EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetemsemmelweis.hu/aneszteziologia/files/2012/12/soo-12-mellkasi... ·...
-
Upload
vuongthien -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetemsemmelweis.hu/aneszteziologia/files/2012/12/soo-12-mellkasi... ·...
Mellkasi fájdalom sürgősségi
differenciáldiagnosztikája és terápiája
ACS, PE, tensios PTX, oesophagus ruptura…
Zima Endre# , Gál János*, Merkely
Béla #
*Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás
Klinika, #Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ
Budapest, 2011.10.04.
XXI. század WHO
*Atherothrombosis defined as ischemic heart disease and cerebrovascular disease. 1The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.
Reprod.with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.
22.3
19.3
12.6
9.7
9
6.3
0 5 10 15 20 25 30
Atherothrombosis*
Fertőző betegségek
Daganat
Balesetek
Tüdő betegségek
AIDS
Halálok (%)
Mellkasi fájdalom
Teendők a sürgősségi osztályon
Aorta disszekció
Tüdőembólia
Perforált fekély
Feszülő légmell
Boerhaave szindróma
(nyelőcső ruptura
mediasztinitisszel)
Differenciál diagnózis : Életveszélyes kórképek
Pericarditis
Atipusos angina
Korai repolarizáció
WPW syndroma
BK hypertrophia strain
jelekkel
Myocarditis
Hyperkalemia
Komplett szárblokkok
Vasospastikus angina
Differenciál diagnózis: egyéb cardiovascularis és nem
ischaemias kórképek és EKG-juk
Teendők a sürgősségi osztályon
GERD
Mellkasfali fájdalom
Pleuritis
Ulcus betegség
Pánik roham
Nyaki gerinc betegség
Biliáris v. hasnyálmirigy
betegség
Szomatizáció vagy lelki
eredetű ok
Differenciál diagnózis: egyéb nem kardiális ok
Teendők a sürgősségi osztályon
Differenciáldiagnózis
életveszélyes mellkasi kórképek:
– tüdőembolia
– Acut coronaria syndroma
– aorta dissectio
egyéb betegségek:
– Pleuritis/PTX
– gastro-oesophagealis betegségek
– myositis
– gyomor/nyombél fekély
– epekő/cholecystitis
– Váz-izom rendszer degeneratív betegségei
Mellkasi fájdalom (MF)
-általános megfontolások-
A tünetek szubjektív megítélése és a kimenetel között nincs közvetlen összefüggés, DE
Jelenség Nagy kockázat – sürgős beavatkozás
Tünet Folyamatos, jelenleg is tartó MF
Légszomj, verejtékezés
Szorító, kisugárzó MF
Visszatérő MF
Légzés >24/perc, súlyos nehézlégzés, légzési segédizmok
használata
Tudati állapot Csökkent szintű
Keringés HR<40/min vagy >100/min
SAP <100 Hgmm vagy >200 Hgmm
Hideg végtagok
Telt nyaki vénák
EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk
Sat O2 <90%
Mellkasi fájdalommal járó kórkép
ACS gyanúja? Panaszok, tünetek, biomarker
PTX
Echo, rtg, egyéb etiológia keresése
STEMI NSTE-ACS
Instabil
angina
NSTEMI
acut coronaria
syndroma
(ACS) ?
AORTA
DISSECTIO
PULM.
EMBOLIA
+ _
GERD
Pericardits
pleuritis
Pulmonális embólia
Pathophysiologia Thrombosis pulmonalis arreriában
>90% MVT-ból ered
Thrombus MVT-ből pulmonalis vasculaturában elkadva ventilatio/perfusio mismatch-et eredményez scintigraphián
Anamnézis Dyspnoe- leggyakoribb tünet, PE betegek 90%-ánál
Éles pleurális mellkasi fájdalom, syncope,
Rizikó: hosszú immobilzáció, neoplasma, ismert hypercoaguabilis állapot, családi anamnézis, halmozódás
Pulmonális embólia
Diagnosticus vizsgálatok
Tachycardia, tachypnoe, diaphoresis, hypotensio, hypoxia, hőemelkedés, anxietas, cardiovascularis collapsus, jobb kamrai terhelés
Sinus tachycardia gyakran EKG-n
Klasszikus S1,Q3,T3 max 20-30%
D-Dimer alacsony kockázatú betegnél PE kizárásában megfelelő prediktív értékű
Pulmonális embólia
Wells kriteriumok PE-ben
MVT klinikai jelei és tünetei? Igen +3 PE az #1 diagnosis, vagy egyenlően valószínű? Igen +3 Szívfrekvencia > 100? Igen +1.5 Immobilizatio min. 3 napon át, vagy műtét az elmúlt 4
hétben? Igen +1.5 Korábbi, objectivizált PE vagy MVT diagnózis? Igen +1.5 Hemoptysis? Igen +1 Malignus betegség kezeléssel vagy -nélkül 6 hónapon
belül? Igen +1
<2 = alacsony kockázat 2.5-6 = közepes kockázat
>6 = magas kockázat
Pulmonális embólia
Mellkasi fájdalom, EKG eltérés és nem
ACS - típusos PE EKG
SI, Q-TIII !!!
Egyéb dg.: echo (emelkedett jobb szívfél nyomások, D-jel, jó EF, nincs
falmozgás-zavar), mellkas CT
Aorta aneurysma
Diagnosis
Aorta intima szakadás: dissectio az aorta falban,
állumen-képződéssel
Hasító-szakító mellkasi fájdalom, hátba sugárzik
Rizikófaktor: hypertonia, kötőszöveti betegség
Vizsgálat: hypertonia, FV-AV pulzus-tensio differencia,
neurologiai deficit
Radiologia:
– kiszélesedett mediastinum mellkas rtg-en
– CT angio
– echo
Aorta dissectio
De Bakey klasszifikáció
Aorta dissectio
Aorta dissectio dg&therapia Kulcs: tensio rendezés, időnyerés!
Részletes anamnesis/fizikális vizsgálat (pulzusok, ao. zörej)
Labor: necroemzimek, fvs, d-dimer
EKG: ischaemia – coronaria érintettség
HR és BP monitorizálás
Fájdalom csökkentés (MO)
BP csökkentés béta-blokkolóval (COPD esetén CaCh blokkoló)
ITO transzport
Ideális SAP 110-120 Hgmm (addicionálisan vasodilátorok használata)
Mellkas rtg, TTE: AoD gyanú felvetődik
Definitív képalkotó diagnosztika sürgősen (TEE, CT, MRI, angio, IVUS)
Életveszélyes szöv: STEMI, aorta insuff., pericardialis tamponade
Kezelés (I. és II. típus): sebész!
Új CT módszer az acut cardiologiában:
Triple rule out
To rule out the most dangerous conditions which can cause acute chest pain with a single CT scan:
• Myocardial infarction
• Aortic dissection
• Pulmonary embolism
Tensios pneumothorax (PTX)
Diagnosis
•Pathophysiologia:
•Pleuralis űrben evegő accumuláció
•Ipsilateralis tüdő összeesése, ellenoldali középvonal-
áttolással
•Cardiovascularis összeomlás, ha az intrathoracalis
nyomás nő
•Rizikófaktor: COPD; kötőszöveti betegség, trauma,
mellkas-instrumentatio, pozitiv nyomású lélegeztetés
•Dg: azonos oldali légzési hang hiánya, dobos kopogtatás,
hypotensio, tág nyaki vénák, trachea deviatio mrtg-n
Komplett bal oldali PTX PM után
Tensios pneumothorax - Therapia
Tű decompressio
Mellkas drainálás
Vákuum, Buleau
Oesophagus ruptura - diagnosis
•Oesophagus-szakadás, gastrointestinalis bennék
mediastinumba ürül
•Gyulladás, infectio, gyors állapotromlás, sepsis,
majd exitus
•Ritka de gyakran halálos
•Rizikófaktorok: iatrogenia, erős csuklás, trauma,
idegentest, toxicus anyag lenyelése
•Radiologia: mediastinalis levegő, nívó (mrtg, CT)
•Antibioticum
•Supportiv ellátás
•Kis szakadás minimális extraesophagealis
érintettséggel konzervatívan kezelhető
•Sebészeti konzultáció mindig szükséges, mérettől
függetlenül
Oesophagus ruptura - diagnosis
Ischaemiás szívbetegség
klinikai formái
stabil
angina
pectoris
akut coronaria
szindróma
NSTE-ACS/
STEMI
tünetmentes
(silent
ischaemia!)
congestiv
functiozavar / szívelégtelenség
malignus
ritmuszavar
/ hirtelen
halál
akut coronaria
syndroma
NSTE-ACS/
STEMI
tünetmentes
(silent
ischaemia!)
congestiv
functiozavar / szívelégtelenség
malignus
ritmuszavar
/ hirtelen
halál
Stabil effort angina pectoris
coronarographia indikált (I):
CCS 3: st. EAP, CCS4: IAP
gyógyszer refrakter angina pectoris
Újraélesztést követően
megelőző revascularisatio után visszatérő angina (PCI, ACBG)
malignus kamrai ritmuszavar
nagy ischaemia provokálható
csökkent bal kamra functio
ACS patogenezise
Plakk
fisszúra
ruptura
Aggregáció
Aktiváció
Trombocita adhézió
Okklúzió
Vulnerábilis plakk
Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.
Nagy lipid mag
Vékony,
sérülékeny,
fibrózus sapka
Plakk ruptúra: akut coronaria szindróma
Antithrombotikus
terápia
Stabil
Angina Instabil
Angina Non–
Q-wave MI
Primer PCI
Thrombolysis
Q-wave
MI
Percek-órák Napok-hetek
STEMI IAP/NSTEMI Stabil Angina
Atherothrombosis Új név
Régi név
Plakk
Ruptúra
Acut coronaria syndroma: anamnesis
Jelen panaszok:
– fájdalom
– légszomj
– veritékezés
– szédülés
– halálfélelem
Acut coronaria syndroma: anamnesis
családi anamnesis: – közeli hozzátartozó
infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál
rizikófaktorok:
– dohányzás
– hypertonia
– hyperlipidaemia
– diabetes mellitus
Diagnosis – fizikális vizsgálat -keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei-
sápadtság – extracardialis ok - anemia?
cyanosis
légszomj, orthopnoe, periódikus légzés
(Cheyne-Stokes)
tág nyaki vénák
hepatomegalia
anasarca
Diagnosis – fizikális vizsgálat
-keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei-
Pulmonalis pangás
Vérnyomás - cardiogen shock?
Zörej – szövődmény? (VSD, MI)
Diagnosis – EKG - STEMI
Hyperacut extensiv anterior myocardialis infarctus
ST depressio
ST-elevációs AMI
Újkeletű BTSZB
Laboratoriumi vizsgálatok
biomarkerek szabadulnak fel
Troponin T,I,C
kreatin kináz MB frakciója (CK-MB)
myocardium sérülés
Ha csak Troponin eleváció: mikroinfarctus
Troponin-T: 4h - (max.: 1-2 nap) - 14 nap
CK-MB: 6h - (max.: 12-24h) - 3 nap
LDH1: 12h – (max.:4 nap) – 10 nap
SGOT: 12h – (max.:2nap) – 4 nap
Emelkedett troponin szint
- akut miokardiális infarktus
- akut v. krónikus szívelégtelenség
- aorta disszekció
- tüdő embólia
- hypertrophiás cardiomyopathia
- myocarditis
- tachycardia
- hypertenzív krízis
- akut v. krónikus veseelégtelenség
- hypothyreosis
- myocardium kontúzió (trauma, kardioverzió)
- akut cerebrovascularis kórképek (stroke, SAV)
- sepsis
- amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma
- gyógyszerek: adriamycin, 5-FU, herceptin
- rhabdomyolysis
Akut miokardiális infarktus diagnózisa
1. Mellkasi fájdalom (típusos) >20 perc
2. EKG: ST-eleváció
- 2 összetartozó elvezetésben
- V1-V3 ≥ 2mm, többi elvezetés ≥ 1mm
ST-depresszió (≥ 1mm) vagy T-hullám inverzió
új BTSZB
3. Labor: specifikus biomarker/nekroenzim szint
emelkedés
troponin-T, troponin-I
kreatin kináz (CK), szívizom specifikus kreatin kináz
(CK-MB)
A háromból kettő feltételnek teljesülnie kell!!!
Kórházi felvétel: NSTEMI - STEMI
ACS
2.3 millió kórházi felvétel
NSTEMI
1.43 milló
felvétel/év
. National Center for Health Statistics. 2001.
STEMI
829,000
Felvétel/év
STEMI NSTEMI
A BETEG
„EGYSZERŰ”
50 éves egészséges férfi
új angina
1 ér betegség
„HETEROGÉN, KOMPLEX”
80 éves
diabetes, veseelégtelenség
perifériás verőérbetegség
kardiogén sokk
3 ág betegség
MORTALITÁS JOBB ROSSZABB
RE-HOSPITALIZÁCIÓ KEVESEBB TÖBB
SZÍVELÉGTELENSÉG KEVESEBB TÖBB
TÁRSBETEGSÉGEK KEVESEBB TÖBB
KOSZORÚÉR STÁTUSZ 1 ér betegség súlyosabb,
3 ág betegség
REVASZKULARIZÁCIÓ PCI (direkt stent) Komplex PCI/ CABG
STEMI
nagyon fontos a gyors diagnózis!!!
IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET!
Ha az „időablak” ≤ 12 h
nyitott artéria elmélet=
elzárt coronaria megnyitása – MENTI A MYOCARDIUMOT!
Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) – elég a diagnózishoz!!!
STEMI
Kiforrott a kezelési stratégia
Széleskörű a konszenzus, szervezett,
szerveződőben az ellátás
(családorvosok,OMSZ,területi kórházak,PCI
centrumok)
A fő hangsúly egyre inkább az időablak
csökkentésére és nem a terápiás stratégia
mikéntjére helyeződik (páciens oktatás)
NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia
Bonyolult diagnózis
Az EKG nem diagnosztikus 50 %-ban
Prevalencia
– NSTEMI > STEMI
– Kórházi felvételre kerülő NSTEMI éves
incidenciája: 3/1000 lakos
– Európában nyugat-keleti irányú „grádiens”:
Közép- és Kelet Európában magasabb
incidencia és halálozási arány
Mortalitási adatok:
– Kórházi halálozás 1-7% (STEMI 5-9%!)
– Hathavi mortalitás: NSTEMI=STEMI (12% vs. 13%)
– 4 éves halálozás: 2x magasabb, mint a STEMI-nél (!)
NSTEMI beteg:
– Idősebb
– több társbetegséggel (főként diabetes mellitus, veseelégtelenség)
NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia
NSTE-ACS a helyszínen
Nincs mindig gyógyszer (receptor blokkolók)
Nincs mindig laborháttér (szívizomspecifikus markerek)
Ellátásuk széleskörű belgyógyászati és kardiológiai ismeretet és árnyalt döntéseket igényel(ne)
Az ACS betegek túlnyomó többsége ebben a bajban szenved
Diagnózis és rizikóstratifikáció
Kórtörténet, tünetek, EKG, risc score,
biomarkerek mint ACS általában…
TnI,T 60 percen belül eredmény, ismétlés 6-
12 óra múlva ha (- )DE CK-MB nem
Bármelyik risk score használható (TIMI,
GRACE)
Rizikó stratifikáció célja
Az ischaemias szempontból
magaskockázatú betegek kiválogatása,
ezen betegek „agresszív” kezelése
A vérzéses szövődményekre való
felkészülés és elhárításuk
Az alacsony trombotikus kockázatú betegek
„túlkezelésének” a kerülése
ACS (NSTE) – rizikómeghatározás
akut rizikó (=thrombotikus
rizikó):
ST depressio
Dynamicus ST változás
Emelkedett Troponin
Hemodynamikai
instabilitás
Mal. ritmuszavar
Hosszútávú rizikó
(előrehaladott coronaria
betegségre utal):
életkor
megelőző CABG/PCI
Diabetes, szívelégtelenség
veseműködés zavara
Emelkedett CRP,IL-6
Csökkent EF
Kezelés alapja
• etiológiai terápia • megelőzni az infarktust és a hirtelen halált • szívvédelem
Anti ischaemias kezelés
O2, iv., monitor
Morphin
Béta-Blokkolók
NG tünetileg
CCA: BB és NG hatástalanság, valamint BB
intolerancia és vazospasztikus angina
Nifedipin /Diltiazem (B-blokkolóval)
Trombocita gátlók
COX 1 inhibitor ( ASA)
ADP receptor blokkolók ( clopidogrel, ticlopidin)
GPIIb/IIIa receptor blokkolók (tirofiban,
integrilin,abciximab)
ASA: cox-1 enzim inhibitor
Irrevezibilis gátlás a trombocitákban
A vérzéses szövődmények fellépte
dózisfüggő
Prodrug (gi mucosa, máj, itt hasad le az
acetyl csoport)
Ürülés a vesén keresztül
ASA telítő dózis
162-325 mg (ACC/AHA NSTE-ACS 2002)
300-325 mg (ACC/AHA PCI 2005)
500 mg p.os, 300 mg iv. (ESC-PCI 2005)
A RÁGÓTABLETTA PREFERÁLANDÓ AZ ENTEROSZOLVENS FORMÁVAL SZEMBEN.
Antitrombocyta
ASA:
töltés: 160-325 mg
fenntartó: 75-100 mg
Clopidogrel mindenkinek 300 mg töltés és
75 mg fenntartó
Ha vérzés rizikó nincs 12 hónapig ASA
mellé
ASA érzékenység esetén clopidogrel
PCI esetén 600 mg clopidogrel
CABG esetén 5 nap kihagyás ha klinikailag
lehetséges ???
Antitrombocyta
GP IIb/IIIa receptor blokkolók
Eptifibatid (integrilin)
Tirofiban (aggrastat)
Abciximab (reopro)
GP IIB/IIIA inhibitorok
Az ischaemias-vérzéses kockázat felmérése alapján döntsünk
A GP IIb/IIIA mindig antikoagulánssal együtt
Tirofiban/eptifibatid PCI esetén folytatandó
In lab kezelés esetén angio után abciximab
Aktív vagy lezajlott nagy vérzés (4-6 héten belül)
Súlyos hypertonia (SBP >180-200 mm Hg; DBP
>110 mm Hg)
Koponyán belüli vérzés bármikor
(+/- intrakranial neoplazma, AVM, aneurizma)
Stroke 30 napon belül
Nagy műtét vagy trauma 4-6 héten belül
Thrombocytopenia ( <100,000/mm3 )
Vérzéses diathesis/warfarin, emelkedett INR
GPIIb/IIIa kontraindikációk
Revaszkularizáció
Urgens invaziv: refrakter, rekurrens angina dinamikus ST-T hullám mozgással, szivelégtelenség, hemodinamikai instabilitás, életveszélyes arrhythmia
Korai invazív startégia: 72 órán belüli revascularizációt jelentsen (CABG/PCI) a közepes, magas kockázatú betegnél
Rutin invazivitás nem javasolt alacsony kockázat estén
ESC STEMI GUIDELINE 2008
ambulancia Non-PCI centrum
PRIMER PCI
RESCUE PCI
CORONAROGRAPHIA/R
EVASCULARISATIO
PCI <2 h* elérhető
pre-/ in-hosp.
THROMBOLYSIS
sikertelen sikeres
PCI <2 h* NEM érhető el
A thrombolysis kezdete után legkorábban 3 órával!
„24 / 7” high volume
CENTRUM!
PCI centrum
STEMI 12-24 h között,
„ongoing” ischaemia
(klinikai/EKG jelek)
12 h.
24 h.
2 h.
időhatárok
első orvosi találkozás
* Nagy ischaemiás myocardium és alacsony a vérzési rizikó, akkor 90 perc
1: első kontaktus
2. : diagnózis / rizikó
becslés
3:. invazív kezelés
Kezdeti
vizsgálatok: -Mellkasi fájdalom
milyensége
-Tünet-orientált
fizikális vizsgálat
-ISZB
valószínűsége
-EKG
más
STEMI
NSTE-ACS
Megerősítés: -Antianginás kezelés
hatékonysága
-Labor (főként Trop
T), beérkezéskor + 6-
12 órával utána
-Folyamatos EKG
-Risk stratifikáció
-Vérzéses rizikó
megállapítása
-Diff. dg. (echo, CT,
MR)
Sürgős: •Terápia rezisztens angina
•Haemodynamikai instabilitás
•Életveszélyes ritmuszavar
(VF/VT)
Korai (<72 óra): •Emelkedett Trop T
•Dinamikus ST-T eltérések
•Diabetes mellitus
•Csökkent vesefunkció
•EF<40%
•Korábbi MI, CABG vagy 6 hónapon belül
PCI
•Közepes-magas GRACE risk
Nem/elektív: •Nincs visszatérő angina
•Nincs szívelégtelenség
•Nincs EKG eltérés
•Nem emelkedett Trop T (beérkezéskor és
utána 6-12 órával)
Kezelési algoritmus NSTE-ACS
esetén
ACS: gyógyszeres kezelés
potenciális problémái
Antithromboticus/anticoagulans kezelés
– Haematoma, lumenes vérzés
– Gastrointestinalis vérzés: gastritis, ulcus, polyposis, Chron, CU
– ICH
– Haematuria
– Egyéb szervek bevérzése
– HIT
Toxicoderma – nehéz ddg.
– kontraszt?
– új gyógyszerek?
CIN - nephrotoxicus szerek+kontrasztanyag
Myocardialis infarctus szövődményei
aritmia
– életveszélyes:
kamra tachycardia / kamra fibrillació – hirtelen halál (I. tünet?)
II-III fokú AV block – asystolia
szívelégtelenség (szívizom vesztés >40%)
– tüdőoedema
– kardiogén shock
– jobb kamrai infarctus – csökkent töltőnyomás (CAVE: NITRO!)
mechanikus szövődmény
– mitralis papillaris izom ruptura – acut mitralis insuffitientia
– kamrai septum ruptúra
– szabad kamrafal ruptura – pericardialis tamponade
Pericardialis tamponade
ACS-ellátás: lehetséges szövődmények Intenzív osztályos ellátást igénylő alapbetegségekkel,
monitorozással, therapiás lépésekkel összefüggő szövődmények PCI alatt ill. PCI-t követő ellátás kapcsán
ACS-hez társuló – Mechanikus szövődmények (ASD, VSD, mitralis ínhúrruptúra)
– Arrhythmiák – AF, VT, VF, ASY, EMD
Légzési elégtelenséghez társuló
Gyógyszeres kezelés – Allergiás reakció, anaphylaxia
– Local anesztetikum neurológiai mellékhatás
– Kontrasztanyag-indukálta nephropathia (CIN)
Invazív beavatkozások: – CVK
– Pulmonalis katéter behelyezés
– Arteria biztosítás IBP-hez
– Ideiglenes pacemaker
Akut mellkasi fájdalom (AMF)
összefoglalás
Akut mellkasi fájdalom: – Potenciálisan életveszélyes kórképek tünete (IDŐ!!!)
1.AMF + ST elevatio STEMI PCI
2.AMF + coronaria ischaemia/necrosis jelei + PE, AoD kizárható NSTE-ACS rizikóbecslés!
3.AMF + képalkotókon prox. AoD sebész
4.AMF + labor-EKG-képalkotók PE-re utalnak anticoagulálás, thrombolysis
Nem kardiológiai kórkép, de AMF és sürgős ellátást igényel: PTX, oesophagus ruptura