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“EVALUACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA” - FASE PRELIMINAR
“EVALUACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO
CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NAC IONAL DE CANCEROLOGIA”
FASE PRELIMINAR
JEANNETH MARCELA GARCIA RODRÍGUEZ
Dr. CARLOS ALVAREZ Dra. CLAUDIA P. ARROYO
DIRECTOR CODIRECTORA
Dr. HUGO DIEZ
ASESOR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS, BACTERIOLOGÍA
BOGOTA, D.C 2000
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PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO
CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NAC IONAL DE CANCEROLOGIA”
FASE PRELIMINAR
JEANNETH MARCELA GARCIA RODRÍGUEZ
TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial
para obtar el tÍtulo de
BACTERIÓLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS, BACTERIOLOGÍA
BOGOTA, D.C 2000
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PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO
CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NAC IONAL DE CANCEROLOGIA”
FASE PRELIMINAR
JEANNETH MARCELA GARCIA RODRÍGUEZ
AURA ROSA MANASCERO CARLOS CORREDOR Ph.D. DIR. DE CARRERA DECANO ACADEMICO BACTERIÓLOGA FACULTAD DE CIENCIA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS, BACTERIOLOGÍA
BOGOTA, D.C 2000
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RESUMEN
Con el propósito de encontrar métodos diagnósticos rápidos y eficientes para la infección
bacteriana asociada a catéter (BAC) se diseño un modelo experimental que fuese qplicable a los
recursos actuales del Hospital y se pudiese utilizar como herramienta de trabajo para el
diagnóstico de BAC en pacientes oncológicos. Para tal fin se decidió estandarizar y evaluar las
coloraciones de GRAM y QUINACRINA frente a los métodos tradicionales de diagnóstico
como son los hemocultivos y los cultivos de catéter. El grupo experimental fue seleccionado a
partir de los pacientes que ingresaron al servicio entre Junio y Octubre del presente año, y se
seleccionaron 42 de ellos (62 casos) que presentaron sospecha clínica de BAC según los
criterios estipulados por la CDC-Atlanta. A cada uno de los pacientes se les tomó una muestra
de sangre proveniente del catéter central para analizar Bacteremia, un hemocultivo de sangre
periférica para descartar infecciones diferentes a catéter, y cultivos de punta y trayecto de
catéter (5 – 7 cms ). Los resultados obtenidos permitieron observar en las muestras de sangre
directa e catéter una positividad del 37% para la coloración de Gram y 50% para la coloración
de Quinacrina. Al comparar los resultados de las coloraciones con el crecimiento obtenido en
los métodos tradicionales de cultivo se obtuvo una sensibilidad del 92% - especificidad del 62%
para la coloración de Quinacrina y una sensibilidad del 50%- especificidad del 64% para la
coloración de Gram.
Los resultados obtenidos permiten replantear en la institución los protocolos clínicos para
manejo de catéteres, el uso e interpretación de los resultados microbiológicos de laboratorio , y
la sugerencia de usar la coloración de Quinacrina en aquellos casos donde se desee obtener un
resultado de urgencia clínica.
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TABLA DE CONTENIDO
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INTRODUCCIÓN
2.MARCO TEORICO 3
2.1 Cáncer 3
2.1.1 Epidemiología 4
2.2 Bacteremia 5
2.2.1 Bacteremia verdadera 5
2.3 Sepsis 5
2.3.1 Sepsis severa 5
2.3.2 Hipotensión inducida por sepsis 6
2.3.3 Síndrome de Disfunción Orgánica 6
2.3.4 Choque séptico 6
2.3.5 Choque séptico refractario 6
2.3.6 Epidemiología 6
2.3.7 Fisiopatología 7
2.4 Cateterización venosa central 10
2.4.1 Cánulas intravenosas 10
2.4.2 Venas centrales 10
2.5 Infección asociada a catéter intravascular 11
2.5.1 Epidemiología 12
2.5.2 Tipos de dispositivos intravasculares 13
2.5.2.1 Dispositivos usados en acceso vascular para períodos de corto tiempo 13
2.5.2.2 Dispositivos usados por períodos de tiempo corto 13
2.6 Etiología 13
2.7 Patogénesis 15
2.8 Definición y diagnóstico de IAC 20
2.8.1 Infección asociada a catéteres para períodos de corto tiempo 18
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INTRODUCCIÓN
En la práctica médica y quirúrgica actual, cada vez es más frecuente el uso del cateterismo
venoso central (CVC) para apoyo nutricional, administración de fluidos, medicamentos,
monitoreo, etc (1,2) especialmente en pacientes de Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) y
en pacientes sometidos a quimioterapia (3,4). Sin embargo, su uso está ligado a
complicaciones tan serias como trombosis e infección, las cuales son inherentes al
procedimiento, tiempo de duración y experiencia del personal en su manejo. (5)
Aunque existen normas y protocolos de bioseguridad claros y definidos para el manejo de
estos dispositivos, cada vez aumenta el número de casos de Bacteremia Asociada a Catéter
(BAC) considerándose como una importante causa de infección nosocomial, incluso en
países como Estados Unidos de América donde las cifras demuestran una incidencia del 4 –
14% (0.5 millones de episodios por año) con un alta mortalidad. (1)
La evaluación y diagnóstico de BAC no siempre es fácil ya que los pacientes que requieren
CVC generalmente tienen un alto riesgo de adquirir infecciones en otros sitios, siendo difícil
determinar si el catéter es el verdadero foco de infección sistémica. Los métodos
convencionales de confirmación de BAC generalmente requieren el retiro del catéter y un
tiempo prudencial para el crecimiento de los microorganismos. (6) Desafortunadamente una
vez se retira el catéter, sólo es posible confirmar el diagnóstico en un 15-25% (1), razón por
la cual se hace necesario crear métodos más sensibles, específicos y rápidos, que permitan
retener los catéteres por más tiempo, y que aminoren costos tanto para la institución como
para el paciente. Lo anterior permitiría el inic io de una terapia antibiótica adecuada o
búsqueda temprana de otro foco de infección. Recientemente se demostró que técnicas con
coloraciones especiales en muestras de sangre tomadas a través de catéter, tienen una alta
eficiencia en el diagnóstico de BAC incluso superior a los métodos usados actualmente de
rutina (cultivo semicuantitativo, cuantitativo) (3,7,8), métodos que en nuestro medio no han
sido implementados ni analizados.
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2. MARCO TEORICO
2.1 CANCER
El cáncer es el resultado de procesos var iables de desarrollo y cuya etiología se debe a
múltiples factores. Se describen en su evolución tres etapas: la de iniciación, formación y de
progresión.
La etapa de iniciación está relacionada con cambios, más o menos permanentes, en el
fenotipo de algunas células, probablemente debido a variación en la composición del ADN o
en la reorganización de los genes.
Estos cambios pueden ser reproducidos por una diversidad de factores, ya sean químicos,
físicos, y/o infecciosos, que se traducen en alteraciones en las células, como consecuencia de
la exposición a estos agentes. Si estos cambios son seguidos por proliferación celular, ellos se
hacen más o menos permanentes en un número de células que fluctúan entre 1 x 105 o 1 x 106
con lo que se inicia el desarrollo del cáncer. La iniciación de éste proceso genera una célula
diferente con un nuevo fenotipo y un nuevo comportamiento.
La etapa de formación necesita que la exposición a los agentes agresivos continúe. Durante
ésta etapa, las células afectadas por estos agentes, crecen por proliferación local simulando
neoplasmas benignos. Se sabe que estos procesos son reversibles; pueden seguir dos
alternativas: regresar hasta constituirse en tejidos normales o seguir avanzando lentamente,
hasta transformarse en cáncer.
La etapa de progresión es autogenerada y puede ser regulada por la manipulación dietética o
por la acción de drogas o antibióticos. Esta etapa incluye dos secuencias diferentes: 1) La
evolución celular de la lesión precancerosa a la malignización y 2) la capacidad de la célula
una vez transformada en cáncer, de adquirir autonomía, de invadir y dar metástasis.
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Estos cambios celulares, asociados a diferentes mecanismos relacionados al proceso
carcinogénico y al intervalo de tiempo que transcurre a la exposición a un cancerígeno y la
aparición del cáncer , viene a ser la limitación mayor para identificar los factores etiológicos
de ésta enfermedad. En cualquier parte del cuerpo pueden originarse grupos de células que
proliferen de forma anormal. De ellos , los que no pueden invadir los tejidos vecinos y
permanecen estrictamente localizados, reciben el nombre de TUMORES BENIGNOS, los
que se diseminan desde el lugar de origen y pueden alcanzar el torrente sanguíneo y el
sistema linfático, reciben el nombre de TUMORES MALIGNOS O CÁNCERES.
El cáncer puede originarse en células epiteliales (carcinomas), células mesenquimáticas
(sarcomas), y/o células hematopoyéticas (leucemias). El 80% de los cánceres que ocurren en
el hombre son carcinomas, algunos de ellos pueden desarrollarse con un grado de malignidad
bajo o alto (15a.)
Los distintos tipos de cáncer se clasifican principalmente por el órgano en que se han
originado y por la clase de células interesadas, y es por ello que se cuenta con un centenar de
variedades de la enfermedad. Tan elaborada clasificación carecería de interés general si no
fuese porque a cada variedad corresponde una causa diferente, como muestra el hecho de que
cambie su incidencia de forma autónoma cuando se induce una alteración en el ambiente.
(15b)
2.1.1 Epidemiología
El cáncer es una causa importante de morbilidad en los Estados Unidos. En 1996, la
American Cáncer Society y calculó que se diagnosticarían 1.359.150 casos de cáncer y que
554.740 personas fallecerían debido a un tumor maligno. El cáncer es responsable del 23.9%
de todos los fallecimientos que se producen en Estados Unidos y es superado sólo por la
cardiopatía como causa de mortalidad (33% de muertes). Por desgracia la mortalidad del
cáncer está aumentado al tiempo que disminuye la debida a cardiopatías, y se espera que
durante el próximo siglo el cáncer se convierta en la causa principal de muerte, como ocurre
en Japón(16a)
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La mitad aproximadamente de todas las muertes por cáncer vienen provocadas por tumores
malignos localizados en tres órganos: el pulmón, el intestino grueso y la mama. No habrá,
consiguientemente, una reducción significativa en la gráfica de la mortalidad total por cáncer
mientras no se encuentre algún medio para curar o prevenir estos tres tipos de cáncer. Cada
uno de ellos puede ser considerado como una entidad discreta ( sin relación de continuidad
con los otros dos), porque la frecuencia de uno o varía con el cambio de los factores
ambientales, sin que por ello tengan que variar los demás.
2.2 Bacteremia
Es la presencia de bacterias viables en sangre.
2.2.1 Bacteremia verdadera
– Infección polimicrobiana, con los mismos microorganismos en más de un cultivo,
asociado con fiebre mayor a 38.3° C, escalofrío o hipotensión.
– Dada por Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos y Candidas.
– Si los microorganismos se aíslan en 2 o más sitios diferentes se asocian con fiebre
mayor a 38.3° C, escalofrío o hipotensión.
2.3 Sepsis
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que se presenta como resultado de una
infección. Se caracteriza por 2 o más de las siguientes condiciones:
- T° mayor a 38° C
- Frecuencia cardiaca mayor a 90/min
- Taquipnea
- Leucocitos mayor a 12.000/mm3 o menor a 4000/mm3 o bandas mayor al
10%
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2.3.1 Sepsis severa
Sepsis asociada con disfunción de órganos, hipoperfusión o hipotensión, las cuales pueden
incluir, pero no necesariamente limitarse a acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas del
estado mental.
2.3.2 Hipotensión inducida por sepsis
Presión arterial sistólica < 90 mmHg ( o 40 mmHg inferior a la presión arterial basal del
paciente) en ausencia de otras razones de hipotensión.
2.3.3 Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM)
Presencia de alteraciones en la función de órganos de pacientes críticamente enfermos, de tal
manera que la hemostasis no puede mantenerse sin intervención médica
2.3.4 Choque séptico
Sepsis con hipotensión que persiste a pesar de una adecuada resucitación con líquidos,
asociada a anormalidades de perfusión tisular como acidosis láctica, oliguria o alteraciones
agudas del estado mental.
2.3.5 Choque séptico refractario
Se refiere al paciente en estado de choque durante más de una hora, y que no responde a la
administración de líquidos ni de fármacos de soporte cardiovascular. El consenso, además,
propuso eliminar el término “septicemia” por confuso y vago.
2.3.6 Epidemiología
Los datos hacen referencia especialmente a la sepsis por gram negativos. No obstante, se
reconoce que la incidencia de la enfermedad ha aumentado significativamente en este siglo,
posiblemente como resultado del envejecimiento de la población, la mayor supervivencia de
pacientes con enfermedades crónicas y especialmente, debido al incremento dramático en el
número de casos de adquisición nosocomial, como fruto paradójico del desarrollo médico y
tecnológico.
De menos de 100 casos descritos antes de 1920, datos recientes del CDC (Centres for
Diseases Control and Prevention, Atlanta) ubican a la sepsis como la 13a causa de mortalidad
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en los Estados Unidos, resaltan el aumento del 139% observado en su incidencia anual entre
1979 (73.6 casos/100.000) y 1987 (175.9/100.000) y calculan entre 5 y 10 billones de dólares
los gastos anuales para el cuidado de estos pacientes.
Una proporción de los casos de choque séptico son causados por bacilos gram negativos ,
especialmente E. Coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp y Pseudomonas spp. No obstante, en
la última década han resurgido mundialmente las bacteremias por cocos gram positivos,
principalmente Staphylococcus aureus y coagulasa negativa y Streptococcus spp incluyendo
Enterococcus spp, los cuales constituyen hoy en día las primeras causas de bacteremia
nosocomial.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de sepsis incluyen los tratamientos
inmunosupresores para cáncer, trasplantes y enfermedades inmunológica, procedimientos y
aparatos invasivos, traumas severos, quemaduras, obstrucciones anatómicas, las edades
extremas y cualquier enfermedad crónica que deteriore el sistema inmune, como diabetes,
cáncer, SIDA, etc.
La mortalidad global fluctúa entre 20 y 50%, de los cuales aproximadamente la mitad
mueren por causas directamente atribuibles a la infección. El porcentaje que muere es mayor
entre los pacientes que desarrollan shock y se acerca al 90% de aquellos en quienes éste se
asocia al SDOM. Bandemia >20% y la copresencia de candidemia han sido también
asociados a mayor mortalidad. (17 a)
2.3.7 Fisiopatología
El evento disparador dela cascada séptica es la liberación dela endotoxina o lipopolisacárido
(LPS) de la pared celular de las bacterias gram negativas, o de una sustancia comparable tal
como el ácido teicoico o peptidoglicanos de los gram positivos, o como ciertos polisacáridos,
enzimas extracelulares, exotoxinas u otros componentes estructurales de bacterias,
micobacterias, homgos, virus y protozoos.
De todas estas moléculas, la endotoxina es la más estudiada y la más potente conocida.
Esquemáticamente tiene tres partes, la más externa de las cuales, la cadena especifica O, es el
blanco de la respuesta inmune del hospedero. Está constituida por múltiples unidades de
oligosacáridos que se repiten constantemente, lo que le confiere una inmensa variabilidad
estructural que la hace única y característica de cada especie bacteriana. Los anticuerpos
dirigidos contra ella son altamente efectivos, pero son selectivos contra el serotipo específico
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de la especie infectante, y por lo tanto no generan ningún tipo de protección cruzada contra
otros serotipos de la misma especie. Dos núcleos de oligosacáridos (externo e interno)
constituyen la parte media de la endotoxina, la cual conecta la cadena específica O al Lípido
A, componente más interno del LPS y principio tóxico de éste. Su estructura central es un
disacárido bifosforilado común a varias especies de gérmenes gram negativos, no
identificado hasta ahora en ningún otro componente y responsable de su actividad
biológica.periféricamente, seis cadenas de ácidos grasos saturados, sin actividad endotóxica,
envuelven y modulan la exposición de los determinantes antigénicos de dicha estructura
central. La disposición geométrica característica del lípido A es necesaria para que la
molécula pueda expresar todo su potencial endotóxico.
Una vez liberado, el LPS circulante, libre o unido a proteínas transportadoras del cuero,
interactúa con los macrófagos y monocitos del hospedero, a través de los receptores CD14
presentes en sus membranas celulares. El complejo así formado activa internamente los
mecanismos necesarios para la producción y liberación en sólo cuestión de minutos, de
numerosas citoquinas como el factor de necrosis tumoral (FNT), IL-1, IL-6, Factor activador
de plaquetas (FAP), interferón gamma y factores estimulantes de colonias de granulocitos y
macrófago y de granulocitos (GM-CSF y G-CSF), todos ellos mediadores que transmiten y
amplifican la señal microbiana a otras células y tejidos. Como resultado de la degradación del
LPS, el macrófago libera una sustancia semejante al lípido A pero con dos ácidos grasos
menos, lo que le confiere a la molécula resultante una potente actividad antagónica de la
respuesta inflamatoria (autorregulación de la cascada séptica).
Si la liberación de endotoxina y mediadores endógenos permanece localizada, la respuesta
inflamatoria es usualmente controlada. Si por el contrario, el LPS o las citoquinas han sido
liberados en exceso, o si los mecanismos controladores de la cascada séptica son
insuficientes, los efectos múltiples y frecuentemente superpuestos de unos y otros sobre
diferentes órganos y sistemas, explican todas las alteraciones fisiopatológicas que
caracterizan a los estados sépticos. Cada una de estas citoquinas afecta su propia producción
y la de otros mediadores, e interactúa, sinergística o antagónicamente, con una o varias de las
otras citoquinas.
En resumen, ocurre activación de las cascadas de la coagulación y de la fibrinolísis, lo cual
puede generar trombosis de la microcirculación con falla de órganos críticos, y en ocasiones,
sangrado simultáneo por consumo de factores. Por la presencia de una sustancia depresora
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del miocardio, todavía no identificada plenamente, y de citoquinas como el FNT, el FAP,
leucotrienos C4, D4 y E4 e IL-2, se produce también disfunción miocárdica con dilatación
ventricular y disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda.-
Se presenta además, alteraciones del tono y la permeabilidad vascular como consecuencia de
la activación de las vías directa e indirecta del complemento, dela producción de metabolitos
del ácido araquidónico derivados de los fosfolípidos de membrana (prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos), y de la liberación de histamina, serotonina, bradikinina y
sustancias endoteliales como óxido nítrico (antes factor de relajación derivado del endotelio)
y endotelina-1. La fuga resultante de líquidos y solutos al especio intersticial genera
hipotensión, edemas, hipoproteinemia y más hipoperfusión. La endotoxina y casi todas las
citoquinas pueden generar daño endotelial directo. Pueden hacerlo además los productos
provenientes dela activación de las cascada del complemento, y los radicales tóxicos de
oxígeno y enzimas lisosomales generados por neutrófilos y plaquetas.
El endotelio pulmonar denudado e hiperpermeable juega un papel protagónico en el
desarrollo del síndrome del dificultad respiratoria del adulto (SDRA). En éste, el aumento de
la quimiotaxis, marginación y diapedesis de leucocitos pueden llevar a leucostasis y secuestro
de granulocitos dentro de la vasculatura pulmonar , lo que a su vez agrava el daño endotellial.
Aunque unos son más importantes que otros, ningún mediador es el responsable absoluto de
la patogénesis del Síndrome Séptico (SS). Este parece ser más bien el resultado de la
interacción a veces sinergística o a veces antagónica, pero siempre compleja, entre estos
mediadores.
El resultado final de todo el caos así generado es la presencia de hipótensión, hipoperfusión y
daño orgánico potencial. Si la respuesta inflamatoria no se limita y el cuerpo no logra
controlar por más tiempo lo que ha creado, sobrevendrá la falla de uno o de varios órganos y
sistemas y posteriormente la muerte.
2.4 Cateterización venosa central
El acceso venoso central puede ser obtenido por venodisección o por punción cutánea. De
acuerdo al uso que se le va a dar al catéter, su extremo distal puede tener varias
localizaciones:
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Para administrar líquidos y fármacos por encima de la aurícula, para monitoreo
hemodinámico en la aurícula derecha. Los puntos anatómicos de referencia para calcular la
longitud del catéter a pasar de acuerdo a donde se quiera ubicar su punta son:
-unión esternoclavicular: vena subclavia
-manubrio esternal: vena braquiocefálica
-unión manubrio esternal: vena cava superior
-cinco centímetros por debajo del manubrio
2.4.1 Cánulas intravenosas
* Catéteres de poliuretano largos con guía metálica es su interior para inserción directa a
través de canulación (Drum). Los más usados tienen un diámetro de 1.7mm y 70cm de largo.
Se utilizan para lograr acceso venoso central a partir de una vena periférica, preferiblemente
de miembros superiores.
• Catéteres de poliuretano con guía metálica independiente para introducción con
técnica de Seldinger. Tienen de 20-30 cm de largo por 2.1mm de diámetro. Pueden
tener varias vías de administración.
2.4.2 Venas Centrales
Las venas centrales preferidas son en su orden: yugular interna, yugular externa y femoral
derecha. La obtención de una línea central a partir de vena periférica en miembro superior
(con Drum) o por yugular externa, es una excelente opción por su baja probabilidad de
complicaciones (114).
2.5 INFECCION ASOCIADA A CATETER INTRAVASCULAR
Los catéteres con frecuencia son indispensables en la practica médica, en especial en
pacientes con enfermedades críticas como el cáncer de tipo hematológico.. Las indicaciones
para su uso están justificadas por la presencia de malos accesos venosos periféricos,
necesidad repetida de realizar transfusiones y el uso de agentes quimioterapeúticos por vía
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endovenosa (22) además de ser usados para administrar fluidos, medicamentos, productos
sanguíneos, nutrición parenteral y en el monitoreo hemodinámico.
Sin embargo el uso de dispositivos intravasculares algunas veces suele complicarse por la
variedad de infecciones locales y sistémicas (cuadro 1), incluyendo tromboflebitis séptica,
endocarditis, bacteremia, metástasis y diseminación hematógena a otros sitios del cuerpo
(osteomielitis, endoftalmitis, artritis). Las infecciones asociadas a catéter, , están asociadas
con un incremento de morbilidad del 10% y de mortalidad del 20%, hospitalización
prolongada (más de 7 días) y un incremento de los costos médicos, en USA este incremento
es de 1988U$ por hospitalizado. (16-20)
Tabla 1. Definiciones de infección asociada a catéter. (IAC)
§ Colonización de catéter.
Crecimiento > 15 UFC (unidades formadoras de colonias) en cultivo
semicuantitativo o > 103 en cultivo cuantitativo de un segmento de catéter proximal o
distal. Con ausencia de sintomatología clínica.
§ Infección extraluminal: Eritema, sensibilidad, induración o purulencia en un área de
2 cm alrededor del sitio de inserción del catéter.
§ Infección en pústula: Eritema y necrosis de la piel en la cavidad del dispositivo
implantado; exudado purulento en la pústula subcutánea contenida en la cavidad.
§ Infección del túnel: Eritema, sensibilidad e induración en el tejido, 2 cm alrededor
del sitio de inserción del catéter
§ Bacteremia asociada a catéter: Aislamiento de algún microorganismo (especie
idéntica, antibiograma) de un cultivo cuantit ativo o semicuantitativo de un segmento
de catéter y de sangre preferiblemente obtenida de vena periférica, de un paciente con
sintomatología clínica de bacteremia y sin otro foco aparente de infección. En
ausencia de confirmación por el laboratorio, la remoción del catéter en un paciente
con sospecha de Bacteremia y que presenta mejoría posterior a la remoción del
catéter, puede ser considerado una evidencia indirecta de BAC
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2.5.1 Epidemiología
La cateterización venosa central (CVC) es esencial para el manejo de pacientes médicos y
quirúrgicos y comparado con catéteres venosos periféricos pequeños o arteriales, los CVC
están asociados con una alta tasa de septicemia, la cual va en el rango del 4-14% (9,14) En
base a datos recientes se ha estimado que cerca de 5 millones de CVC son insertados
anualmente en USA y asumiendo sólo un 4% de tasa de septicemia, se puede esperar 0.5
millones de episodios en USA al año (3). Además entre 1-8% de todos los pacientes
cateterizados resultan con bacteremia involucrando a 25.000 pacientes hospitalizados en
Estados Unidos (12).
Se estima que anualmente se presentan 200.000 casos de bacteremia de tipo nosocomial
(23). Estas infecciones nosocomiales están más relacionadas con dispositivos intravasculares,
con una tasa sustancialmente más alta y que varía considerablemente de acuerdo al tamaño
del hospital, la unidad o el servicio, el tipo de dispositivo y la terapia para la que es usado.
Desde 1986 a 1990, el sistema de vigilancia nacional de infección nosocomial, en Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI), informo datos de IAC, 2.1 a 30.2 por cada 1000 catéteres
centrales al día . (24)
La incidencia de un potencial factor de riesgo en infecciones por un dispositivo intravascular,
puede variar considerablemente con el tipo de dispositivo y la terapia para la que es usado;
esos factores pueden ser considerados cuando se ha seleccionado el uso del dispositivo.
2.5.2 Tipos de dispositivos intravasculares
2.5.2.1 Dispositivos usados en acceso vascular para periodos de corto tiempo:
Existen los siguientes dispositivos:
- Catéter venoso periférico corto
- Catéter arterial periférico
- Catéter en lineal media
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- Catéter venoso central percutáneo
- Catéter arterial central.
2.5.2.2 Dispositivos usados por periodos de tiempo prolongado:
-Catéter venoso central en túnel: Estos son comúnmente utilizados para el acceso vascular
de pacientes que requieren una prolongada terapia (por ejemplo quimioterapia, terapia de
infusión en casa, hemodiálisis). En contraste con los CVCs percutáneos, esos catéteres tienen
una porción fuera de la piel. La migración de microorganismos dentro del tracto del catéter
puede estimular el crecimiento alrededor el tejido.
La condición de neutropenia ha mostrado ser un factor independiente de riesgo en IAC en
pacientes con cáncer (25).
2.6 ETIOLOGÍA
En las pasadas dos décadas, se ha marcado un cambio en la distribución del informe de
patógenos como causa de infección nosocomial (26,27). Desde el hallazgo en los 80’s de un
incremento en la proporción de IAC nosocomiall reportada por el grupo de vigilancia
nacional para la infección nosocomial por gram positivos más que por gram negativos. Este
incremento fue significativo en la pasada década por 4 patógenos: Estafilococos coagulasa
negativos, Candida sp, Enterococos y Staphylococcus aureus; variando su distribución de
acuerdo al tamaño del hospital y sus secciones..
Los estafilococos coagulasa negativos, particularmente Staphylococcus epidermidis, han
sido frecuentemente aislados en infecciones asociadas a catéter y se estima como causante del
28% de todas las infecciones nosocomiales en sangre desde 1986 hasta 1989(26-28). La BAC
por estafilococos coagulasa negativa se atribuye a diversos factores: a. Incremento en el uso de dispositivos protés icos (catéteres intravasculares) (29).
b. Improbable supervivencia de neonatos con bajo peso y el incremento en el uso de
fluidos lipídicos en esos pacientes (30).
c. Reconocimiento de estafilococos coagulasa negativo como verdaderos patógenos
nosocomiales (26).
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15
.
Después de 1986, el Staphylococcus aureus fue el patógeno más frecuente reportado como
causa de infección nosocomial (16%) (28).Por su parte los enterococos provocaron el 8% de
infecciones nosocomiales desde 1986 hasta 1989 (28).Siendo más alarmante la emergencia
de enterococos resistente a vancomicina (ERV). Desde 1989 hasta 1993, 3.8% de los
enterococos aislados en sangre fueron EVR (31). Los factores de riesgo asociados a infección
nosocomial en sangre por EVR incluyen el uso de agentes antimicrobianos, colonización
gastrointestinal con ERV, enfermedades criticas (oncológicas o pacientes con trasplantes),
procedimientos quirúrgicos abdominales o cardíacos y hospitalización prolongada (32,33 Las
bacteremias por enterococos pueden provenir de flora endógena de los pacientes, por
transmisión nosocomial con EVR o por parte del personal de salud o por contaminación
alrededor de la superficie.
Los patógenos fúngicos representan un incremento en la proporción de infecciones
nosocomiales. Desde 1980 hasta 1990, la NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance) ha reportado un incremento en la tasa de fungemias (1.0 a 4.9% por cada
10.000 egresos hospitalarios) y un incremento dos veces mayor en la proporción de infección
por patógenos fúngicos (5.4% al 9.9%) (35).
Las especies de Candida, especialmente Candida albicans, explican más del 75% de todas
las infecciones fúngicas nosocomiales informadas por la NNIS durante este período. La
candidemia tradicionalmente se ha mostrado en forma elevada como flora endógena de los
pacientes (36,37) pero un reciente estudio epidemiológico, apoyado por el uso de tipificación
molecular, mostró que las infecciones exógenas por la administración de fluidos
contaminados, uso de equipo contaminado, infecciones cruzadas y las manos colonizadas del
personal que maneja los pacientes, también son importantes factores en el desarrollo de
candidemia en pacientes hospitalizados.
Por su parte las especies de Enterobacter, Acinetobacter, Serratia marcescens, o
Pseudomonas no aeruginosa, pueden aumentar la sospecha de una fuente común de
infección, bombas y soluciones de infusión contaminadas, además el predominio de
microorganismos gram negativos en infecciones asociadas a dispositivos de monitorización
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16
puede ser debida a la recepción concomitante de antimicrobianos de amplio espectro en
pacientes con monitorización hemodinámica.(40-45)
2.7 PATOGENESIS
La patogénesis es multifactorial y compleja, pero los diferentes informes científicos han
mostrado que más infecciones asociadas a catéter, aparecen como resultado de la migración
de microorganismos de la piel en el sitio de inserción dentro de tracto cutáneo del catéter con
una eventual colonización de la punta del mismo (46,9). Esto sugiere también que, la
contaminación del centro del catéter es un importante factor de colonización iintraluminal de
los catéteres, particularmente en los de largo plazo (47-54).
“Raad et al” (54) por medio de microscopía óptica, demostraron que el foco de contaminación
del catéter, se debía a una cateterización prolongada ( >30 días), en donde la contaminación
de la piel se presentó en poco tiempo ( > 10 días). Aunque es mucho menos común que estos
dos mecanismos, la contaminación por vía hematógena de un foco distante o administración
de fluidos contaminados, también puede ser causa de una IAC. (51,55-58)
Otros determinantes importantes en la patogénesis de la IAC son: 1) el material del catéter,
2) las propiedades intrínsecas de los microorganismos infectantes. Estudios in vitro han
demostrado que los catéteres hechos de cloruro de polivinilo o polietileno, suelen ser menos
resistentes a la adherencia de los microorganismos que los catéteres hechos de teflón, silicona
o poliuretano (59-61). Algunos materiales de los catéteres también tienen irregularidades en
la superficie que pueden promover la adherencia de ciertas especies (estafilococos coagulasa
negativos SCN, Acinetobacter calcoaceticus, y Pseudomonas aeruginosa) (62,63).
Adicionalmente, ciertos materiales son más trombogénicos que otros, una característica que
también puede predisponer a la colonización e infección del catéter (64).
Las propiedades de adherencia de algunos microorganismos también son importantes en la
patogénesis de la IAC. Por ejemplo, el Staphylococcus aureus, puede adher ir sus proteínas
(sobre los catéteres (65,66) y los SCN, los más frecuentes agentes etiológicos de IAC; se
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adhieren a la superficie de polímero más fácilmente que otros patógenos nosocomiales como
Escherichia coli (67).
Los SCN están entre las bacterias más frecuentemente aisladas en el laboratorio, y su
importancia se debe a el papel que juegan como patógenos oportunistas y a el incremento en
el uso de implementos médicos como catéteres intravasculares en pacientes
inmunocomprometidos (pacientes de cuidados intensivos, recién nacidos pretérminos y
pacientes con cáncer o transplantes). Los SCN son el mayor componente de la flora normal
del ecosistema cutáneo, incluyendo la piel y las membranas mucosas; donde tienen una
relación benigna con el huésped; sin embargo, si este sistema es lesionado, se presenta una
agresión del microorganismo al huésped y, dependiendo de su habilidad para alterar el
sistema interno y del grado de la respuesta inmune causará o no enfermedad.
.
La presencia de SCN en un hemocultivo dificulta la interpretación, debido a que, en la
mayoría de los casos, la presencia de este tipo de microorganismos se atribuye a
contaminación cutánea, aunque puede indicar infección cuando el paciente es portador de
dispositivos protésicos implantados o cuando sus mecanismos inmunes se encuentran
comprometidos.
El parámetro de hemocultivos seriados positivos con este agente pemite establecer el
diagnóstico de endocarditis cuando hay bacteremia persistente
La probabilidad aumenta si las cepas aisladas corresponden a S. epidermidis productor de
biofilm, aunque S. hominis, S. hemolyticus y S. simulans son responsables del 5 al 20% de las
Infecciones por SCN. (17a)
La infección por los SCN ocurre varios días o semanas después de una cirugía o
cateterizac ión, y en la mayoría de estos casos la introducción del agente etiológico toma lugar
durante la cirugía o inserción del catéter o durante una bacteremia de otro origen.
El proceso de infección está precedido por varios pasos: el primer paso implica la adhesión
de la bacteria al biomaterial; las cepas de S. epidermidis con una alta hidrofobicidad se
adhieren más fuertemente a los polímeros. La adhesión específica de S. epidermidis a las
superficies de catéteres puede ser mediada por una adhesina capsular que es un polisacárido,
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que consiste en un polímero de galactosa arabinosa. La adhesión in vivo es probablemente
una situación muy compleja, ya que en ella interfieren las células de los tejidos y líquidos
corporales, los cuales quizás influyen en la adherencia.
El segundo paso en la infección involucra la producción del limo, como mecanismo de
defensa (actuando como barrera contra la fagocitosis y muerte por los leucocitos
polimorfonucleares) o haciéndolo menos susceptible a los agentes antimicrobianos después
del contacto con la pared celular del microorganismo. (70)
Otros estudios sugieren que las especies de Candidas, en presencia de fluidos con glucosa,
pueden producir un slime similar al bacteriano, explicando el incremento en la proporción de
infección en sangre por patógenos fúngicos entre los pacientes que recibían fluidos
parenterales. (71)
2.8 DEFINICIÓN Y DIAGNOSTICO DE IAC
Las definiciones usadas para el diagnóstico clínico pueden diferir si es para vigilancia o para
otros propósitos, pero en general en todas las definiciones es importante el hallazgo de los
cultivos
Los métodos de cultivo cuantitativo y semicuantitativo, han demostrado tener mayor
especificidad en la identificación de IAC que los cultivos tradicionales en caldo, donde un
pequeño inóculo de microorganismos puede resultar en un cultivo positivo del catéter
(72,73). El valor predictivo de esos métodos de cultivo puede variar de acuerdo al tipo de
localización del catéter, la metodología usada en el cultivo y el foco de colonización del
catéter (54).
2.8.1 Infección asociada a catéteres para periodos de corto tiempo
La técnica de laboratorio más usada para el diagnóstico de infección asociada a catéter es el
método de rotación descrito por Maki et al (6). En éste método, el cultivo es obtenido de un
segmento del catéter después de ser removido del paciente, el cual se rota sobre una
superficie de agar sangre y se determina el número de colonias bacterianas presentes después
de incubación. Un crecimiento mayor a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) de un
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segmento proximal o distal del catéter, en el cultivo semicuantitativo en ausencia de signos
de inflamación en el sitio de inserción del catéter, es considerado como un indicador de
colonización del catéter.
Un crecimiento mayor a 15 UFC/mL en el cultivo semicuantitativo acompañado de signos de
inflamación (eritema, calor local, enrojecimiento, o sensibilidad) en el sitio de inserción del
catéter es indicador de infección local asociada a catéter. En ausencia de un cultivo
semicuantitativo, la infección asociada a catéter puede ser diagnóstica por el drenaje
purulento proveniente del sitio de punción del catéter.
Como un complemento del cultivo semicuantitativo o técnica de Maki, Cooper y Hopkins
(54) propusieron la coloración de gram directamente del catéter como método rápido en el
diagnóstico de IAC
La coloración de Naranja de acridina en sangre de catéter ha sido propuesta con una
modificación de la técnica de coloración de gram (74). Aunque es similar la coloración de
naranja de acridina a la de Gram, la única modificación es la utilización de fluorescencia para
la detección de los microorganismos clínicos. Este método evita muchos defectos técnicos
relacionados con la coloración de gram.
La técnica más sens ible para el diagnóstico de infección asociada a catéter es el cultivo
cuantitativo (cuadro 2). En éste, el segmento del catéter es colocado en caldo (75) o colocado
en caldo y sonicado (76,77) y un crecimiento de 103 UFC o más del catéter de un cultivo
cuantitativo acompañado de signos de inflamación en el sitio de inserción, es indicador de
IAC. La sonicación detecta microorganismos de la superficie interna y externa del catéter y
puede dar una gran sensibilidad en el diagnóstico de IAC, especialmente cuando está
asociada con catéteres arteriales o venosos centrales(77).
Todos los métodos de cultivo semicuantitativos y cuantitativos requieren la remoción del
catéter, pero el sitio de acceso venosos puede ser preservado al remover el catéter con guía e
insertando un nuevo catéter por dicha guía. Cuando el catéter es removido, los cultivos de
segmentos proximal y distal del catéter se obtienen usando el método semicuantitativo (78).
Si el catéter removido sobre la guía sugiere en el cultivo colonización o infección, se indica la
inserción de un nuevo catéter en un nuevo sitio (78,79,55).
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Tabla N°2 Comparación de técnicas para el diagnóstico de IAC
METODOS
TÉCNICA DE MAKI O
CULTIVO SEMICUANTITATIVO
CUANTITATIVO
CEPILLADO
ENDOLUMINAL
CUALITATI VO GRAM-NARANJA DE
ACRIDINA
GRAM
Vs.Maki
SENSIBILIDAD
100%3,6
90-96.4%9
95%
87-99%13,3
100%133
ESPECIFICI-
DAD
55-100%3,6
90-100%9
84%
94-98%
96.9-99%
2.8.2 Infección asociada a catéter de duración prolongada (IAC-DP)
El uso de estos catéteres está asociado con una variedad de complicaciones y de infecciones
locales: en el túnel, fuera del sitio de inserción o infecciones en pústulas. Sin embargo, el
diagnóstico clínico de IAC que envuelve la porción intravascular del catéter, es
particularmente difícil, siendo muy importante el diagnóstico por el laboratorio. La utilidad
del método de rotación para el diagnóstico de IAC-DP, no ha sido evaluada, pero si se
recobran 15 UFC/mL de un cultivo semicuantitativo de un segmento de catéter, puede ser
diagnóstico de colonización del segmento intravascular. La infección en sangre resultante de
la colonización de un segmento intravascular también puede ser sospechosa si la
concentración de microorganismos es 10 veces más alta en el cultivo cuantitativo de sangre
obtenido a través del catéter, comparado con la concentración de microorganismos en sangre
obtenidos de vena periférica (80-82).
2.9 Estrategias de prevención en infecciones asociadas a catéter
El estricto lavado de manos y las técnicas asépticas son indispensables en la prevención de
IAC. Sin embargo, existen otras medidas que pueden conferir protección adicional y ser
consideradas estrategias de prevención. Estas medidas incluyen la selección de un apropiado
sitio de inserción del catéter y tipo de material del catéter, uso de barreras de precaución
durante la inserción, el reemplazo de los catéteres, administración de fluidos y medicamentos
en intervalos apropiados, cuidado apropiado del sitio de inserción del catéter y el uso de
filtros, soluciones de limpieza, antimicrobianas profilácticas, y nuevos dispositivos
intravasculares.
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21
2.9.1 Sitio de inserción del catéter
Diferentes factores son determinantes en el sitio de inserción del catéter, incluyendo factores
específicos de cada paciente (catéteres preexistentes, malformaciones, lesiones previas....),
riesgos relativos de complicaciones mecánicas (hemorragias, pneumotórax) y los riesgos de
infección
Entre los catéteres venosos centrales insertados en vena subclavia, existe un riesgo más bajo
de infección que, los insertados en venas yugular o femoral (83-90). La inserción en vena
yugular interior posee mayor riesgo de infección porque existe mayor proximidad con
secreciones orofaringeas y porque éstos catéteres son difíciles de inmovilizar.
2.9.2 Tipo de material del catéter
La relación entre el material del catéter y la morbilidad por infección ha sido examinada en
estudios de catéteres venosos periféricos. La mayoría de los catéteres venosos periféricos en
Estados Unidos están hechos de Teflón o poliuretano, y esos catéteres están asociados con
más complicaciones infecciosas que los catéteres hechos de cloruro de polivinilo o
polietileno.(50,91,92) En un estudio prospectivo, los catéteres de Teflón y poliuretano, han
tenido una tasa de infección local de 5.4% y 6.9% respectivamente, pero los catéteres de
poliuretano están asociados con un bajo riesgo del 30% de flebitis en comparación con los
catéteres de Teflón. En contraste los catéteres de cloruro de polivinilo o polietileno han sido
asociados con tasas de infección en sangre del 0 al 5% (92-93).
2.9.3 Barreras de precaución durante la inserción del catéter
La cateterización venosa central tiene un significativo alto riesgo de infección, y el nivel de
barreras de precaución necesitadas en la prevención de la infección durante la inserción del
CVC están todavía en debate. Sin embargo, recientes estudios sugieren que la diferencia en el
riesgo de infección depende de la duración y las barreras de protección usadas durante la
inserción del catéter (94,95)
2.9.4 Cuidados en el sitio de inserción del catéter
*Cremas antisépticas cutáneas y antimicrobianas : La limpieza y antisepsia de la piel en el
sitio de inserción es considerada una de las más importantes medidas para la prevención de
la IAC, pero estudios comparativos de antisepsis cutánea han mostrado la eficacia y
disminución de la flora bacteriana en las manos del personal hospitalario (96,97).
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La tintura de yodo también ha sido utilizada en hospitales como antiséptico antes de la
inserción del catéter, proporcionando eficacia en la reducción de la colonización del catéter.
Por otra parte, el uso de cremas polimicrobianas que no son fungicidas pueden incrementar
significativamente el incremento en la tasa de colonización del catéter por especies de
Candidas (98-100).
*Apósitos en el sitio de inserción: Los apósitos transparentes, semipermeables y de
poliuretano son los más comunes. Estos permiten la inspección visual continua del sitio de
inserción. Pero algunos estudios sugieren que su uso incrementa la colonización bacteriana
del catéter y el riesgo de una subsecuente IAC. (101-104)
*Catéteres cubiertos
Los catéteres cubiertos con sustancias antisépticas o antimicrobianas han mostrado la
reducción de adherencia bacteriana y formación de una película en ellos (105-107) pero la
utilidad de esos catéteres en la clínica sólo ha sido evaluada recientemente por.” Kamal et al”
(108) que conducen a estudio largo, prospectivo y aleatorio en pacientes quirúrgicos de la
UCI.
*Terapia personal intravenosa
La inserción y el mantenimiento de catéteres intravasculares por personal inexperto pueden
incrementar el riesgo de colonización del catéter (78) y de IAC, por ello, muchas
instituciones han establecido una terapia de infusión, reduciendo esto infecciones y costos
(109-110).
*Soluciones, anticoagulantes y otros aditivos intravenosos
Algunas soluciones están designadas para la prevención de trombosis, más que la infección,
pero los depósitos de fibrina y trombina sobre los catéteres sirven de nidos de colonización
microbiana (64) La trombosis por catéteres puede ser una de los factores más importantes
asociados con IAC-DP (111,112). El uso de anticoagulantes, por ejemplo heparina, o agentes
trombolíticos pueden tener un papel importante en la prevención de la IAC.
Recientes estudios In Vitro sugieren que el crecimiento de SCN sobre catéteres puede ser
debido a la presencia de heparina. En contraste, el crecimiento de SCN en los catéteres puede
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ser inhibido por EDTA, y se sugiere que puede disminuir la incidencia de Infección asociada
a catéter por SCN.
Tabla N° 3 Recomendaciones en la frecuencia de reemplazo de dispositivos intra
vasculares.
DISPOSITI
VO
REEMPLAZO Y
RELOCALIZACIÓN
DEL DISPOSITIVO
REEMPLAZO
DEL APOSITO
DEL CATETER
REEMPLAZO DE
ADMINISTRACIÓN
DE EQUIPOS
TIEMPO PARA
ADMINIS
TRAR FLUIDO
PARENTERAL
Catéter
Venoso
No reemplazar los
catéteres insertados
percutáneamente por
rotación y el uso de
guía en el sitio de
inserción. No se
recomienda el frecuente
reemplazo de catéteres,
dispositivos totalmente
implantables por la
necesidad de utilizar
posteriormente el mismo
acceso.
Se recomienda
el reemplazo
del apósito
cuando el
catéter es
cambiado o
cuando el
apósito se
humedece, se
afloja, se
ensucia o
cuando es
necesaria una
revisión en el
sitio de
inserción del
catéter.
Reemplazo de tubos
intravenosos, en
intervalos no mayores
a 72 horas. Reemplazo
de los tubos usados
para administrar
sangre, productos
sanguíneos o
emulsiones lipídicas
24 horas después de
haber iniciado la
infusión.
No se
recomiendan
por periodos
prolongados de
tiempo el uso de
fluidos
intravenosos
Incluyendo
nutrición
parenteral y
fluidos no
lipídicos.
Completar la
infusión de
fluidos lipídicos
(por ejemplo
soluciones 3 en
1) en 24 horas
después de
proporcionar el
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Central
fluido.
Cuando las
emulsiones de
lípidos son
dadas solas,
completar la
infusión en 12
horas.
2.10 Endocarditis infecciosa (EI)
Es la más grave de las infecciones endovasculares. Compromete especialmente el
recubrimiento endocárdico de las válvulas cardíacas -usualmente con formación de
vegetaciones firmemente adheridas sobre ellas-, y de los defectos septales como las
comunicaciones interventriculares o cualquier otro sitio del endocardio mural. Las
infecciones del endotelio vascular de los cortocircuitos arteriovenosos, coartación o y ductus
arterial persistente (endarteritis), y las de los aneurismas e injertos vasculares producen
manifestaciones clínicas similares.
Tradicionalmente, la endocarditis se divide según la clínica en aguda y subaguda:
- Endocarditis infecciosa aguda: Se describe como una infección destructiva y tumultosa
habitualmente sobre una válvula cardiaca previamente normal, por un microorganismo
altamente virulento que en días o semanas ocasiona la muerte de más del 50% de los
pacientes. dichos gérmenes pueden ser: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyógenes, S.
pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae.
- Endocarditis infecciosa subaguda: el cambio de curso insidioso y compromiso de válvulas
alteradas, son usualmente debidas a microorganismos que como los Estreptococos viridans,
requieren de la protección brindada por las vegetaciones para poder sobrevivir a las defensas
del hospedero. En general, éstas producen menos focos metastásicos y toman de 6-12
semanas para ser letales.
2.10.1 Epidemiología y microbiología
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La incidencia de la enfermedad es difícil de calcular debido a la falta de estandarización de
los -criterios diagnósticos, pero se sabe que la EI explica aproximadamente 0.75-1 de cada
1.000 admisiones por año en los hospitales de los Estados Unidos (rango: 0.16-5.4). La
distribución por sexos favorece levemente a los hombres y a medida que la comunidad es
más desarrollada, la enfermedad tiende a afectar a los más viejos, como consecuencia de: 1)
la menor incidencia de fiebre y cardiopatía reumática en estas poblaciones, principal causa de
EI en los países en desarrollo. 2) El número creciente de casos adquiridos dentro de los
hospitales, usualmente más en adultos que en niños, secundarios a los avances en la cirugía
cardiovascular y al uso frecuente de marcapasos y catéteres intravenosos para la
administración de medicamentos, alimentación parenteral, monitoreo hemodinámico y
hemodiálisis y 3) El mayor porcentaje de episodios en ancianos con cardiopatías
degenerativas.
La microbiología de la EI ha cambiado significativamente, pero todavía hoy los
estreptococos, en especial aquellos que normalmente habitan la cavidad oral como viridans
(S. sanguis, S. mutans, y S. milleri) y los del grupo D (S. bovis y S. equinus), causan algo más
de la mitad de los casos ocurridos en válvulas nativas. Ha sido clásica la observación de que
la EI por S. bovis afecta principalmente a personas mayores de 60 años, de las cuales
alrededor de una tercera parte tienen lesiones gastrointestinales malignas o premalignas,
especialmente de colon. No obstante, el gérmen que más ha aumentado en frecuencia en los
últimos años es S aureus, el cual explica ahora cerca del 30% de las EI, posiblemente como
resultado del incremento en el número de casos en drogadictos IV y en pacientes
hospitalizados.
Los enterococos explican menos del 10% de los episodios, usualmente provenientes de los
tractos gastrointestinales o genitourinario, mientras que el resto de los casos es producido por
agentes menos frecuentes como los del grupo HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella y Kingella). S pneumoniae, enterobacterias, micobacterias,
Brucella spp, bacterias anaerobias y hongos.
La infecciones de las prótesis valvulares explica el 10-20% de los casos de EI, ocurre
usualmente en mayores de 60 años y afecta más las prótesis aórticas que las mitrales. Se
calcula que durante el primer año se infectan 1-4% de los pacientes sometidos a estos
procedimientos, luego 1% por año. Si la endocarditis ocurre dentro de los primeros 60 días
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de la cirugía, se considera que la infección fue causada por contaminación de la válvula que
se instaló o bacteremia durante el procedimiento, y los estafilococos especialmente los
coagulasa-negativa, explican la mayoría de los casos. Los otros son debidos a S. aureus,
bacilos gram negativos y Candida spp. Si la infección es de origen tardío (después de 60
días), el origen puede ser el mismo que el de las endocarditis de válvulas nativas, o puede ser
también el de las infecciones postquirúrgicas tempranas, debido a un mayor período de
incubación.
2.10.2 Fisiopatología
La presencia de una infección endovascular generalmente requiere de tres eventos
secuenciales:
1) Alteración de la superficie endocárdica normal de tal forma que se facilite su colonización.
2) Adherencia de patógenos circulantes a dicha superficie modificada y 3) Formación de
vegetaciones macroscópicas.
Los traumas endocárdicos causados por flujos turbulentos o por cuerpos extraños como
catéteres y puntos de sutura dentro de éste, exponen el tejido subendotelial. El depósito
subsiguiente de fibrina y plaquetas origina en dichos sitios la formación de trombos estériles,
a los que se adhieren bacterias u otros patógenos en caso de que estén presentes en la sangre,
cualquiera que sea su origen. El conjunto así formado crece lentamente a medida que se
agregan por superposición más de estos elementos, dando origen a las vegetaciones
características de la EI. Se localizan específicamente sobre la superficie del lado del orificio
con más baja presión, debido a las propiedades hidrodinámicas peculiares de los flujos
turbulentos, o en el sitio donde una corriente impacta el endocardio frente a ella. Por lo tanto,
son más frecuentes en la superficie auricular de la válvula mitral insuficiente, en el lado
ventricular y las cuerdas tendinosas de la válvula aórtica regurgitante y en la superficie
ventricular derecha del agujero septal en las comunicaciones interventriculares.
La forma como se inicia el depósito de bacterias en el endocardio desnudo o en el trombo
estéril, ha sido motivo de extensa investigación. Hoy se sabe que ellas pueden ligarse al
subendotelio expuesto, a través de la unión a algunas proteínas de la matriz extracelular
(lámina y colágeno) o del plasma (fibrinógeno o fibronectina), las cuales les sirven de
receptores potenciales. O pueden agregarse a plaquetas previamente depositadas y ya
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activadas, debido a que ellas liberan proteínas como la trombospondina, la cual es capaz de
ligarse directamente S. aureus.
Pero en el caso de pacientes sin defectos cardíacos previos, es necesaria la adherencia directa
del patógeno a la célula endotelial. En gérmenes como S. aureus esto pareciera ser posible
gracias entre otras cosas a la presencia de 1) Al menos cuatro proteínas, no claramente
demostradas en la superficie de la bacteria, con capacidad de ligarse a receptores
endoteliales. 2) Un receptor endotelial, de características no detalladas aún, para
estafilococos, 3) Al menos una molécula-puente, el fibrinógeno, al cual se pueden adherir
directamente tanto la célula endotelial como el S. aureus y 4) Es posible que citoquinas como
el factor de necrosis tumoral, liberadas durante procesos sépticos, faciliten la adhesión
microbiana a los endotelios. El depósito y la activación subsecuente de plaquetas circulantes,
dará origen a la vegetación, la cual protegerá a los gérmenes allí sumergidos de la acción de
los fagocitos, proteínas líticas del suero y antibióticos.
La existencia de bacteremia es esencial para el desarrollo de EI. En individuos sanos, ésta
puede ocurrir muy eventualmente como consecuencia de eventos cotidianos tan normales
como el cepillado de los dientes o el acto de defecar, pero es depurada rápidamente por las
proteínas del Complemento y el sistema reticuloendotelial, debido a que los inóculos son
pequeños y los gérmenes poco virulentos (17a).
2.11 Coloraciones
2.11.1 Coloración de Gram
La tinción de Gram, descubierta hace poco más de 100 años por Hans Christian Gram, se usa
con mucha frecuencia para exámen microscópico, directo de muestras y subcultivos. El
cristal violeta sirve como tinción primaria, uniéndose a la pared celular bacteriana después
del tratamiento con una solución débil de yodo, lo cual sirve como mordiente para unión del
colorante. Algunas especies bacteriana, debido a la naturaleza química de su pared celular,
tienen la capacidad de retener el cristal violeta aún después del tratamiento con un
decolorante orgánico, como la mezcla de partes iguales de alcohol etílico al 95% y acetona.
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28
Las bacterias que retienen el colorante se ven azul/negro cuando se observan con el
microscopio y se denominan gram positivas. Ciertas bacterias pierden la tinción primario
con cristal violeta cuando son tratadas con el decolorante, quizá debido al alto contenido
lipídico de su pared celular. Estas bacterias decoloradas captan la contratinción con safranina
y se ven de color rojo cuando se observan con el microscopio y se denominan gram
negativas. Estas reacciones con la tinción de Gram, cuando se observan junto con los tipos
(cocos y bacilos) y disposiciones de células bacterianas, pueden usarse para efectuar
identificaciones presuntivas.
2.11.2 Coloración con Fluorocromo
Esta coloración tiñe bacterias mejor que las tinciones convencionales y permite la
evaluación de frotis con menor aumento porque los microorganismos se ven con más
facilidad.
Los fluorocromos pueden usarse directamente, aprovechando la propiedad que tienen algunos
de unirse a determinadas moléculas u orgánulos tales como colorantes de ácidos nucleicos.
Algunos de estos fluorocromos son las “Acridinas”, colorantes intermedios y precursores
antisépticos derivados del alquitrán de hulla.
2.11.2.1 Quinacrina
Es un derivado de acridina y es una tinción particularmente buena para la demostración de
bacterias en hemocultivo, LCR, exudado uretral u otros exudados donde pueden hallarse con
concentraciones relativamente bajas (104 UFC/ml) o donde están oscurecidas por un fuerte
fondo de Leucocitos polimorfonucleares u otros restos. Con un pH menor de 4, las bacterias y
células se tiñen de color verde brillante con un fondo oscuro o verde claro.
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3. FORMULACION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
Una de las complicaciones de mayor frecuencia y gravedad clínica con el uso de catéter
venoso central (CVC) , son las infecciones asociadas a ellos, y los criterios clínicos no son
suficientes para establecer un verdadero diagnostico de infección, necesitando usualmente su
remoción o cambio para realizar el cultivo( semicuantitativo, cuantitativo) del mismo. Sin
embargo, las limitaciones de las técnicas cuantitativas de cultivo en el diagnostico, son
siempre retrospectivas y solo 15-25% de los CVC removidos son causa de una verdadera
infección (9).
Para evitar el retiro innecesario del CVC y los riesgos asociados con la reinserción de un
nuevo catéter en un nuevo sitio, se han realizado técnicas con coloraciones especiales en
muestras de sangre tomadas por catéter (3,7,8) Los resultados de estos estudios demuestran
una sensibilidad y especificidad, mayor que la técnica semicuantitativa de cultivo según
Maki, 1977 (96% vs. 55%)(1,3,4), mayor a la técnica cuantitativa de cepillado endoluminal
(90%) (7). Aunque estos estudios han sido realizados en población pediátrica y en población
adulta sometida a procedimientos quirúrgicos o de UCI, no se conoce aún el rendimiento de
estas técnicas en subgrupos especiales como pacientes oncológicos y especialmente
neutropénicos, donde el uso de catéteres es importante y el número de bacterias asociadas a
procesos infecciosos es mayor(3).
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Siendo la sangre un fluido biológico estéril puede ambiguamente decirse que la coloración de
Gram es diagnóstica en este tipo de muestras ,y si bien no proporciona una identificación
directa del microorganismo si da una información preliminar del mismo permitiendo tomar
medidas preventivas y de tratamiento clínico adecuado. Sin embargo, en el caso de muestras
con concentraciones relativamente bajas o donde están oscurecidas por un fuerte fondo de
leucocitos polimorfo nucleares u otros restos, se necesita de coloraciones especiales que
permitan visualizar los microorganismos, como son las coloraciones con fluorocromos, tal
como es el caso de la coloración de Quinacrina. Estas técnicas tienen la ventaja de ser fáciles
de interpretar ( con poca cantidad de muestra), rápidas y económicas
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la técnica de Quinacrina y Gram en muestras sanguíneas como prueba rápida de
orientación diagnostica en infecciones asociadas a catéter venoso central en pacientes del
Instituto Nacional de Cancerología.
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
◊ Estandarizar la coloración de Quinacrina en muestras de sangre de catéter en
pacientes con sospecha de infección asociada a CVC.
◊ Establecer la sensibilidad y especificidad de la coloración de Quinacrina y Gram en
sangre con respecto al cultivo tradicional de catéter por la metodología de Maki.
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◊ Determinar la proporción real de BAC en pacientes con sospecha clínica.
5. MATERIALES Y MÉTODOS
5.1 DISEÑO EXPERIMENTAL
Para evaluar el rendimiento de la coloración de Quinacrina en muestras sanguíneas
provenientes de CVC frente al cultivo tradicional de Catéter según la metodología de Maki,
se diseñó un modelo experimental en el cual se tomaron inicialmente 62 casos de pacientes
oncológicos que ingresaron al servicio de hospitalización del Instituto Nacional de
Cancerología durante los meses de Junio a Octubre y que clínicamente presentaron sospecha
de BAC. A cada uno de los pacientes se les tomó simultáneamente y de manera aséptica bajo
protocolos de Bioseguridad previamente establecidos las siguientes muestras:
a. Una muestra de sangre con EDTA ( proporción 1:10) proveniente del catéter para
realizar coloraciones de Gram y Quinacrina.
b. Dos hemocultivos. Uno del catéter para confirmar resultados de coloraciones y otro
de sangre periférica para obviar focos infecciosos diferentes a catéter.
c. Una punta y trayecto de catéter ( 5- 7 cms) para realizar cultivo bacteriano, hongos y
levaduras, y cultivo para Malassezia spp oportunista común en pacientes
oncológicos.
Los parámetros básicos para el modelo experimental son los siguientes:
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5.2 GRUPO DE ESTUDIO
Para estimar la validez de la medida se seleccionó a un grupo de pacientes que no difirieron
sustancialmente de aquella población en la cual se aplicaron los resultados, escogiéndose para
ello todos aquellos pacientes que al ingresar al hospital necesitaron CVC, y presentaron
sospecha clínica de infección asociada CVC durante el periodo de su hospitalización. Por
tratarse de un estudio preliminar y de carácter descriptivo el tamaño de la muestra no se
calculo estadísticamente sino que se incluyeron en él, todos los pacientes que ingresaron
entre el mes de Junio a Octubre del 2000. Se excluyeron todos aquellos pacientes que
presentaron infecciones diferentes a CVC, que llegaron cateterizados, o que clínicamente
presentaron síndromes febriles previos al cateterismo.
5.3 ANÁLISIS TÉCNICO
Siguiendo las normas exigidas para la Garantía Total de Calidad por el Ministerio de salud
se trabajaron las siguientes técnicas:
◊ Técnica semicuantitativa de Maki - La punta y el trayecto de Catéter se rota 4
veces sobre un Agar Sangre (para Bacterias ) y Agar Sabhí( Para hongos ). Se
incuban a 37°C y 25°C respectivamente, determinándose el crecimiento de colonias
significativas(≥ 15UFC/ml) a las 48 horas de incubación. Si en este periodo no hay
crecimiento se prolonga la incubación por 5 días mas para descartar crecimiento de
hongos o levaduras de crecimiento lento.
◊ Identificación del microorganismo: Después de que el cultivo semicuantitativo ha
sido identificado como positivo, se aisla el germen para realizar la identificación con
las pruebas manuales correspondientes, utilizando paneles para Gram positivos y
para Gram negativos y el sistema de lectura semiautomatizado Walk Away
(MicroscanR ,Dade Behring International Inc, West Sacramento, USA CA 95691.)
◊ Hemocultivos - Simultáneamente se tomaron las muestras de sangre de catéter y
sangre periférica procesando los hemocultivos bajo el protocolo de la casa BACTEC
9120, (Becton Dickinson , Diagnostic Instrument Systems, Spark, MD; USA) e
identificación posterior del germen por MicroscanR . Los resultados del Hemocultivo
de sangre de catéter se correlacionaron con el cultivo de la punta y trayecto del
mismo.
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Para la toma de sangre del catéter, fue realizada por el personal de enfermería lleva
con las adecuadas normas de asepsia y desinfección.
Para la toma de muestra de sangre periférica se lleva a cabo una
Óptima preparación de la piel.
◊ Coloraciones de Gram y Quinacrina - Se siguió la metodología estandarizada por
Peter Kite (3). Se tomó 1 ml de sangre del catéter en tubos con EDTA. De cada tubo
se tomaron 50 uL de sangre anticoagulada en tubos de Khan estériles que contienen 1
mL de formalina (10% v/v) solución salina (0,025 mol/L) y se mezcló por dos
minutos. Luego se agregaron 2 ml de solución salina (0,19mol/L) a cada tubo y se
centrífugo a 3500 rpm por 10 minutos. Se decanto el sobrenadante y el deposito
celular se homogenizo en vortex 5 seg., para posteriormente transferir a una cúpula
de la cito centrifuga: esta cúpula va unida a una placa que contiene la lámina en la
que va a quedar la muestra en un diámetro aproximado de 6-12mm de área. La capa
mononuclear (si los hay) y microorganismos quedan en las laminas. Una lámina se
coloreo para Gram con los colorantes tradicionales en tiempos estandarizados en el
laboratorio (Cristal Violeta 30 seg, lugol 1minuto y medio. Acetona 30 seg.,
safranina 30seg.) y otra con colorante quinacrina durante 10 minutos.
Para estandarizar la coloración de quinacrina, se tomaron 10 láminas: cinco controles
positivos con diferentes microorganismos (cocos y bacilos) y cinco láminas como
controles negativos.
Para examinar las láminas coloreadas con Gram,. se utilizó con microscopio
electrónico en objetivo de 100X con aceite de inmersión.
La lámina coloreada con Quinacrina se examino en microscopio de fluorescencia;
este equipo debe contener lámpara en arco con vapor de mercurio a 50W, filtro de Ι
2/3 con luz de excitación entre 450 y 490 nm, y se debe utilizar el condensador
totalmente abierto.
Cada muestra se examina con una magnificación de 100X (objetivo de 10/0.25),
cuando el material fluorescente se ubica , se localiza luego en magnificación de
1000X con aceite de inmersión (objetivo 100/1.25).
o Identificación de Malassezia spp: para su identificación se empleo el medio de
cultivo M3, el cual es suplementado con aceite de oliva por las características de la
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Malassezia spp. En este medio se envía la punta del catéter, a la que se le inyecta
1cm de caldo sabhi para remover su contenido y promover el crecimiento de
Malassezia en el medio de cultivo.
5.4 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS
◊ Para determinar la presencia de microorganismos por las Coloraciones de Gram y
Quinacrina se siguieron los protocolos técnicos, los cuales una vez estandarizados se
analizaron los resultados obtenidos por medio del programa EpiInfo 6.04 (Center for
Disease Control and Prevention, Atlanta CDC), presentándose dichos resultados en
% de positividad y por medio de gráficas en torta y tablas comparativas.
◊ Para establecer la sensibilidad y especificidad de las coloraciones se tomaron como
prueba tamiz el resultado del cultivo, y se aplico estadísticamente la metodología
propuesta por Duane,1990(11) donde establece que:
S = VP x 100 E = VN x 100
VP+FN VN+FP
◊ Donde,
§ S = sensibilidad
§ E = especificidad
§ VP = verdaderos positivos
§ VN = verdaderos negativo
§ FP = falsos positivos
§ FN = falsos negativos
o Los resultados obtenidos de la sensibilidad y especificidad se presentan en
tablas y Graficas comparativas.
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o Para evaluar la proporción de BAC en pacientes con sospecha clínica se
observó el % de positividad tanto en coloraciones como cultivos.
v Se tuvieron en cuenta los criterios definidos por el Center for Disease Control and
Prevention, Atlanta- CDC.para definir una BAC:
*Cultivo semicuantitativo positivo (15UFC/mL)
*Al menos un hemocultivo positivo (central o periférico)
6. RESULTADOS
Selección del grupo experiemental: Para los pacientes del grupo experimental, se
seleccionaron 62 casos (42 pacientes) que ingresaron al servicio durante los meses de Junio a
Octubre y que presentaron clínicamente sintomatología de BAC. Como datos clínicos
relevantes en los pacientes, 42% presentaron fiebre en el momento de retirar el catéter, 29%
inflamación local, 4.8% pus en el sitio de inserción. Adic ionalmente se observó un 42% de
pacientes con leucopenia y 62% con neutrofília, siendo los más afectados los pacientes con
tumores sólidos 53.2% y problemas hematológicos 41.9%, y como dato adicional se observó
que la edad promedio era de 39 años. La mayoría de pacientes provenían de la UCI 40%,
cirugía 32%, medicina interma 28%. Respecto a las características de los catéteres analizados
el 77.7% era subclavial, el tiempo promedio de duración del CVC fue de 6.6 día. Las figuras
9 y 10 muestran los aspectos mencionados, sobre el tipo de catéter utilizado para el estudio
(poliuretano) y en su mayoría el uso del catéter subclavial.
Tal como se describió en el modelo experimental para determinar la presencia de
microorganismos se emplearon las técnicas de coloración de Gram, coloración de Quinacrina,
hemocultivo de catéter, hemocultivo periférico y cultivo semicuantitativo de punta de catéter.
En cumplimiento del primer objetivo se estandarizó la coloración de quinacrina bajo la
metodología descrita en las páginas 38,39 y cuyos resultados se ilustran en las figuras 12 al
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17, donde se muestran controles negativos y resultados de cocos y bacilos para muestras
directas de sangre de catéter.
Estandarizadas las coloraciones se prosiguió a determinar la presencia de microorganismos
en las muestras de pacientes tanto por estas coloraciones como por los métodos de cultivo
tradicional y se encontró que los resultados fueron positivos para la coloración de Gram en
23 casos (37%), coloración de quinacrina en 31 casos (50%), cultivo semicuantitativo 23
casos (37%), hemocultivo de catéter central en 28 casos (41%) y hemocultivo periférico en 6
casos (9.67%). La figura 11 muestra el medio base de hemocultivo empleado y las figuras 18-
20 muestran diferentes cultivos positivos para puntas de catéter por la técnica de Maki, 1977.
Para analizar la sensibilidad y especificidad de las dos coloraciones mencionadas y comparar
los diferentes métodos se realizaron tablas comparativas de 2 x 2 en las cuales primero se
analizó individualmente a cada coloración con los diferentes métodos y después se hizo un
análisis combinado de las dos coloraciones con más de un método.
La coloración de Gram respecto al cultivo semicuantitativo (técnica de Maki) presentó
sensibilidad 48%, especificidad 66%, en tanto que en las mismas muestras la coloración de
Quinacrina presentó una sensibilidad del 78% y especificidad del 66%, y al cruzar las dos
coloraciones con respecto al cultivo se observó una sensibilidad 48% y especificidad del
74%. Los resultados numéricos se presentan en tablas (4,5,6) con sus respectivos valores
predictivos positivos y negativos, e igualmente se ilustra en las figuras 1 y 2, donde se puede
apreciar la mayor sensibilidad dada por la quinacrina.
Al realizar un análisis individual de las coloraciones respecto a los resultados generales de los
cultivos se observó que al comparar los resultados de las coloraciones con los resultados
conjuntos de dos cultivos (Maki + hemocultivo central), se obtuvo en el Gram respecto a
hemocultivo + cultivo semicuantitativo una sensibilidad del 50% y especificidad del 64%, en
tanto que la coloración de quinacrina aumento la sensibilidad del 92% pero su especificidad
fue del 62% y las dos coloraciones respecto a los dos cultivos mostraron una sensibilidad del
50% y especificidad del 71%. Los resultados se ilustran en las Tablas 7, 8, 9 con sus
respectivos valores por casos y valores predictivos, y en las figuras 3 y 4 donde se sigue
apreciando la alta sensibilidad de la Quinacrina.
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37
Al comparar los resultados de las coloraciones con los resultados conjuntos de los tres
métodos de cultivos ( Maki + hemocultivo central + hemocultivo periférico), tanto el Gram
como la quinacrina dieron sensibilidades del 100% y especificidades entre el 50%-62%,
cuyos resultados se desglosan en las tablas 10, 11, 12 y las figuras 5 y 6.
Cumpliendo con el tercer objetivo, se miró la clínica del paciente y la positividad de las
pruebas de laboratorio para determinar BAC y teniendo presente como parámetros básicos
los dados por la CDC-Atlanta: un cuadro clínico característico, positividad en el cultivo
semicuantitativo y hemocultivo central, encontrándose 14 casos (23%) de pacientes con
BAC. De los casos identificados el 27.3% fue Staphylococcus epiderrmidis, el 19%
Staphylococcus aureus, y un 27.3% para otros microorganismos. Los resultados se ilustran en
la Tabla 13.
Los cultivos para Hongos y el M3 para Malassezia spp no mostraron resultados
significativos para el estudio (negativos) razón por la cual no se incluye ningún tipo de datos.
A manera ilustrativa se presenta un scanner fotográfico en las figuras 21 y 22.
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TABLA N°4 CULTIVO SEMICUANTITATIVO Vs. COLORACIÓN DE
GRAM
SENSIBILIDAD: 48% ESPECIFICIDAD: 69%
VALOR PREDICTIVO (-): 69% VALOR PREDICTIVO (+): 48%
TABLA N° 5 CULTIVO SEMICUANTITATIVO Vs. COLORACIÓN DE
QUINACRINA
CULTIVO SEMICUANTITATIVO
GRAM + - TOTAL + 11 12 23 - 12 27 39
TOTAL 23 39 62
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39
SENSIBILIDAD: 78% ESPECIFICIDAD: 66%
VALOR PREDICTIVO (-): 83% VALOR PREDICTIVO (+): 58%
TABLA N°6 CULTIVO SEMICUANTITATIVO Vs. COLORACIÓN DE
GRAM + QUINACRINA
SENSIBILIDAD: 48% ESPECIFICIDAD: 74%
VALOR PREDICTIVO (-): 70% VALOR PREDICTIVO (+): 52%
TABLA N°7 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. COLORACIÓN DE GRAM
CULTIVO SEMICUANTITATIVO
QUINACRINA + - TOTAL + 18 12 31 - 5 26 31
TOTAL 23 39 62
CULTIVO SEMICUANTITATIVO
GRAM + QUINACRINA + - TOTAL
+ 11 10 21 - 12 29 41
TOTAL 23 39 62
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40
SENSIBILIDAD: 50% ESPECIFICIDAD: 64%
VALOR PREDICTIVO (-): 81% VALOR PREDICTIVO (+): 29% *Solamente se tuvieron en cuenta como positivos, los casos en los que las dos técnicas fueran
positivas.
TABLA N°8 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. COLORACIÓN DE QUINACRINA
SENSIBILIDAD: 92% ESPECIFICIDAD: 62%
VALOR PREDICTIVO (-): 96% VALOR PREDICTIVO (+): 42%
TABLA N°9 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. COLORACIÓN DE GRAM + QUINACRINA
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
GRAM + - TOTAL + 7* 17 24 - 7 31 38
TOTAL 14 48 62
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
QUINACRINA + - TOTAL + 13 18 31 - 1 30 31
TOTAL 14 48 62
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41
SENSIBILIDAD: 50% ESPECIFICIDAD: 71%
VALOR PREDICTIVO (-): 83% VALOR PREDICTIVO (+): 33%
TABLA N°10 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFÉRICO Vs. COLORACIÓN DE
GRAM
SENSIBILIDAD: 100% ESPECIFICIDAD: 62%
VALOR PREDICTIVO (-): 100% VALOR PREDICTIVO(+) : 4.3%
HEMOCULTIVO CENTRAL + CULTIVO SEMICUANTITATIVO
QUINACRINA + GRAM + - TOTAL
+ 7 14 21 - 7 34 41
TOTAL 14 48 62
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL + HEMOCULTIVO
PERIFÉRICO
GRAM + - TOTAL
+ 1 23 24 - 0 38 38
TOTAL 1 61 62
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42
TABLA N°11 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFÉRICO Vs. COLORACIÓN DE
QUINACRINA
SENSIBILIDAD: 100% ESPECIFICIDAD: 51%
VALOR PREDICTIVO (-): 100% VALOR PREDICTIVO (+): 3.2%
TABLA N°12 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFÉRICO Vs. COLORACIÓN DE
QUINACRINA + GRAM
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFÉRICO
QUINACRINA + - TOTAL + 1 30 31 - 0 31 31
TOTAL 1 61 62
HEMOCULTIVO CENTRAL + CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
PERIFÉRICO
QUINACRINA + GRAM + - TOTAL
+ 1 20 21 - 0 41 41
TOTAL 1 61 62
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43
SENSIBILIDAD : 100% ESPECIFICIDAD: 67%
VALOR PREDICTIVO (-): 100% VALOR PREDICTIVO (+) :4.7%
TABLA N°13 BAC DETECTADA CON COLORACIONES DE GRAM Y
QUINACRINA
GRAM +
QUINACRINA
PACIENTES CON
INFECCIÓN
PACIENTES SIN
INFECCION
TOTAL
POSITIVO 7 14 21
NEGATIVO 7 34 41
TOTAL 14 48 62
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44
SENSIBILIDAD: 50% ESPECIFICIDAD: 71%-
VALOR PREDICTIVO (-): 33% VALOR PREDICTIVO (+): 82%
RP POSITIVOS: 1.72 RP NEGATIVOS : 0.71
*Las razones de probabilidad indican que se pueden generar cambios pequeños en la
probabilidad postest de encontrar con las coloraciones verdaderos casos de BAC.
TABLA N°14 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. COLORACIÓN DE GRAM
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
GRAM + - TOTAL + 18* 6 24 - 18 20 38
TOTAL 36 26 62
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SENSIBILIDAD: 50% ESPECIFICIDAD: 76%
VALOR PREDICTIVO (-): 52% VALOR PREDICTIVO (+): 75%
* Alguna de las 2 técnicas era positiva y se considero como positivo.
TABLA N°15 CULTIVO SEMICUANTITATIVO+ HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. COLORACIÓN DE QUINACRINA
SENSIBILIDAD: 69% ESPECIFICIDAD: 76%
VALOR PREDICTIVO (-): 64% VALOR PREDICTIVO (+): 80% *Cuando Alguna de las dos técnicas era positiva, se tomaba como positivo.
TABLA N°16 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. COLORACIÓN DE GRAM + QUINACRINA
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
QUINACRINA + - TOTAL + 25* 6 31 - 11 20 31
TOTAL 36 26 62
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SENSIBILIDAD:47% ESPECIFICIDAD:84%
VALOR PREDICTIVO (-): 53% VALOR PREDICTIVO (+): 81%
*Cuando alguna de las dos técnicas era positiva, se tomaba como positivo.
FIGURA N°1 CULTIVO SEMICUANTITATIVO Vs. SENSIBILIDAD DE
COLORACIONES
HEMOCULTIVO CENTRAL + CULTIVO SEMICUANTITATIVO
QUINACRINA + GRAM + - TOTAL
+ 17* 4 21 - 19 22 41
TOTAL 36 26 62
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FIGURA N°2 CULTIVO SEMICUANTITATIVO Vs. ESPECIFICIDAD DE
COLORACIONES
CULTIVO SEMICUANTITATIVO
48%
78%
48%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1 2 3
Gram Quinacrina G + Q
SE
NS
IBIL
IDA
D
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48
FIGURA N°3 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. SENSIBILIDAD DE COLORACIONES
66% 66%
74%
62%
64%
66%
68%
70%
72%
74%
ESPECIFICIDAD
1 2 3
Gram Quinacrina G+Q
CULTIVO SEMICUANTITATIVO
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FIGURA N°4 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. ESPECIFICIDAD DE COLORACIONES
50%
92%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SENSIBILIDAD
1 2 3
Gram Quinacrina G+Q
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
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50
64%62%
71%
56%
58%
60%
62%
64%
66%
68%
70%
72%
ESPECIFICIDAD
1 2 3
Gram Quinacrina G+Q
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
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FIGURA N°5 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFÉRICO Vs. SENSIBILIDAD DE
COLORACIONES
100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SENSIBILIDAD
1 2 3
Gram Quinacrina G+ Q
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFERICO
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52
FIGURA N°6 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFÉRICO Vs. ESPECIFICIDAD DE
COLORACIONES
62%51%
67%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
ESPECIFICIDAD
1 2 3
Gram Quinacrina G+Q
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL + HEMOCULTIVO PERIFERICO
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FIGURA N°7 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. SENSIBILIDAD DE COLORACIONES
50% 47%
69%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
SENSIBILIDAD
1 2 3
Gram Quinacrina G+Q
CUTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
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FIGURA N°8 CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO
CENTRAL Vs. ESPECIFICIDAD DE COLORACIONES
76%
84%
76%
72%
74%
76%
78%
80%
82%
84%
ESPECIFICIDAD
1 2 3
Gram Quinacrina G+Q
CULTIVO SEMICUANTITATIVO + HEMOCULTIVO CENTRAL
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FIGURA N°9 PACIENTE CON CVC (SUBCLAVIO)
FIGURA N°10 PACIENTE CON CVC ( SUBCLAVIO)
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FIGURA N°11 HEMOCULTIVOS CENTRAL Y PERIFÉRICO
FIGURA N°12 COLORACION DE QUINACRINA CONTROL
NEGATIVO
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FIGURA N°13 COLORACION DE QUINACRINA. COCOS
FIGURA N° 14 COLORACION DE QUINACRINA. BACILOS
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FIGURA N°15 COLORACION DE QUINACRINA . COCOS Y BACILOS
FIGURA N°16 COLORACION DE QUINACRINA. COCOS Y BACILOS
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FIGURA N°17 COLORACION DE QUINACRINA. COCOS
FIGURA N°18 CULTIVO SEMICUANTITATIVO NEGATIVO (<15 UFC/Ml). S.
epidermidis
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FIGURA N° 19 CULTIVO SEMICUANTITATIVO POSITIVO (>15UFC/Ml) . S.
epidermidis
FIGURA N°20 CULTIVO SEMICUANTITATIVO . COLONIZACION. S. epidermidis
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FIGURA N°21 AGAR SABHI (PARA HONGOS)
FIGURA N°22 AGAR M3 (PARA Malassezia spp.)
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7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Los catéteres con frecuencia son indispensables en la práctica médica, especialmente en
pacientes con enfermedades clínicamente críticas como es el cáncer, y sobre todo del tipo
hematológico; pacientes de alta frecuencia en el Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá
(INC). Las indicaciones para su uso están justificadas por la presencia de malos accesos
venosos periféricos, necesidad repetida de colocar líquidos parenterales, administrar
medicamentos, realizar transfusiones y en el monitoreo hemodinámico (22). El uso de estos
dispositivos suele complicarse por la variedad de infecciones locales y sistémicas que incluye
tromboflebitis séptica, bacteremia, osteomielitis, artritis y endocarditis entre otras. La
infecciones asociadas a catéter aumentan la morbilidad en un 10%, mortalidad en un 20%,
mayor tiempo de hospitalización y por ende los costos médicos (16-20). El problema clínico
se acentúa con los diagnósticos técnicos no confirmados y el uso indiscriminado de
antibióticos como medida profiláctica inicial, pues exponen innecesariamente a los pacientes
a riesgos asociados a una nueva reinserción de catéter, y el uso de terapia antibiótica de
amplio espectro, utilizada después de la remoción puede provocar resistencia antimicrobiana,
resistencia debida al uso de glicopéptidos y la selección de cepas resistentes de estafilococos
y enterococos.
El objetivo del estudio era realizar un análisis preliminar sobre BAC en un grupo de pacientes
del INC, dado que las características propias de la enfermedad hacen que nuestros pacientes
no sólo requieran el uso de estos dispositivos sino que tengan una mayor predisposición a
desarrollar infecciones por el uso de los mismos dada la baja de defensas inmunológicas que
adquieren durante el transcurso de la enfermedad.
En nuestro estudio se encontró que un 22% (14 casos) de los pacientes presentó clínicamente
BAC y el cultivo de catéter-Hemocultivo central fueron positivos, aislándose
microorganismos como Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus principalmente.
Estos datos coinciden con los reportados por la literatura mundial donde dichos
microorganismos son los principales contaminantes endo y exoluminales. La infección puede
darse por múltiples factores que parten desde la mala aplicación de las medidas de
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Bioseguridad al manejar los catéteres, así como las migraciones de flora normal de piel y
anexos. En la colonización están involucradas no sólo las características patógenas del
microorganismo sino las características fisicoquímicas de los catéteres. Se sabe que las
asperezas , el tipo de material como el poliuretano o teflón facilitan el proceso infeccioso, el
tiempo de duración, el sitio de inserción (línea media, arterial, venoso), (92,93,114) y la
composición química e hidrofobicidad de los dispositivos médicos aumentan la colonización
bacteriana. Los mecanismos ya han sido estudiados por varios autores (112), igualmente se
ha propuesto que algunos microorganismos pueden metabolizar incluso materiales de los
catéteres plásticos en ausencia de otros nutrientes y los usan para mantener su crecimiento
sobre la superficie de biomateriales (113). La colonización se logra mediante una serie de
interacciones iniciales entre las bacterias y las superficie del catéter dada por interacciones
bioquímicas débiles como son las fuerzas de Van der Wall, interacciones hidrofíbicas y
puentes de hidrógeno. Interacciones reversibles que son reforzadas posteriormente por una
unión específica dada por la formación de exopolímeros bacterianos similares a los formados
en caries dental (114-115). El mayor peligro en la formación de población vegetativa
alrededor de los catéteres los da la respuesta inmune con daño de endotelio pues puede
degenerar en una endocarditis bacteriana (116,117).
Para el diagnóstico de colonización bacteriana y posterior BAC normalmente se utiliza el
cultivo del catéter (punta y trayecto) según la metodología de Maki, 1977, método que es de
baja utilización en el medio clínico dado que está sujeto a un alto grado de contaminación por
manipulación y que no hay técnicas directas de coloración estandarizadas para un diagnóstico
rápido. Igualmente se efectúan los hemocultivos extraídos directamente del catéter o sangre
venosa periférica en sospecha de bacteremia, los cuales presentan el inconveniente de baja
sensibilidad debido a la dilución del microorganismo en la sangre, y por mayor avance
tecnológico y automatización de la bacteriología los períodos de incubación y posterior
identificación del microorganismo aún siguen siendo largos. Debido a la alta
morbimortalidad de la enfermedad y el incremento de costos, el INC pretende buscar
métodos alternos de diagnóstico que sean más eficientes, rápidos y disminuyan los costos al
paciente, razón por la cual se analizó la especificidad y sensibilidad de la coloración de Gram
y Quinacrina respecto a estos métodos tradicionales.
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Los resultados mostraron que a partir de las muestras de sangre tomadas directamente de
catéter para BAC se obtuvo una positividad del 37% para la coloración de Gram y 50% para
la coloración de quinacrina y los cultivos de punta de catéter y hemocultivos a través de
catéter mostraron una positividad del 37% y 41% respectivamente, datos que inicialmente
muestran un porcentaje mayor de microorganismos en muestras de sangre de CVC, aunque
no fue del 90%, por el tamaño poblacional y el tipo de estudio (fase preliminar), puede ser
indicado para los pacientes a los que realmente se les necesita remover el catéter con una
verdadera BAC, permitiendo proporcionar una terapia antimicrobiana rápida y ahorra tiempo,
además de disminuir costos.
Analizando los métodos entre si para determinar sensibilidad y especificidad de la coloración
de Gram y Quinacrina respecto a los métodos tradicionales se observó en todos ellos que la
coloración de Gram siempre obtuvo una sensibilidad que oscilaba entre el 48-50% y una
especificidad que oscilaba entre 64-66%, en tanto que la coloración de quinacrina mostró ser
altamente sensible 78-92% y regularmente específica 62-74%. Si bien estos resultados
muestran valores inferiores a las técnicas del cultivo semicuantitativo (sensibilidad 100%,
especificidad 55%), es importante aclarar que el porcentaje de positividad tanto para la
sensibilidad como especificidd es alto y clínicamente significativo, y aunque estas
coloraciones no reemplazan al cultivo semicuantitativo , el cual es esencial para la
identificación y susceptibilidad de los microorganismos aislados, puede ser de gran ayuda
para correlacionar la morfología de los microorganismos vistos con la coloración de
quinacrina y la identificación final con el cultivo, y además por los resultados de positividad
se sugiere que un gran número de nuestros pacientes se les pueda ir dando un tratamiento
específico y no de amplio espectro, e igualmente los resultados negativos tienen relevancia ya
que indica a un porcentaje de pacientes a los cuales se les puede ahorrar costos con cambios
innecesarios de catéter. Estos datos se corroboran ya que al calcular los valores predictivos
positivos y negativos para cada una de las comparaciones hechas se encuentra que las
técnicas altamente sensibles tienen un valor predictivo negativo muy alto, y las altamente
especificas tienen un valor predictivo positivo alto. Igualmente se muestra que los porcentajes
de sensibilidad de la coloración de quinacrina son elevados respecto a las otras técnicas, pero
su especificidad no es buena. Estos resultados tienen relevancia especial pues para el manejo
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inicial de nuestros pacientes es mejor tener técnicas sensibles que detecten el
microorganismos a tiempo, y no la especificidad porque cualquier otro método termina
siendo dada por la identificación del microorganismo. Aunque la quinacrina necesita de
aparatos especiales como citocentrífuga y microscopio de fluorescencia, esta no es una
llimitante en nuestro instituto ya que posee la infraestructura y los elementos necesarios para
su procesamiento, y el objetivo es estandarizar metodologías alternas y eficientes con los
recursos existentes.
Estos resultados obtenidos concuerdan con lo reportado por otros trabjaos pues bien se sabe
que la coloración de Gram para estos microorganismos tiene una sensibilidad aproximada de
60000/mm3, en tanto que la quinacrina dado que usa una fuente de luz de mayor resolución –
UV, su sensibilidad es de 10000/mm3. Igualemente es sabido que las técnicas de cultivos
directos detectan entre 10-15 UFC/mL (118). La sensibilidad de la coloración de quinacrina
se debe a la metodología utilizada que parte de una lisis celular (eritrocitos) y el uso de
colorantes directos sobre el DNA bacteriano como son los fluorocromos.
Al combinar las coloraciones con una o más variables de cultivo se encontró que al ser
comparadas frente a la técnica estándar de Maki (6), la coloración de quinacrina posee mejor
sensibilidad (78%) que la coloración de Gram (48%), conservando igual especificidad (66%).
Y al dejar las dos coloraciones la sensibilidad es muy bja (48%) y la especificidad aumenta
(74%), demostrando éste resultado que no es necesaria la combinación de las dos
coloraciones, puesto que con hacer sólo la coloración de quinacrina se obtienen buenos
resultados con una valor predictivo positivo del 58% y un valor predictivo negativo del 83%.
Este resultado se corrobora al unir las técnicas de cultivo semicuantitativo y hemocultivo
central puesto que con la quinacrina se obtuvo una sensibilidad (92% Vs. 50%) mayor que la
coloración de Gram y una especificidad (62% Vs. 64%), con una diferencia muy baja.
Al asociar las 3 técnicas ya estandarizadas, hemocultivo central, periférico y cultivo
semicuantitativo, que son utilizados para establecer los criterios de BAC, la sensibilidad es
del 100%, lo cual sería ideal al utilizar una técnica, pero en este caso los apcientes a los que
se les tomó hemocultivo periférico fue sólo el 51% (32 casos, 27pacientes), puesto lque por el
tipo de pacientes el acceso a vena periférica es muy difícil. La coloración de quinacrina
presentó mejor sensibilidad que la coloración de Gram frente a la técnica de Maki, y una
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sensibilidad igual a la de la coloración de Gram. Al tener en cuenta el criterio tomado para
una BAC, la coloración de Quinacrina presentó mejor sensibilidad frente al cultivo
semicuantitativo y al hemocultivo central.
Los resultados obtenidos permiten replantear en la Institución l os protocolos clínicos para
manejo de catéteres, el uso e interpretación de los resultdos microbiológicos de laboratorio, y
la sugerencia de usa la coloración de Quinacrina en aquellos casos clínicos que lo ameriten.
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CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
1. Los pacientes del INC con sospecha clínica de IAC, tienen alta predisposición a
desarrollar BAC (23%), lo cual exige aplicar con más rigor las normas de
Bioseguridad en la manipulación de catéteres.
2. El género Staphylococcus es el contaminante nosocomial aislado con mayor
frecuencia a nivel de catéteres y se hace necesario averiguar su procedencia para
buscar medidas de prevención y control adecuadas para esta infección nosocomial.
3. Los cultivos de punta y trayecto de catéter siguen siendo la prueba tamiz para el
diagnóstico de BAC pero adolecen de la falta de estandarización de coloraciones
directas para reportes preliminares y los tiempos de incubación de los cultivos siguen
siendo prolongados y críticos para el manejo clínico e nuestros pacientes.
4. La coloración de quinacrina es una buena alternativa como prueba pronóstica precoz
para BAC y su manejo clínico.
5. Es necesario complementar el estudio incluyendo no sólo un mayor número de
pacientes sino analizando otras variables como el tipo de catéter, material del mismo
y terapia antimicrobiana proporcionada con anterioridad a la realización de los
cultivos y pruebas.
6. Como recomendación técnica se sugiere que en el momento de la toma de la muestra
de sangre del catéter, el primer centímetro debe adicionarse al tubo con
anticoagulante para realizar la técnica con coloraciones, puesto que es la muestra
donde más se pueden encontrar microorganismos. Una vez tomada la muestra con
anticoagulante, ésta debe procesarse en el menor tiempo posible, puesto que se
observaron mejores resultados y más nitidez con la coloración de quinacrina.
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68
BIBLIOGRAFIA
1. Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, “et al”. Evaluation of a novel endoluminal brush
method for in situ diagnosis of catheter related sepsis. Journal of Clinical Pathology, 1997;
(50) :278-282.
2. Dennis G, maki M.D. Coob L. An Attachable Silver-Impregnated cuff for prevention of
infection with central venous catheters: A prospective randomized multicenter trial. The
American Journal of Medicine, 1988; 85(3) : 307-314.
3. Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, McMmahon JM. Rapid diagnosis of central venous
catheter related bloodstream infection without catheter removal. Lancet, 1999; 354 (9189) :
1504-1507.
4. Mermer LA. Prevention of intravascular Catheter rlated infections. Annals of Internal
Medicine, 2000; 132 : 391-402.
5. Cleri DJ, Corrado ML, Seligman SJ. Quantitative Culture of intravenous Catheters and
other intravascular inserts. The Journal of Infectious Disease, 1980; 141 (6) : 781-786.
6. Maki MD. A semiquantitative culture method for identifying intravenous catheter related
infection. The New England Journal of Medicine, 1977; 296 (23) : 11305-1133309.
7. Michel L, McMichan JC, Bachy JL. Microbial Colonization of Indewelling Central
Venous Catheters: Statistical Evaluation of Potential Contaminating Factors. The American
Journal of Surgery, 1979; 137(6) : 745-748.
8. Rushforth JA, Hoy CM, Kite P, Puntis JW. Rapid diagnosis of central venous catheter
sepsis. Lancet, 1993; 342 : 402-403.
9. Cooper GL, Hopkins CC. Rapid diagnosis or intravascular catheter associated infection
by direct Gram staining or catheter segments. The New England Journal of Medicine, 1985;
18 (312): 1142-1147.
10. Blot F, Schimidt E, Nitenberg G, “et al”. Earlier positivity of central venous versus
peripheral blood Culture is Highly predictive of catheter related sepsis. Journal of Clinical
Microbiology, 1998; 36 (1) : 105-109.
11. Naomi P, Grady 0, Philip S. “et al”. Pratice Guidelines for Evaluating New Fever in
Critically III Adult Patients. Clinical Infection Diseases, 1998; 26 : 1042-1059.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
69
12. Mark A, Moyer MD, Larry D, Farley L. Comparative Culture Methods on 101
Intravenous Catheters. Archive of Internal Medicine, 1983; 143 : 66-69.
13. Zufferey J, Bernadette R, Francioli P, Bille J. Simple Method for Rapid Diagnosis of
Catheter Associated Infection by Direct Acridine Orange Staining of Catheter Tips. Journal
of Clinical Microbiology, 1988; 26 (2) : 175-177.
14. Issam I, Raad P, Gerald P, Bodey. Infectious Complications of Indwelling Vascular
Catheters. Clinical Infectious Disease, 1992; 15 : 1197-210.
14a. Arraztoa J, Orlandi L. Avances en oncología . Chile, Editorial Mediterráneo, Vol 8 (1),
1989.
14b. Santos E, Villanueva JR, Carnis J. El Cáncer: Scientific American. Barcelona. Editorial
Prensa cintífica; 1986.
15. Raucher HS, Hyatt AC, Barzilai A, “et al”. Quantitative blood cultures in the evaluation
of septicemia in children with Broviac catheters. The Journal of Pediatrics, 1984; 1104 (1) :
29-33.
15a. Harrison TR, Resnick WR, Wintrobe MM, ”et al”. Principios de Medicina Interna.
Bogotá Editorial Mc Graw Hill, 1998.
16.Smith RL, Meixler SM, Simberkoff MS. Excess mortality in critically ill patients whith
nosocomial bloodstream infections. Chest, 1991; 100: 164-167.
17. Martin Ma, Pfaller MA, Wenzel RP. Coagulase-negative staphyloccocal bacteremia.
Mortality and hospital stay. Annals of Internal Medicin, 1989; 110: 9-16.
17a. Velez HA, Borrero Jr, Restrepo JM, Rojas WM. Fundamentos de Medicina.
Enfermedades Infecciosas. Medellín, Colombia: Ediciones Rojo; 1998.
18. Haley RW, Shaberg DR. Von Allmen SD. McGowan JE Jr. Estimating the extra charges
and prolongation of hospitalization due to nosocomial infections: a comparison of methods.
Journal of Infection Disease, 1980; 141: 248-257.
19. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill
patients: excces length of stay , estra costs, and attributable mortal. JAMA, 1994; 271: 1598-
1601.
20. Arnow DG, Quimosing EM, Brech M. Consequences of intravascular catheter sepsis.
Clinical Infection Disease, 1993; 16: 778-784.
21. Boring CC, "et al". Cancér statistics, 1994; 44(7)
22.Willis RA. The spread of tumors in the Human body. London, Butterworth.& Co. 1952.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
70
23. Maki DG. Infections due to infusion therapy. Hospital Infections. 3rd ed. Boston, Ma.
1992.
24. Jarvis WH, Fowards JR, Culver DH, “et al”. Nosocomial infection rates in adult and
pediatric intensive care units in the United States National Nosocomial Infections
Surveillance Sistem. American Journal of Medicine, 1991; 91(suppl 3B): 185S-191S.
25. Howell PB, Walter PE, Donowitz GR, Farr BM. Risk factors for infection of adult
patients with cancer who have tunneled central venous catheters. Cancer, 1995; 75: 1367-
1375.
26. Barnerjee SN, Emori TG, Culver DH, “et al”. Secular trends in nosocomial primary
bloodstream infection in the United Satates 1980-198.. National Nosocomial Infections
Surveillance System. American Journal of medicine, 1991; 91 (suppl 3B): 86S-89S.
27. Freer CV, Searcy MA, Landry SM, WenzelRP. Nosocomial bloodstream infection:
secular trends in a statewide surveillance program in Virginia. American Journal of
Infection Control, 1986; 7: 550-553.
28. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiolo gy of
nosocomial infection. American Journal of Medicine, 1991; 91 (suppl 3B) : 72S-75S.
29. Dougherty SH. Pathobiology of infection in prosthetic devices. Revision of Infection
Disease, 1988; 10: 1102-1117.
30. Freeman J, Goldmann DA, Smith NE,”et al”.Association of intravenous lipid emulsion
and coagulase-negative staphylococcal bacteremia in neonatal intensive care units. New
England Journal of Medicine, 1990; 323: 301-308.
31. Center for Disease Control and Prevention. Nosocomial enterococci resistant
Enterococcus faecium in an vancomycin United States ,1989-1993. MMWR, 1993;42: 597-
599.
32. Karanfil LLV, Murphy M, Josephson A, “et al “. A Cluster of vancomycin -resistant
Enterococcus faecium in an intensive care unit. Infection Control Hospital Epidemiology,
1922; 13: 195-200.
33.Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL,”et al”. Vancomycin reistant Enterococcus faecium
bacteremia: risk factors for infection. Clinical Infection Disease, 1995; 20:1126-1123.
34. Livornese LL, Jr Dias S, Samuel C,”et al”.Hosital acquired infection with vancomycin-
resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Annals of Internal
medicine, 1992;117:112-116.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
71
35. Beck-Sagu CM, Jarvis WR.Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal
infections in the United States,1980-1990. Journal Infection Disease, 1993; 167:1247-1251.
36. Jollis RF, Pfaller MA, Wenzel RP, Doebbeling BN. Investigation of the sequence of
colonization and candidemia in neutropenic patients. Journal of clinical microbiology,
1994;32:975-980.
37. Cabezudo I, Hollins R, Huston B, Wenzel RP. The use of biotyping and DNA
fingerprinting in typing Candida albicans from hospitalized patients. Diagnosis
Microbiology Infection Disease, 1990; 13:481-489.
38. Moro ML, Maffei C, Manso E, Morace G, Polonelli L, Biavasco F. Nosocomial
outbreaks of systemic candidosis associated whith parenteral nutrition. Infection Control
Hospital Epidemiology, 1990;28: 2733-2738.
39. Sherertz RJ, Gledhill KS, Hampton KD,”et al”. Outbreak of Candida bloodstream
infections associated with retrograde medication administration in a neonatal intensive care
unit. Journal of Pediatric, 1992; 120:455-461.
40. Phillips I, Eykyn S, Curtis MA, Snell JJ. Pseudomonas cepacia (multivorans) septicemia
in an intensive care unit. Lancet, 1971;1:375-377.
41. Gahrn-hansen B, Alstrup P, Dessau R, “et al”. Outbreak of infection with Achromobacter
xylosoxidans from contaminated intravascular presure transducers. Journal Hospital
Infection, 1988;12:1-6.
42. Villarino ME, Jarvis WR, O´Hara C, Bresnahan J, Clark N. Epidemic of Serratia
marcescens bacteremia in a cardiac intensive care unit. Journal of clinical microbiology,
1989; 27:2433-2436.
43. Thomas A, Lalitha MK, Jesudason MV, John S. Transducer related Enterobacter
cloacae sepsis in post-operative cardiothoracic patients . Journal Hospital Infection 1993;
25:211-214.
44. Donowitz LG, Marsik FJ, Hoyt JW, Wenzel RP. Serratia marcescens bacteremia from
contaminated pressure transducer. JAMA, 1979; 242.1749-1751.
45. Beck-Sagu CM, Jarvis WR.. Epidemic bloodstream infections associated with pressure
transducers: a persisten problem. Infection Control Hospital Epidemiology, 1989; 10:54-59.
46. Sny dman DR, Pober BR, Murray SA, Gorbea HF, Majka JA, Perry LK. Predictive
value of surveillance skin cultures in total parenteral nutrition related infection. Prospective
epidemiologic study using semiquantitative cultures. Lancet, 1982:1385-1388.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
72
47. Kelsey MC, Gosting M. A comparison of the morbidity associated with occlusive an non-
occlusive dressinfs applied to peripheral intravenous devices. Journal Hospital Infection,
1984; 5:313-321.
48. deCicco M, Chiaradia V, Veronesi A, “et al”. Source and route of microbial colonization
of parenteral nutrition catheters. Lancet, 1989; 2: 1258-1261.
49. Salzman Mb, Isenberg HD, Shapiro JF, Lipsitz PJ, RubinLG. A prospective study of the
catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in
neonates. Journal of Infection Disease, 1993;167:487-490.
50. Linares J, Perez JL, Jaurrieta E, Lorente L. A randomized trial on the effect of tubing
changes on hub contamination and catheter sepsis durinf parenteral nutrition. Journal of
Parenter Enteral Nutrition, 1985;9:322-325.
51. Sitges-Serra A, Garau J, Perez JL, Martin R. Pathogenesis of catheter sepsis: a
prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and
segments. Journal of clinical Microbiology 1985;21.357-360.
52. Capell S, Linares J, Sitges-Serra A,. Catheter sepsis due to coagulase-negative
staphylococci in patients on total parenteral nutrition. European Journal of Clinical
Microbiology Infection Disease 1986; 5:40-42.
53. Peters G, Locci R, Pulverer G. Adherence and growth of coagulase- negative
staphylococci on surfaces of intravenous catheters. Journal of Infection Disease, 1982;
146:479-482.
54. Raad I, Costerton W, Sabharwal U, “et al”. Ultrastuctural analysis of indwelling vascular
catheters: a quantitative relatinship between luminal colonizatiion and duration of
placement. Journal of Infection Disease, 1993;168:400-407.
55. Pettigrew RA, Lang SDR, Hydock DA, Parry BR, Bremner DA, Hill GL. Catheter
related sepsis in patients on intravenous nutrition: a prospective study of quantitative
catheter cultures and guide wire changes for suspected sepsis . Journal of surgical,
1985;72:52-55.
56. Maki DG, Anderson RL, Shullman JA. In use contamination of intravenous infusion
fluid. Application of Microbiology, 1974;28:778-784.
57. Maki DG, Martin WT. Nationwide epidemic of septicemia caused by contaminated
infusion products, IV: growth of microbial pathogens in fluids fon intravenous infection.
Journal of Infection Disease, 1975; 131:267-272.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
73
58. Center of Disese Control. Nosocomial bacteremia associated with intravenous fluid
therapy. MMWR, 1971; 20:81-82.
59. Sheth <nk, Rose HD, Franson TR, Buckmire FL, Cooper JA,Sohnle PG. Colonization of
bacteria polyvinylchloride and Teflon catheters in hospitalized patients. Journal of Clinical
Microbiology, 1983; 18:1061-1603.
60. Hogt AH, Dankert J, Feijen J. Encapsulation, slime production, and surface
hydrophobicity of coagulase-negative staphylococci. FEMS Microbiology Lett, 1983;18:
211-215.
61. Ashkenazi S, Weiss E, Drucker MM. Bacterial adherence to intravenous catheter and
needles and its influence by cannula type and bacterial surface hydrophobicity. Journal
Laboratory of clinical Medical, 1986; 107: 136-140.
62. Peters G, Locci R, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices, II: sccanning
electron microscopy of naturally infected intravenous catheters.Zentralbl Bakteriology, 1981;
173: 293-299.
63. Locci R, Peters G, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices, I:
microtopographical characteristics of intravenous catheters as detected by scanning
microscopy. Zentralbl Bakteriol, 1981; 173: 285-292.
64. Soliman F, Garcia L, Still RM, “et al”. Etiology of catheter associated sepsis: correlation
with thrombogenicity . Archives Surgical 1995;12:1497-1502.
65. Vaudaux PE, Pittet D, Herman M, “et al”. Fibronectin , fibrinogen, and laminin act as
mediators of adherence of clinical staphylococcal isolates to foreiign material. Journal of
Infection Disease, 1988;158:693-701.
66. Vaudaux P, Suzuki R, Waldvogel FA, Morgenthaler JJ, Nydegger UE. Foreign body
infection: role of fibronectin as a ligand for the adherence of staphylococcus aureus. Journal
of Infection Disease, 111984;150:546-553.
67. Gristina AG. Biomaterial centered infection: microbial adhesion versus tissue
integration. Science, 1987; 237: 1588-1595.
68. Jonhson Gm, Lee DA, Regelman WE, Gray ED, Peters G, Quie PG. Interference with
granulocyte function by staphylococcus epidermidis slime. Infection Inmunology, 1986;
54:13-20.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
74
69. Gray ED, Peters G, Verstegen M, Regelmann WE. Effect of extracellular slime substance
from Staphylococcus epidermidis on the human cellular inmune response. Lancet 1984;
1:365-367.
70. Farber BF, Kaplan MH, Clogston AG. Staphylococcus epidermidis extracted slime
inhibits the antimicrobial action of glycopeptide antibiotics. Journal of Infection Disease,
1990;161:37-40.
71. Branchini ML, Pfaller MA, Rhine Chalberg J, Frempong T, Isenberg HD. Genotypic
variation in slime production among blood and catheter isolates of Candida parasilopsis.
Journal of Clinical Microbiology 1994; 32:452-456.
72. Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P, Huet Y, Larabi S, Rapin M. Diagnosis of central
venous catheter related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Archives of Internal
Medicine, 1987; 147:873-877.
73. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying
intravenous catheter related infection. New England Journal of Medicine, 1977;296:1305-
1309.
74. Garner JS; Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for
nosocomial infections, 1988. American Journal Infection Control 1988; 16: 128-140.
75. Cleri DJ, Corrado ML, Seligman SJ. Quantitative culture of intravenous catheters and
other intravascular inserts. Journal infection Disease, 1987; 141: 781-786.
76. Sherertz RJ, Raad II, Belani A, “et al”. Three year experience with sonicated vascular
catheter sultures in a clinical microbiology laboratory. Journal of Clinical Microbiology,
1990;28:76-82.
77. Raad II, Sabbagh MF, Rand KH, Sherertz RJ. Quantitative tip culture methods and the
diagnosis of central venous catheter related infections. Diagnosis of Microbiology Infection
Disease, 1992;15: 13-20.
78. Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB, “et al”. Prospective study of catheter
replacement an other risk factors for infection of hyperalimentatio n catheters. Journal of
Infection Disease, 1989; 159:310-319.
79. Raad I, Davis S, Becker M, “et al”. Low infection rate and long durability of nontunneled
silastic catheters. A safe cost effective alternative ofr long term venous acces. Archives of
Internal Medicine, 1993;153: 1791-1796.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
75
80. Hyatt AC, Barzilai A. Quantitative blood cultures in the evaluation of septicemia in
children with Broviac Catheters. Journal of Pediatric,1984; 104: 29-33.
81. Flynn PM, Snenep JL, Stokes DC, Barrett FF. In situ management or confirmed central
venous catheter related bacteremia, Journal of Pediatric Infection Disease, 1987; 6:729-734.
82. Ruderman JW, Morgan MA, Klein AH. Quantiative cultures in the diagnosis of sepsis in
infants with umbilical Broviac catheters. Journal of Pediatric, 1988;112:748-751.
83. Richet H, Hubert B, Nitemberg G, “et al”. Prospective multicenter study of vascular
catheter related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in
intensive care unit patients. Journal of Clinical Microbiology, 1990; 28:2520-2525.
84. Snydman DR, Gorbea HF, Pober BR, Majka JA, Murray SA, Perry SK. Predictive
value of surveillance skin cultures in total parenteral nutrition. Lancet, 1982; 2:1185-1188.
85. Gil RT, Kruse JA, Thill-Baharozian MC, Carlson RW. Triple vs single lumen central
catheter – related sepsis: a prospective study in critically ill population. Archives of internal
Medicine, 1989;149:1139-1143.
86. Sitzman V, Townsend TR, Siler MC, Bartlett JG. Septic and technical complications of
central venous catheterization . A prospective study of 200 consecutive patienst. Annals
Surgical,1985;202:766-770.
87. Grieves K, Peters B. A prospective, randomized study comparing transparent and dry
gauze dreesings for central venous catheters. Journal of Infection Disease, 1989;159:310-
319.
88. Pinilla JC, Ross DF, Martin T, Crump H. Study of the incidence of intravascular catheter
infection and associated septicemia in critically ill patients. Critical Care of Medical,
1983;11:21-25.
89.Senagore A, Waller JD, Bonnell BW, Bursch LR, Scholten DJ. Pulmonary artery
catheterización: a prospective study of internal yugular and subclavian approaches. Crital
Care of Medicina, 1987; 15:35-37.
90. Solomon SL, Alexander H, Eley JW, “et al”. Nosocomial fungemia in neonates
associated with intravascualr pressure monitoring devices. Pediatric Infection
Disease,1986;5:680-685.
91. Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with
peripheral intravenous catheters. Gauze a transparent polyurethane dressing, and an
iodophor-transparent dressing. JAMA 1987; 258:2396-2403.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
76
92. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion related phlebitis with small peripheral
venous catheters. A randomized controlled trial. Annal of Internal Medicine, 1991; 114:845-
854.
93. Maki DG, Goldmann DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Annal of
Internal Medicine, 1973;79:867-887.
94. Mermel LA, Mc Cormick RD, Sprinfman SR, Maki DG. The pathogenesis and
epidemiology of catheter related infection with pulmonary artery Swam-Ganz catheters: a
prospective study utilizing molecular sbtyping. American Journal of Medicine,
1991;91(supple B):197S-205S.
95. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, “et al”. Prevention of central venous catheter-related
infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infection Control
Hospital Epidemiology, 1994;15:227-230.
96. Babb JR, Davies JG, Lilly HA. Hand desinfection: a comparison of various agents
inlaboratory and desinfection of hands. Journal of Infection, 1988;11:226-43.
97. Roller W, Wewalka G. Povidone-iodine and chlorhexidine gluconate containing
detergents for desinfection of hands. Journal Hospital of Infection, 1980;1:149-158.
98. Zinner SH, Denny Brown BC, Braun P, BurkeJ, Toala P,Kass EH. Risk of infection with
indwelling intravenous catheters: effect of application of antibiotic oinmet to the site of
venous catheterization a controlled trial. Journal of Infection Disease, 1969;120:616-619
99. Maki DG, Band JD: A comparative study of polyantibiotic and iodophor oinment
inprevention of vascular catheter related infection. American Journal of Medicine,
1981;70:739-744.
100. Flower RH III, Schwenzer KJ, Kopel RF, Fish MJ, Tucker SI, Farr BM. Efficacy of an
attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter related infection. A
randomized, controlled trial, JAMA, 1989;261.
101.Craven DE, Lichtenberg A, Kunches LM “et al”. A randomized study comparing a
transparent polyurethane dressing to a dry gauze dressing for pheripheral intravenous catheter
sites. AmericanJournal of Infection Control, 1985;6:361-366.
102. Katich M, Band J. Local infection of the intravenous cannulae wound associated with
transparent dressings. Journal of Infection Disease,1985;151:971-971
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
77
103. Dickerson N, Horton P, Smith S,Rose RC III. Clinically significant central venous
catheter infections in a community hospital:association with type of dressing. Journal of
Infection Disease, 1989;160:720-721
104. Powell C, Regan C, Fabri PJ, Ruberg RL. Evaluation of Op Site catheter dressing for
parenteral nutrition: a prospective randomized study. Journal of Parenter Enteral Nutrition,
1982;6:43-46..
105. Mermel LA, Stolz SM, Maki DG. Surface antimicrobial actrivity of heparin bonded and
antiseptic impregnated vascular catheter. Journal of Infection Disease,1993;167:920-924.
106. Trooski SZ, Donetz AP, Harvey RA, Greco RS. Prevention of catheter sepsis by
antibiotic banding. Surgery , 1985; 97: 56-64.
107. Carruth WA, Byron MP, Solomon DD, “et al “. Subcutaneous, catheter related
inflammation in a rabbit model correlates with peripheral vein phlebitis in human
volunteers. Journal Biomedical Mater 1994; 28:259-269.
108. Kamal GD, Pfaller MA, Rempe LE, Jebson PJ. Reduced intravascular catéter infection
by antibiotic bonding. A prospective, randomized , controlled trial. JAMA 1991; 265:2364-
2368.
109. Nelson DB, Kien CL, Mohr B, Frank S, Davis SD. Dressing changes by specialized
personnel reduce infection rates in patients receiving central venous parenteral nutrition.
Journal Parenter Enteral Nutrition, 1986; 10:220-222.
110. Hershey CO, McLaren CE, Porter DK, Cohen DI. Intravenous therapy team and
peripheral venous catheter associated complications. A prospective control study . Archives
of Internal Medicine, 1984; 144:1191-1194.
111. Press OW, Ramsey PG, Larson EB, Fefer A, Hickman RO: Hickman catheter infections
in patients with malignancies. Medicine, 1984;63:189-200
112. Raad II, Luna M, Khalil SA, Costerton JW, Lam C, Bodey GP. The relationship
Between the thorombotic and infectious complications of central venous catheters. JAMA,
1994; 271(13): 1014- 1016
103. Dickerson N, Horton P, Smith S,Rose RC III. Clinically significant central venous
catheter infections in a community hospital:association with type of dressing. Journal of
Infection Disease, 1989;160:720-721
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
78
104. Powell C, Regan C, Fabri PJ, Ruberg RL. Evaluation of Op Site catheter dressing for
parenteral nutrition: a prospective randomized study. Journal of Parenter Enteral Nutrition,
1982;6:43-46..
105. Mermel LA, Stolz SM, Maki DG. Surface antimicrobial actrivity of heparin bonded and
antiseptic impregnated vascular catheter. Journal of Infection Disease,1993;167:920-924.
106. Trooski SZ, Donetz AP, Harvey RA, Greco RS. Prevention of catheter sepsis by
antibiotic banding. Surgery , 1985; 97: 56-64.
107. Carruth WA, Byron MP, Solomon DD, “et al “. Subcutaneous, catheter related
inflammation in a rabbit model correlates with peripheral vein phlebitis in human
volunteers. Journal Biomedical Mater 1994; 28:259-269.
108. Kamal GD, Pfaller MA, Rempe LE, Jebson PJ. Reduced intravascular catéter infection
by antibiotic bonding. A prospective, randomized , controlled trial. JAMA 1991; 265:2364-
2368.
109. Nelson DB, Kien CL, Mohr B, Frank S, Davis SD. Dressing changes by specialized
personnel reduce infection rates in patients receiving central venous parenteral nutrition.
Journal Parenter Enteral Nutrition, 1986; 10:220-222.
110. Hershey CO, McLaren CE, Porter DK, Cohen DI. Intravenous therapy team and
peripheral venous catheter associated complications. A prospective control study . Archives
of Internal Medicine, 1984; 144:1191-1194.
111. Press OW, Ramsey PG, Larson EB, Fefer A, Hickman RO: Hickman catheter infections
in patients with malignancies. Medicine, 1984;63:189-200
112. Raad II, Luna M, Khalil SA, Costerton JW, Lam C, Bodey GP. The relationship
Between the thorombotic and infectious complications of central venous catheters. JAMA,
1994; 271(13): 1014- 1016.
113. López G, Pascual G, Pererea E. Effect of plastic catéter material on bacterial adherence
and viability. Journal or medical microbiology, 1991; 34:349-353.
114. Ellen R, Lepine G, Nghiem P. In vitro, models that support adhesion specificity in
biofilms of oral bacteria. Adv Dent Res., 1997; 11(1):37-42.
115. Fernandez G, Manuel L. La endocarditis infecciosa 100 años después de Osler.
Microbial Clini. 1996; 11:373-383.
116. www. Asmusa.- org. Biofilm resources. Education- American society for microbiology,
Myo 1998.
“EVALUACIÓN DE LAS TECNICAS DE COLORACIÓN DE GRAM Y QUINACRINA PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA - FASE PRELIMINAR.”
79
117. Mattar S, Melo A. Significado de la coloración de Gram. Bacteriological Clinical,
CEJA, 1998.