Estudio de anemias

Verónica Gutiérrez Yáñez

MIR-4 MFyC

Definición

Descenso de la concentración de

Hb, que generalmente se acompaña de

descenso de la masa eritrocitaria

•Hb <13 g/l en varón adulto•Hb < 12 g/l en mujer adulta•Hb < 11 g/l mujer embarazada

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas del síndrome anémico

Palidez de piel y mucosasPalmas manos, lecho ungueal, conjuntivas

Síntomas generalesAstenia

Manifestaciones cardiocirculatorias: Soplo funcional, taquicardia, palpitacionesDisnea, edemas ICC (casos graves)Angina de pecho, shock (casos graves)

Manifestaciones neurológicas:Cefalea, vértigos, alteraciones visualesIrritabilidad, falta de concentración

Diagnóstico

Concentración de hemoglobina

corpuscular media (CHCM)

Hemoglobina x 100

Hematocrito30-37

Volumen corpuscular medio (VCM)

Hematocrito x 10

# de eritrocitos.

80-95 fL

Hemoglobina corpuscular media

(HCM)

Hemoglobina x 10

# de eritrocitos

27-34

pg

Formulas para la obtención de los índices eritrocitarios.

Recuento de reticulocitos

Permite diferenciar entre:

Mecanismos centrales anemias arregenerativas.

Mecanismos periféricos anemias regenerativas

Su valor se expresa:

• % con respecto al total de eritrocitos

• Valor absoluto

Estudio inicial:

Parámetros ferrocinéticosFunción renal y hepáticaFunción tiroideaVSG,PCR

Anemias microcíticas

Anemia ferropénica

• La más frecuente de todas las

anemias (50%)

• Prevalencia ferropenia 5,6% (4,4-

6,9)

• Prevalencia anemia ferropénica

(0,1% hombre; 2,9% mujer)

Requerimientos diarios de Fe:

• 8 mg niños < 6 años

• 12 mg niños 8-12 años

• 10 mg en varones

• 14 mg en mujeres

• 16 mg en embarazadas

• Contenido de dieta estándar es 5-7 mg/1000 calorías

Sequedad de piel, caída de cabello, fragilidad ungueal, queilitis, glositis, Casos graves: picaMayor susceptibilidad a intoxicación con metales pesados

Etiopatogenia de la anemia ferropénicaFactores de riesgo-Infancia y adolescencia: aporte insuficiente-Mujeres edad fértil: pérdidas menstruales-Ancianos: aporte insuficiente-Gestación y lactancia: mayores requerimientos-Multiparidad y gestación en la adolescencia

Hemorragia ginecológica: polimenorrea, hipermenorrea, DIU

Hemorragia digestiva: hernia de hiato, gastritis erosivas, úlcera péptica,

neoplasia, enfermedad inflamatoria intestinal, angiodisplasia, esofagitis, várices esofágicas, diverticulosis, hemorroides.

Malabsorción digestiva: celiaquía, aclorhidria, gastrectomía, diarrea crónica,

cirugía bariátrica

Infecciones: paludismo, esquistosomiasis, parásitos intestinales.

Glóbulos rojos

ADE

Hierro sérico:

Saturación de

Transferrina:

Ferritina sérica:

Hemoglobina

Hematocrito

V.C.M.

H.C.M.

C.C.H.M.

Reticulocitos N o Ligeramente

Leucocitos N

FrotisHipocromía, microcitosis,

anisocitosis, poiquilocitosis.

Plaquetas N

Anemia por deficiencia de hierro

Parámetros Sensibilidad Especificidad

Ferritina <12 mcg/lFerritina <15 mcg/lIST < 16%

61%75%20%

100%98%93%

Anemia ferropénicaFerropenia aislada

Encuesta dietéticaHistoria digestiva familiar y personal

Historia ginecológicaFármacos gastrolesivos

Varones > 40 añosMujeres postmenopáusicas

Estudio digestivo:FibrogastroscopiaColonoscopia total

Mujeres edad fértil con hemorragia ginecológica

aumentada

1. Estudio ginecológico2. Historia digestiva

familiar y personal.Prueba de sangre oculta en

heces

Cribado digestivo negativo:

No precisa estudio digestivo

Cribado digestivo: algún dato positivo: estudio

digestivo

Varones < 40 añosMujeres edad fértil sin

hemorragia ginecológica aumentada

Individualizar decisión:Historia digestiva familiar y

personalPruebas de sangre oculta en

heces

Alguno positivo:Estudio digestivo

Todos negativos: No precisa

estudio digestivo

Control evolutivoControl evolutivo

Ac antitransglutaminasa y antiendomisio

Tránsito intestinalDetección de H. pylori

Estudio de anemiaferropénica

Tratamiento

• Tratar causa desencadenante

• Sales ferrosas

(sulfato, fumarato, gluconato)

• Duración habitual 4-6 meses

• Dosis adultos 60-120 mg/día Fe

elemental

– Dosis preventiva 60 mg/día

• Dosis infantil 3 mg/kg/día (60 mg > 6

años)

– Dosis preventiva 1-2 mg/kg/día

(no > 60 mg)

• Control de respuesta al tratamiento hemograma al mes

• Nuevo hemograma y ferritina a los 4-6 meses de iniciado el tratamiento

Anemias normocíticas

Anemias normocíticas

• Anemia ferropénica

• Anemia por enfermedad crónica

• Insuficiencia renal crónica

• Sangrado agudo

• Anemias hemolíticas

• Anemia carencial mixta

• Aplasia medular

• Invasión medular

• Síndromes mielodisplásicos

Estudio:FerrocinéticaReticulocitosBioquimica general (función renal y hepática)Hormonas tiroideasReactantes de fase aguda (VSG,PCR)Vitamina B12 y ácido fólico

Anemia por enfermedades crónicas

• La más frecuente tras la anemia ferropénica

• Etiopatogenia multifactorial:

– Inflamación, destrucción tisular, activación inmunitaria

– Inhibición de la eritropoyesis (citocinas, déficit relativo de EPO, bloqueo Fe),

hemólisis, otros (sangrado, tratamientos, etc.)

• Intensidad moderada (Hb 8-10 g/dl)

• Elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR, ferritina, hepcidina, etc.)

• Diagnóstico diferencial con ferropenias (ferritina < 30 µg/l)

Anemias por enfermedades crónicas

Glóbulos rojos

Hierro:

Transferrina: N o

IST: N o

Ferritina:

Marcadores de la

enfermedad de base

Hb

Hematocrito

VCM N

HCM N

CCHM N

Reticulocitos N /

Estudios de anemias normocíticas Parámetros ferrocinéticos

Sin ferropeniaFerropenia

Anemia ferropénica

Anemia de enfermedad crónica

con ferropenia asociada

Reticulocitos

RET RET N /

Hemorragia aguda

Anemia hemolítica

Enfermedad crónica

Bicitopenia/pancitopenia

Clínica inflamatoria

Insuficiencia renalEndocrinopatía

Anemia megaloblástica

InvasionmedularSMDAplasia medular

Diferenciación entre ferropenia y anemia por enfermedad crónica en las anemias normocíticas

Ferritina

Baja(confirma

ferropenia)Normal /elevada

IST<16% IST: 16-20%

Anemia ferropenica

Anemia por enfermedad

crónica asociada a ferropenia

Ferritina <30 mcg/l

IST bajo (>16%)

Ferritina 30-100 mcg/l

Ferritina >100 mcg/l

RsTRsT N

Anemia por enfermedad

crónica asociada a ferropenia

Anemia por enfermedad

crónica

Tratamiento

• De la enfermedad de base

• Tratamiento adicional con sales ferrosas AEC con ferritina < 30 mcg/l.

• Transfusiones mala tolerancia

intervenciones quirúrgicas

anemias graves (Hb<8 g/dl)

sangrado agravante

situación de riesgo vital (Hb < 6.5 g/dl

• EPO: anemias moderadas o graves (Hb < 10 g/dl)

Anemia por sangrado agudo

• Clínica según el volumen perdido:

– Hipotensión, taquicardia, shock

• Anemia normocítica o macrocítica:

– Reticulocitos aumentados hasta los 10 días

– Progresivo descenso Hb/Hto al 2º-3º día

• Tratamiento:

– Corrector de la hipovolemia (soluciones hidroelectrolíticas)

– Transfusional (concentrados de hematíes):

Si Hb < 7 g/dl (Hb < 9 en patología cardiovascular)

Contraindicado con Hb > 9 g/dl

– Fe oral 120-240 mg/día/15 días tras sangrado, luego dosis normal

Anemia hemolítica

• Destrucción precoz del hematíe (< 120 días):

– Defectos del hematíe o de la Hb, agresión física, química, infecciosa o inmunológica

– Hemólisis extravascular (SMF) o intravascular

• Congénitas o adquiridas

• Clínica desde larvada hasta crisis hemolítica aguda

• Anemia normocítica o macrocítica:

– Reticulocitos > 120 × 109/l

– Anomalías morfológicas en frotis de sangre periférica

– Bi, LDH, haptoglobina, prueba de Coombs + (autoinmunes)

• Tratamiento especializado

Anemias macrocíticas

Consideraciones generales

• Como grupo morfológico es el de menor frecuencia en la práctica clínica

• El hallazgo de una macrocitosis aislada requiere el mismo estudio que el de una

anemia macrocítica

• Son más frecuentes en pacientes de > 65 años

• En Atención Primaria las anemias macrocíticas más frecuentes son las secundarias

a una enfermedad de base (alcohol, hepatopatía, hipotiroidismo,

EPOC/tabaquismo)

• Las anemias megaloblásticas son las más representativas del grupo (aunque no las

más frecuentes)

• La anemia megalobástica más frecuente es la debida a deficiencia de ácido fólico,

seguida de la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12)

Estudio inicial de anemia

macrocítica/macrocitosis• Encuesta dietética (vegetarianos estrictos, dietas pobres, restrictivas)

• Anamnesis general y específica dirigida a descartar patologías:– Consumo de alcohol– Hepatopatía (enólica o no)– Hipotiroidismo– Hipoxia (tabaquismo, EPOC)– Fármacos

• Analítica complementaria:– Marcadores consumo alcohol (VCM, γ-GT, AST)– Pruebas hepáticas completas– Funcionalismo tiroideo– RET– Determinación de niveles de vitamina B12 y ácido fólico

Anemia megaloblástica Anemia no megaloblástica (valores normales de vitamina B12 y ácido fólico)

Etiopatogenia de las anemias macrocíticas

ArregenerativasMegaloblásticasDeficiencia de ácido fólico:•Aporte dietético insuficiente: alcoholismo, pobres, ancianos, carencia de vegetales

•Malabsorción intestinal: enfermedad inflamatoria, celiaquía, SIDA

•Aumento de las necesidades: embarazo, hemólisis crónicas, neoplasias, dermatitis exfoliativas, diálisis

•Fármacos: anticonvulsivos, antifólicos(metotrexato, trimetoprima)

•Multifactoriales: alcoholismo, hepatopatía crónica

Deficiencia de vitamina B12•Aporte insuficiente: vegetarianos estrictos

•Malabsorción: gástrica: anemia perniciosa, gastrectomía

•Intestinal: resección intestinal, pancreatitis crónica•Otras: fármacos (colchicina, biguanidas), tabaquismo, EPOC

No megaloblásticas•Afectación de la celularidad de la MO: SMD, infiltración, invasión, aplasia, mielofibrosis•Sin alteración de la celularidad MO: alcohol, hepatopatía, hipotiroidismo, tabaquismo, EPOCRegenerativasAnemia posthemorrágicaAnemia hemolítica

Repercusión hematológica del consumo excesivo de alcohol

La macrocitosis es un marcador biológico de consumo excesivo de alcohol

Es la causa más frecuente de macrocitosis aislada/anemia macrocítica

Ocasiona:

Macrocitosis aislada Anemia macrocítica Leucopenia Trombopenia Hemólisis

Diagnóstico: elevación de los marcadores de consumo excesivo de alcohol (VCM, γ-GT, AST)

En abstinencia:

γ-GT y AST se normalizan en 2-4 semanas VCM se normaliza en 2-4 meses

Anemia macrocítica o Macrocitosis aislada

(VCM > 100 fl)Cribado de patologia

de baseFármacos

Determinar RET, vitB12, acido fólico

RET altos RET bajos

Anemia posthemorrágica

Anemia hemolítica

Derivación hematología

Valores Vit B12 y fólico bajos

Anemia megaloblástica

Iniciar estudio

Vit B 12 y ac fólico normales

Bi o pancitopenia

Afectacion de MO: SMD, aplasia

medular, invasiónmedular

Derivación a heamtología

Enfermedad de base

Vit B12 y fólico normales

Estudio y tratamiento de

patología de base especifica

Anemias megaloblásticas

• Se deben a deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico

• Frecuencia relativa de las anemias carenciales:

– Ferropenia/anemia ferropénica– Deficiencia de ácido fólico (carencia

alimentaria, fármacos, malabsorción)

– Deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa, vegetarianos, gastrectomía, malabsorción)

Afectación hematopoyética: anemia

Afectación epitelial: encanecimiento precoz, glositis atrófica, dispepsia

Afectación neurológica:

• Neuropatía precoz y de predominio distal, neuritis óptica

• Mielopatía: disminución de la sensibilidad vibratoria, alteración de la sensibilidad propioceptiva (ataxia, Romberg positivo); debilidad, piramidalismo en extremidades inferiores

• Afectación cerebral: cambios de personalidad, trastornos en la concentración y de la memoria,

depresión, psicosis, demencia.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

# de Eritrocitos

Bilirubina

indirecta = lig.

Vitamina B12

Acido fólico

Hemoglobina

Hematocrito

V.C.M.

H.C. M.NCCMH

Reticulocitos N o lig.

Leucocitos

Diferencial L=

Plaquetas

Anemia megaloblástica

Encuesta dietéticaFármacosPatología

gastrointestinalo sd malabsortivo

Deficiencia de ácido fólico Deficiencia de vitamina B12

Investigar causa: patología digestiva/malabsortiva,

fármacos

Ac. Anti FI (-) Ac. Anti FI (+)

Anemia perniciosa

Derivación a hematología: test de Schilling

PositivoNegativo

Anemia perniciosaOtras causas: malabsorción,

dietéticas, fármacos

Anemia perniciosa

• Gastritis crónica atrófica tipo A (no se afecta antro)

• Causa autoinmune: presencia de anticuerpos anticélulas parietales y anticuerpos anti-FI; se asocia a otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis, vitíligo, etc.)

• Diagnóstico:

– Megaloblastosis– Deficiencia de vitamina B12

– Positividad de anticuerpo anti-FI (junto con los otros dos criterios se obvia Test de Schilling).

– Test de Schilling (a realizar en casos de negatividad de anticuerpos anti-FI o en casos dudosos)

– Se normaliza la excreción urinaria de vitamina B12 marcada, tras la administración oral de FI-vitamina B12

• Tratamiento con hidroxicobalamina parenteral de por vida (1-3 meses)

• Control periódico endoscópico gástrico (1-2 años)

Criterios de derivación

Hematología:

• Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras anemias de origen central

• Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico.

• Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-inflamatoria.

• Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica.

Digestivo

Anemia ferropénica en varón o mujer postmenopáusica

Anemia perniciosa

Hepatopatía

Síndromes de malaabsorción

A otros servicios según sospecha etiológica

Bibliografía

• Casals Fransi, J, Matamoros Iraola, J,Segura Viscaíno, E. Anemias. AMF 2006; 2(3): 125-139

• López Alvarez, X, Pérez Lorenzo, N. Estudio de una anemia. Guías clínicas Fisterra

• Hernández Nieto L, Hernández García MT, Juncá Piera J, Vives-Corrons JL, Martín-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669

• Ohn R, Baumgarder, D. Normocytic anemia. American Family Physician. Nov 15, 2000

• Kaferle, O, Strzoda,C. Evaluation of macrocytosis. American family Physician. February 9, 2009