Evaluacion cardiovascular preoperatoria ok
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Introducción
Toda intervención quirúrgica entraña la posibilidad de que ocurran complicaciones, muchas de ellas se asocian con variables clínicas que pueden ser reconocidas desde antes de la cirugía.
La identificación oportuna de alguna de éstas variables ha permitido no solo la magnitud del riesgo, sino lo que es más importante, tomar las medidas pertinentes en forma oportuna para reducir la frecuencia de complicaciones.
Generalidades Siempre son necesarias las evaluaciones
prequirurgicas a partir de los 40 años de edad, puesto que es cuando comienzan a manifestarse las enfermedades cardiovasculares.
Es cuando comienzan a manifestarse múltiples comórbidos.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Para una valoración de emergencia es necesario: Signos vitales. Estado volumétrico estimado. Hemograma completo. Electrolitos y función renal. ECG y radiografía torácica.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Solo la pruebas mas esenciales hasta que la emergencia quirúrgica haya resuelto
Historia clínica:
Hay que tener en cuente lo siguiente.Comorbidos.Uso de medicamentos, suplementos
dietéticos o hierbas medicinales.Historia de alergias.Uso de marcapasos o desfibrilador.Factores de riesgo cardiovascular.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
El examen físico debe incluir Apariencia general. Signos de falla cardiaca. Auscultación de ruidos cardiacos. Pulsos periféricos y carotideos. Signos de enfermedad arterial coronaria.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Cancelar o retrasar cirugía en las siguientes condiciones
Síndrome coronario inestable
Arritmias significativas
IC descompensada
Valvulopatias severas
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
PREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORIO
ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%) Cirugía urgente Cirugía Aortica y VascularCirugía Vascular PeriféricaCirugía anticipada mayor
INTERMEDIO (Riesgo cardiaco <5%)Endarterectomia carotideaCirugía de cabeza y cuelloCirugía intraperitoneal e intratoracicaOrtopédicaProstáticaBAJO (Riesgo cardiaco < 1%)
Procedimientos EndoscópicosCatarataMama
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Complicaciones cardiovasculares.
Massie B. et al.Risk stratification for noncardiac surgery. How (and why) . Circulation 1993;87;1752-1755
PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORIO
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Factores de riesgo quirúrgico.
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus
Enfermedad cerebrovascular
Insuficiencia cardiaca
Antecedentes de cardiopatía isquémica
Estadísticas. La tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares
relacionados a la cirugía ronda el 5%. Incrementa con los procediminetos vasculares. Las tasas de IAM es menor del 1%. Incrementa del 2-8% en infartados previamente.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Requisitos para disminuir la morbimortalidad intra y
postoperatoria
Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.
Índices de riesgo multifactorial Los primeros intentos para establecer patrones
que calificaran el riesgo operatorio de un paciente datan de 1940,cuando la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) diseñó una clasificación por categorías, para establecer lo que se conoce hoy como “Estado Físico Preoperatorio”
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Índices de riesgo multifactorial En la década de los 70’s Lee Goldman
publica un estudio multivariado con datos clínicos que permitieran predecir el riesgo de presentación de episodios coronarios en pacientes sometidos a cirugía.
Destky en 1986 publicó algunas modificaciones
Larsen y col. 1988.
Clasificación ASA Clase 1 paciente sano Clase 2 enfermedad sistémica leve Clase 3 enfermedad que limita actividad
pero no es incapacitante Clase 4 enfermedad incapacitante con
riesgo vital constante Clase 5 paciente moribundo fallecerá
dentro de las siguientes horas con o sin intervención
Se agrega una E si es de urgencia
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Morbimortalidad perioperatoria asociada a la clasificación ASA
Sociedad mexicana de anestesiologia.
Clase del estado físico ASA
Mortalidad anestésica
según Dripps et al (1961)
Mortalidad anestésica
según Marx et al (1973)
I 0 1 : 9,160a
II 1 : 1,1013 1 : 10,609a
III 1 : 151 1 : 347
IV 1 : 22 1 : 134
V 1 : 11 1 : 64
Índice de riesgo cardiaco de Goldman
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Clase Puntuacióntotal
Ninguno o complicaciones
menores
Complicaciones mayores
Muerte cardíaca
Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%
Clase II 6-12 93% 5% 2%
Clase III 13-25 86% 11% 2%
Clase IV 26 22% 22% 56%
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Períodos de riesgo1. Primeras 48 horas: Efectos de la anestesia Retiro del ventilador Sobrehidratacion Hipomotilidad intestinal Dolor Tono adrenérgico fluctuante Hipercoagulabilidad
Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.
La incidencia de eventos coronarios es más alta
Períodos de riesgo
2. Segundo período: 3-30 días
a) Procesos infecciosos
b) Complicaciones vinculadas al procedimiento
c) Broncoaspiración
d) Trombosis venosa
Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.
HTA y cirugía: Numerosos estudios han
demostrado que las cifras de TA > 180/110 mmhg están relacionadas con ICC, EVC.
En ocasiones el escenario quirúrgico es la única oportunidad para detectar aquellos pacientes con HTA e iniciar una terapia adecuada.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
CIRUGÍAS ELECTIVAS: Los pacientes con HTA deben tomar sus
antihipertensivos habituales (excepto diuréticos) hasta el día de la cirugía.
La cirugía debe posponerse si la TA > 200/110 mmhg.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
HTA y Cirugía
CIRUGIAS DE URGENCIA, RECOMENDACIONES: Preoperatorio: En caso de crisis hipertensiva, se debe
estabilizar al paciente hasta tener TA controlada lo mejor posible con antihipertensivos por vía IV, luego iniciar la cirugía.
TAD< 90mm Hg.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
HTA y Cirugía
Transoperatorio:Monitoreo de signos vitales y EKGMonitoreo hemodinámico.Restricción hídrica en especial soluciones
con sodio.Mantener TAD< 90 mmHgAntihipertensivos IV si hay TAD>110 mmHg
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
HTA y Cirugía Postoperatorio:
Administrar medicamentos de sostén por vía IV.
Al iniciar vía oral administrar medicamentos orales.
Factores que provocan HTA postoperatoria: ○ Dolor, hipercapnia, hipotermia,
sobrehidratacion, suspensión de antihipertensivos.
○ El tratamiento debe incluir sondeo vesical, analgesia, sedación y entubación.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
FARMACOS EN CRISIS HIPERTENSIVA (VIA INTRAVENOSA)
Fármacos Dosis Instantáneo Duración de su acción
Efectos indeseados
Contradicciones
NITROPRUSIA-TO DE SODIO
0. 3 a 0.8 mg./kg/min
Instantáneo 1-2 min. Intoxicación con ticianato y cianaro
HIDRALAZINA 10-20 mg 10-20min 3-8 horas Taquicardia, aumento del gasto cardiaco, aumento del MVO2
Cardiopatía isquemica disección aortica.
ENLAPRILATO 1.25 a 5 mg c/6 horas
15 min 6 horas Caída brusca de la T.A. cuando la renina es alta
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
NICARDIPINA 2 a 8 mg./hora
5-10 min 30-60 min Taquicardia, cafalea
Disección aórtica.
ESMOLOL 200-500 mh./kg/m en 4 días Después 50-300 mg/kg/min
1-2 min 10-20 min Braquicardia hipotensión
Insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma bronquial.
LABETALOL 20-80 mg 0 2 mg/min.
5-10 min 3-6 horas Bradicardia Insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma bronquial.
FUROSEMIDE 20-40 mg
10 min 4-6 horas Hipovolemia
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Arritmias:
Las arritmias son marcadores de enfermedad estructural.
Sin embargo, el tratamiento de las arritmias en sí sólo está justificado si son sintomáticas.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Arritmias: No están justificados ni la cardioversión
prequirúrgica de la fibrilación auricular (FA) ni el tratamiento profiláctico de la FA paroxística, ni el tratamiento de las extrasístoles ventriculares asintomáticas.
Si éstas fuesen sintomáticas, el tratamiento de elección durante la intervención sería la lidocaína.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Arritmias: Debe hacerse uso de fármacos que regulen la
frecuencia cardiaca (amiodarona, verapamil, B- bloqueadores).
Debe reiniciarse el uso de los fármacos habituales una vez terminada la cirugía.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Los pacientes con anticoagulación oral con alto riesgo emboligeno deben suspenderla 3 días antes y continuar con Heparina IV hasta 6 horas previas al procedimiento.
Riesgo emboligeno bajo (FA dilatación auricular): suspender temporalmente durante 1 semana.
Arritmias:
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Trastornos de la conducción:BCRIHH.
Hemibloqueos. Dichas patologias tienen alta prevalencia de cardiopatia
estructural por lo que deben ser estudiadas. Una vez descartada la posibilidad de cardiopatia estructural, la
presencia de un trastorno de conducción no es predictor de complicaciones anestésicas.
El uso de marcapasos solo esta indicado a menos que haya necesidad de electroestimulacion definitiva.
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Cardiopatía isquémica y cirugía
Para evaluar la población de riesgo en la coronariopatía se debe tener en cuenta :El riesgo propio de la cirugía.La historia clínica del paciente.Sus factores de riesgo asociados.Comórbidos.
Mecanismos
Giora Landesberg, et.al.. Perioperative Myocardial Infarction. Circulation 119;2936-29442009;
Taquicardia
Anemia
Tono coronario
Mx neurohumorales
Estado de hipercoagulabilidad
Isquemia miocardica
Cardiopatía isquémica y cirugía
La incidencia de IAM perioperatorio aumenta 10-50 veces en pacientes que han sufrido un IAM previamente30% 3 meses15% 3 y 6 meses5% > 6 meses
Angina inestables 30%
Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.
Cardiopatía isquémica y cirugía
Las recomendaciones para los pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio son:
IAM antiguo – Correcta historia. Pruebas no invasivas de detección de isquemia
(centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS) Definir conducta según resultados.
IAM reciente - Cirugía de elección - se difiere 6 meses Cirugía de urgencia - se realiza con monitoreo
hemodinámico disponible. Cirugía Semielectiva - depende del tipo de paciente Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado por
los síntomas. Alto riesgo – coronarioangiografía.
Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.
Paciente cardiópata sometido a cirugía no cardiaca
Recomendaciones pre quirúrgicas: Valorar estudios no invasivos y
coronarioangiografia en pacientes de alto riesgo.
Evitar descontrol hipertensivo y anemia. Antibióticos profilácticos y
anticoagulantes. Mantener medicamentos
cardiovasculares. Considerar la administración de beta
bloqueadores en pacientes coronariopatas.
Tromboprofilaxis.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Paciente cardiópata sometido a cirugía no cardiaca
Recomendaciones transquirurgicas Mantener adecuada analgesia y anestesia. Monitoreo hemodinámico y
electrocardiografico continuo. Evitar sobrehidratacion. NTG IV en signos activos de isquemia
miocárdica. Valorar uso de inotrópicos Catéter de swan-Ganz o balón de
contrapulsación: IAM complicado con ICC. Cardiomiopatía o valvulopatía Compromiso hemodinámico.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Paciente cardiópata sometido a cirugía no cardiaca
Recomendaciones postquirurgicas: EKG postquirurgico y los dos primeros
días posteriores. Valorar ingreso a terapia intensiva o a
unidad coronaria.
Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.
Estatinas:
El tratamiento prequirúrgico con estatinas se asocio con una reducción del 59% del riesgo de mortalidad después de una cirugía vascular (1,7% vs 6,1%, p 0,0001).
El uso de estatinas reduce el riesgo d mortalidad en cirugia no cardiaca (2.2% versus 3.2%; P0.0001).
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.
Nitroglicerina: Clase IIb, Nivel de Evidencia: C Hay evidencia que la NTG reduce la isquemia
miocardica por sus efectos vasodilatadores coronarios.
No hay evidencia suficiente que demuestre reducción del riesgo de morbimortallidad en cirugía no cardiaca.
Hay que tener en cuenta la inducción anestésica.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Profilaxis para TEP
Deambulación precoz Vendaje de MI HBPM
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Profilaxis para endocarditisCardiopatías que necesitan profilaxis Prótesis valvulares. Cardiopatía reumática valvular. Cardiopatía congénita cianótica. Otras cardiopatías congénitas: CIV-
conducto arterioso persistente, coartación de aorta.
Shunt quirúrgico arteriovenoso. Endocarditis previa.
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.
Formato de la valoración preoperatoria1. Diagnóstico Quirúrgico2. Operación programada3. Anestesia Programada4. Factores de riesgo quirúrgicos5. Recomendaciones :
a) Preoperatoriasb) Transoperatoriasc) Post operatorias
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.