ESTUDO COMPARATIVO DO MÉTODO RADIOGRÁFICO … · TABELA 5.5 - Comparação entre os resultados...
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ESTUDO COMPARATIVO DO MTODO
RADIOGRFICO UTILIZANDO FILMES DE DIFERENTES
SENSIBILIDADES E O SISTEMA DIGITAL DIGORA, NO
DIAGNSTICO DE LESES DE CRIE EM SUPERFCIE
PROXIMAL DE MOLARES DECDUOS.
MAXIMIANO FERREIRA TOVO
Tese apresentada Faculdade de
Odontologia de Bauru, da
Universidade de So Paulo, como
parte dos requisitos para obteno do
ttulo de Doutor em Odontologia, rea
de Odontopediatria.
BAURU
1998
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ESTUDO COMPARATIVO DO MTODO
RADIOGRFICO UTILIZANDO FILMES DE DIFERENTES
SENSIBILIDADES E O SISTEMA DIGITAL DIGORA, NO
DIAGNSTICO DE LESES DE CRIE EM SUPERFCIE
PROXIMAL DE MOLARES DECDUOS.
MAXIMIANO FERREIRA TOVO
Tese apresentada Faculdade de
Odontologia de Bauru, da
Universidade de So Paulo, como
parte dos requisitos para obteno do
ttulo de Doutor em Odontologia, rea
de Odontopediatria.
Orientador: Prof. Dr. Bernardo Gonzalez Vono
BAURU 1998
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Tovo, Maximiano Ferreira T649e Estudo comparativo do mtodo radiogrfico utilizando
filmes de diferentes sensibilidades e o sistema digital Digora, no diagnstico de leses de crie, em superfcie proximal de molares decduos./ Maximiano Ferreira Tovo. -- Bauru, 1998.
157p. : il. ; 30cm.
Tese. (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru. USP.
Orientador: Prof. Dr. Bernardo Gonzalez Vono
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ii
MAXIMIANO FERREIRA TOVO
22 de agosto de 1964 Nascimento Porto Alegre - RS
1985-1988 1989-1990 1989-1991 1992-1996 1995-1998 Associaes
Curso de Odontologia - Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Curso de Internato (Odontopediatria)-FO/UFRGS Oficial do Exrcito Brasileiro-cirurgio-dentista (PMPA) Curso de Ps-Graduao em Odontopediatria -Mestrado- Faculdade de Odontologia de Bauru/USP Curso de Ps-Graduao em Odontopediatria -Doutorado- Faculdade de Odontologia de Bauru/USP ABO-Associao Brasileira de Odontologia-seco RS ABOPREV-Associao Brasileira de Odontologia Preventiva GRUPO-Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria SBPqO-Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica AGOPED-Associao Gacha de Odontopediatria
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iii
(...)
Todo mundo ama um dia
Todo mundo chora
Um dia a gente chega
E o outro, vai embora
Cada um de ns
Compe a sua histria
Cada ser em si
Carrega o dom de ser capaz
De ser feliz (...)
Almir Sater/Renato Teixeira
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iv
minha esposa, Aline
Quem soube entender
E acreditar
Quando no
A me guiar
Voc
Serena e bela
Porto e leme
Sem voc
No h...
Dedico este trabalho
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v
Agradecimento Especial
Aos meus pais, Luiz Carlos e Synara,
pelo amor e a dedicao,
a ddiva de ser filho
Ao meu irmo, Marcelo,
amigo e companheiro
A minha av, Jandyra,
pelo carinho especial
Obrigado a Deus, por t-los.
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vi
Ao Professor
Dr. Bernardo Gonzalez Vono
Mestre primordial em nossa formao de ps-graduao. O convvio
revelou-se um privilgio e cristalizou a admirao ao profissional elevado e a
quem, permanentemente, escreve a histria da Odontopediatria em nosso pas.
Obrigado pela confiana e amizade.
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vii
Ao Professor
Dr. Orivaldo Tavano
Sua especial presena, solcita e doutrinria, fez-nos conhecer um
pesquisador de capacidade mpar. As oportunidades proporcionadas e os
ensinamentos precisos refletem seu elevado esprito cientfico. Sua abnegao,
bondade pura.
Obrigado pela confiana e amizade.
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viii
Agradecimentos famlia Stern, pelo carinho e incentivo. s famlias Carvalho, Carrara e Chimbo, a nossa famlia. Aos compadres Cadu e Cleide, e seus filhos Marina e Eduardo,
pelo carinho fraterno e amabilidade. Aos amigos Srgio e Regina Belluzzo, pela agradvel convivncia. Aos professores do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia,
Dr. Aymar, Dra. Maria Aparecida, Dr. Jos Eduardo, Dra. Maria Francisca, Dr. Ruy, Dra. Salete e Dr. Vono, pela confiana e ensinamentos transmitidos.
Aos professores Dr. Srgio Freitas, Dr. Grson Francisco de Assis e
Dr. Joo Adolfo Caldas Navarro, pela ateno e ensinamentos que muito contriburam para este trabalho.
Direo da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de
So Paulo, na pessoa do Professor Dr. Aymar Pavarini. Comisso de Ps-Graduao desta Faculdade, na pessoa do
Professor Dr. Luiz Fernando Pegoraro. Aos colegas do curso de Doutorado em Odontopediatria da
FOB/USP, Bia, Cadu, Nildinha e Valria, pelo crescimento e felicidade gerados do convvio.
Aos funcionrios do Departamento, Da. Wilma, Estela, Lilian, Da.
Lia, Ftima e Paulo, pela alegria e solicitude. Aos funcionrios da Radiologia, Clio, Valderez, Jos Messias,
Marlia, Gilberto, Lgia e Fernanda, pela camaradagem e recepo. Aos funcionrios do SBD (Biblioteca), cnscios de suas elevadas
responsabilidades e cumpridores exmios de suas funes. So todos grandes amigos!
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ix
Ao Professor Dr. Fernando Borba de Arajo, pela formao propiciada e oportunidades geradas, pelo exemplo de excelncia, estmulo e amizade.
Ao CNPq, rgo fomentador que agraciou-me com a bolsa de
Doutorado, tornando vivel este trabalho.
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xi
A Deus:
Sua vontade nunca nos enviar aonde Seu amor no pode nos
proteger.
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SUMRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................... xi
LISTA DE TABELAS ................................................................................ xiv
RESUMO ................................................................................................... xvii
1- INTRODUO ......................................................................................... 1
2- REVISO DE LITERATURA ................................................................. 5
3- PROPOSIO ........................................................................................ 60
4- MATERIAL e MTODOS ..................................................................... 62
4.1- Os Exames Radiogrficos................................................................. 64
4.2- Anlise Microscpica ....................................................................... 69
4.3- Validao dos Dados ........................................................................ 70
5- RESULTADOS ....................................................................................... 79
6- DISCUSSO ......................................................................................... 101
7- CONCLUSES ..................................................................................... 133
ANEXOS ................................................................................................... 137
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................... 143
ABSTRACT ............................................................................................... 156
-
xi
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 4.1 - A) Vedamento da placa ptica com envoltrio plstico original; B) aps utilizao da placa, abertura do invlucro para o preparo da leitura a laser
75
FIGURA 4.2 - A) Insero da placa ptica no compartimento de leitura a laser; B) placa totalmente acoplada para a leitura
75
FIGURA 4.3 - A) Incio da leitura: surgimento parcial da imagem; B) leitura finalizada: visualizao total da imagem
75
FIGURA 4.4 - Imagem da radiografia convencional com filme AGFA (A) e EKTA (B), expostas a 70 kV
76
FIGURA 4.5 - Imagem padro obtida com o sistema Digora (D), manipulada com o recurso 3D (C) e com o Negativo (E), em 70 kV
76
FIGURA 4.6 - Imagem obtida com o sistema Digora (x2), e a caixa de ferramentas disponvel no software
77
FIGURA 4.7 - Filmes (D e E) e o sistema Digora, sob a mesma quilovoltagem (50 kV)
78
FIGURA 4.8 - Filmes (D e E) e o sistema Digora, sob a mesma quilovoltagem (70 kV)
78
FIGURA 4.9 - Filmes (D e E) e o sistema Digora, sob a mesma quilovoltagem (90 kV)
78
FIGURA 5.1 - Porcentagens (%) e freqncias do resultado da anlise microscpica dos stios especificados para exame, nas superfcies proximais de molares decduos
80
FIGURA 5.2 - Valores percentuais de sensibilidade dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens
83
-
xii
FIGURA 5.3 - Valores percentuais de especificidade dos filmes
Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens
83
FIGURA 5.4 - Valores percentuais de sensibilidade dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens
84
FIGURA 5.5 - Valores percentuais de especificidade dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens
84
FIGURA 5.6 - Valores percentuais de acurcia dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens
85
FIGURA 5.7 - Valores percentuais de acurcia dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens
85
FIGURA 5.8 - Valores percentuais de sensibilidade do sistema digital Digora, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens
90
FIGURA 5.9 - Valores percentuais de especificidade do sistema digital Digora, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens
90
FIGURA 5.10 - Valores percentuais de sensibilidade do sis tema digital Digora, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens
91
FIGURA 5.11 - Valores percentuais de especificidade do sistema digital Digora, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens
91
-
xiii
FIGURA 5.12 - Valores percentuais de acurcia do sistema digital
Digora, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens
92
FIGURA 5.13 - Valores percentuais de acurcia do sistema digital Digora, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens
92
FIGURA 5.14 - Valores percentuais de acurcia mdia do sistema Digora e filmes, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens
93
FIGURA 5.15 - Valores percentuais de acurcia mdia do sistema Digora e filmes, referentes ao cut-off leso em dentina (presena/ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens
93
FIGURA 5.16 - Fotomicrografias dos cinco nveis de profundidade observados na anlise microscpica das leses (aumento x40): em esmalte, escore 1 (A); 2 (B) e 3 (C); em dentina, escore 4 (D) e 5 (E)
100
-
xiv
LISTA DE TABELAS
TABELA 4.1 - Matriz de decises
71
TABELA 5.1 - Correlao entre o exame clnico visual (macroscpico) dos stios proximais e a anlise microscpica
80
TABELA 5.2 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Agfa Dentus M2 e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)
81
TABELA 5.3 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Ektaspeed plus e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)
81
TABELA 5.4 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Agfa Dentus M2 e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)
82
TABELA 5.5 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Ektaspeed plus e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)
82
TABELA 5.6 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do filme radiogrfico Agfa Dentus M2, nas diferentes quilovoltagens
86
TABELA 5.7 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do filme radiogrfico Ektaspeed plus, nas diferentes quilovoltagens
86
TABELA 5.8 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)
87
-
xv
TABELA 5.9 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)
87
TABELA 5.10 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)
88
TABELA 5.11 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)
88
TABELA 5.12 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)
89
TABELA 5.13 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)
89
TABELA 5.14 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, em 50 kV
94
TABELA 5.15 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, em 70 kV
94
TABELA 5.16 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, em 90 kV
95
TABELA 5.17 - Intervalos expressos em porcentagem, referentes variao da Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, no cut-off todas as leses (hgido/leso)
95
-
xvi
TABELA 5.18 - Intervalos expressos em porcentagem, referentes variao da Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, no cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria)
96
TABELA 5.19 - Acurcia mdia do sistema digital Digora, obtida com os valores expressos pelos recursos de modificao de imagem (x0,5, x1, x2, Negativo e 3D)
96
TABELA 5.20 - Intervalos numricos e qualitativos, referentes variao dos resultados do kappa no-ponderado, na validao do sistema digital Digora (cut-off todas as leses)
97
TABELA 5.21 - Intervalos numricos e qualitativos, referentes variao dos resultados do kappa no-ponderado, na validao do sistema digital Digora (cut-off leso em dentina)
97
TABELA 5.22 - Valores do kappa no-ponderado (unweighted kappa; ), expressos no cut-off todas as leses (hgido/leso)
98
TABELA 5.23 - Valores do kappa no-ponderado (unweighted kappa; ), expressos no cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria)
99
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1- INTRODUO
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Introduo 2
1- INTRODUO
A imagem radiogrfica interproximal permite uma
condio informativa diferenciada e indispensvel para a avaliao do
paciente, quando perscrutamos leses da doena crie localizadas em
superfcies dentrias contguas, inacessveis ao diagnstico clnico visual.19,
34, 38, 41, 47, 49, 50, 62, 71, 74
Ao abordar este tema, a Radiologia Odontolgica tem
demonstrado ser essencialmente biotica, com a busca incessante de
conhecimentos que culminem em uma menor dose de radiao aplicada ao
paciente aliada qualidade dos dados obtidos. Exemplo deste propsito o
desenvolvimento de filmes de sensibilidade crescente, a despeito da
inexorvel e to discutida perda da nitidez da imagem.24, 25, 35, 36, 42, 79, 95
A Odontologia registra em sua histria a parceria com
as mais diversas reas de desenvolvimento tecnolgico. Este comensalismo
cientfico estendeu-se por todo o sculo XX e respaldou os referenciais da
profisso desde a sua gnese. Nas duas ltimas dcadas, ao incorporar
recursos da computao digital, a Radiologia Odontolgica demonstrou uma
notvel diferenciao tecnolgica e potencializou sua condio de um
importante recurso diagnstico auxiliar.5, 11, 17, 21, 32, 39, 48, 59, 63, 82, 87, 89, 90, 94
-
Introduo 3
Inicialmente, as avaliaes concernentes ao uso de
imagens digitais no diagnstico de leses de crie referiam-se tcnica
indireta, na qual imagens radiogrficas convencionais eram digitalizadas por
meio de cmeras filmadoras ou scanners.8, 15, 31, 33, 52, 60, 61, 64, 83 Atualmente, as
imagens radiogrficas podem ser obtidas por mtodos digitais diretos, os
quais dispensam a utilizao de filmes.10, 51, 53, 54, 73, 77, 85, 86, 89, 90, 93, 94
Um dos mtodos digitais estudados em recentes
pesquisas o sistema Digora.10, 27, 28, 30, 51, 53, 54, 77, 86, 90, 93, 94 Neste sistema, a
captura da informao radiogrfica realizada por uma placa ptica. A placa
consiste em partculas fluorescentes inseridas em uma camada de polmero, a
qual cobre uma base plstica. Ao ser sensibilizada, a placa armazena energia
advinda da radiao X, resultando na imagem latente.
A estimulao das partculas fluorescentes, por meio
de um comprimento de onda determinado (laser), libera a energia armazenada
em forma de luz, a qual proporcional quantidade de energia absorvida
(radiao X). Estes sinais luminosos so captados por um foto-detector e
digitalizados, resultando em um determinado nmero de pixels ou elementos
de imagem por linha. Cada pixel, ao variar o contraste do branco ao preto,
pode revelar at 256 tonalidades de cinza.
-
Introduo 4
Sumariamente, portanto, a imagem observada com o
uso do referido sistema digital compe-se de vrios pontos com diferentes
tonalidades de cinza, resultantes da leitura a laser de uma placa ptica
exposta radiao X.12
A conquista desta etapa tecnolgica, por si s, no
permite firmarmos posio sobre a eficcia destes mtodos em relao ao
diagnstico das leses de crie. Os estudos so proficientes ao avaliarem os
sistemas digitais disponveis, tanto quanto incansveis na sugesto de novas
pesquisas e metodologias que resultem na adoo segura e rotineira destes
sistemas.29, 39, 48, 72, 73, 85, 86, 88, 89, 90, 92
Por razes facilmente compreendidas, so raros os
estudos nacionais que tenham por objetivo avaliar o diagnstico de leses de
crie por mtodos digitais.27, 40, 57 Em especial, ao tratar-se de uma amostra
composta por dentes decduos, acentua-se a escassez de informaes, at
mesmo quando recorremos a publicaes internacionais.54
Diante do exposto, um estudo que possibilite avaliar a
capacidade diagnstica dos mtodos utilizados para deteco de leses ou
manifestaes da doena crie dentria em superfcies proximais de molares
decduos, por meio do exame radiogrfico com filmes e digital, tender a
contribuir para uma melhor compreenso dos fatos citados.
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2- REVISO DE LITERATURA
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Reviso de Literatura 6
2- REVISO DE LITERATURA
No incio de 1986, a publicao de ESPELID;
TVEIT20 tratou da avaliao clnica e radiogrfica de leses proximais.
Molares (46) e pr-molares (105) extrados foram radiografados (Kodak
Ultraspeed) em 65 kV e submetidos ao exame de sete profissionais
experientes. Os exames foram realizados sob um protocolo padro, o qual
obedeceu ao uso de um negatoscpio e lupa (x2). Os profissionais
classificaram as leses, quanto extenso, na escala que segue: R2- aqum
da metade da extenso do esmalte; R3- at a JAD; R4- at o tero mais
externo de dentina; R5- do tero mais externo metade da poro dentinria;
R6- mais da metade de dentina envolvida. Casos negativos foram anotados
como R1. Para determinar o nvel de confiana sobre a presena da leso,
anotaram: 1-definitivamente ausente; 2-provavelmente no presente; 3-
chances iguais de estar presente ou no; 4-provavelmente presente; 5-
presente.
Os resultados do exame radiogrfico, tanto para as
leses mais profundas como para as superfcies intactas, no foram
correspondentes a um correto diagnstico. O diagnstico radiogrfico das
leses freqentemente subestimou a verdadeira profundidade das mesmas,
bem como implicou, regularmente, em situao inversa. Das leses profundas
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Reviso de Literatura 7
em dentina, 12,5% foram diagnosticadas como hgidas ao serem avaliadas
pelo exame radiogrfico, ao passo que 15,7% das superfcies hgidas foram
definidas radiograficamente como penetrando em dentina ou esmalte.
As leses no cavitadas foram as mais envolvidas em
diagnsticos falso-negativos. Classificadas como hgidas, 63% apresentavam
leso, porm sem cavidade.
Para os autores, h maior probabilidade de uma leso
ser diagnosticada radiograficamente se portadora de uma soluo de
continuidade superficial. Os resultados demonstraram ser, a referida
probabilidade, maior que 90%.
Ao analisarem as taxas de diagnsticos positivos,
denotaram a relao de diagnsticos positivo-verdadeiros (PV) e falsos (FP).
Se o observador apresentou um incremento na taxa de PV, foi observado,
conjuntamente, um aumento na proporo de FP. Seguindo esta observao,
comentaram sobre a especial ateno que deve ser dada a esta proporo,
especificamente em populaes com baixa prevalncia de crie ou com crie
em decrscimo.
Finalizaram sentenciando que o traado radiogrfico
de uma leso fracamente corresponde profundidade da mesma. Quanto
mais profunda, maior a detectabilidade. Ainda, se em esmalte ou em dentina e
-
Reviso de Literatura 8
com cavidade, a deteco radiogrfica aumenta consistentemente. Para os
autores, no h critrio radiogrfico confivel disponvel para determinar se
h ou no presena de leses ou se as mesmas esto ou no cavitadas. No
cmputo geral, de cada 10 avaliaes qualitativas (radiogrficas) sobre a
profundidade das leses, 6 foram classificadas corretamente, tanto para
leses em esmalte como para as em dentina.
PORTER; VON DER LEHR66, tambm em 1986,
utilizaram vinte dentes para a anlise radiogrfica interproximal de leses
incipientes. Estas alteraes foram classificadas como descoloraes no
esmalte adjacente area de contato, endurecidas, brilhantes e sem cavidade.
Os examinadores observaram as radiografias em um negatoscpio, com o
auxlio de uma lupa. Os dentes, seccionados no sentido mesodistal e no
centro das leses em questo, serviram para a comparao do mtodo
radiogrfico com o microscpico (validao).
Dos vinte dentes, dezoito revelaram penetrao do
processo carioso da juno amelo-dentinria dentina subjacente. Houve
evidncias de comprometimento dentinrio, tais como descolorao e
esclerose tecidual.
-
Reviso de Literatura 9
O exame radiogrfico no detectou a presena das
leses. Das ilaes feitas acerca dos resultados, os autores sugerem o
tratamento operatrio invasivo de leses incipientes, visto que, se
visualizadas radiograficamente, as leses seguramente exibiro cavidades e
avanado processo de destruio dentria.
Os filmes Ekta e Ultraspeed foram comparados por
WHITE; McMULLIN95, em 1986, em uma amostra composta por dentes
decduos (60 superfcies proximais) e radiografada a 70 kV. Onze
profissionais avaliaram seqencialmente o esmalte mais externo, o mais
interno, a dentina mais externa e a mais interna, bem como a regio pulpar
dos referidos dentes. A cada profundidade, os examinadores respondiam
seguinte escala, para determinar a presena de leso: 1-definitivamente
presente; 2-provavelmente presente; 3-incerto; 4-provavelmente ausente; 5-
definitivamente ausente. As observaes das imagens efetuaram-se em quatro
sesses.
A acurcia dos filmes, na deteco de todo os
(qualquer) tipos de leso, foi de 78% para o filme Ekta e 79% para o
Ultraspeed. A acurcia dos mtodos, em mdia, foi crescente se relacionada
-
Reviso de Literatura 10
profundidade das leses: esmalte, de 54 a 68%; dentina, 85 e 86% e
acusando envolvimento pulpar, 93%. A proporo de leses presentes no
reveladas pelos examinadores foi, aproximadamente, de 25% (falso-
negativos) e de superfcies hgidas ditas cariadas, de 21% (falso-positivos).
Foi concludo que os meios receptores de imagem revelaram capacidade
diagnstica similar.
Ao estudar vrias condies de exame e a relao
destas sobre o diagnstico radiogrfico de leses proximais iniciais,
ARNOLD4, em 1987, avaliou a modificao da intensidade de iluminao do
negatoscpio, as molduras em torno das radiografias (bloqueando a luz em
excesso, procedente do negatoscpio), a luz ambiente e o uso de acessrios.
Pelos resultados obtidos, as condies consideradas
ideais para o diagnstico radiogrfico das imagens (filme Kodak Ultraspeed,
em 50, 70 e 90 kV), foram um ambiente semi-escurecido, no qual
examinaram as radiografias em um negatoscpio com alta intensidade de luz
e blindado por um material opaco em torno do filme. O uso de acessrios,
como uma lente de aumento, pode prover um significante incremento na
qualidade diagnstica.
-
Reviso de Literatura 11
As variaes da condio padro, entretanto, tiveram
um efeito limitado na avaliao de radiografias consideradas de densidade
normal, a despeito da quilovoltagem utilizada na produo das mesmas. O
autor foi enftico na adoo de uma rotina de exame controlada e
padronizada, visto que as condies criadas so to importantes quanto as
condies tcnicas de exame. Encerrou afirmando que em estudos os quais
envolvem as variveis consideradas no referido trabalho, o observador o
mais importante elemento na anlise dos dados. Cada examinador, por
idiossincrasias, tem sua preferncia em relao a condies de iluminao e
uso de acessrios.
A utilizao das radiografias bitewing no diagnstico
de leses proximais foi tema amplamente discutido por STEPHENS;
KOGON; REID76, em 1987. Dissertaram sobre o modelo teraputico
baseado na avaliao radiogrfica, tomando em considerao a prevalncia, a
velocidade de progresso das leses e o novo paradigma da Odontologia.
Em especial, discutiram a correlao entre imagem radiogrfica e estgio
clnico e microscpico das leses proximais.
Para os autores, quando a imagem est presente na
metade mais externa do esmalte, aproximadamente 2/3 das leses no esto
-
Reviso de Literatura 12
cavitadas. At mesmo se a imagem penetra a metade mais interna do esmalte,
aproximadamente 1/3 no apresenta cavidade. Do total de leses de esmalte,
provavelmente 1/5 apresentam cavidade. Em dentina, a proporo de
cavidade tende a ser maior.
Consideraram, como condio para a percepo
visual de uma rea radiotransparente, um grau de desmineralizao tecidual
em torno de 30%, sob pena de no observar-se corretamente a presena de
uma leso subsuperficial. Apesar de conhecido o hiato informativo da
radiografia em relao verdadeira profundidade da leso, o fato no justifica
a adoo de medidas operatrias invasivas em leses superficiais. O critrio
axial, na opinio dos autores, deve ser a presena de cavidade.
Pelos conhecimentos disponveis atualmente e devido
dinmica do processo da doena crie, a imagem radiogrfica requer uma
sofisticada interpretao. O padro de divulgao de dados simplesmente
informando a presena de leso no mais se sustenta. As expresses
radiogrficas devem ser consideradas como recursos importantes nas
decises de tratamento. A deciso de tratar leses de forma no operatria,
bem como a reavaliao dos intervalos definidos para a repetio de exames
radiogrficos interproximais encontram sustentao quando os resultados so
compreendidos de forma mais ampla e conseqente e vinculados ao
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Reviso de Literatura 13
entendimento sobre a doena. Ao exemplificarem, destacaram a importncia
da distino entre cavidades e leses em esmalte subsuperficial na elaborao
de um plano de tratamento, apesar de ambas apresentarem imagem
radiogrfica similar.
A comparao entre filmes D (Kodak Ultraspeed) e E
(Kodak Ektaspeed) foi o objetivo do estudo realizado por FROMMER;
JAIN24, em 1987. As imagens, obtidas com 70 kV, foram granjeadas de um
levantamento radiogrfico de pacientes em uma clnica de radiologia, e
avaliadas por 25 especialistas de diferentes reas. Estes, aps analisarem as
imagens quanto definio, escolhiam a qual grupo de filme pertenciam as
mesmas (D ou E).
Os resultados permitiram afirmar que os profissionais
no conseguiram distinguir as imagens obtidas com filmes D e E de forma
consistente. Diante deste resultado, os autorem sustentaram a indicao de
substituio do filme D em diagnsticos radiogrficos, uma vez que o filme E
produziu imagens clinicamente aceitveis. Alm disto, comentaram sobre a
reduo da dose de radiao X aplicada ao paciente (50% menor), quando
utilizados filmes mais sensveis.
-
Reviso de Literatura 14
KLEIER; HICKS; FLAITZ42, em 1987, avaliaram as
imagens obtidas pelos exames radiogrficos de 18 dentes permanentes
extrados e portadores de leses proximais, os quais foram submetidos a trs
quilovoltagens distintas (60, 70 e 90 kV). Os dois filmes utilizados, Kodak D-
speed e E-speed, foram examinados por dez profissionais em um
negatoscpio (com moldura bloqueadora de luz) e sem lupa auxiliar. Os
critrios seguidos pelos examinadores foram os mesmos sugeridos por
MARTHALER; GERMANN46, em 1970: 0-sem radiotransparncia evidente;
1-radiotransparncia limitada metade mais externa do esmalte; 2-
radiotransparncia limitada ao esmalte mais profundo, sem comprometer
dentina; 3-radiotransparncia limitada metade mais externa da dentina; 4-
radiotransparncia evidente em dentina profunda. As radiografias foram
mostradas de forma randomizada e codificadas.
Os coeficientes de correlao utilizados no revelaram
diferenas entre os filmes Ekta e Ultraspeed no que tange ao diagnstico de
leses, bem como no foram estabelecidas diferenas ao serem
correlacionadas as quilovoltagens.
O nvel de concordncia intra-examinador foi
considerado muito bom. Para os autores, a variabilidade intra-examinador
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Reviso de Literatura 15
tem mais impacto sobre os indicadores de deteco de leso que o tipo de
filme ou outros fatores. A cada aumento da sensibilidade (speed) do filme, h
uma reduo na qualidade da imagem, vista com desconfiana e crtica. Esta
percepo negativa perdura at o profissional tornar-se proficiente em utilizar
o novo produto, ou at que o filme mais lento deixe de ser produzido,
segundo comentrio dos autores.
KLEIER; HICKS; FLAITZ43, em 1987, publicaram os
resultados da anlise histolgica de 18 molares e pr-molares aps examin-
los por meio de dois filmes e trs quilovoltagens. Das 36 superfcies
examinadas, nenhuma foi considerada livre de crie aps microscopia de luz
polarizada. A correlao dos critrios radiogrficos de diagnstico com a
profundidade das leses, em mdia, foram: 0-sem radiotransparncia
evidente, 426 m; 1-radiotransparncia limitada metade mais externa do
esmalte, 1472 m; 2-radiotransparncia limitada ao esmalte, sem
comprometer dentina, 2743 m; 3-radiotransparncia limitada metade mais
externa da dentina, 4152 m.
Das superfcies lidas radiograficamente como sem
leso, nenhuma apresentou cavidade. Os dentes com leso em esmalte e at
mesmo os portadores de leso dentinria prxima `a juno, vistos ao
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Reviso de Literatura 16
microscpio e sendo critrio radiogrfico 1, no apresentavam cavidades.
Estas foram observadas a partir do grupo radiogrfico 2, o qual j
apresentava leso em considervel poro dentinria ao microscpio. Nas
leses dentinrias profundas luz polarizada, a cavidade esteve presente em
quase todos os espcimes.
Os autores concluram aconselhando a adoo de
medidas clinicamentente efetivas (ditas preventivas, pelos mesmos), to logo
alteraes radiogrficas indicativas de leso de crie sejam observadas. O
fato do comprometimento tecidual estar sempre em um estgio microscpico
mais avanado que o radiogrfico deve ser levado em considerao. O intuito
deste protocolo clnico seria manter os indivduos, ainda que portadores de
leses microscpicas, livres de cavidades clinicamente detectveis.
ARNOLD3, em 1987, estudou a influncia das
condies de exposio do filme radiogrfico (Kodak Ultraspeed) na
deteco de leses iniciais de crie - produzidas artificialmente por meio de
brocas- em superfcies proximais de dentes permanentes. Cento e vinte
radiografias foram observadas em um negatoscpio (com moldura
bloqueadora de luz) por dez examinadores, aos quais foi transmitida
instruo prvia sobre os procedimentos. No houve limite de tempo para os
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Reviso de Literatura 17
exames, bem como foram mantidas padronizadas as condies de
visualizao.
A variao da quilovoltagem (50, 70 e 90 kV) no
influenciou de forma significativa a qualidade diagnstica. O fator
considerado de maior influncia nas diferenas diagnsticas foi a variao
interobservadores.
LUNDEEN; McDAVID; BARNWELL44, em 1988,
radiografaram 80 dentes permanentes extrados (70 kV), utilizando dois
filmes (Kodak D e E-speed) e trs combinaes de filmes/ecrans. Dez
profissionais foram selecionados e instrudos para analisar as superfcies
radiografadas (esmalte e dentina, parte externa e interna) sob a escala: 1-leso
definitivamente presente; 2-leso provavelmente presente; 3-incerta; 4-leso
provavelmente ausente; 5-leso definitivamente ausente. Os exames foram
realizados individualmente, com negatoscpio e lupa, em uma sala com
iluminao reduzida. Os mesmos foram realizados com um perodo mnimo
de 24 horas entre cada sesso, a fim de evitar fadiga e decises equivocadas.
A acurcia diagnstica dos filmes, ao serem avaliadas
todas as leses de esmalte, variou de 53,3 a 61,4% para o filme D e de 53,5 a
59,5% para o E. Quando definiam a presena de leses dentinrias, a
acurcia diagnstica variou de 80,3 a 97,8% para o D e de 71,8 a 96,7% para
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Reviso de Literatura 18
o filme E. Comparativamente, o filme D foi considerado o melhor dos
mtodos radiogrficos estudados.
Em suas concluses afirmaram que nenhum sistema
definiu adequadamente a profundidade das leses; se no estivessem em
dentina, as alteraes no eram diagnosticadas corretamente (maior taxa de
falso-negativos). So necessrias novas tecnologias para a deteco acurada
de leses em esmalte e em dentina superficial.
FREITAS; ROSA; SOUZA23, em 1988 e ALVARES;
TAVANO2, em 1993, esclareceram, em suas publicaes, sobre os
elementos participantes na produo da imagem radiogrfica. Entre os
chamados fatores energticos, a quilovoltagem responsvel pelo contraste
radiogrfico. Este, por sua vez, definido como a graduao das diferentes
densidades do filme, ou seja, so os diferentes matizes de preto, branco e
cinza.
Quanto maior a quilovoltagem, menor o comprimento
de onda dos raios X formados e maior o poder de penetrao. Os raios
atravessam, portanto, com maior facilidade e em maior quantidade os tecidos
radiografados. A imagem produzida com longa ou larga escala de contraste
(ou baixo contraste). Observam-se muitas densidades diferentes no filme
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Reviso de Literatura 19
(maior nmero de tonalidades cinzas) entre as reas totalmente brancas
(radiopacas) e as totalmente pretas (radiotransparentes). Com a baixa
quilovoltagem, temos alto contraste, porque h poucas nuances entre as reas
totalmente radiopacas e as totalmente radiotransparentes.
A densidade radiogrfica o grau de escurecimento
de uma radiografia. A imagem radiogrfica o resultado da distribuio de
pequenas partculas de Ag metlica, preta, constituinte da emulso. Estas
partculas possuem vrias concentraes que atribuem uma tonalidade mais
ou menos escura radiografia. Os autores conceituaram a densidade
radiogrfica como sendo a quantitatizao da prata precipitada sobre a base
do filme, aps o processamento radiogrfico.
NOAR; SMITH55 publicaram em 1990 os resultados
da validao dos exames radiogrficos de 48 superfcies proximais de
molares e pr-molares, submetidas `a apreciao de 86 profissionais. No
houve registro, na publicao, sobre qual o filme, a quilovoltagem e as
condies de exame adotadas.
Os dentes, aps cortados e examinados
microscopicamente, foram julgados segundo os critrios: H0- sem crie; H1-
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Reviso de Literatura 20
crie na metade externa do esmalte; H2- crie na metade interna do esmalte;
H3- crie em dentina.
O exame radiogrfico acusou dentes hgidos como
portadores de leses em uma mdia de 13% dos diagnsticos (taxa de FP).
As leses em esmalte superficial tiveram diagnstico radiogrfico acertado
em 51% dos exames; em esmalte mais profundo, em 68%. As leses
envolvendo dentina foram detectadas positivamente em 88% dos diagsticos.
A proporo de FN, portanto, foi de 12% para estas leses.
Ao serem avaliados os resultados das leses H0 e
H1(dentes sem leso e com leso em esmalte superficial), foi observado que
o exame visual direto detectou maior porcentagem de diagnsticos
verdadeiros positivos do que o radiogrfico. A partir das leses em esmalte
profundo e das leses em dentina, o exame radiogrfico resultou em maiores
propores de diagnsticos acertados do que o exame visual (especialmente,
se dentinrias).
A influncia da quilovoltagem no diagnstico de cries
em pr-molares e molares foi o propsito da pesquisa desenvolvida por
SVENSON; PETERSSON78, em 1991. Utilizando filme Ektaspeed, 133
dentes permanentes extrados foram radiografados em trs quilovoltagens
(60, 65 e 70 kV), sendo que, no maior e no menor kV, foram utilizados dois
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Reviso de Literatura 21
aparelhos. As imagens foram avaliadas por 7 examinadores, e para tal foram
utilizados um negatoscpio e uma lupa auxiliar. As leses eram definidas sob
uma escala de cinco critrios: 1-definitivamente no h leso; 2-
provavelmente no h leso; 3-questionvel; 4-provavelmente h leso; 5-
definitivamente h leso.
A acurcia mdia do mtodo radiogrfico, nas trs
quilovoltagens, revelou sutis diferenas numricas: em 60 kV, foi de 74% a
76%; em 65 kV, 76%; e em 70 kV, variou de 76 a 78 %. No foram
observadas diferenas significantes na acurcia diagnstica de leses
proximais, quando utilizadas diferentes quilovoltagens.
PITTS; RIMMER65, em 1992, em um estudo in vivo,
abordando o diagnstico de leses proximais de dentes decduos (n=756) e
permanentes (n=1468), compararam os achados radiogrficos com os
obtidos por acesso clnico direto. Os dentes foram radiografados (Kodak
Ultraspeed) em trs aparelhos (50, 60 e 70 kV), disponveis nos diferentes
locais de exame. Os escores para a classificao das radiografias, foram: R0-
ausncia de radiotransparncia; R1- radiotransparncia estendendo-se at a
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Reviso de Literatura 22
metade da espessura do esmalte; R2- radiotransparncia incluindo a metade
interna do esmalte e a JAD; R3- na metade externa da dentina; R4-
radiotransparncia na metade mais interna da dentina. A validao clnica
(exame visual direto) foi realizada com o uso da tcnica de separao dentria
temporria eletiva (elsticos ortodnticos colocados na regio interproximal).
Para os dentes permanentes, em R0 e R1, 0% estavam
cavitadas; em R2, 10,5%; em R3, 40,9%; e, em R4 (radiograficamente,
leses profundas em dentina), 100% apresentavam cavidade. Os resultados,
quanto presena de cavidade nos dentes decduos foram: R0, 0%; R1, 2%;
R2, 2,9%; R3, 28,4%; e R4 (leses profundas em dentina), 95,5%.
Em 1992, GRNDAHL29 publicou sua anlise sobre o
tema a radiologia digital no diagnstico odontolgico. Para o autor, a
histria mdica est repleta de tecnologias rapidamente aceitas, as quais
imediatamente desaparecem pela falta de benefcios evidentes. Por outro
lado, a gradual aceitao clnica de novas tecnologias ocorre na proporo
em que vo justificando seu uso com evidncias consistentes. Por
conseguinte, a implementao de tais tecnologias no deve ser permitida sem
antes ocorrer uma ampla avaliao.
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Reviso de Literatura 23
A maioria dos estudos comparam os resultados das
imagens digitais com os dos filmes convencionais. Uma tcnica diagnstica
em teste no deve ser comparada com outras similares, mas sim com
critrios especficos e programados de desempenho diagnstico. Entretanto,
se uma nova tcnica radiogrfica prope-se a substituir outra j estabelecida,
a qualidade das imagens produzidas pelos filmes radiogrficos deve ser
considerada o padro de comparao do sistema em teste.
Os novos sistemas devem estar aptos a demonstrar
uma qualidade diagnstica pelo menos igual dos j existentes. Ainda, se
estas virtudes no se revelarem em forma de menor tempo operatrio
(rapidez) e custo, o novo mtodo corre o risco de limitar-se a aplicaes em
pesquisa, somente.
Radiografias convencionais (sem explicitarem o filme
e a kV) foram digitalizadas com o uso de uma cmera de vdeo (com CCD) e
suas imagens otimizadas com recursos disponveis em software. A avaliao
da acurcia diagnstica destes mtodos foi o objeto de estudo de
VERDONSCHOT et al.84, em 1992.
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Reviso de Literatura 24
Vinte radiografias, selecionadas de um banco de
imagens, foram digitalizadas por uma vdeo-cmera (CCD). As mesmas
foram examinadas por 12 profissionais (professores de Dentstica,
Odontopediatria e Endodontia) e submetidas aos escores: 0-sem leso; 1-
leso confinada ao esmalte; 2-leso atingindo a JAD; 3-leso atravs da
dentina. Um ms mais tarde, os profissionais efetuaram o exame das imagens
digitalizadas e das digitalizadas modificadas (alterao da escala de tons de
cinza), de acordo com os mesmos escores. O controle de brilho e contraste
do monitor no foram alterados e as imagens foram apresentadas
aleatoriamente. O diagnstico definitivo das imagens (gold standard) foi
baseado no consenso de opinio de dois radiologistas.
Os resultados conferiram s radiografias
convencionais uma sensibilidade variando de 92 a 97% e especificidade de
76 a 90%, no diagnstico de todas as leses (cut off hgidos/com leso).
Para as imagens digitais,a sensibilidade foi de 90 a 96% e a especificidade, de
67 a 84%. No diagnstico de leses dentinrias, a sensibilidade foi de 85 a
95% para o processo digital e de 81 a 87% para a radiografia convencional;
na mesma ordem, a especificidade foi de 65 a 82% e de 82 a 90%,
respectivamente.
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Reviso de Literatura 25
Nas ponderaes finais, os autores consideraram o
mtodo digital um recurso alternativo para o diagnstico de leses proximais.
A confirmao da supremacia dos mtodos digitais, no entanto, necessita
novas pesquisas.
No princpio de 1993, RUSSEL; PITTS72
compararam o diagnstico de leses proximais fazendo uso de um mtodo
digital (RVG) e de radiografias interproximais (filmes Kodak, D e E speed).
Expostos a 70 kV, 120 dentes foram avaliados por 3 examinadores no
calibrados, pois houve a inteno de determinar a performance diagnstica
dos mesmos.
As radiografias foram apresentadas de forma
codificada e randomizada e analisadas sob condies consideradas timas.
Em outra sesso, os examinadores avaliaram as imagens impressas em papel,
obtidas pelo sistema RVG. Os critrios para determinao do estado da
superfcie analisada foram estabelecidos em uma escala de 5 pontos,
variando de hgido (R0) a leso profunda em dentina (R4).
No diagnstico de leses em esmalte, os valores de
sensibilidade, especificidade e acurcia, para o filme D, foram de 26%, 90%
e 72%, respectivamente; para o filme E, foram de 25%, 90% e 72% e, para as
imagens impressas do sistema digital, foram de 15%, 92% e 70%. Para
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Reviso de Literatura 26
diagnosticar leses dentinrias, o filme D revelou 29%, 92% e 91%,
referindo-se, respectivamente, sensibilidade, especificidade e acurcia. Na
mesma seqncia, o filme E resultou em 30%, 96% e 89%, e o RVG em
16%, 96%, e 88%. Entre os trs mtodos, no houve diferena estatstica
significante.
A baixa sensibilidade obtida com as imagens
impressas resultou da perda de qualidade da imagem no processo de
transferncia do sinal do monitor para a impressora, alm da limitada
resoluo desta. Os autores sugeriram um aprimoramento na qualidade das
imagens obtidas com o sistema digital.
FARMAN21, em 1993, avaliou as propriedades
tcnicas de um sistema de radiografia digital direta. O sistema estudado,
base de CCD (Sens-A-Ray), foi avaliado quanto a algumas funes: corrente
escura (corrente gerada no CCD na ausncia de radiao X), resposta dose
(50 a 90 kV), variao da sensibilidade (diferenas entre os pixels), taxa sinal-
rudo e difuso da linha.
A resposta dose, nas diferentes quilovoltagens
estudadas, foi considerada praticamente idntica.
Os autores atentaram para as comparaes entre os
sistemas digitais e a radiografia convencional. Muitas vezes, tais comparaes
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Reviso de Literatura 27
so complexas, pois o que mostrado (imagem) essencialmente diferente.
Alm disto, os fatores psicofsicos envolvidos na interpretao so difceis
de quantificar.
WENZEL et al.92, em 1993, abordaram amplamente o
tema diagnstico de cries. Considerado problemtico face s dificuldades
observadas, o diagnstico de leses sofre influncia, atualmente, do
comportamento das mesmas. Em outras palavras, a taxa de progresso e a
cronificao (ou remineralizao) das leses - especialmente pela participao
dos fluoretos - podem ocultar ou dificultar o diagnstico realizado pelos
mtodos tradicionais. Na aplicao dos sistemas, bem como na interpretao
dos resultados obtidos, as referidas alteraes no padro de desenvolvimento
da crie dentria devem ser levadas em considerao.
Entre os mtodos revisados, a imagem digital direta foi
reconhecida como um mtodo com distintas vantagens: reduo da dose de
radiao X qual o paciente submetido; formao imediata da imagem;
facilidades de controle e alterao do contraste e densidade das imagens e
recursos diferenciados de visualizao (disponveis nos softwares); e ainda a
eliminao da etapa de processamento qumico e, por esta qualidade, ditos
mtodos no poluentes.
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Reviso de Literatura 28
Na opinio dos autores, devido ao desempenho no
diagnstico de leses de crie e s vantagens intrnsecas aos sistemas, os
mtodos digitais diretos estaro integrados rotina clnica em um futuro
prximo.
SVENSON; LINDVALL; GRNDAHL79, em 1993,
compararam a acurcia de trs filmes, radiografados em 60 kV, no
diagnstico de leses proximais em 100 pr-molares extrados.
Treze examinadores (7 clnicos e 6 consultores em
Radiologia Oral), no calibrados, utilizando lupa e negatoscpio, emitiram
seus pareceres sob a seguinte escala: 1-definitivamente no h crie; 2-
provavelmente no h crie; 3-questionvel; 4-provavelmente cariado; 5-
definitivamente cariado.
Os resultados, no diagnstico de leses proximais,
conferiram ao filme Ultraspeed a acurcia de 76%; ao filme Ektaspeed, 79%;
e ao Dentus M4, 72%. As diferenas entre os filmes Ekta e Ultraspeed no
foram consideradas significantes.
BENN6, em 1994, revisando a temtica sobre
diagnstico radiogrfico de leses de crie, ateve-se anlise dos modelos
experimentais e aos critrios descritos como avaliadores dos mtodos em
teste.
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Reviso de Literatura 29
Para o autor, as diferenas entre as condies
metodolgicas utilizadas para simular crie dentria so caractersticas
indubitavelmente importantes e influentes nos resultados. Estudos em que as
leses so produzidas com brocas seguramente expressaro diferenas
radiogrficas em relao aos modelos que utilizam leses produzidas por
desmineralizao cida. A utilizao de um modelo de crie adequado
essencial para que os sistemas de imagens sejam testados.
Comentando sobre as concluses de um debate virtual
(E-mail), revelou no haver consenso sobre os mtodos de avaliao de
qualidade de imagem. Freqentemente, a resoluo (pares de linhas por
milmetro; lp mm-1) utilizada como referncia para avaliar a qualidade de
imagem; no entanto, em imagens com baixo contraste (como ocorre em
leses superficiais), os ndices de leitura (resoluo) so baixos. Nestas
condies, a resoluo provavelmente seja uma medida inadequada para
predizer sobre a visibilidade das leses.
O desempenho de um recurso diagnstico em teste
geralmente vem expresso quanto sensibilidade e especificidade do mesmo.
Um incremento na sensibilidade implica a reduo da especificidade, e o
efeito desta relao deve ser discutido. H o aconselhamento de no utilizar
mtodos digitais muito sensveis em populaes com baixa velocidade de
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Reviso de Literatura 30
progresso de crie, pois a inevitvel taxa de resultados falso-positivos (FP)
gerada poder induzir ao sobretratamento. Se a doutrina teraputica no
consistir em restaurar, indiscriminadamente, os ditos positivos pelo teste, o
resultado FP aceitvel. O monitoramento, nestes casos, reconhecidamente
a opo mais acertada.
OHKI; OKANO; NAKAMURA56, em 1994, avaliaram
a acurcia diagnstica de radiografias de pr-molares (Kodak Ultraspeed, 65
kV), as quais foram digitalizadas por meio de 3 sistemas (scanner a cilindro,
scanner a laser e cmera de TV). Dez profissionais, dos quais seis eram
radiologistas, dois periodontistas e dois atuantes em Odontologia Preventiva
- todos com, no mnimo, 3 anos de experincia clnica - efetuaram os
exames.
A acurcia resultante do uso de filmes radiogrficos
foi de 78,1%, sendo maior que os valores encontrados para as imagens
digitalizadas. Os autores opinaram favoravelmente ao uso de sistemas
digitais, ainda que as imagens, por eles obtidas, advieram de digitalizao
indireta.
HINTZE; WENZEL; JONES37, em 1994, compararam
filmes D e E-speed (Kodak) com dois sitemas digitais (RVG e Visualix), na
deteco de leses em esmalte proximal e em dentina oclusal. A fonte de raio
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Reviso de Literatura 31
X utilizada para a obteno das imagens de 66 dentes extrados foi de 70 kV.
Trs examinadores independentes avaliaram os filmes (negatoscpio e lupa
x2) e as imagens digitais, podendo estas ser modificadas em contraste e
densidade. As decises sobre a presena de crie obedeciam escala: 1-
leso definitivamente presente; 2-leso provavelmente presente; 3-incerto; 4-
leso provavelmente ausente; 5-leso definitivamente ausente.
Para as leses proximais (em esmalte), a acurcia
variou de 53% (Visualix) a 70% (filme E-speed), resultando com mdias de
61% para os filmes, 59% para o RVG e 54% para o Visualix. No houve
diferenas estatsticas entre os mtodos.
O estudo atenta para o fato de reconsiderar-se a
indicao do exame radiogrfico na deteco de leses incipientes em
esmalte. A baixa taxa de verdadeiros portadores de leso e a alta taxa de
falsos diagnsticos resultantes induziram os autores a afirmarem que o exame
de imagens de leses proximais possuiu quase nenhum valor observao de
desmineralizao em esmalte.
PEREIRA58, em 1995, atestou que a validade de um
teste diagnstico refere-se a quanto o resultado final reflete a situao real, ou
seja, se o resultado pode ser aceito como expresso da verdade ou o quanto
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Reviso de Literatura 32
dela se afasta. Em um teste diagnstico, a questo a ser investigada a sua
capacidade de discriminar corretamente doentes e sadios. A suposio de
utilidade de um determinado teste diagnstico, de uma informao ou de um
indicador, de maneira geral repousa na verificao de como eles se
comportam em relao a um ou mais tipos de validade. A validade em relao
a um padro muito utilizada na rea de sade. Refere-se a quanto, em
termos quantitativos, um teste til para diagnosticar um evento (validade
simultnea ou concorrente) ou para prediz-lo (validade preditiva). Para tal,
comparam-se os resultados do teste com os de um padro: esse pode ser o
verdadeiro estado do paciente, se tal informao est disponvel, um
conjunto de exames julgados mais adequados ou uma outra forma de
diagnstico que sirva como referencial. O autor afirmou tambm que os
parmetros de validade e reprodutibilidade, interpretados de forma associada,
resultam na adequada avaliao sobre mtodos diagnsticos testados. Ainda,
ao avaliar-se a variao intra-examinador, as influncias extrnsecas devem ser
eliminadas tanto quanto possvel.
BORG; GRNDAHL7, em 1995, avaliaram o filme
Ektaspeed plus em relao a dois sistemas digitais base de CCD (Sens-A-
Ray e Visualix) e ao sistema Digora. Filmes, sensores e placas foram
radiografados a 60 kV, e oito observadores classificaram as imagens
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Reviso de Literatura 33
conforme a solicitao. Com o livre uso do controle de brilho e contraste
dos referidos sistemas (software), os operadores avaliaram subjetivamente as
imagens quanto qualidade, deteco de pequenas diferenas de massa
dos objetos radiografados e saturao da imagem. Os filmes foram
visualizados em negatoscpio e com lupa (x2). Todas as observaes foram
realizadas em uma sala com controle de iluminao. A escala para
determinao de qualidade diagnstica variava de 0 (total falta de qualidade) a
10 (melhor qualidade possvel).
O filme e o sistema Digora revelaram escores
significativamente mais elevados que os sistemas base de CCD. O sistema
Digora obteve escores mais altos, em um maior nmero de exposies, do
que o filme. O sistema ainda foi o menos afetado pelo fenmeno da
saturao em sobreexposies, bem como demonstrou as melhores
possibilidades de revelar pequenas diferenas de massa.
As tendncias atuais no diagnstico de leses por
imagem foram apresentadas por WENZEL88, em 1995. A autora, ao
considerar o diagnstico radiogrfico, confirmou a importncia de as leses
serem classificadas de acordo com suas progresses, do tecido mais externo
ao mais interno, em uma escala de severidade bem definida. Salientou,
-
Reviso de Literatura 34
tambm, que o mtodo de validao dos exames em teste pode influenciar
nos resultados. Para as avaliaes de acurcia, em estudos in vitro, a seco
do dente com o subseqente exame em estereomicroscpio tem
demonstrado ser um mtodo vlido.
Ainda sobre os modelos experimentais, WENZEL88
criticou a utilizao de mtodos que utilizam brocas para simular cavidades
ou gel cido para produzir desmineralizao. O primeiro, na sua opinio,
distancia-se muito da aparncia biolgica de uma verdadeira leso. O
segundo, ainda que simule a desremineralizao, no produz leses mais
profundas que em esmalte, limitando a avaliao. Alteraes teciduais
profundas, como rotineiramente ocorrem em clnica, no so contempladas
pelo modelo citado. O modelo de escolha deve ser aquele que,
preferencialmente, utilize dentes humanos extrados, portadores de leses
naturais. Contudo, a translao dos resultados in vitro para in vivo no
necessariamente representa o comportamento dos mtodos em teste.
Estudos clnicos in vivo so necessrios para estabelecer a real correlao.
Para a autora, h dvida se a radiografia realmente
um recurso essencial para a deteco de pequenas leses proximais, pela
baixa acurcia e reprodutibilidade deste exame. O uso rotineiro de mtodos
diagnsticos sensveis seria justificvel se o limite teraputico adotado fosse
-
Reviso de Literatura 35
alto (a partir de uma razovel profundidade) e as decises de tratamento no
estivessem baseadas somente no aspecto radiogrfico das leses. Neste
protocolo, so maiores as chances de leses detectadas em esmalte no
sofrerem interveno operatria invasiva. H uma ntida preocupao da
relao que possa vir a ser estabelecida entre diagnsticos positivo-
verdadeiros em esmalte e o sobretratamento.
A autora salientou, ainda, a indisponibilidade de uma
resposta radiogrfica que faa distino entre uma leso ativa de uma inativa,
uma cavitada de uma no cavitada. A inspeo visual direta (por meio de
elsticos ortodnticos) deve ser uma opo a ser considerada.
Ao final do ano de 1995, WENZEL et al.93
compararam a acurcia diagnstica de 4 sistemas de radiografia digital
(Digora, RadioVisioGraphy, Sens-A-Ray e Visualix, em 70 kV) em relao
crie dentria. Foi desenvolvido um programa para facilitar o contraste
digital, o ajuste de brilho e os valores da curva gama, o qual seria acessado
sempre que os observadores julgassem necessrio. As imagens foram
exibidas em ordem aleatria comandada pelo prprio computador. Os
controles de brilho e contraste dos monitores foram padronizados e
permaneceram inalterados durante os procedimentos de exame. Seis
radiologistas, todos familiarizados com a avaliao de imagens digitais,
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Reviso de Literatura 36
analisaram de forma independente as superfcies em questo. Os
observadores foram instrudos a gravar, para cada dente, seus escores
destinados s superfcies oclusais e s superfcies esquerda e direita das
interproximais, sendo as interpretaes registradas sob a seguinte escala: 1-
definitivamente h crie; 2-provavelmente h crie; 3-no possvel afirmar se
h crie; 4-provavelmente no h crie; 5-definitivamente no h crie. O
programa automaticamente armazenava o escore emitido pelo examinador,
para cada superfcie.
Ao serem avaliados todos os sistemas, a acurcia
variou de 42,5% a 70,2%. No sistema Digora, especificamente, variou de
57,6% a 67,9% para o diagnstico de leses em esmalte proximal. A acurcia
mdia deste sistema, para as referidas leses, foi de 61,1%. No foram
detectadas diferenas significantes entre as acurcias mdias dos sistemas
estudados.
A baixa acurcia observada traduz-se, conforme os
autores, na pequena proporo de leses contidas em esmalte (expressando
poucos resultados positivos e muitos falso-positivos).
A despeito do sistema utilizado, a otimizao das
imagens, por ajuste de contraste e densidade, foi empregada em 99% dos
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Reviso de Literatura 37
casos estudados. Estes recursos mostraram potencial clnico, devendo
compensar as diferenas de resoluo existentes entre imagem digital e filmes.
NIELSEN; HOERNOE; WENZEL54, em 1996,
estudaram a acurcia do mtodo digital (Digora) e radiogrfico convencional
(Ektaspeed Plus), no diagnstico de leses proximais em dentes decduos.
Trs examinadores avaliaram 46 dentes (radiografados em 70 kV) e
atriburam escores s imagens obtidas. No uso do sistema Digora, foi
permitida a modificao das imagens pelo software incluso. A fim de predizer
sobre a presena de cavidade, os examinadores obedeciam seguinte escala:
1-cavidade definitivamente presente; 2-cavidade provavelmente presente; 3-
dvida quanto presena de cavidade; 4-cavidade provavelmente ausente; 5-
cavidade definitivamente ausente. Ainda, sobre a profundidade das leses: 0-
dente hgido; 1-crie < metade mais externa da espessura de esmalte; 2-crie
> metade da espessura de esmalte, incluindo a juno amelo-dentinria; 3-
crie em dentina. Todos os registros foram realizados duas vezes por cada
examinador, sendo o segundo duas semanas aps o primeiro. A validao da
presena de cavidade foi realizada clinicamente atravs do exame visual-ttil,
pelos trs examinadores em consenso, estando as superfcies limpas, secas e
iluminadas.
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Reviso de Literatura 38
A acurcia dos mtodos, na deteco da presena de
cavidade, foi de 85,58% para o sistema Digora e 87,45% para o filme, sendo
esta diferena considerada estatisticamente no significante. Os autores
afirmaram no ter havido diferena entre os mtodos na proporo de leses
detectadas nos diferentes nveis de profundidade avaliados.
A maioria das leses detectadas em dentina estava
cavitada, repousando neste resultado a sustentao do exame radiogrfico
como integrante do planejamento de casos envolvendo pacientes jovens. Por
fim, na abordagem da referida populao, aconselharam o uso de mtodos
com baixa dose de radiao X, especificamente pelas caractersticas do
sistema digital estudado.
A comparao de imagens digitais e convencionais de
leses proximais, em 50 dentes permanentes extrados e radiografados a 60
kV, foi a proposio do estudo de MOYSTAD et al. 53, em 1996. Dez
clnicos gerais com, em mdia, 13,9 anos de experincia clnica, atuaram
como observadores. Com alguma experincia em diagnosticar leses de crie
por mtodos digitais, os profissionais observaram as imagens nas seguintes
modalidades: captadas pelo sistema Digora, com magnificao de x4 e
otimizadas (enhanced); pelo sistema Digora, x4 e no otimizadas
(unenhanced); e em filmes (Ektaspeed), com aumento de x2. As condies
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Reviso de Literatura 39
de visualizao das imagens digitais e dos filmes, tanto quanto possvel,
foram similares, sendo estipulado o tempo de 20 segundos para observar
cada imagem. Quando observavam os filmes, os profissionais serviam-se de
um negatoscpio, uma lupa e molduras para blindar a luminosidade. O
controle de brilho e contraste do monitor permaneceu inalterado em todas as
observaes. Cada grupo de imagens, dos trs definidos, foi avaliado em
uma sesso distinta, havendo um intervalo de, no mnimo, duas semanas
entre cada exame. As leses em esmalte e em dentina foram definidas sob a
escala: 1-definitivamente no h crie; 2-provavelmente no h cries; 3-
questionvel; 4-provavelmente h crie; 5-definitivamente h crie.
O sistema digital com imagens otimizadas apresentou
valores de acurcia significativamente maiores que os resultantes do exame
das no otimizadas e os do filme. Em proporo, para leso em esmalte,
foram de 81,9% para as digitais otimizadas, 78% para as no otimizadas e
68,8% para o filme. Na deteco de cries dentinrias, 84,5% para as
otimizadas, 78,9% para as no otimizadas e 79,3% para o filme. Entre as
imagens no otimizadas e o filme, no foram reveladas diferenas
significantes.
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Reviso de Literatura 40
Para os autores, o sistema avaliado neste estudo
(storage phosphor) mostrou-se com potencial para tornar-se uma
alternativa ao exame radiogrfico com filme, no diagnstico de leses de
crie proximais.
REICHL et al.69, em 1996, avaliaram o desempenho de
dois sistemas digitais e um filme na deteco de alteraes no esmalte
proximal, com e sem o uso de banda ortodntica. Seis profissionais, com
experincia em avaliar radiografias, foram instrudos por escrito e
verbalmente sobre o experimento. Os sistemas em avaliao foram
apresentados aos examinadores para acostumarem-se ao padro de imagem
digital. As reas de contato das superfcies proximais, aps radiografadas em
70 kV, foram analisadas e catalogadas em relao ao estado das leses sob a
seguinte escala: 1-definitivamente ausente; 2-provavelmente ausente; 3-
provavelmente presente; 4-definitivamente presente. A amostra foi reavaliada
em aproximadamente 50% do seu total (de 30 superfcies, 12 foram
submetidas a novo exame).
Na observao das alteraes provocadas
artificialmente no esmalte proximal dos dentes permanentes avaliados, a
acurcia do sistema RVG e do filme Ektaspeed foram maiores que as outras
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Reviso de Literatura 41
modalidades testadas (RVG com imagens otimizadas e sistema VIXA), na
ausncia de bandas ortodnticas cobrindo as referidas superfcies. O sistema
RVG, com imagem otimizada (controle seletivo do contraste), demonstrou o
maior valor de acurcia quando avaliadas imagens nas quais uma banda
ortodntica cobria a superfcie dentria.
Baseados nos resultados em relao presena de
leses proximais, os autores julgaram os sistemas digitais com potencial para
diagnosticar e monitorar o estado dos pacientes ortodnticos. Esta aplicao
especfica, juntamente com a reduo da dose de raios X emitidos e da
ausncia do processamento qumico, dever estimular a realizao de novas
pesquisas envolvendo os sistemas digitais que utilizem o CCD (charge-
couple device), conforme opinio dos mesmos.
A comparao entre quatro filmes radiogrficos
expostos a 70 kV (Kodak Ultra-speed, Ektaspeed, Ektaspeed Plus, e Agfa
M2 Comfort), na acurcia diagnstica de leses de crie, foi realizada por
HINTZE; CHRISTOFFERSEN; WENZEL36, em 1996. Cento e dezesseis
dentes permanentes (pr-molares e molares) foram avaliados por trs
observadores, independentemente. Sem identificao, as superfcies
radiografadas foram visualizadas em negatoscpio e com lupa (x2). As faces
proximais e oclusais foram avaliadas se portadoras de leso em esmalte, em
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Reviso de Literatura 42
dentina ou ambas. As decises basearam-se em: 1-leso definitivamente
presente; 2-leso provavelmente presente; 3-incerto; 4-leso provavelmente
ausente; 5-leso definitivamente ausente.
A acurcia mdia dos filmes avaliados no diagnstico
de leses proximais no demonstrou diferenas estatsticas significantes. Em
valores, expressaram: 55% (Ultra), 56,2% (Ekta), 69,6% (Plus) e 56,4%
(M2). Ao ser utilizado o filme Ektaspeed Plus, todos os examinadores
revelaram os melhores valores de acurcia.
GOTFREDSEN; WENZEL; GRNDAHL28, em 1996
avaliaram a uso dos recursos de aprimoramento da imagem e o tempo de
trabalho no diagnstico radiogrfico de leses. Para tanto, utilizaram quatro
sistemas digitais (Digora, RVG, Sens-A-Ray e Visualix, em 70 kV) e seis
profissionais para a comparao de resultados. As pores esquerda,
oclusal e direita das imagens foram observadas com a livre utilizao de um
software desenvolvido para o experimento, no qual brilho, contraste e a
curva gama estavam disponveis para alteraes. O registro dos pareceres
individuais era automaticamente armazenado pelo programa. A tela do
monitor, a cada imagem escolhida, apresentava-lhes um quadro com os cinco
escores de crie (escala de 5 pontos). O controle de brilho e contraste do
monitor foi mantido inalterado e os exames realizados independentemente.
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Reviso de Literatura 43
O emprego dos recursos de otimizao das imagens
foi mais freqente quando utilizado o sistema Visualix, por ter maior rudo
(correntes ou tenses indesejveis) que os outros sistemas. Adicionalmente,
suas imagens no apresentavam contraste adequado (eram muito claras).
Com o tempo para a emisso dos diagnsticos cronometrado, o sistema
Digora revelou-se o mais rpido na deciso sobre o estgio das leses, ainda
que suas imagens tambm tenham sido otimizadas.
Os autores sentenciaram: para a obteno de imagens
mais adequadas, os profissionais lanaram mo dos recursos de otimizao.
Avaliar a presena de cavidades em reas
radiotransparentes de superfcies proximais de dentes posteriores foi o
propsito da publicao de AKPATA et al.1, em 1996. Radiografias (Kodak
Ektaspeed) tomadas em 70 kV foram avaliadas por um radiologista, em
condies padronizadas de exame (negatoscpio com moldura opaca em
torno das reas a serem examinadas, lupa, controle da luz ambiente). As
radiotransparncias proximais foram registradas da seguinte forma: R1-
confinada metade externa do esmalte; R2- esmalte mais interno at a JAD;
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Reviso de Literatura 44
R3- dentina em sua metade mais externa; R4- dentina mais interna, sem
envolvimento pulpar. Como todos os dentes estavam contguos a outros, os
quais seriam restaurados, a abertura cavitria dos dentes eleitos para
restaurao permitiu o acesso visual direto aos que fariam parte da amostra.
Este foi o critrio visual de observao do aspecto clnico das superfcies.
Das imagens registradas como R1, 100% no
apresentavam cavidade; das R2, 19,3% apresentavam. Em dentina, em R3,
79,1% eram portadoras de cavidade e em R4, 100%.
ELI et al.18, em 1996, submeteram 150 dentes
extrados, sem leso de crie, a um desgaste gradual em suas superfcies
proximais, com o intuito de simular leses. Radiografados nos diferentes
incrementos cavitrios (realizado com brocas de preciso) em filme Kodak
Ektaspeed, a 65 kV, foram avaliados por oito experientes profissionais. A
cada imagem mostrada, prospectavam as alteraes radiogrficas sob a
seguinte escala: 0- definitivamente no h leso; 1- provavelmente no h
leso; 2- provavelmente h leso; 3- definitivamente h leso.
Nas profundidades avaliadas (0,25 a 0,50 mm), um
resultado radiogrfico falso-negativo ocorreu 20% das vezes em pr-molares
e 40% em molares.
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Reviso de Literatura 45
A possibilidade de subestimao da presena de uma
leso com cavidade (comparvel clinicamente a uma leso cavitada inicial) em
um molar tende a ser o dobro do que em um pr-molar. Ainda que o estudo
tenha considerado leses com tamanho similar, os resultados sugerem que
superfcies dentrias diferentes apresentam distinta detectabilidade
radiogrfica. Os autores revelaram apreenso com as propores de
resultados radiogrficos falso-negativos, em se tratando da presena de
cavidade. A apresentao radiogrfica de uma leso inicial precisa ser melhor
compreendida nas diferentes superfcies dentrias, no esforo de reduzir-se a
taxa de diagnsticos falso-negativos e falso-positivos.
SVANAES et al.77, em 1996, utilizaram o sistema
Digora e um filme (Kodak Ektaspeed) para estudar a deteco de leses
proximais em dentes permanentes. O material, composto de 50 dentes e um
aparelho de 60 kV, foi examinado por dez clnicos experientes. As imagens
digitais foram avaliadas nas seguintes modalidades: sem ampliao (SP); com
ampliao de x4 e com moldura escura ao redor das imagens (SP4), e x4
apresentada com textos e grficos na tela do monitor (SP4 t/g). Ao incio das
sesses de exame, o brilho e o contraste do monitor foram ajustados a um
aspecto visual comparvel ao dos filmes. Estes, emoldurados com material
opaco, foram visualizados em um negatoscpio. Sobre a presena de leso
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Reviso de Literatura 46
em esmalte ou em dentina, emitiram pareceres na seguinte escala: 1-
definitivamente no h crie; 2- provavelmente no h crie; 3- questionvel;
4- provavelmente h crie; 5- definitivamente h crie. Os dentes foram
seccionados e analisados em microscpio (de x6 a x40).
A acurcia diagnstica, para as modalidades digitais,
referentes s leses em esmalte, foram: SP, 71,6%, SP4, 78% e SP4 t/g,
79,1%. O filme resultou em 72,6%. Para leses em dentina, 68,3%, 78,9%,
78,4% e 74,8%, respectivamente.
As diferenas entre as imagens no magnificadas e o
filme foram consideradas no significantes. As ampliadas, com texto e
grfico em volta das imagens (ferramentas padro do Digora), revelaram
valores de acurcia significantemente maiores que as no magnificadas, tanto
para leso em esmalte quanto para as dentinrias. As magnificadas com
moldura apresentaram resultados similares em dentina.
Os examinadores, no diagnstico de leses proximais
utilizando o sistema digital Digora e o filme convencional, apresentaram
performance comparvel. Os autores concluram que as imagens ampliadas
geralmente demonstraram uma acurcia diagnstica significativamente maior
que as no magnificadas.
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Reviso de Literatura 47
HINTZE; WENZEL35, em 1996, realizaram um estudo
comparativo cotejando os diagnsticos clnicos e laboratoriais de uma
mesma amostra. Previamente extrao, os dentes foram radiografados com
os filmes Ultra e Ektaspeed. Aps a extrao, em 70 kV e filme Ekta. Quatro
observadores examinaram as radiografias pr e ps-extrao, definindo a
presena de leso proximal em esmalte (ou mais profunda) sob a seguinte
escala: 1- definitivamente h crie; 2- provavelmente h crie; 3- igual
probabilidade de crie estar presente ou ausente; 4- provavelmente no h
crie; 5- definitivamente no h crie. Os dentes foram seccionados e
avaliados em estereomicroscpio (aumento de x20). Os critrios, neste
exame, foram: dente hgido; leso em esmalte na metade extena; leso na
metade interna, incluindo a JAD; leso em dentina, at a metade de sua
espessura; leso em dentina alm da metade da sua espessura.
Os valores de acurcia dos exames in vitro variaram
de 61,4 a 88,7%; dos in vivo, de 65,3 a 77,4%. Os resultados demonstraram
no haver diferenas entre os diagnsticos radiogrficos, sendo a
performance laboratorial do mtodo estudado comparvel da clnica.
Uma avaliao dos mtodos usados no diagnstico de
crie dentria foi a temtica da ampla reviso publicada por SILVA;
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Reviso de Literatura 48
TAVANO75, em 1996. Dentre vrios mtodos analisados, a imagem
radiogrfica convencional foi abordada como elemento indispensvel na
avaliao de leses interproximais. Apesar disto, referenciaram os autores, o
diagnstico da crie dentria incipiente, por interpretao radiogrfica,
demonstra ser insatisfatrio, devido s altas porcentagens de resultados
falso-positivos e falso-negativos. Adicionalmente, a presena de uma
radiotransparncia representa somente a probabilidade de encontrar-se uma
cavidade.
Reconhecidamente, o exame radiogrfico
convencional apresenta alta especificidade, porm subestima a real dimenso
das leses (baixa sensibilidade do mtodo).
PRICE; ERGL67, no princpio de 1997, compararam
a imagem de 40 superfcies dentrias de dentes permanentes radiografadas
com filme Ektaspeed Plus e o sistema de imagem digital Regam Sens-A-Ray,
utilizando uma fonte de raio X de 90 kV. Sete estudantes da graduao e sete
profissionais avaliaram as imagens dos referidos sistemas. Cada observador
avaliou as radiografias com lupa, envoltas em molduras bloqueadoras de luz,
em uma sala iluminada com luz ambiente, na qual tambm estava o monitor
para anlise do sistema digital. O brilho e contraste do monitor
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Reviso de Literatura 49
permaneceram inalterados, aps padronizados, bem como foi proibido o uso
dos recursos disponveis em software para alterao das imagens. A
complexa anlise dos resultados, devido variedade de dados submetidos a
clculo ( beira de uma catstrofe estatstica, segundo os prprios autores),
demonstrou diferenas significantes entre a acurcia dos mtodos (variveis
cries naturais x cavidades artificiais), porm no ocorreu o mesmo em
outras comparaes (profissionais x estudantes; presena/ausncia do meio
de refrao). Os estudantes comprometeram a especificidade dos mtodos
por, na interpretao dos autores, temerem a no interpretao de leses. Na
dvida, o diagnstico foi positivo (aumentando a proporo de falsos).
Os autores consideraram o filme superior ao sistema
digital, para a interpretao de leses proximais.
PRIMO et al.68, no ano de 1997, publicaram uma
reviso sobre os mtodos de diagnstico da leso de crie na superfcie
proximal. Estudando os valores de sensibilidade e especificidade de
publicaes relativas ao tema, concluram que os mtodos usualmente
aplicados ao diagnstico das referidas leses (radiografia, inspeo visual
direta com separao e FOTI) mostram-se mais especficos que sensveis.
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Reviso de Literatura 50
Para os autores, um alto valor de especificidade (baixo
nmero de diagnsticos falso-positivos) importante quando o tratamento
de eleio irreversvel, o que reduz a possibilidade de sobretratamento.
Observaram tambm que, na maioria dos estudos envolvendo os mtodos
em questo, a especifidade aumentou s custas de uma reduo da
sensibilidade. A maior eficcia do mtodo radiogrfico foi observada em
populaes de baixa prevalncia, uma vez que, na presena de leses pr-
cavitadas, o diagnstico correto pode estar comprometido (baixa
sensibilidade). Sugerem que mtodos distintos sejam utilizados
conjuntamente, como o radiogrfico e a inspeo visual, a fim de elevar a
sensibilidade diagnstica e manter a especificidade em nveis j alcanados.
VERSTEEG; SANDERINK; VAN DER STELT85,
em 1997, publicaram uma reviso sobre a eficcia da radiografia intrabucal na
clnica odontolgica. O artigo enfatizou a comparao da imagem obtida com
sistemas digitais e com filme convencional. Os autores abordaram as
diferenas entre as imagens digitais indiretas e as diretas, considerando estas
mais eficientes, em especial pela dose de radiao utilizada para obteno dos
registros, tempo operacional e pela ausncia de processamento qumico.
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Reviso de Literatura 51
Pelo nmero de publicaes, as especialidades
beneficiadas com a utilizao dos sistemas digitais, j havendo aplicao
clnica, seriam a endodontia e implantodontia. Os autores postularam,
entretanto, que a utilizao ser em toda a odontologia clnica, irrestritamente.
Concluram afirmando que as facilidades obtidas com os recursos dos
softwares (alterao das imagens) e a possibilidade de intercmbio de
informaes beneficiaro o radiodiagnstico. A despeito da limitada
resoluo das imagens, os sistemas digitais apresentam desempenho clnico
comparvel ao dos filmes.
MALTZ; CARVALHO45, no ano de 1997, em uma
reviso atual sobre o tema diagnstico da doena crie, consideraram o
exame radiogrfico interproximal um valioso auxiliar no diagnstico da leso
de crie interproximal. No obstante, para as autoras, o exame radiogrfico
subestima a extenso do processo de desmineralizao. Aproximadamente
0,5 mm de esmalte desmineralizado antes de ser visualizado pelo exame
radiogrfico e apenas quando toda a espessura do esmalte envolvida pelo
processo carioso que se detecta a presena de uma zona radiotransparente.
Adiante no tema, afirmaram ser importante levar em
considerao o fato da imagem radiogrfica atingir a juno amelo-dentinria
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Reviso de Literatura 52
e haver um processo de desmineralizao j no tecido dentinrio, sem que
necessariamente exista qualquer cavidade no esmalte constatada pelo exame
clnico. Quando a rea radiotransparente atinge a juno amelo-dentinria,
apenas uma pequena poro destas imagens corresponde cavidade;
entretanto, quando chega at a metade externa da dentina, esta proporo
aumentada. Quando a radiotransparncia est na metade interna da dentina, a
totalidade das leses apresentam cavidades.
Na concepo das autoras, hodiernamente, as imagens
restritas ao esmalte correspondem a leses no cavitadas, enquanto que
imagens radiotransparentes na metade interna da dentina correspondem a
leses cavitadas. Radiotransparncias na metade externa da dentina devem
ser consideradas caso a caso. Sugerem, para confirmao clnica da presena
de cavidade, o afastamento dos dentes com elstico ortodntico. Ao
conclurem, registraram que o exame radiogrfico no diferencia leso ativa
de estacionria. Portanto, a imagem identificada pode ser tanto de uma leso
em desenvolvimento como de uma cicatriz resultante de uma leso
estacionada ou inativada.
A deteco de leses de crie proximais por uso de
imagens radiogrficas convencionais (Ektaspeed Plus) e digitais (Shick CDR
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Reviso de Literatura 53
digital CCD system) expostas a 70 kV foi objeto de estudo de WHITE;
YOON96, em 1997. Um grupo de 16 examinadores avaliou as imagens de 320
dentes permanentes extrados, obtidas pelos diferentes mtodos. Frente s
imagens, os examinadores avaliavam superfcies selecionadas e indicavam
qualquer evidncia de leso. Nos casos positivos, definiam ainda se a leso
penetrava ou no em dentina. Cada examinador realizava sua avaliao em
duas ocasies. Na primeira visita, examinava metade da amostra em imagem
digital e outra metade em filmes. Na segunda visita, 2 a 4 semanas mais tarde,
alternavam-se os mtodos em cada poro da amostra. As interpretaes
foram registradas sob a seguinte escala: 1-definitivamente h crie; 2-
provavelmente h crie; 3-no possvel afirmar; 4-provavelmente no h
crie; 5-definitivamente no h crie. Aos examinadores foi permitida a
magnificao das imagens digitais (at x6) e o ajuste de densidade e contraste
(disponvel no Schick software). Os filmes foram montados e avaliados com
lupa (x2).
Os dados resultantes na anlise de todas as leses,
expressos como valor mdio da sensibilidade (48,8%) e da especificidade
(80,1%) do nvel de confiana eleito, revelaram para o sistema digital a
acurcia de 64,4%; para o filme, 66,8% (sensibilidade=57,7%;
especificidade=75,9%). Ao serem analisadas as leses dentinrias, nos
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Reviso de Literatura 54
mesmos critrios estatsticos, o sistema digital demonstrou a acurcia de
74,4% (sensibilidade=54,8%; especificidade=93,9%), enquanto o filme
revelou a acurcia de 75,9% (sensibilidade e especificidade de 61,2% e
90,6%, respectivamente). Os valores de acurcia demonstraram-se sem
diferenas estatisticamente significantes, sendo os dois mtodos avaliados
considerados comparveis quando aplicados ao diagnstico de leses
proximais.
A falta de experincia dos examinadores com o uso
do sistema digital foi registrada pelos autores, porm estes fizeram aluso
importncia do aprimoramento dos softwares inclusos nestes sistemas.
Afirmaram que o desenvolvimento desta tecnologia constituir em substancial
avano no uso da radiografia digital.
A avaliao da radiografia interproximal no
diagnstico de pequenas leses proximais em uma amostra de baixa
prevalncia da doena foi realizada por RICKETTS et al.70, em 1997. Neste
estudo, foram utilizados 96 dentes extrados, e cinco examinadores (dois
radiologistas, dois clnicos e um professor de dentstica) foram escolhidos
para interpretar as radiografias obtidas em 5 filmes distintos: Kodak D-speed
(Ultra-speed), E-speed (Ektaspeed), Agfa D-speed (M2), E-speed (M4) e
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Reviso de Literatura 55
filme duplo (Agfa double packed D-speed). O aparelho utilizado como fonte
de raios X registrava 65 kV. Aps um estudo piloto, foi definido o tempo de
exposio requerido para cada tipo de filme.
Todas as radiografias foram visualizadas em um
negatoscpio, sendo utilizada uma mscara de papel preto ao redor das
mesmas, bem como escurecida a sala para as avaliaes . Cada examinador
observou os filmes de forma randomizada, em duas sesses distintas, a fim
de evitar fadiga. Os critrios para definir o diagnstico em cada superfcie
proximal eram os seguintes: dente hgido; radiotransparncia confinada
metade externa do esmalte; radiotransparncia restrita metade pulpar do
esmalte; radiotransparncia restrita metade externa da dentina;
radiotransparncia restrita metade pulpar da dentina. Na anlise de todos os
tipos de filmes, no diagnstico de leses dentinrias, a sensibilidade variou
de 8 a 22%, e a especificidade, de 98 a 100%. Entre os filmes D e E, no
houve diferenas estatisticamente significantes. A baixa sensibilidade foi
explicada com base na pouca proporo de leses dentinrias profundas na
amostra estudada, alm do gold standard adotado (microscopia) revelar
leses maiores que a imagem vista nas radiografias. A alta especificidade,
para os autores, isenta os mtodos estudados de acusar diagnsticos falso-
positivos (ou induzir sobretratamento).
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Reviso de Literatura 56
VERSTEEG et al.86, no segundo semestre de 1997,
realizaram um estudo in vivo para diagnosticar leses proximais em diferentes
profundidades, no qual foram utilizados o sistema digital Digora e o filme
Ektaspeed Plus. As imagens foram obtidas com a utilizao de um
localizador e com a placa ptica do sistema digital posicionada por trs do
filme (o qual no possua lmina de chumbo). Os registros digitais foram
arquivados aps ajuste automtico de contraste.
De 240 filmes radiografados a 70 kV, 60 imagens de
superfcies proximais de molares e pr-molares foram consideradas
adequadas para incluso no estudo. A amostra foi definida, aps consenso,
por quatro profissionais, os quais basearam-se na seguinte escala: 0- sem
crie; 1- crie em esmalte; 2- crie atingindo a JAD; 3- crie em dentina.
Seis pro