ESTUDIO DEL PACIENTE DISLIPÉMICO
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NCEP ATP III (2001)
morbimortalidad por ECC
oCambios estilo de vidaoCambios manejo medicamentosoMarcador “no-cHDL”
o Síndrome metabólico:- O. abdominal- TG > 150 mg/dL- cHDL- PA (> 130/85 mmHg)- Glucosa (> 100 mg/dL)
Objetivo cLDL
DETECCIÓN DE DISLIPEMIAS:
Recomendaciones de la ATP III:
Perfil lipoproteíco:
Col totalcLDLcHDLTG
o En la población general (+20 años):1 vez/cada 5 años
Factores de riesgo:
Ant. Familiares:• ECV ( < 55a. ♂ y < 65a.♀)• Hiperlipidemia
Diabetes (glucosa > 110 mg/dL)HTA (>130/85 mmHg)Tabaquismo (>10 cigarrillos/día)Xantomas, xantelasmas
Obesidad abdominal• >102cm ♂• >88cm ♀
cHDL (<40mg/dL ♂ y <50mg/dL♀)Edad (>45a. ♂ y > 55a. ♀)
TRES CATEGORIAS DE RIESGO:
Categorías de riesgo: Objetivo cLDL:
ECV o riesgo ECV( >20% / 10 años) < 100 mg/dL
2 ó + factores de riesgo(10-20% / 10 años) < 130 mg/dL
0-1 factor de riesgo(< 10% / 10 años) < 160 mg/dL
ESTUDIOS EN UN PACIENTE CON HIPERLIPIDÉMIA:
Historia de antecedentes familiares y personales:o Costumbres dietéticaso Actividad físicao Consumo tabaco y alcohol
Exploración:o PA, auscultación cardiaca y soplos, pulsoso IMC, perímetro cintura abdominalo Xantomas, xantelasmas.
Estudios complementarios:o Perfil lipídicoo Hemogramao Bioquímicao Sistemático de orinao ECG
ORIGEN DEL PACIENTE:
ORIGEN OCASIONAL:Col total: 200-240mg/dL cLDL: 130-159mg/dL
o Historia clínicao Riesgo cardiovascularo Confirmar análisis
ORIGEN SELECTIVO:o Familiar de paciente con hiperlipemiao Xantomas y xantelasmaso Historia familiar de enf. Coronaria >55 años
PACIENTE CON EPISODIO CORONARIO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTANDARIZACIÓN DE LAS CONDICIONES ANALÍTICAS:
Retrasar extracción 3 semanas ó 3 mesesPaciente cardiaco determinación primeras 24hSuspender medicaciónRealizar extracción tras 12-14 h. ayunoMantener estilo de vida habitual (2 sem. previas)Evitar ejercicio físico intenso (24 h previas)Extracción sentado (5 min. previos) y evitar estasis venosa prolongadaConservar a 4ºC (máx. 4 días)Técnicas enzimáticas automatizadas
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
Determinación de Col y TG métodos enzimáticos colorimétricos
ATP III clasificación (Adultos):Colesterol total (mg/dL)<200 Deseables 200-240 Limite alto>240 Muy altoTriglicéridos (mg/dL) <150 Deseables150-199 Limite alto 200-500 Muy alto
.
Lipoproteínas:o QM (d<0,96Kg/L)o VLDL (d=0,96-1006 Kg/L)o IDL (d=1006-1019Kg/L)o LDL (d=1019-1063Kg/L)o HDL (d=1063-1210Kg/L)
Determinación de QM:
Suero 4ºC/noche.Ultracentrifuga (T= 30min,
V= 35000rpm, Tª=10ºC)
VLDL
LDL
HDL
QM
Determinación de cLDL:
cLDL ECV
LDLcolesterol
<100 mg/dL Óptimo
100-129 mg/dL Cercano a óptimo
130-159 mg/dL Limite alto
160-189 mg/dL Alto
>190 mg/dL Muy alto
“cLDL indirecta”:Fórmula de Friedewald:
Si Tg < 400 mg/dL cVLDL = Tg/5
cLDL = Col total – (TG/5 + cHDL)
No utilizar cuando:• Si Tg > 400 mg/dL VLDL: Tg/Col > 5• Si disbetalipoproteinemia VLDL: Tg/Col < 5
“cLDL directa” :Método enzimático colorimétrico
Determinación de cHDL:
HDL colesterol
< 40 mg/dL Factor riesgo
> 60 mg/dL Factor protección
Col total/cHDL evaluación riesgo individual
“cHDL directa”:Método enzimático colorimétrico
Determinación de Lipoproteína A:
• Densidad: 1055-1085 Kg/L• Movilidad: pre-beta
• Composición similar a LDL(apoB unida a apo(a) por puentes disulfuro)
• Interfiere en la fibrinolisis
• Valores normales: <20-1500 mg/L
• Determinación: Inmunonefelometría
Apolipoproteínas:
o ApoAI cHDL• Aceptor celular de Col• Cofactor LCAT
o ApoB cLDL (apoB100)• Reparte Col
Inmunonefelometría
o Apo E Todas menos cLDL• Reconocimiento de lipoproteínas por Rc• Presenta 3 variantes genéticas:
• Determinación por PCR
ApoE aa112 aa158E2 Cis CisE3 Cis ArgE4 Arg Arg
A. CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA:(Fredrickson)
Fenotipo F. lipídica F. lipoproteica
I Tg > 1000mg/dL QM
IIa Col T> 300 mg/dL LDL
IIb Col T, Tg VLDL, LDL
III Col T, Tg (350-500mg/dL)
IDL (beta-VLDL)
IV Tg (200-1000mg/dL)
VLDL
V Col >300mg/dL, Tg >1000mg/dL
VLDL, QM
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
A. CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA
B. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA
Criterio generalDiagnostica
B. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:
DISLIPEMIAS PRIMARIASHipercolesterolemias:
Hipercolesterolemia familiarHiperlipemia familiar combinadaHipercolesterolemia poligénica
Hipercolesterolemia combinada:Hiperlipemia familiar combinadaDisbetalipoproteinemia familiar
Hipertrigliceridemia:Hipertrigliceridemia familiarDéficit familiar de lipoproteín lipasaHiperlipemia mixta familiar
DISLIPEMIAS SECUNDARIAS
• Alteración metabólica más generalizada, subyacente.
• Se asocia a las siguientes patologías:o Diabeteso Hipotiroidismoo Síndrome nefróticoo Enf. obstructiva hígadoo Fallo renal crónicoo Fs (corticoides, antihipertensivos)
…
ACTUACIÓN SEGÚN NIVEL DE cLDL:
Niveles de cLDL Cambios en el estilo de vida
Farmacoterapia
> 130mg/dL Dieta + ejercicio físico
Necesario
100-130 mg/dL Dieta + ejercicio físico
Considerar
<100 mg/dL Dieta + ejercicio físico
No necesario
EJERCICIO FÍSICO:
Ejercicio aeróbico(+30 minutos/≥3 días semana)
Pacientes con cardiopatía isquémica(prueba de esfuerzo)
FARMACOTERAPIA:
1) Inhibidores HMGCoA reductasa:
LDL 18-55%
HDL 5-15%
TG 7-30%
80 mg20 mgFluvastatina
80 mg10 mgAtorvastatina
80 mg20 mgSimvastatina
80 mg20 mgPravastatina
80 mg20 mgLovastatina
Dosis máximaDosis inicialFármaco
2) Resinas de intercambio iónico:- Colestiramina- Colestipol
3) Fibratos4) Ácido Nicotínico
La terapia combinada:- Un solo fármaco no es suficiente- efectos secundarios al dosis
Inicio farmacoterapia
dosiso
combinación FsMonitorización
6 sem. 4-6 meses
NIÑOS Y ADOLESCENTES: (2-19 años)
COLESTEROL (mg/dL)
NORMAL <170
LIMITE 170-199
ALTO >200
Grupos de riesgo:Antecedentes c. isquémica, enf vascular perifo cerebrovascularAntecedentes de hiperlipidemia genéticaAntecedentes de dolor abdominal recurrente, diabetes, HTA
Medidas terapéuticas:
o Dietético (+ 2 años)o Farmacológico (+10 años)
• cLDL= 160 mg/dL • Resinas (0,25 – 0,35 mg/Kg/día)
+Suplemento ac. Fólico y vit. D
TG > 1000 mg/dL dieta pancreatitis
BIBLIOGRAFIA:
• Adult Treatment Panel III. National CholesterolEducation Program. JAMA 2001; 285: 2486-2497.
• Implications of Recent Clinical Trials for the NationalCholesterol Education Program (ATPIII Guidelines). Circulation 2004;110:227-239.
• Nader Rifai, G. Russel Warnick, Marek H. Dominiczak. Handbook of lipoprotein testing. 2000.
• Fredrickson, DS. An internacional classification ofhyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. AnnIntern Med 1971; 75:471.
• Choice of lipid regulating drugs. Medical letter 2001; 43 (1105).