Evaluation et prise en charge de la douleur en EHPAD
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Pierre GUERIN - Mars 2017
Evaluation et prise en charge de la douleur en EHPAD
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Douleur : définition
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en
termes d'une telle lésion »
IASP, 1979
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Douleur du sujet âgé
●Fréquente
●Pas de diminution de la perception de la douleur avec l'age
●Mais modification de l'expression.
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Types de douleurs
●Nociceptive :
→ Stimulation des récepteurs de la douleur
→ Signal d'alarme
●Traumatisme, plaie, arthrose, viscères..
●Neuropathique :
→ Altération du système nerveux
●Zona, nevralgie, post-amputation...
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Types de douleurs
ChroniquesAiguës
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Causes des douleurs aiguës
●Traumatisme (chute..)
●Urgence abdominale
●Pathologie cardio-vasculaire (infarctus..)
●Soins douloureux
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Causes des douleurs chroniques
●Multiples
●Ostéo-articulaires
●Abdominales
●Ulcères
●Cancer
●Neuropathiques (Zona…)
●Psychosomatiques
●S'accumulent avec l'âge
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Douleur : conséquences
Douleur
DepressionPerte d'autonomie
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Stratégie de prise en charge
●Détecter
●Evaluer
–Préciser les caractéristiques de la douleur
–Quantifier
●Soulager
–Méthodes non médicamenteuses
–Méthodes médicamenteuses
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Evaluation de la douleur : caracteristiques
●Où ?
–Siège
–Irradiations
●Quand ?
–Douleur aiguë/chronique
–Douleur continue/paroxystique
–Circonstances déclenchantes, qui aggravent/soulagent
●Comment ?
–Brûlure, piqûre, arrachement, serrement…
●Combien ?
–Echelles d'évaluation
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Evaluer la douleur
Auto-évaluation
Graphique
Visuo-analogique
0 à 10En mots
Verbale
Limites :
- Troubles cognitifs limitant les facultés d'abstraction- Facteurs psycho-sociaux- Focalisation de l'attention du résident sur sa douleur
Applicable à seulement une partie des résidents en EHPAD
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Hétéro-évaluation 1/3
Doloplus 2
→ La plus ancienne et la mieux validée (2001)
→ Douleur chronique/aiguë
→ Nécessite un apprentissage
→ A utiliser de préférence en équipe pluridisciplinaire
→ En pratique : peu utilisée
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Hétéro-évaluation 2/3
→ Douleur aigue
→ Plus récente
→ Plus simple
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Hétéro-évaluation 3/3
→ Dissocie l'état avant et pendant les soins
→ Coter sur le moment et pas « de mémoire »
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Echelles d'évaluation : remarques
●L’échelle est un outil ne permettant pas à elle seule de décider d'une prise en charge standardisée
●Il n'y a pas de bon ou de mauvais outil, mais un outil adapté ou inadapté
●Les scores de patients différents ne sont pas comparables entre eux
●Troubles de la mémoire fréquents : évaluer au moment de la douleur
●Répéter les évaluations → cinétique des scores
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Prise en charge non médicamenteuse
●Ecouter et rassurer le résident
→ diminuer l'angoisse
●Adapter le soin à la douleur
–Informer le patient
–Agir avec douceur
–Eviter les zones et positions douloureuses
–Choisir des vêtements et équipements adaptés
●Physiothérapie
–Massages
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Prise en charge médicamenteuse
Palier 1 Palier 2 Palier 3Paracetamol ++
Doliprane®Efferalgan®Dafalgan®
Anti-inflammatoiresIbuprofene (Advil®)KetoprofeneDiclofenac
(Voltarene®)
Nefopam (Acupan®)
Opioïdes :
Codéine
Opium
Tramadol
Morphine
Orale (Skenan, oramorph..)
Patchs (Durogesic, Fentanyl..)
Injectable
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Paracetamol
●Peu d'effets indésirables aux doses recommandées (3 à 4 grammes par jour)
●Surdosage potentiellement mortel (destruction du foie)
●Antalgique de choix dans les douleurs chroniques du sujet âgé, notamment ostéo-articulaires
●Délai d'action en voie orale : 30mn à 2h
→ Dans la douleur chronique, prescription systématique et pas « si besoin »
●Durée d'action : 4 à 6 heures
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AINS (Ibuprofène, Naproxene..)
●Peuvent être utiles dans les douleurs ostéo-articulaires non soulagées par le paracetamol
●MAIS :
–Nombreux effets indésirables (Saignements, Ulcère gastrique, insuffisance rénale)
–Nombreuses intéractions médicamenteuses
●Pas d'administration sans avis médical
●AINS à usage local : attention aux allergies++
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Morphiniques et dérivés
●Quand le palier 1 n'est pas suffisant
●Ou d'emblée en cas de douleur aiguë intense, fin de vie, avant soins très douloureux (détersion ulcères...)
●Titration
→ Augmentation progressive des doses jusqu'à la dose minimale permettant le soulagement
●Surveillance des effets indésirables +++
–Troubles digestifs : Nausées Constipation
–Confusion
–Somnolence → Fausses routes
–Difficultés respiratoires
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Traitements Adjuvants
●Antidépresseurs
●Anti-convulsivants
●Antispasmodiques
●...
●Placebo
–Effet non négligeable mais de courte durée
–Risque de perte de confiance du patient.
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En conclusion
●La douleur est le symptôme le plus fréquent chez les résidents en EHPAD, mais ne doit pas être banalisée pour autant
●L'amélioration de la qualité de vie augmente l'espérance de vie
●Une bonne prise en charge nécessite une évaluation effectuée à l'aide d'outils adaptés à l'état du patient.
●Chaque intervenant a un rôle à jouer dans cette prise en charge.