Evaluer le suivi des recommandations avec de petits échantillons

Evaluer le suivi des Evaluer le suivi des recommandations avec de petits recommandations avec de petits

échantillonséchantillons

L’exemple des anti-hypertenseursL’exemple des anti-hypertenseurs

La théorie

La pratique

• Un test à partir des dossiers papier=1 heure• Le taux de suivi des recommandations n’atteint pas

75%• Quel niveau de suivi peut-on atteindre?

RésuméRésumé

• H°: suivi de recommandations=75%

• Ce taux n’est pas atteint si plus de 2 patients sur 5 sans suivi (d>2,n=5 test -)

• Parce que, avec un suivi >=75%, P(d> 2) <=0,1

• risque d’erreur = 0,1ou 10%

MéthodeMéthode

• risque d'erreur de 10%

• une fois sur dix,

• un test – (d>2) avec suivi >=75%

• ou un test + (d<=2) avec suivi <=25%

MéthodeMéthode

• Ce risque d’erreur diminue en répétant le test

• P (3 tests - et suivi >=75%) < 0,001

• P (3 tests + et suivi <=25%) < 0,001

• entre 25% et 75%, ce n'est plus vrai

MéthodeMéthode

• Même en ayant atteint 75% de suivi, la probabilité d’obtenir un test - et deux + vaut 0,18

• Un test - et deux + doit donc être interprété avec prudence et nécessite(rait) un 4ème test (sorte de 2ème session).

• Si le 4ème test est positif, c’est oksinon, 75% peut être rejeté

• car P (d>1, 4) < 0,01

Avec 3 tests consécutifsAvec 3 tests consécutifs

• Pourquoi n=5 ?

• Examiner 5 dossiers semble facile

• Cela ressemble à l'évaluation à l'école: 5 questions, pas plus de 2 mauvaises réponses.

• Pourquoi 75% de suivi ?

• 75% semble un objectif opérationnel

• Pourquoi trois fois?

• Cela marche à l’école aussi.

MéthodeMéthode

Une expérience

• 7.230 dossiers "papier" actifs répartis dans 32 casiers.

• dont 4.327 dans Medigest.

En pratiqueEn pratique

• patients > 40 ans avec hypertension (ta>14/9)

• 6 tests avec 5 patients

• 1 test à partir des hta mentionnées ds. Medigest


• Recommandations tirées des consensus belges et messages des feedbacks.

• Privilégier diurétiques et ßbloquants

• Poursuivre par IEC, sartans et AC si E2 ou CI

• Privilégier IEC si insuffisance rénale ou micro-albumiurie chez diabètiques.


• Dossiers papiers • 1 heure par test• 5 tests -, 1 test +• 75% pas atteint.• cohérence des résultats• 30 hypertendus sur 323 patients (10%)• 11 suivis/30 = 37% (19%-54%)


• Medigest

• 1 test –

• 40 hypertendus sur 4.327 ????


• 14 ta normalisées /30 = 47% (29%-65%)


• Les médecins acceptent-ils les recommandations?

• Se reconnaissent-ils? (tout n'est pas ds. le dossier)

• Gardent-ils l'objectif de 75%?

• Quels freins à suivre les recommandations?


• Méthode en possession des médecins

• Validation possible: on doit observer une relation entre volumes et suivi.


Comparaisons avec MM forfait et autres médecins

test MM autres

ratio BB+DIU 35% 50% 47%

% patients BB+DIU 67% 81% 80%

% patients + R/ 10%(1) 11%(2) 20%(3)

(1) estimé

(2) traitements/inscrits

(3) traitements/affiliés

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