Eval.adhd Si Tulb.asociate

8/13/2019 Eval.adhd Si Tulb.asociate

1/7

EVALUAREA ADHD SI A TULBURARILE DE COMPORTAMENT ASOCIATE

Vizite: ? Nota: ?

Tulburarea de Deficit Atentional/Hiperactivitate (ADHD) este una dintre cele mai frecvente tulburari

de comportament din copilarie si adolescenta, cuprinzand intre 5 pana la 10 din populatie! Aceastafrecventa variaza in diferitele studii datorita sc"imbarii criteriilor de dia#nosticare de la un D$%

(Dia#nostic $tatistical %anual elaborat de Asociatia &si"iatrilor Americani) la altul, a populatiilor

studiate si a instrumentelor de dia#nostic folosite! Astfel, frecventa bazata pe utilizarea unui sin#urinstrument (de e'emplu evaluarea de catre un cadru didactic) la un sin#ur moment in timp,

variaza intre 10 la 0, in timp ce frecventa in cazul folosirii D$%*+, surse de informatie

multiple si evaluari clinice directe variaza intre 5 si 10! ata de frecventa bazata pe evaluareaconform D$%*+ este mai ridicata decat cea bazata pe D$%*** (intre - si .)! *n dia#nosticul facut

dupa criteriile *D (manualul elaborat de %$), frecventa este intre 1 si reflectand e'cluderea

cazurilor prezentand tulburari asociate precum an'ietate si depresie si a subtipului AD (vezisubcapitolul urmator)! 2stimarile ratei de frecventa se bazeaza pe evaluarea copiilor de varsta scolara,

dar nu include populatia aflata la varsta adolescentei tarzii si populatia adulta ($malle3, 000)!

10!1! riterii dia#nostice si subtipuri ale ADHD

$imptomele de baza ale Tulburarii de Deficit Atentional/Hiperactivitate (ADHD) includ niveluri

diferite de neatentie, "iperactivitate si impulsivitate! &arte dintre ele sunt prezente inca din perioadaprescolara, si se manifesta in toata perioada scolii primare si #imnaziale!

$imptomele privind neatentia se refera la comportamente precum #reseli cauzate de ne#li4enta,

dificultate in mentinerea sustinuta a atentiei, probleme in a asculta persoana care i se adreseaza, in a

termina o sarcina inceputa, in asi or#aniza activitatea, evitarea activitatilor care necesita atentie

sustinuta, probleme in a pune obiectele la locul lor, distractibilitate si tendinta de a uita ce are de facut!$imptomele de "iperactivitate si impulsivitate sunt #rupate impreuna in D$%*+! Hiperactivitatea se

manifesta ca neastampar, inabilitatea de a sta 4os timp indelun#at, miscari e'cesive ( pare mereu pepicior de plecare), probleme in a pastra linistea cand este an#a4at intro activitate, vorbire e'cesiva!

*mpulsivitatea se manifesta prin comportamente precum a raspunde inainte de a se termina de pus

intrebarea, dificultati in a astepta ceva, intreruperea altora intro conversatie sau activitate!

ADHDul prezinta trei subtipuri

1! $ubtipul predominant neatent (ADD) in care sunt prezente . dintre cele 6 simptome de pe scala

de 78eatentie9!

! $ubtipul predominant "iperactiv/impulsiv (H/*) in care sunt prezente . dintre cele 6 simptomede pe scala de 7"iperactivitate/impulsivitate9!

-! $ubtipul combinat (T) in care sunt prezente . dintre simptomele de pe ambele scale! Acest

subtip este cel mai asemanator cu clasificarea ADHD din D$% : ***!

Distributia celor trei subtipuri intre copiii de scoala primara este 50 pentru ADD, 0 pentru H/* si

-0 pentru T! ADHD este mai des dia#nosticat la baieti decat la fete, intro proportie de / mer#andpana la 6/1 in loturile clinice! ;etele sunt mai des dia#nosticate cu ADD, in acest caz proportia

1
http://www.preferatele.com/ro/faq1.php


2/7

baieti/fete fiind de doar /1 comparativ cu subtipul H/* in care proportia este de /1 ($malle3, 000)

Dupa D$%*+ pentru a fi dia#nosticat cu ADHD copilul trebuie sa aiba peste < ani, simptomele sa fie

prezente de cel putin . luni si sa fie observabile in cel putin doua conte'te (acasa si la scoala, de

e'emplu)!*n *D 10 aceleasi simptome sunt clasificate ca tulburare "iper=inetica (H>D)! *n acest sistem de

clasificare simptomele de "iperactivitate si impulsivitate sunt considerate separat ( nu ca fiind un sin#ur

domeniu precum in D$%*+) iar pentru dia#nosticare sunt necesare simptome din toate cele treidomenii (cel putin . de neatentie, - de "iperactivitate, si unul de impulsivitate)! $pre deosebire de

ADHD, in terminolo#ia de tip H>D sunt recunoscute doar doua subtipuri ale tulburarii, pe baza

prezentei sau absentei tulburarilor de conduita, in timp ce prezenta depresiei sau an'ietatii e'cludedia#nosticul de H>D! &rin contrast, in terminolo#ia ADHD acestea sunt vazute ca tulburari asociate,

dar nu sunt luate in considerare in clasificarea tulburarii pe subtipuri ($malle3, 000)!

10!! Tulburari asociate

1) *ntre 15 pana la - dintre copiii cu ADHD prezinta tulburari de invatare! $tudii recente alesubtipurilor ADHD su#ereaza ca tulburarile de invatare pot apare doar in subtipurile ombinat (T) si

cu Deficit Atentional (ADD) ale ADHD si nu in cel *mpulsiv/Hiperactiv (*/H) ($malle3, 000)! *n plus,

alaturi de tulburarile de invatare, alte tulburari psi"iatrice se pot asocia cu ADHD, afectand apro'imativ.0


3/7

conduita : D) tulburarea se poate dezvolta in D sau abuz de substante ($ED) (>arate=in, 001)!

*ndivizii cu D si cu tulburare de personalitate de tip antisocial (A&D) sunt mai e'pusi la abuz de

substante dar si alte cate#orii de indivizi care prezinta scoruri ridicate la trasatura de personalitate

7cautarea noului9 (novelt3 see=in#)!

2'ista doua tipuri de D Tipul 1 caracterizat de 7a#resivitate afectiva necontrolata9 si care presupune

depresie si anormalitati in functionarea serotoner#ica, iar Tipul este caracterizat prin 7a#resivitaterece9 si se dezvolta la adult in personalitate antisociala! ei mai multi dintre copiii cu D au un trecutde DD! $tudiile constand in masurarea corelatelor neurofiziolo#ice specifice personalitatii antisociale

si psi"opatiei : conductanta electrica scazuta a pielii la stimuli acustici noi, la stimuli aversivi, precum

si "abituarea rapida a conductantei la stimuli aversivi : au evidentiat ca aceste caracteristici se

intalnesc doar la #rupul ADHDFD! Deci, tendinta de a dezvolta la maturitate tulburare depersonalitate antisociala (A&D dupa D$% *+) sau psi"opatie (dupa alte clasificari) o au doar copiii cu

ADHD care au si D asociata!

10!-! $tructuri cerebrale afectate in ADHD

Diferite structuri : corte'ul frontal si ariile motorii suplimentare, corte'ul parietal, vermisul cerebelar,corte'ul cin#ulat anterior, lobul temporal, nucleul accumbens,si talamusul se considera a fi implicate in

aceasta tulburare!$tudiile folosind te"nici precum potentialele evocate relationate cu stimulul (2&s) si

tomo#rafia cu emisie a unui sin#ur foton ($&2T) au evidentiat un nivel mai scazut de functionare astructurilor dorsolaterale prefrontale, a corte'ului cin#ulat anterior si a cone'iunilor frontostriate!

;olosind ca masura intrun studiu &2T (tomo#rafie cu emisie de pozitroni) metabolismul cerebral al

#lucozei, sa observat ca la adulti corte'ul frontal stan# este mai putin activ, desi in randul

adolescentilor cu ADHD datele sunt mai putin semnificative! $pre deosebire de datele obtinute peadulti si adolescenti, un studiile folosind $&2T pe copii cu ADHD au evidentiat un flu' san#vin

re#ional mai scazut in re#iunile temporale si cerebelare, si un flu' mai ridicat in re#iunile subcorticale

si talamice, date care corelau semnificativ cu performante motorii mai slabe si cu rezultate slabe la*$! Acealasi studii au #asit un flu' san#vin re#ional mai ridicat in re#iunile frontale si parietale

drepte, care coreleaza cu simptomele comportamentale, ceea ce su#ereaza ca in ADHD ar e'ista cel

putin doua disfunctii, una ce tine de dezvoltarea neurala a lobilor frontali, in special din emisferadreapta, relationata cu simptomele comportamentale, si o alta ce tine de inte#rarea informatiilor la

nivelul lobilor temporali, a cerebelului si a structurilor subcorticale, relationata cu planificarea motorie

si unele aspecte ale co#nitiei! &e de alta parte, nucleul accumbens (din mezencefal) important in

abilitatea de a lua decizii rationale atunci cand suntem confruntati cu controlul unei ale#eri impulsive,este locul actiunii italinului, medicament care modifica functionarea dopaminer#ica si amelioreaza

simptomele ADHD!

$tudii mai recente su#ereaza ca circuitele dopaminer#ice ce conecteaza corte'ul prefrontal, #an#lioniibazali si cerebelul se maturizeaza mai tarziu in ADHD! 2'ista dovezi ca subtipul Hiperactiv/*mpulsiv

din punct de vedere al dezvoltarii este precursorul subtipului ombinat! $ubtipul Hiperactiv/*mpulsiv

apare la copiii prescolari in timp ce subtipul ombinat este reprezentativ copiilor scolari ca si subtipul

ADD (Barc=le3, 166


4/7

dificultati de adaptare la mediul scolar! Totusi, copiii cu ADHD difera de ceilalti inca de la varste

fra#ede! De e'emplu, ei prezinta intarzieri in dezvoltarea miscarilor fine, in special cele implicate in

invatarea procedurala (>arate=in, 001)! opiii cu ADHD, de asemenea, prezinta intarzieri in

coordonarea miscarilor fine si in primii ani de scoala! 2ste dificil de spus daca aceste intarzieri sunte'primarea unei disfunctii dopaminer#ice a circuitelor frontostriate care mediaza controlul motor si

invatarea procedurala, si daca aceste circuite stau la baza unor deficite e'ecutive ce apar mai tarziu in

dezvoltare!Activitatea sinaptica corticala si subcorticala evidentiata prin &2T in numeroase studii a stabilit un

platou in adolescenta timpurie (1015 ani) inainte sa scada pana la nivelul de la adult! *n paralel cu

aceste sc"imbari datorate maturarii, ce reflecta procesul de prunin#, sa demonstrat la primate si orafinare functionala a circuitelor neuronale prefrontale in prepubertate! Aceasta reor#anizare afecteaza

straturile superficiale ale corte'ului prefrontal unde densitatea a'onilor dopaminer#ici este cea mai

mare! Deoarece, din punct de vedere al dezvoltarii, densitatea sinapselor dopaminer#ice pare sa atin#aun varf inainte de aceasta reor#anizare prepuberala, este probabil ca dopamina sa influenteze

maturarea neuronala! *n cazul ADHD, aceste sc"imbari datorate maturarii pot sa contribuie spre

7comutarea9 disfunctiei dopaminer#ice din mezencefal : la copil : in corte'ul prefrontal : la adult:

prunin#ul sinaptic din #an#lionii bazali putand compensa nivelul presinaptic crescut de D&Adecarbo'ilaza din mezencefal la copiii cu ADHD si declansa deficitul functional dopaminer#ic din

corte'ul prefrontal la adultul cu ADHD! Alternativ, reducerea functionarii dopaminer#ice in corte'ul

prefrontal poate servi la compensarea anormalitatii dopaminer#ice din mezencefal (deaferentareaproiectiilor dopaminer#ice prefrontale se stie ca re#leaza functionarea dopaminer#ica din #an#lionii

bazali)! 2ste de asemenea posibil ca deficitul dopaminer#ic prefrontal sa fie efectul unui efect

neuroto'ic al dopaminei ce este eliberata in concentratii anormale in neuronii prefrontali datorita uneidere#lari dopaminer#ice subcorticale!

10!! $arcini neuropsi"olo#ice folosite in dia#nosticarea ADHD

Trei dintre subtestele *$ : Aritmetica, %emoria numerelor si odul B au fost #rupati in urma

analizei factoriale in factorul numit 7&rotectia fata de distractori9, constatanduse ca sunt subtestele

cele mai edificatoare privind performanta copiilor cu ADHD! *n plus, cercetarile facute cu copii"iperactivi au aratat ca terapia medicamentoasa (cu italin) duce la descresterea distractibilitatii si

imbunatatirea memoriei si a performantelor aritmetice (e3nolds si >amp"aus, 1660)!

De asemenea, copiii cu ADHD prezinta in #eneral o performanta mai slaba la scorul total la scala >AB, dar cel mai semnificativ deficit il au la scalele de &rocesare $ecventiala (%iscarile miinilor,

%emoria numerelor si rdinea cuvintelor)! Aceste date evidentiaza ca acesti copii fac fata itemilor din

subtestele &rocesarii simultane (*nc"iderea formei, Triun#"iuri, Analo#ii cu matrici, %emorie spatialasi $erii de foto#rafii), dar nu si celor din subtestele secventiale, care necesita mai multa atentie si

concentrare (e3nolds si >amp"aus, 1660)!

a testele de coordonare oc"imana (BenderGestalt si Bender$antucci) copiii cu ADHD prezinta

deficite in controlul miscarilor fine (in e'ecutia cerculetelor), deficite de or#anizare in copiereafi#urilor comple'e, precum si linii in#rosate si "asuri!

Anumite deficite in atentia selectiva vizuala au fost evidentiate la copiii cu ADHD in probele de

cautare vizuala (dupa >arate=in, 001), precum si in paradi#ma amorsa4ului ne#ativ spatial ce masoara

orientarea interna a atentiei! >arate=in (001) afirma ca e posibil ca aceste deficite sa fie induse maide#raba de o procesare ineficienta a stimulilortinta, decat de distractibilitate sau procesarea stimulilor

distractori! %aceod (166)(dupa >arate=in, 001) a evidentiat de asemenea deficite la copiii cu

ADHD in sarcinile de amorsa4 ne#ativ spatial!


5/7

Desi dificultatile in atentia sustinuta reprezinta unul dintre criteriile de dia#nostic pentru ADHD,

performanta indivizilor cu aceasta tulburare la sarcinile de performanta continua (&T) este

surprinzator de controversata si dificil de interpretat! ercetarile initiale au su#erat ca indivizii cu

ADHD au performanta scazuta la &T! Totusi, multe studii au remarcat ca a fost folosita ca variabiladependenta principala performanta #enerala, la intre#ul test! a rezultat, sa inferat e'istenta unui

deficit al atentiei sustinute, fara a se demonstra o scadere a performantei in timp! Dupa ce au studiat in

e'tenso literatura e'istenta despre performanta la &T, or=um si $ie#el (166-) (dupa >arate=in,001) au concluzionat ca nu e'ista dovezi in spri4inul unui deficit in ADHD (masurat printro scadere

in timp a performantei)! Totusi, copiii cu ADHD fac mai multe omisiuni si au scoruri d mai scazute

comparativ cu #rupurile de control si au performanta mai scazuta cand este necesara alocarea deresurse co#nitive suplimentare datorita unor solicitari mai dificile din partea sarcinii! *ndicele d

reprezinta $ensibilitatea &erceptiva care se refera la abilitatea de a distin#e intre tinta si distractori!

a sarcinile de atentie e'ecutiva indivizii cu ADHD au o performanta diferita de loturile de control(dupa $male3, 000)! *ntro trecere in revista a datelor e'perimentale e'istente, sau propus . domenii

ale activitatii frontale care ar putea prezenta diferente intre subiectii cu ADHD si loturile de control 1)

sc"imbarea setului mental ( isconsin ard $ortin# Test, Trail %a=in# Tas=), ) planificare (Turnul

din Hanoi), -) memorie de lucru (ountin# $pan), ) memorie conte'tuala, 5) in"ibitie $troop, Go/8o#o) si .) fluenta! *n cele 1 studii, #rupurile cu ADHD au aratat deficite e'ecutive constante doar in trei

dintre aceste domenii Trail %a=in#, Turnul din Hanoi precum si $troop si alte sarcini de in"ibitie

motorie!Alte studii au demonstrat deficite pe lan#a testele de planificare si la or#anizarea informatiei, memorie

de lucru, precum si la testele de memorie care necesita utilizarea de strate#ii mnezice! *n ce priveste

isconsin ard $ortin# Test, lucrurile nu sunt foate clare, unele studii #asind deficite la subiectii cuADHD in timp ce altele au evidentiat doar o rata mai mare de errori nonperseverative! Ariile frontale

drepte care se activeaza in momentul sc"imbarii criteriului la proba $T se suprapun partial peste

ariile care sa dovedit ca se activeaza in cadrul probei Go/8o#o in momentul in care subiectii trebuie

sasi in"ibe raspunsul motor (doar ca varful de activare apare mai rapid in Go/8o#o : dupa 5s : decatin $T : dupa arate=in, 001) au intreprins un e'periment in care au comparat de

copii dia#nosticati cu ADHD cu varste cuprinse intre 1 ani cu un lot de control avand aceasi varsta,se' si nivel de vocabular! Dintre testele administrate cele care au evidentiat cele mai mari diferente au

fost cele de in"ibitie (motorie si verbala), Trail %a=in# Tas= B si isconsin ard $ortin# Test! Grupul

cu ADHD a avut performanta similara cu a unor copii de .< ani, si a aratat acelasi pattern deperformanta cu al adultilor cu disfunctii frontale! $c"ac"ar, o#an si Tannoc= (000)(dupa $male3,

5


6/7

000) folosind paradi#ma stopsi#nal elaborata de o#an si oan in 16 au efectuat un e'periment

pe copii dia#nosticati cu ADHD, cu D si ADHDFD! opiii trebuiau sa raspunda rapid si corect

apasand o tasta de fiecare data cand aparea pe ecran o litera, orice litera! Totusi, in 5 din e'puneri,

trebuiau sasi opreasca raspunsul, la auzul unui sunet! *n"ibitia era masurata calculand timpul lor deraspuns la sunetul ce le cerea sa se opreasca! opiii cu ADHD au avut rezultate mai slabe atat la oprirea

miscarii cat si la rean#a4area in raspunsul motor! opiii cu ADHDFD si D nu au prezentat

performanta scazuta, in mod semnificativ! Aceste date pot parea ciudate dat fiind faptul ca deficite dein"ibare a raspunsului caracterizeaza indivizi cu o varietate mare de tulburari de comportament, nu

doar ADHD (o#an, $c"ac"ar si Tannoc= in 166< au demonstrat ca subiectii adulti cu scoruri mari la

subscala de *mpulsivitate a 2&C au timpi de raspuns mai mari la semnalul de oprire)! &e baza acestordate, autorii su#ereaza ca ADHDFD ar reprezinta o varianta a D si nu a ADHD!

$"ue si Dou#las concluzioneaza ca in cazul ADHD este vorba de o disfunct*e frontala evidentiata de un

slab control atentional si in"ibitor, slaba performanta in rezolvarea de probleme, folosirea strate#iilor sisensibilitatea la feedbac=!

$pre deosebire de acest punct de vedere, ussel Bar=le3 (166


7/7

Daca analizam criteriile dia#nostice din D$%:*+ pentru tulburarile de comportament pomenite mai

sus, putem observa ca, in mare, avem parte de aceleasi variabile denumite doar diferit! $pre e'emplu,

intalnim 7isi pierde usor cumpatul9, 7se cearta deseori cu adultii9, 7este foarte usor deran4at de altii9, si

7se infurie usor si este razbunator9 pentru DD, pentru A&D #asim 7iritabilitate si impulsivitate9, deasemenea 7iritabilitate cand i se cere, sau incearca sa renunte la 4ocuri9 la &at"olo#ical #amblin#, iar la

ADHD : 7deseori ii intrerupe pe altii intro conversatie sau 4oc9! *n toate cazurile putem infera acelasi

factor comun : un pra# scazut de toleranta la frustrare! $au, intalnim 7deseori ii deran4eaza pe altii inmod intentionat9 la DD si 7deseori ii "artuieste, ameninta sau intimideaza pe altii9 la D! a factor

comun putem infera : 7a#resivitatea9!De asemenea, in multe cazuri intalnim aceleasi simptome :

a#resivitatea fata de oameni, animale sau fata de sine apare atat la DD, cat si la D si A&D:nerespectarea re#ulilor sau cerintelor : la DD, D, $ED si A&D: minciuna si invinovatirea altora

pentru propriile #reseli : la DD, A&D, D si &at"olo#ical #amblin#: furtul : la D, A&D si

&at"olo#ical #amblin#: incapacitatea de a planifica si or#aniza activitatea (mai ales o activitatesustinuta) : la ADHD si A&D: iresponsabilitatea : la A&D, $ED si &at"olo#ical #amblin#!

Apoi, multi dintre termenii folositi in mod curent pentru a dia#nostica ADHDul nu sunt suficient de

bine definiti! De e'emplu, in D$%*+ e'ista criterii precum 7nu reuseste sa acorde atentie detaliilor9,

7usor de distras de stimuli e'terni9, 7dificultati in asi mentine atentia asupra activitatii9 sau 7evitaactivitatile ce necesita efort mental sustinut9! Ambi#uitatea acestor formulari lasa dia#nosticul la

indemana idiosincraziilor de interpretare ale clinicianului! *n plus, sunt e'puse separat, desi ele nu sunt

independente unul de altul, crescand sansa ca tulburarea sa fie 7supradia#nosticata9! %ai mult de atat,termenii se suprapun intre ADHD si alte tulburari, facand dia#nosticul diferential si mai dificil! $pre

e'emplu, unul dintre criteriile pentru ADHD este 7dificultati in or#anizarea activitatii9, in timp ce unul

dintre criteriile pentru sc"izofrenie este 7comportament puternic dezor#anizat9! Totusi este #reu deafirmat ca diferenta principala dintre aceste doua tulburari consta doar in #radul de 7dezor#anizare9

(>arate=in, 001)! 2ste bine sa ne aducem aminte ca termenii folositi in criteriile dia#nostice reflecta

modul de #andire predominant in psi"olo#ia co#nitiva si clinica la momentul cind sa formulat criteriul

respectiv! riteriile pentru ADHD au fost influentate de 7teoria filtrelor atentionale9 care a dominatstudiile privind atentia din anii I.0 si Iarate=in (001) 7D$%ul este asemeni unui site ar"eolo#ic in care urmele unei

civilizatii sau asezat peste urmele alteia dea lun#ul secolelor9! Termenul actual de 7deficitatentional/"iperactivitate9 nu este satisfacator! 2l ne su#ereaza ca e'ista un deficit de atentie, in timp ce

dificultatea fundamentala a persoanelor cu aceasta tulburare consta in re#larea atentiei in timp si in

lipsa unor recompense imediate, precum si in inte#rarea scopurilor cu actiunea, in #asirea siimplementarea strate#iilor (>arate=in, 001)!

onceptualizand tulburarile comportamentale intrun cadru teoretic mai unitar, care sa reflecte nivelul

actual de cunostinte, facand comparatii mai directe intre tipurile specifice de tulburaricomportamentale, luand in considerare subtipurile ADHD pe baza similaritatilor in deficitul co#nitiv

fundamental, a variabilelor psi"ofiziolo#ice si neuroanatomice si nu a unor descriptii fenomenolo#ice

imprecise, precum si investi#and consecintele functionale ale diferitelor tipuri de deficite

comportamentale in viata cotidiana, vom putea construi modele mai realiste ale acestor tulburari care sane permita un dia#nostic mai acurat!

Eval.adhd Si Tulb.asociate

Documents

Transcript of Eval.adhd Si Tulb.asociate