Nutricion y envejecimiento Dr. Hernan Fritas Yaya Medico Internista Geriatra.
Evaluación de la Movilidad en las Personas Adultas Mayores Dr. Fernando Coto Yglesias Médico...
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Evaluación de la Movilidad en las Personas
Adultas MayoresDr. Fernando Coto Yglesias
Médico Geriatra y Gerontólogo
Servicio de Hospital de Día Geriátrico
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología
Actualidad en Costa Rica
Grupos de mayor crecimiento demográfico son los grupos de ancianos.
Transición Demográfica Las poblaciones
disminuyen los nacimientos y las muertes.
Disminuyen personas jóvenes.
Aumentan personas ancianas.
3 conceptos básicos Ley de Gompertz: “Existe un incremento en la tasa de
muerte conforme aumenta la edad después de la madurez sexual hasta la 9-10 década de la vida”
La tasa de mortalidad incrementa de manera sucesiva de manera equilibrada cada 7 años.
Pleiotropia (Peter Medawar): la selección natural favorece el acumulo de componentes genéticos deletéreos que pueden producir enfermedades a edades avanzadas.
Compresión de la Morbilidad (James Fries): posponer las enfermedades y las condiciones debilitantes hacia el final de la vida.
Descendientes más sanos Alvar Svanborg (geriatra sueco):
Encontró que cada cohorte sucesora tenía una mejor salud que su predecesora, debido a recursos sociales y médicos.
¿Los desórdenes asociados la longevidad van a aumentar conforme aumenta la edad de una población?
Actualidad en países desarrollados En USA:
↓ tasas de discapacidad en ancianos. ↓ tendencia apertura de hogares de ancianos.
El aumento en la expectativa de vida NO se acompaña de aumento en la discapacidad o institucionalización. Posponer la discapacidad (disminuye costo) Evaluación de la movilidad es vital!!!
Definiendo Movilidad Es la habilidad de mover nuestro propio
cuerpo en el espacio. Requiere fuerza de producción y sistemas
de control de retroalimentación. Caminar es la tarea de movilidad
fundamental en la vida humana. Amplio rango de acciones, desde voltearse en la
cama hasta subir escaleras.
Tareas de Movilidad JerárquicasVoltearse
en la cama sentarse
Transferencia decubito-sedente y sedente-bípedo
Locomoción de base amplia (gateo
o andadera)
Marcha independiente en 2 piernas
Subir/Bajar gradas
CorrerSubir escaleras
Deportes
Evaluación de la marcha
• Longitud del paso.
• Longitud Funcional de la pierna
Angulo posición del pie.
Base de la marcha
Longitud de zancada
CICLO DE LA MARCHA
Otros términos importantes CADENCIA:
Número de pasos por unidad de tiempo (minuto).
PERIODO DE PASO: Tiempo medido entre un evento en un pie y el mismo
evento en el pie contralateral.
PERIODO DE ZANCADA: Tiempo de golpe de talón en un pie hasta el proximo
golpe de talón en el mismo pie.
Desarrollo de la Marcha Dependiente de la
maduración del SN en el niño .
Marcha inicial es de base amplia: Hiperflexión de las caderas y
rodillas. No balanceo de brazos
recíproco. Contacto inicial con las puntas
de los pies.
Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215
Maduración de la Marcha A los 2 años la base disminuye, los
brazos se balancean, el contacto inicial es con los talones, aumenta la longitud del paso y la velocidad.
El patrón de la marcha adulta se alcanza a los 3 años.
Los parámetros de distancia-tiempo de una marcha madura hasta los 7 años.
Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215
Efecto del Envejecimiento Cambios en la composición corporal:
Aumenta la adiposidad. Grasa Visceral. Grasa Abdominal.
Disminuye Agua Corporal Total. Disminuye Tejido Magro:
Mineral óseo. Sarcopenia.
• Debilidad.• Discapacidad
.• Morbilidad.
CONTROL POSTURAL
Depende integración: Visual Vestibular Propiocepción
Caídas relacionadas a inestabilidad mediolateral. Caminan lento y base ancha.
Factores involucrados: Inabilidad para detectar rápido
desviaciones, integración sensorimotora lenta, debilidad muscular, dolor articular.
AFERENCIAS SENSORIALES
VISIÓN: Deterioro sensibilidad al contraste Deterioro percepción profundidad.
AUDICIÓN: Hipoacusia afecta +50%. Trs función vestibular (movimiento
en oscuridad)
OTROS FACTORES
Trs musculoesqueléticos: Fuerza ↓por edad, enfermedad e inactividad. Pérdida de fuerza dorsiflexores tobillo. Debilidad abductores/aductores cadera Osteoartrosis Problemas pies (↓estrategias compensación)
Hipotensión postural y post-prandial. Medicamentos:
9+ meds aumenta 3.3 veces riesgo de caerse. Enfermedades agudas. Egreso hospitalario reciente.
4x más riesgo durante las siguientes 2 semanas post-egreso.
Concepto: Capacidad Funcional Proceso mediante el cual se adquieren las
destrezas necesarias para tener una vida totalmente independiente.
Medición clásica es a través de las ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
La CF depende del desarrollo en la niñez y los mecanismos homeostáticos en la adultez.
Seis ABVDs :- bañarse- vestirse- uso del inodoro- transferencias/deambulación- Continencia esfinteriana- alimentarseActividades de
la Vida Diaria(AVD)
Básicas (independencia para el autocuidado)
Instrumentales(independencia para poder vivir solo)
Ocho AIVDs :- usar teléfono- compras- hacer la comida- tareas domésticas- lavar ropa- uso de transporte público- uso medicamentos- uso del dinero
CAPACIDAD FUNCIONAL
MODELO CONCEPTUAL: PERDIDA FUNCIONAL/ DISCAPACIDAD
Enfermedad Deficiencia DiscapacidadLimitación Funcional
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
Fragilidad
Envejecimiento acelerado
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
↓ homeostasis(fragilidad)
- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte.- Una vez que se han cruzado umbrales clínicos Discapacidad y Dependencia es difícil regresar.. Puntos más bajos son de MAL pronóstico en cuanto de recuperación funcional.
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Pérdida Capacidad FuncionalModelo envejecimiento usual (sin enfermedad)
Modelo de Fragilidad
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
FUERZAS ENTRÓPICAS
Umbral Detección Clínico
Umbral de Discapacidad
Acúmulo de Riesgos y Disfunción
Homeostática
Mecanismo de Enfermedad Única
(exceso de entropia)
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
La Fragilidad es Un proceso de agotamiento de los mecanismos
de mantenimiento homeostático. Distinto de la discapacidad. Acelerado y Condicionado por las enfermedades,
pero distinto de comorbilidad. Sistema Nervioso, Musculoesquelético,
Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados.
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
LA FRAGILIDAD CLINICAMENTE:
“…Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad..”
Buchner DM
se pierde la resistencia. se aumenta la vulnerabilidad. se disminuye la capacidad del organismo para
responder al estrés de una enfermedad o proceso.
Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
↓ homeostasis(fragilidad)
- Proceso progresivo de desgaste de distintos mecanismos homeostáticos.- Debe tener un umbral para manifestarse clínicamente- Personas por debajo de este umbral en alto riesgo de eventos adversos de salud.- Frágiles son los que presentan los síndromes geriátricos ante el stress o el “desgaste”
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Propuesta Clínica de la Fragilidad
UMBRAL FRAGILIDAD
Zona Fragilidad
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
INTERMITENTES & PERSISTENTES
Ciclo de trs movilidad
Trastorno Movilidad
Disminuye Actividad Física
Desacondicionamiento de Sistemas
Debilidad Muscular
Pérdida Arcos Movilidad Artiular
Pobre Resistencia
Cardiovascular
Trayectorias de discapacidad al final de la vida varían.
N Engl J Med 2010;362:1173-80.
Cada proceso patológico tiene su trayectoria de discapacidad
La demencia y la fragilidad son las condiciones más lentas y discapacitantes.
La discapacidad por cáncer asociada a la caquexia.
N Engl J Med 2010;362:1173-80.
Mortalidad vs vida c/discapacidad
World Alzheimer Report 2009
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
- Escalas comunes de ABVD y AIVD limitadas a realización o no de cada actividad (cuentan fallos).- MIF consume mucho tiempo y requiere entrenamiento previo, evalúa capacidad.- M.E.B.E. detectan cambios “mínimos” que reflejan una condición global de riesgo.
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Instrumentos de MediciónZona Fragilidad
Indice de Barthel
Escala de Lawton & Brody
Medida Independencia Funcional (MIF)
Medidas de Evaluación Basadas en Ejecución
TRS MARCHA Y CAÍDAS:
35-40% de los 65+ comunidad se caen cada año.
½ de las personas se caen + de 1 vez. ½ de las caídas ocurren en casa. Aumentan con la edad (50% a los 80ª). 5-15% de las caídas tienen consecuencia grave
(TCE severo, laceraciones mayores o fractura). 3% de las caídas se complican con Fracturas.
IMPACTO CLÍNICO DE LAS CAÍDAS
Las caídas explicaron el 62% de los mecanismos de trauma importante en 65+ en el 2001 en USA y son la causa de 2/3 de las muertes asociadas a trauma.
El temor a caerse es sumamente frecuente en la población anciana que se cae (50%).
1 de cada 4 de los ancianos que se caen evita actividades por temor a caerse (más común es limitarse en actividades fuera de su casa y AIVD).
1/2 de PAM con Fx Cadera no recuperan independencia post-Fx y 20% mueren al año.
PREVALENCIA EN COSTA RICA
Estudio CRELES: Prevalencia de caídas 35.6 % . Al menos una dificultad AIVD es 78 % mas propensa a
caerse. La prueba de “ levantarse y caminar” ajustada al sexo
como predictor de caída es significativa, mientras que la de “levantarse con los brazos cruzados” no es significativa.(OR=1.4,p=0.09).
Para los hombres la posibilidad de sufrir una caida es 74 % si consume medicamentos (OR=1.11,p <0.0001).
El déficit sensorial de tipo auditivo fue significativo para las mujeres entre 60 y 79 años con una posibilidad de caída 85% mayor que aquellas que no tienen déficit auditivo.
ETIOLOGÍA
Lawrence Rubenstein*: Factor ambiental 41%, trastorno del equilibrio,
marcha o debilidad 13%, “drop attack” 13%, mareo o vértigo 8%, confusión 2%, hipotensión ortostática 1%, los trastornos visuales +
sincope + enfermedad aguda + medicamentos+ otros cuentan para un 17%,
causa desconocida 6%.
Medicamentos asociados con caídas: Sedantes hipnóticos, tranquilizantes, antidepresivos y
neurolépticos. ISRS, AD- tricíclicos, diuréticos, digoxina antiarritmicos clase 1A.
Ann Intern Med 1994;121:442-451
Eva
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Niveles de Valoración Movilidad
No ambulatorio• Barthel• MIF• Minimum Data Set
Ambulatorio• SF-36• Rosow-Breslau• PCDF• Velocidad Marcha• Get up and Go
Vigoroso• Caminata 6
minutos• ABC Health.
Prueba Corta Desempeño Físico Desarrollada desde el año 1990 por Jack
Guralnick. Consta de 3 tareas:
Balance en 3 posiciones. Levantarse 5 veces de una silla. Velocidad de la Marcha.
PRUEBA CORTA DE DESEMPEÑO FÍSICO (SPPB-INGLÉS) Desarrollada y validada
con datos estudio EPESE. Incluye 3 pruebas
estandarizadas. Entre más puntos mejor
pronóstico. Puntaje bajo se
correlaciona con criterios de fragilidad del CHS.
Ajuste de 4m a 6m en velocidad de la marcha en el HDD.
TASA DE MORTALIDAD SEGÚN RANGO DE DESEMPEÑO AJUSTADO POR EDAD Y SEXO.
Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.
TASA DE MORTALIDAD SEGÚN PUNTAJE GLOBAL AJUSTADO POR EDAD Y SEXO
Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.
ESTADO DE DISCAPACIDAD A 4 AÑOS EN RELACIÓN A VELOCIDAD DE LA MARCHA BASAL
Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561
Test Levántese y Camine Se miden una serie
de tareas críticas para la movilidad independiente: Levantarse de una
silla. Caminar. Giro. Detenerse. Sentarse.
Se realiza en 3m. Te toma el tiempo. Existe “Tiempo
Extendido” Se camina 10m. Se caracterizan mejor
los componentes de la prueba.
Test Levántese y Camine (TLC) Tiempo normal: MENOS 10 segundos.
Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000
TLC más lento en ancianos y aún más en ancianos en riesgo caerse
Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000
Test Levantese y Camine “Plus” Investigaciones han mostrado que evaluar
la marcha y el equilibrio durante ejecución de múltiples tareas es más sensible para indicar problemas de balance y caídas.
Se añaden 2 pruebas al TLC: Sostener 1 vaso con agua. Contar de 3 en 3 hacia atrás.
PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000
PAM en riesgo caídas ejecutan más lento cualquiera de las pruebas.
Añadir una 2 tarea al TLC aumenta tiempo de ejecución.
Para predicción no se añade sensibilidad al TLC:
Sensibilidad 80%. Especificidad 100%. Predicción Global 90%.
PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000
TAMIZAJE RIESGO EN EL HDD
Población: 145 pacientes referidos HDD, promedio 78 años, 97 mujeres, 5.98 (±2.78) meds, 5.54 (±2.02) enfermedades.
Objetivo: establecer poder de la VM y EFEM para predicción de eventos adversos a 6 meses de VGI.
Desenlaces: Muerte, Consultas Emergencias, Hospitalizaciones, Caídas y Aumento de Dependencia.
Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.
VELOCIDAD MARCHA COMO PREDICTOR
Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%)
Aumento Dependencia
90 21,43 58,88
Consultas a Emergencias
91,04 20,31 54,46
Caídas 82,61 13,75 35,51
Hospitalización 95,24 16,82 18,35
Muerte 90,91 15,08 8,55
Presencia de Eventos
90 21,43 58,88
Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.
¿PREGUNTAS?geriatriacr.wordpress.com