Euthanasie: waarom niet? Ethische & spirituELE IMPLICATIES
description
Transcript of Euthanasie: waarom niet? Ethische & spirituELE IMPLICATIES
Dr. Marc Desmet sjPalliatieve Dienst Jessa Ziekenhuis Hasselt
Context: evoluties
Euthanasie: evolutie van terminale patiënten Naar niet-terminale patiënten Naar euthanasie via voorafgaandelijke
wilsverklaringen Naar levensmoeheid zonder een specifieke
ongeneeslijke aandoening Naar het ‘voltooide leven’
Zelfde wet maar ruimere interpretatie in een evoluerende maatschappij
Context:evoluties
Druk op artsen leidt tot euthanasie door vertrouwde arts naar euthanasie via ‘externe experten’: sterfhuis, euthanasie / levenseindekliniek, mobiele teams, …
Van euthanasie in context van PZ naar scheiding tussen euthanasie en PZ
theoretisch recht op euthanasievraag beleefd als recht op euthanasie
Van zieke & omgeving in nood naar arts in nood (‘artsen zonder grenzen’?)
Euthanasie: waarom niet?
Ten aanzien van dergelijke evoluties: Ik weet het niet… Het belang van een zeker ‘ethisch
agnosticisme’; docta ignorantia Maar ik geloof dat volgende punten
belangrijk zijn… belang van het verwoorden van onze intuïties Euthanasie: niet alleen procedurekwestie, ook
nood aan een ethische en spirituele reflectie 11 bedenkingen
Euthanasie: waarom niet?
Nood om een reflexieve stap achteruit te zetten
Nood aan terugkeren naar fundamenten: fundamentele reflectie
Reculer pour mieux sauter… ‘Waarom niet’:
Waarom niet eigenlijk? Soort evidentie Waarom niet: zijn er (nog) goede
redenen om euthanasie niet te doen?
Waardigheid (vanuit PZ)
Een manier om uit te drukken wat de grondintuïtie is, de essentie
Essence Iets intiems en ondoorgrondelijks Als een parfum: parfum de soins palliatifs,
gestorven in een geur van waardigheid… Als benzine: Brandstof / Oplosmiddel / Zin:Ben-zin
Iets moois op een zwarte achtergrond; waardigheid in het lijden
Rust in oog vd storm: esth-ethisch, spiritueel
Wat is problematisch?
Maar ook: wat is (ethisch) mooi? (esth)ethiek: is ‘t ethiek? Voor mij wel.
Ethiek: niet alleen problemen
Oordeel niet te vlug
Wat zal men over 30 jaar zeggen? Hoe is het mogelijk dat men daar tegen was? Hoe is het mogelijk dat men niet de aberraties zag
aankomen? Onderzoeksfeiten ernstig nemen bv. impact op
families na overlijden Statistisch relatief klein probleem (tav aantal
overlijdens na NBB, intensivering en palliatieve sedatie); symbolisch en psychologisch belangrijk probleem
Mijn houding: Begrip voor individuele gevallen; veel vragen op cultureel-
maatschappelijk vlak Euthanasie niet uitvoeren, wel begeleiden: OK?
Wat je ook doet, doe het goed: begeleiden, verwijzen, uitvoeren…. (ethiek van het ongeoorloofde)
Waardigheid, autonomie, solidariteit: natuurlijk akkoord maar wat bedoel je ermee? ◦ Wordt bepaald door je – al dan niet bewust
gehanteerde - ‘mensbeeld’
◦ Ik beschik zelf over mijn lichaam. Ik wil zelf de grens bepalen. Ik beschik niet volledig over mijn lichaam. Ik heb
het ontvangen.
Ik wil niet tot last zijn. Je bent onvermijdelijk tot last en dat mag ook.
0. Ethische probleemstelling: waarden en mensbeeld
Hoe het goede handelen bevorderen? Grosso modo twee antwoorden:
(1) Ontwikkelen van goede regels: regelethiek
(2) Ontwikkelen van goede grondhoudingen: deugdenethiek
Beide zijn nodig!
Regelethiek Deugdenethiek
• Regelethiek: – steeds nadrukkelijker in onze maatschappij
en geneeskunde: inflatie van wetten, regels, strategieën, procedures, protocollen, codes, standaarden, beslissingsbomen, VZP (=Vroegtijdige Zorgplanning), stappenplannen, zorgvuldigheidseisen...
• Vb. Wettelijke regeling euthanasie (+ WV)• Vb. Wet Palliatieve Zorg• Vb. Wet op patiëntenrechten (- WV)• Vb. VZP (= ACP), wilsverklaringen
Regelethiek
Voordelen regelethiek: In principe helder, controleerbaar Maakt samenleven van verschillende
opinies mogelijk: verstandige afspraak ‘Conflictmanagement’
Regelethiek
Nadelen regelethiek: Je komt er niet echt uit! Onoplosbaarheid
van casussen wie ‘in regel’ is, is nog niet ethisch;
zorgvuldigheid staat niet gelijk met zorg veel aandacht voor ‘zorgvuldigheidseisen’,
daarom nog niet voor het ethische zelf een regel zegt nog niet wat je in een
concrete unieke situatie moet doen Regels volgen / externe experten inroepen
kan vlucht verantwoordelijkheid zijn een goede wet vraagt ook goede
uitvoerders bv. Palliatieve subsidies garanderen nog geen goede PZ
Regelethiek
Negatieve vrijheid: dwang en bemoeienissen van anderen vermijden b.v. wet op privacy: geen ongewenst bezoek (risico:
vereenzaming) euthanasiewet: familie enkel geconsulteerd indien
patiënt akkoord (vs samen proces doormaken) wet op de patiëntenrechten: pt mag behandeling
weigeren (vs samen tot besluit); uitvoeren concrete keuze die in feite tot lange aftakeling leidt (vs handelen in de geest)
arts mag medisch zinloze behandeling weigeren (vs zin van kortdurende ‘zinloze behandeling’)
Regelethiek en vrijheid
• Het goede handelen bevorderen door ontwikkelen van goede grondhoudingen, van bepaalde aandacht en visie
• Goede keuzes groeien uit goede grondhoudingen, uit een goede visie op het leven die zich door heel je levensgeschiedenis heen ontwikkelt: op het ogenblik van een keuze is al veel beslist
Deugdenethiek
Voordelen: authenticiteit: men handelt goed omdat
men het zo aanvoelt, niet omdat het moet link met spiritualiteit mogelijk
Nadelen: vooronderstelt een gemeenschappelijke
visie; niet evident in een pluralistische maatschappij
Deugdenethiek
(1) Ontwikkeling van een gemeenschap◦ een thuis, een echte omgeving, meer dan
een interdisciplinair team
◦ Lijden wordt anders in een gemeenschap Hoe vaak kreeg mevrouw bezoek?
◦ Professionelen en vrijwilligers
◦ Gemeenschap rond de lijdende
Palliatieve zorg: een ‘deugdzame’ benadering
(2) Aanpak van ethische problemen mbt het levenseinde in de eerste plaats
– vanuit een bepaalde zorg (eerder dan vanuit regels): detailzorg, totaalzorg
– vanuit bepaalde attitudes (eerder dan een strategie): betrokkenheid, innerlijke vrijheid
– vanuit bepaalde visie op zelfbeschikking: merkwaardig:– wens patiënt centraal (zelfbeschikking mogelijk maken door
ruimte te creëren); – tegelijkertijd zeer veel aandacht voor familiebeleving en zorg
voor zorgenden (verbinding)
– vanuit con-sensus: samen aanvoelen
Palliatieve zorg: een ‘deugdzame’ benadering
Controle Beheersing ManagementZekerheidWantrouwenJuridiseringZelfbeschikkingZelf verantwoordelijkRechten en plichtenWil uitvoerenVoorbereiding
Waarden: welk accent?
Controle Beheersing ManagementZekerheidWantrouwenJuridiseringZelfbeschikkingZelf verantwoordelijkRechten en plichtenWil uitvoerenVoorbereiding
SurpriseVerrassingLevenOpenheidVertrouwenGoede (ethische) geestVerbindingSamen verantwoordelijkGoede zorg en relatie Verlangen beluisterenImprovisatie
Waarden: welk accent?
1. Lijden & sterven ernstig nemen Eerste vraag:
Niet: doe jij euthanasie of niet? Wel: neem je het lijden ernstig?
‘Je sterft zoals je geleefd hebt’ en je mag sterven zoals je kan
niet de dood maar wat eraan voorafgaat beangstigt
lichamelijk lijden is verweven met emotioneel en geestelijk lijden
er zijn zeer veel mensen die ernstig lijden
2. Geen moord, wel doding Euthanasie is geen ‘moord’ maar een
zachte en radicale lijdensbeëindiging….
Ethische vraagstelling: wat vinden we van deze vorm van omgaan met het lijden?
2.’ ‘Gij zult niet doden?’
Niet hetzelfde als: ‘Gij zult niet moorden’ Een terechte uitzondering, zoals
zelfverdediging, doodstraf…? Zullen we die subtiele
grensoverschrijding nog voelen ? Is een verbod geen stimulans tot zoeken
naar creativiteit en optimale verzorging? Verschuiving naar sociale dwang (‘Je
weet toch dat je ook kan kiezen voor euthanasie?’)
en vandaar naar economische druk (je mag nog leven als je zoveel betaalt)?
3. Euthanasie onderscheiden van wat erop lijkt maar het niet is niet doen alsof er geen intentioneel en
antropologisch verschil is tussen euthanasie (een leven actief beëindigen met IV medicatie op iemands vraag) en intensiveren van symptoomcontrole: iemand niet meer
laten lijden en daardoor desnoods het leven verkorten
palliatieve sedatie: iemands bewustzijn intentioneel verminderen tot aan de dood
niet-behandelbeslissing: de dood niet meer tegen houden
hulp bij zelfdoding: lethaal middel ter beschikking stellen
Continuë diepe sedatie
Euthanasie
Doel / Intentie Lijdensverlichting LijdensbeëindigingMiddel Verlaging bewustzijn LevensbeëindigingMedisch handelen Normaal BijzonderIndicatie Refractair symptoom
Alternatief euthanasieMedisch uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Alleen bij terminale pt Ja (1 à 2 weken) NeeToestemming pt Indien mogelijk Altijd (weloverwogen)Consultatie 2°/3° arts Aanbevolen, zeker zo
kennis ontbreektVerplicht
Besluitvorming primair
(Pt), naasten, team Pt en arts
Palliatieve sedatie: Slow euthanasia? Verschillen
Continuë diepe sedatie
Euthanasie
Uitvoering Arts+Verpleegkundige
Arts
Medicatie Benzodiazepines, meestal SCzelden barbituraat:IV
Barbituraat: meestal IV tenzij potio+ Spierrelaxans: IV
Dosering Titratie Snelle overdoseringDuur na start Dag(en) Minuten/uren bij potioIn principe reversibel Ja NeeVerkort het leven Niet bewezen JaWettelijke regelgeving
Zoals voor elk medisch handelen
Afzonderlijke wetgeving
Melding en toetsing Nee Verplicht
Palliatieve sedatie: Slow euthanasia? Verschillen
4. De rol van de omgeving ‘Maak er een einde aan’: onderscheid tussen
eigen lijden en dat van de ander ‘Vader zou dit niet gewild hebben’: wie wel? ‘Ik wil niet tot last zijn…’: la condition
humaine…. Weer leren elkaar tot last te zijn de therapeutische hardnekkigheid van
families soms: ‘Dan zullen we nooit moeten zeggen dat we niet alles hebben gedaan…’ (hardnekkigheid en nadien euthanasie)
beslissende rol van de arts
5. ABCDE vd euthanasievraag
Angst, Burnout, Controle, Depressie, Extreme symptomen
globaal: uiteindelijke reden voor euthanasie zit vooral in de emotionele en spirituele dimensie (waardigheid, niet tot last zijn, onafhankelijkheid,…)
waar merken we ondraaglijk lijden en waar vooral wil om te sterven, preventieve euthanasie, controle?
6. Menselijkheid
Wat is er ‘in Gods naam’ tegen euthanasie?
‘In Gods naam’ = in naam van de mens ttz in welke mate maakt euthanasie het leven van deze zieke, van zijn omgeving en van andere lijdenden menselijker?
Voert naar fundamenteler beschouwingen
7.‘Geassisteerde zelfdoding’ in een cultuur van zelfdoding & depressie Euthanasie: geassisteerde zelfdoding Is er geen verband tussen de bredere
uitzichtloosheid, afwezigheid van diep perspectief in het leven van veel mensen in onze cultuur – cf. frekwentie van depressie en zelfdoding - en de uitzichtloosheid van de zwaar zieke patiënt?
Maatschappelijke rol van artsen: ‘propere zelfdoding’?
8. Euthanasie, zelfbeschikking en zelfbeschikking-in-verbinding (ZiV) euthanasie: lijkt exponent van
zelfbeschikking ik ben voor zelfbeschikking, maar … ik zie in het breed fenomeen van depressie
wel de schaduwzijde van het feit dat een individu over alles zelf mag… en vervolgens moet beslissen (Moe van het moeten kiezen)
Pleidooi voor een menselijke zelfbeschikking, namelijk zelfbeschikking-in-verbinding
Voorbeelden van zelfbeschikking-in-verbinding palliatieve zorg:
meer gedragen door zelfbeschikking-in-verbondenheid (keuzevrijheid vergroten door zorg)
dan door rechten-van-de-patiëntdiscours (negatieve vrijheid: bemoeienissen van derden vermijden)
‘informed consent’ (neutraal informeren) vs ‘negotiated consent’ (betrokken houding)
beslissingen in verbinding met de innerlijkheid van de zieke
Voorbeelden van zelfbeschikking-in-verbinding een menswaardige euthanasie
vraagt zelfbeschikking-in-verbinding: (a) echt ‘samen tot de overtuiging
komen dat geen redelijke andere oplossing’
(b) solidariteit van een arts nodig die zich ertoe ‘verbindt’ om het te doen, van anderen om mee te gaan
(c) uitvoering zelf
Voorbeelden van zelfbeschikking-in-verbinding keuze voor palliatieve sedatie kan uiting
zijn van zelfbeschikking-in-verbondenheid de wilsonbekwamen dwingen ons tot het
ontwikkelen van zelfbeschikking-in-verbinding want (a) bij wilsonbekwame patiënten is het
menselijker – niet paternalistisch – wanneer de arts de eindbeslissing neemt en het gewicht van een beslissing niet legt op de schouders ve familielid
(b) de concrete uitvoering van een wilsverklaring voor een wilsonbekwame vereist eigenlijk verbondenheid om ‘in de geest van de wilsonbekwame’ te kunnen handelen.
Voorbeelden van zelfbeschikking-in-verbinding Euthanasie via wilsverklaringbij
dementerenden of personen met verworven wilsonbekwaamheid Wie zal de wilsverklaring naar boven halen? Wie gaat oordelen dat het criterium dat de
dementerende zich stelde vervuld is? Wie zal een dementerende die niet lijkt te lijden
maar aan zijn eigen criterium voor euthanasie beantwoordt (bv. ‘ik herken mijn partner niet meer sinds drie maanden’), euthanaseren?
In welke mate speelt hier het criterium ondraaglijk lijden?
Zou men niet beter het zorgteam laten bepalen of iemand ondraaglijk lijdt? (cf. PAGE-groep FPZV)
Voorbeelden van zelfbeschikking-in-verbinding Euthanasie bij persoon die psychisch
ondraaglijk lijdt maar die niet wil dat haar kinderen weet hebben van haar plan en aldus daags na de euthanasie vernemen hoe moeder is gestorven: ondraaglijk lijden getransfereerd van
zieke naar familieleden?
Voorbeelden van zelfbeschikking-in-verbinding Euthanasie bij minderjarigen:
Welke rol voor de ouders?
• De wet van de ‘auto’, het zelf
• Stuur zelf in handen: van waar je wil naar waar je wil
• We verkiezen auto boven openbaar vervoer
• Probleem: iedereen doet het: vastrijden in ‘files’: procedurekwesties, wachtlijsten RVT, feitelijke wilsonbekwaamheid
Auto-nomie
Je pense DONC je suis: ik denk DUS ik ben Ik val samen met het beeld over mezelf
Villa je pense ET je suis: ik denk EN ik ben Ik val niet samen met het beeld over
mezelf
Voltooid of vol-ledig leven?
9. Welk soort solidariteit? Euthanasie vraagt moed.
Er bestaat ook een grote gemeenschap van mensen die in stilte hun lijden verder dragen.
Dat vraagt ook moed, en het besef van die gemeenschap kan ook moed geven.
Elke euthanasie tast (ver)draagvlak om het lijden te dragen aan. Welke invloed heeft een ‘systematische optie’
- je kan het lijden proberen te dragen of eruit stappen – op wie het probeert te dragen?
9. Welk soort solidariteit? Solidariteit met wilsonbekwamen vanaf de
geboorte = ? Discrimineert de euthanasiewet hen niet ten
opzichte van de wilsbekwamen die hun leven/lijden vroegtijdig kunnen laten beëindigen (met of zonder wilsverklaring)? Wilsonbekwame personen kunnen toch ook ondraaglijk lijden.
Levenslang wilsonbekwamen stellen ons voor een keuze:
ZiV= levensbeëindiging mogelijk maken voor deze wilsonbekwamen via de persoon die verantwoordelijk is voor de wilsonbekwame?
ZiV = ik, wilsbekwaam, kies bewust niet voor euthanasie omdat anderen dat helemaal niet kunnen
10. Euthanasie: een ritueel?Euthanasie Sacramenten Natuurlijke dood
(P.S.)Moment voordien bekend
Moment voordien bekend
Moment onbekend (P.S.: enkel beginuur bekend)
Handeling: beperkte duur (minuten)
Handeling: beperkte duur (minuten)
Duur: uren? dagen? (P.S.: idem!)
Patiënt bewust en helder (uitz: coma)
Patiënt vaak bewust en helder (uitz: coma)
Patiënt vaak weinig bewust, evolueert naar coma
Patiënt beslist wie aanwezig zal zijn
Patiënt kan beslissen wie aanwezig zal zijn
patiënt kan wensen maar niet beslissen wie aanwezig is bij zijn dood
Tenminste één persoon is aanwezig omwille van zijn functie: de arts
Tenminste één persoon is aanwezig omwille van zijn functie: de pastor
Vaak zijn er enkel naasten of is er niemand (PS: bij begin minstens één officieel persoon: vp/arts)
10. Euthanasie: een ritueel?Euthanasie sacramenten Natuurlijke dood
(P.S.)Centrale figuur: de patiënt (= auteur van het ‘script’ van ‘zijn’ euthanasie)
Centrale figuur: degene die het sacrament ontvangt (auteur van het script van het sacrament)
Centrale figuur: de patiënt die de zorgen ontvangt waarvan hij eventueel auteur is
Arts: meer en meer ‘uitvoerder’ (=acteur) van de keuze van de patiënt
Pastor: meer en meer ‘uitvoerder’ (=acteur) van de keuze van de patiënt.
Patiënt: minder en minder acteur van zijn natuurlijke dood (lijkt toch soms zijn moment te ‘kiezen’)
Formeel verzoek: ‘Wilt u werkelijk en vrijelijk dat ik een einde maak aan je leven?’
Formeel verzoek: ‘Wilt u werkelijk en vrijelijk met deze persoon huwen..?’
Geen formeel verzoek (P.S.: wel verzoek indien patiënt wilsbekwaam)
Vooraf geschreven schriftelijk verzoek
Vooraf geschreven document (bij huwelijk)
Negatieve voorafgaandelijke wilsverklaring mogelijk
10. Euthanasie: een ritueel?Euthanasie Sacrament Natuurlijke dood
(P.S.)Omgeving: toelating om te sterven door euthanasie (wettelijk niet nodig)
Omgeving: toelating om het sacrament te ontvangen (niet nodig)
Omgeving: toelating om te mogen sterven: ‘Je mag gaan…’
Kledij zelf gekozen
Kledij zelf gekozen
Meestal nachtkledij
Centraal moment: activiteit: toediening van medicatie
Centraal moment: activiteit: een belofte, een gebaar (doop/zalving)
Centraal moment: passiviteit: sterven
Dood vastgesteld door arts op moment zelf
Dood vaak post mortem vastgesteld
Officiële registratie euthanasie + overlijdensattest
Officiële registratie van het sacrament (huwelijk, doop, vormsel)
Overlijdensattest
Tot welke inzichten leidt de analogie?• Rituelen werken op vlak van– Verwerking: waarom euthanasie niet
noodzakelijk traumatiserend werkt cf. onderzoek
– Gemeenschapsvorming: gebeurt expliciet bij euthanasie, zij het vaak maar heel even, kortstondig, vrijblijvend in deze postmoderne tijd
– Controle: “dramatische poging om een bepaald deel van het leven onder controle te brengen”
– Eén van de ‘nieuwe stervensrituelen’ zoals chemotherapie, kunstmatige voeding ?
Euthanasie als ritueel: pervers? Of paradoxale duiding van ziekenzalving?Euthanasie Rituelen van de kerk
Concrete dood Symbolische herinnering van een dood (doopsel, eucharistie)
Dood ingeleid door toediening van medicatie
Dood begeleid door gebed of ritueel
Heil: in het nastreven van de dood
Heil: delen in de Geest van iemand die op een consequente manier wilde leven ook al leidde dit tot de dood
Bevrijding dank zij de dood Bevrijding ondanks de doodTransformatie van het leven zelf in de dood
Transformatie naar een ander leven (doopsel, vormsel, huwelijk, priesterschap, ziekenzalving)
11. Van geboorte- naar levenseindeplanning
Verantwoord ouderschap
Vrije liefde
Onbezorgde seksualiteit binnen een relatie dankzij contraceptie
Zwangerschap in geval van vruchtbaarheidsproblemen
11. Van geboorte- naar levenseindeplanning
Verantwoord ouderschap
Vrije liefde
Onbezorgde seksualiteit binnen een relatie dankzij contraceptie
Zwangerschap in geval van vruchtbaarheidsproblemen
Verantwoorde zorg: scheiding van zorg & levensverlenging
Zelfgekozen dood, los van relatie
Onbezorgd genieten van zorg van anderen dankzij VZP.
Levensverlenging in geval van levensbedreigende ziektes
11. Doel planning: voorkomen van
Ongewenste zwangerschap
Abortus als contraceptivum
Hardnekkigheid bij medisch geassisteerde vruchtbaarheid
Overbevolking van wereld
SOA
11. Doel planning: voorkomen van
Ongewenste zwangerschap
Abortus als contraceptivum
Hardnekkigheid bij medisch geassisteerde vruchtbaarheid
Overbevolking van de wereld
SOA
Ongewenste levensverlenging
Euthanasie als oplossing voor ongewenste levensverlenging
Hardnekkige intensieve zorgen
Overbevolking van de zorgwereld
Hospitaalkiemen
Abortus want
(1)embryo met afwijking
(2) verkrachting
(3) psychosociaal lijden
(4) moeder met mentale handicap
voorafgaand: als ik dat ooit zou meemaken, dan zou ik abortus willen maar misschien beslis je toch anders in de concrete situatie
11. Planning: zekere middelen (secundaire preventie)
Abortus want
(1) embryo met afwijking
(2) verkrachting
(3) psychosociaal lijden
(4) moeder met mentale handicap
voorafgaand: als ik dat ooit zou meemaken, dan zou ik abortus willen maar misschien beslis je toch anders in de concrete situatie
Euthanasie want
(1)afwijking van scenario dat men zich had voorgesteld (2)overweldigd door ziekte of therapie
(3)existentieel lijden, levensmoe
(4)persoon in onomkeerbaar coma
Voorafgaand: als ik me ooit in zo’n toestand bevind wil ik dat men er een eind aan maaktMaar misschien beslis je toch anders in de concrete situatie
11. Planning: zekere middelen (secundaire preventie)
Euthanasie: waarom niet?
Een lijdensprobleem Een probleem voor zieke en omgeving Een maatschappelijk-cultureel probleem Een probleem voor artsen en
zorgverleners
Mogen mijn bedenkingen u helpen… Docta ignorantia
Enkele referentiepunten
Niemand mag tegen zijn eigen geweten in handelen.
Als je euthanasie doet, doe het dan goed.
Als je geen euthanasie wil doen, verwijs dan op een goede manier.
Je kan euthanasie begeleiden zonder hem uit te voeren.