Estrés

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1. Estrés y adaptación

La pregunta que primero surge del estudiante se refiere a ¿qué es el estrés? El estrés corresponde auna reacción fisiológica, defensiva ante una amenaza; que puede perturbar la normalidad humoral ypsiológica. El estrés es un comportamiento automático, adaptativo y defensivo, heredado, ante laamenaza, llevando a la activación neuro-endocrina. Al decir heredado o instintivo afirmamos queno es adquirido. El estrés tiene varios componentes: estresor, regulación ante múltiples variables,condiciones psico-culturales del individuo, cambios en el medio interno (sangre) con elevación dehormonas adaptativas, emoción, disposición para atacar, perseguir o arrancar.

Este comportamiento fue originalmente investigado por el gran fisiólogo estadounidense WalterCannon, de la Universidad de Harvard, Boston. Con excepcional creatividad y espíritu de observa-ción, describió la respuesta conductual del gato ante la amenaza de su enemigo el perro. Aunqueprotegido el gato en el interior de una amplia jaula, la actitud amenazante y peleadora del perro,más sus insistentes y penetrantes ladridos, provocaban la respuesta defensiva del gato, con dilata-ción de sus pupilas, que confiere ferocidad a la mirada, encogimiento engrifado corporal, comodispuesto a atacar con abertura de las garras. Obsérvese que el estresor amenazante llega por la vistay oído.

Cannon fue el primero en describir el comportamiento del estrés, en usar la palabra estrés, en inglés“shess” (25 años antes que Selye, que la empleó y divulgó), y en descubrir que el sistema nerviosoautomático que secreta adrenalina tiene un papel principal. Es también el creador del concepto dela homeostasis (de homeo= igual y stasis= estado) que resume la regulación de los niveles basales dehormonas (adrenalina, insulina, etc), substancias (glucosa) y electrolíticos (sodio y potasio). Des-pués de Cannon, Hans Selye (1907-1982) originario de Hungría, es el gran investigador que descu-bre la participación de la hipófisis y suprarrenal en el estrés, creando el Síndrome General deAdaptación y reabriendo el tema del estrés en 1946. Descubrió los efectos anti-inflamatorios delcortisol y enriqueció y divulgó profusamente sus novedosas investigaciones, logrando imponer lanoción del estrés, muy combatida en sus comienzos. Pensó que una de las hormonas de la hipófisis,el ACTH, al estimular la secreción del cortisol, pasaba a ser la hormona típica del estrés, lo que fueun avance clave en el tema.

Conviene diferenciar el estresor del estrés. Llamamos estresor al agente productor y estrés a larespuesta. Algunos estresores agudos pueden ser traumáticos (accidentes, incendio, asalto con arma)o psicológicos (muerte inesperada de un ser querido, importante derrota, pérdida laboral). Sontambién estresores el dolor físico y el sufrimiento. El sistema nervioso central es capaz de distinguira los estresores y reaccionar según sean los casos.

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El cerebro recibe la acción del estresor (agente productor) y lo transmite a un centro de procesa-miento ubicado en la base del cerebro, llamado hipotálamo. Este centro tiene a su cargo el controlde la temperatura, consumo y distribución del agua y electrolitos, apetito y saciedad, comando dehormonas y otras funciones. El procesamiento de las señales de estrés lleva a la liberación deadrenalina y cortisol en las glándulas suprarenales controladas por el sistema nervioso autonómicosimpático.

Con fines de simplificación nos concentraremos solamente en la adrenalina y cortisol que se liberana la sangre durante el estrés. La adrenalina produce un efecto anti-fatigante muscular (resistenciapara correr) con estimulación de la actividad intelectual y viveza de reacciones reflejas. La adrenalina,junto con dilatar las pupilas, confiere expresión fisonómica de cierta fiereza. El cortisol es unahormona indispensable para la vida. Entre sus variadas acciones destacamos una de las más nota-bles: el cortisol estimula el reciclaje de las substancias de desecho, tales como ácido láctico, urea yotras, que produce el músculo en cada contracción. Estas substancias salen del músculo y llegan porla circulación al hígado donde son utilizadas para regenerar glucosa. Gracias a este proceso, pode-mos resistir el ayuno hasta por períodos muy prolongados, aunque sea consumiendo la musculatura.

Es necesario distinguir dos tipos principales de estrés: el agudo y el crónico. El primero correspon-de a lo que la gente frecuentemente considera como estrés: una tensión brusca pero pasajera, mien-tras que el segundo se identifica con una tensión permanente, que al persistir, aunque sea con menorintensidad, de todos modos se percibe como reiterada molestia. Cada uno de estos estreses poseereacciones propias y distintas, siendo el estrés crónico el más peligroso y apto para producir enfer-medad (mayor potencialidad patógena). Una experiencia jubilosa provoca emoción sin estrés. ¿Cómose puede distinguir una emoción normal de otra provocada por el estrés? En la primera la emociónes fuerte pero con un sentido agradable y no perturba la normalidad mental, la mente permanecelúcida y todo se recupera en minutos (mera estimulación). En contraste, en la segunda, la emociónes tan fuerte que la mente queda confusa, a veces por un cierto tiempo (activación). No es posibleconcentrarse y la persona está algo diferente, a veces por uno o dos días, con el peligro de cometererrores conductuales (accidentes laborales).

¿Puede existir estrés prolongado, es decir, crónico? Se ha dicho que el estrés es una respuesta anteuna agresión. Entonces debería cesar una vez cesada la agresión. Vimos el concepto fisiológico deactivación por el cual la respuesta puede durar. Una de las demostraciones más convincentes respec-to a la prolongación de la respuesta estresadora proviene de la respuesta al duelo por la pérdida deun ser querido, como el padre o la madre, cónyuge, hijo o hija. Durante 2 o 3 semanas la prueba delaboratorio con los linfocitos de la sangre pone en evidencia una indiscutible inhibición inmunológicaque significa caída de las defensas contra las infecciones.

En el estrés crónico prospera la enfermedad psico-somática (de psíquica y soma = cuerpo). Se pue-de reconocer que unas de las enfermedades más frecuente de nuestra época es la relacionada conestrés, porque la población vive acosada por una variedad de estresores, de modo especial en lasgrandes ciudades (contaminantes múltiples, tabaco, droga, violencia, tráfico, robo.) Anotemos queel estresor psicológico ha pasado a ocupar el lugar más frecuente como agente causal de estrés.

Conocer el estrés puede conducir a entenderlo y manejarlo. Saber lo que nos está pasando, alivia elsusto y la preocupación.


2. Conociendo cómo actúan las drogas:“los sicofármacos”

Proteínas, blanco de la acción de muchas drogas

Las drogas, los remedios o los fármacos son sustancias de origen natural o de síntesis química quemodifican la actividad celular. Las drogas, como todas las moléculas, tienen una estructura definidapor sus átomos; su conformación espacial cambia con el movimiento térmico molecular. Las drogasinteractúan con las proteínas y otras macromoléculas de las células. La gran mayoría de las drogas seunen o asocian con las proteínas del cuerpo a través de fuerzas moleculares relativamente débiles,como las uniones electrostáticas, puentes de hidrógeno, o fuerzas hidrofóbicas. Esto significa que launión de las drogas a las proteínas es transitoria, o reversible, ya que estas interacciones son relati-vamente inestables.

La unión de las drogas depende de su estructura espacial, concepto que se conoce como uniónestereo-específica. Esto quiere decir que la unión de las drogas a las proteínas, por ejemplo, no essólo específica para cada molécula por su estructura sino que, además, la unión reconoce la orienta-ción espacial de los átomos en cada molécula. Existen moléculas idénticas en estructura y composi-ción, pero que sólo difieren en la orientación espacial de sus átomos. Estas moléculas se llamanisómeros ópticos o enantiómeros. Muchas proteínas del cuerpo reconocen los isómeros ópticos condiferencias de actividad entre 10 y 10.000 veces. Así por ejemplo, la hormona adrenalina tiene 2isómeros ópticos: la L-adrenalina y la D-adrenalina. La L-adrenalina aumenta la frecuencia cardía-ca en dosis 100 veces menores que la D-adrenalina. El cuerpo sólo sintetiza L-adrenalina, pero enlos laboratorios químicos se sintetizan ambas.

Como resultado de la unión estereo-específica de las drogas con las proteínas, éstas cambian laactividad funcional de muchas proteínas. La interacción de las drogas con las proteínas se puedetraducir en aumento o disminución de su actividad biológica. Al conjunto de drogas que aumentanla actividad de enzimas u otras proteínas se las llama agonistas, mientras que aquellas drogas queinhiben la acción de las enzimas y otras proteínas se llaman antagonistas. Por lo tanto, lossicofármacos pueden ser agonistas o antagonistas.

Las drogas tienen especificidad tisular

Las drogas se unen en forma relativamente selectiva sólo a algunas macromoléculas, las que a su vez selocalizan sólo en determinados tejidos, particularmente en algunos tipos de células. Por esta razón, lagran mayoría de las drogas son bastante específicas, especialmente cuando se usan en dosis bajas.


Existen drogas que actúan modificando sólo el metabolismo bacteriano ya sea porque inhiben lasíntesis de proteínas, o de los ácidos nucleicos, o de algunos metabolitos esenciales de éstas células.Al conjunto de estas drogas tan particulares se las llama comúnmente antibióticos y se usan enmedicina para combatir enfermedades infecciosas causadas por las diferentes bacterias. Otras dro-gas presentan cierta especificidad por las células del corazón y se usan en medicina para aumentar lafuerza de contracción de este músculo o para modificar el ritmo cardíaco. Hay drogas que actúan enel riñón favoreciendo la eliminación de agua. Estas drogas son los diuréticos, compuestos que seusan desde hace muchos años en la práctica médica para tratar una serie de enfermedades.

Los sicofármacos

Una familia de drogas muy interesante afecta en forma relativamente exclusiva el funcionamientodel cerebro y por lo tanto del sistema nervioso. Muchas de estas drogas modifican la conducta tantode los seres humanos como de los sujetos experimentales, es decir, los animales de uso corriente enlos laboratorios de investigación: ratas, ratones o conejos. A la familia de drogas que actúan en elsistema nervioso central se las conoce como sicofármacos. Estas drogas afectan la “psiqué,” esdecir, los estados de la mente. Sólo una parte de los sicofármacos, son drogas de abuso, es deciraquellas drogas que se consumen en forma compulsiva y desarrollan el fenómeno de la droga-dependencia.

Por ejemplo, drogas como la fenitoína o la carbamacepina, prototipo de medicamentos antiepilépticos,sin dudas son sicofármacos porque reducen la estimulación cerebral. Otro tanto sucede con losanestésicos generales que alteran el estado de conciencia. Sin embargo, a pesar de que los enfermoscon epilepsia usan estas drogas por años, estos pacientes no se hacen dependientes de este tipo dedrogas, como tampoco son dependientes las personas que fueron anestesiadas. El alcohol etílico, oel etanol, principio activo común a la cerveza, el vino, el pisco y tantas bebidas alcohólicas, tambiénreduce la estimulación cerebral, pero a diferencia de las drogas antiepilépticas, causa rápida y muysevera droga-dependencia. Por lo tanto, el alcohol, a diferencia de las drogas antiepilépticas o losanestésicos generales, es un sicofármaco de abuso, es decir que produce adicción.

Repasando las sinapsis, la acción de los neurotransmisores y sus receptores

Hace aproximadamente cien años, el sabio español Santiago Ramón y Cajal, utilizando un primiti-vo microscopio examinó minuciosamente una infinidad de cortes cerebrales. Observó que las neuronasno estaban unidas entre sí. Estudios posteriores, con los poderosos microscopios electrónicos, pre-cisaron que la unión entre neuronas denota un espacio físico particular constituido por los termina-les especializados de las membranas de las células adyacentes. Uno de estos terminales, el llamadopre-sináptico se caracteriza por la presencia de una enorme cantidad de pequeñas vesículas, las quealmacenan los neurotransmisores. Estas son sustancias químicas que usa la neurona para comuni-carse con otra neurona. Se definió la sinapsis como el espacio interneuronal, el sitio donde ocurre laliberación de los neurotransmisores. La neurona, o la célula que recibe los neurotransmisores sellama neurona post-sináptica.


Se han identificado numerosos neurotransmisores, tanto en el sistema nervioso central como en elsistema autonómico y los ganglios mientéricos. Estos son de naturaleza química muy diferente:algunos son aminas, mientras otros son ácidos. Algunos son aminoácidos, otros son lípidos, otroscontienen azúcares, mientras otros son péptidos. Recientemente se han identificado 2neurotransmisores que son gases muy sencillos. Uno de ellos es el óxido nítrico (NO), y el otro es elmonóxido de carbono (CO). Todos los neurotransmisores se liberan en la sinapsis e interactúan conproteínas específicas llamadas receptores. La unión del neurotransmisor con su receptor gatilla unarespuesta celular que activa o inhibe la neurona. Cada neurotransmisor interactúa con uno o variosreceptores que le son exclusivos, de la misma forma como las llaves abren una cerradura.

Existen esencialmente dos tipos de receptores para neurotransmisores. Uno de ellos se caracterizaporque transporta iones al interior de la célula, mientras otra extensa familia de receptores estáacoplada a la síntesis de mensajeros intracelulares. Por lo tanto, como consecuencia de la interacciónde un neurotransmisor con su receptor, o se movilizan iones al interior de la neurona post-sinápticao se activa la síntesis de mensajeros intracelulares. Según la naturaleza del neurotransmisor y sureceptor, el resultado del reconocimiento y unión de los neurotransmisores con su receptor hace quela neurona post-sináptica se despolarice (neurotransmisor excitatorio) o se hiperpolarice(neurotransmisor inhibitorio). Muchos sicofármacos se unen a estos receptores y activan o inhibenla sinapsis. Ejemplos clásicos son dos neurotransmisores ampliamente estudiados: la acetilcolina yel ácido gama aminobutírico o GABA.

La acetilcolina es el neurotransmisor de la unión neuromuscular de los mamíferos, el transmisorquímico que nos permite movilizarnos. En esta sinapsis, la acetilcolina interactúa con el receptornicotínico, también conocido como el receptor de la placa motriz, para diferenciarlo de otros re-ceptores nicotínicos localizados en los ganglios o en el cerebro. Este receptor es una proteína cons-tituida por cinco subunidades que forman un canal iónico muy selectivo, pero no exclusivo, para elcatión sodio. La unión de la acetilcolina a este receptor se traduce en un cambio en la conformaciónde este conjunto de proteínas lo que abre durante mili-segundos el canal, posibilitando la entradade sodio al interior del músculo esquelético. La entrada de carga positiva al músculo lo despolarizainiciando el proceso de la contracción muscular. Por otro lado, el GABA interactúa con el receptorGABA-A, el cual es también una proteína con 5 subunidades que forma un canal selectivo para elanión cloruro. Cuando el GABA se une a su receptor, éste cambia la conformación del receptor yabre el poro del canal permitiendo la entrada de cloruros. Esto aumenta la carga negativa en lasinapsis e impide su despolarización.

La acción de muchos sicofármacos ocurre a nivel de la sinapsis

Investigaciones de eminentes farmacólogos y fisiólogos durante los últimos 30-40 años han permi-tido precisar que la acción de la gran mayoría de los sicofármacos ocurre a nivel de la sinapsis. Seconocen diversos mecanismos que explican cómo los sicofármacos pueden modificar la conductahumana. Uno de ellos es que en la sinapsis los sicofármacos son reconocidos y se unen a los recep-tores de los neurotransmisores. Otro mecanismo indica que los sicofármacos modifican el almace-


namiento de los neurotransmisores en las vesículas sinápticas o interfieren con el sistema de reciclajede éstos. Otros mecanismos incluyen la modulación del receptor donde actúan los neurotransmisores,o la acción de éstos en canales iónicos o de transporte de metabolitos esenciales.

Un mecanismo de acción muy común de los sicofármacos es el de remedar la acción de algúnneurotransmisor en los receptores de la sinapsis. Este efecto ocurre aparentemente porque existengrandes homologías estructurales entre la conformación espacial de los sicofármacos y losneurotransmisores. Esta similitud permite que los sicofármacos activen o inhiban los receptorespara los neurotransmisores. Un ejemplo relativamente bien estudiado es el de la nicotina. Estealcaloide, el producto natural de la planta Nicotiana tabacum, imita la acción de la acetilcolina en losreceptores nicotínicos. La nicotina llega al sistema nervioso y activa los receptores nicotínicos. Estose traduce en cambios conductuales, porque aumenta la actividad de estos receptores en ciertas víasneuronales del cerebro. Otro tanto sucede con la morfina, el alcaloide de Papaver somniferum. Estepoderoso analgésico reconoce y activa los receptores opioides del sistema nervioso porque imita laacción de las endorfinas, que son neurotransmisores de naturaleza peptídica. Todos estos ejemplosson de sicofármacos que actúan como agonistas.

Existen otros sicofármacos que son antagonistas, es decir, inhiben la acción de los neurotransmisores.Un ejemplo de estas drogas es la estricnina, un alcaloide que es un poderoso estimulante del siste-ma nervioso que produce convulsiones. La estricnina antagoniza la acción inhibitoria delneurotransmisor GABA. Como resultado de la inhibición de estas sinapsis, predominan las sinapsisexcitatorias que llevan a que los sujetos intoxicados con estas drogas presenten severos cuadrosconvulsivos.

Otros sicofármacos como el diazepam y derivados, conocidos miembros de la familia de lasbenzodiazepinas, se unen a un receptor para benzodiazepinas que es parte del receptor GABA-A,facilitando la unión de GABA a este receptor. La activación del receptor de las benzodiazepinashace que el canal de cloruro, que naturalmente abre el GABA, se abra más, aumentado la cantidadde cloruros que entran a la célula. Este mayor influjo de carga negativa impide que éstas sedespolaricen, explicando el efecto inhibitorio de estos sicofármacos. Este aumento de inhibición, ohiperpolarización, explica la acción sedativa y ansiolítica de esta importante familia de sicofármacos.

Los sicofármacos modifican redes neuronales cerebrales

Para dilucidar cómo los sicofármacos modifican la conducta, no basta con entender la unión deestas drogas con receptores cerebrales. Es necesario explicar cómo esta acción modifica vías neuronalescerebrales comprometidas en la conducta. Las neuronas están organizadas en torno a redes. Por lotanto, el bloqueo o la activación de una determinada sinapsis en un núcleo cerebral preciso, hará quese modifique no sólo esa sinapsis, sino la actividad de una red neuronal, ya sea que ésta se inhiba ose exacerbe. Los sicofármacos actúan en todas las sinapsis del cerebro a las que tengan acceso. Elcambio conductual que se observa luego de administrar un sicofármaco es la actividad integrada detodas las sinapsis y redes neuronales que se modifican por la acción del sicofármaco, en todos losnúcleos cerebrales donde este sicofármaco actuó.


La cocaína es un poderoso estimulante que inhibe el mecanismo de reciclaje de un conjunto deneurotransmisores llamados las aminas biogénicas, que incluye a la noradrenalina, dopamina y laserotonina. Estos neurotransmisores están localizados en muchos núcleos cerebrales. La cocaínabloquea el mecanismo de transporte intraneuronal de todas las aminas biogénicas. De esta manera,la noradrenalina, la dopamina y la serotonina permanecen más tiempo en la sinapsis, activando deforma mantenida sus receptores. Como resultado de esta acción, aumenta significativamente laexcitabilidad cerebral. Sin dudas, la cocaína exacerba todas las vías neuronales donde las bioaminasactúan.

El mecanismo de la cocaína es semejante, pero no igual, al de numerosos antidepresivos del tipo dela fluoxetina y drogas símiles, las que también interfieren con el reciclaje de las bioaminas. El usode fluoxetina durante meses ha resultado útil en el tratamiento de enfermos de depresión. El meca-nismo definitivo de la acción de estas drogas es aún desconocido.

Estos ejemplos demuestran que la acción de los sicofármacos es muy compleja, y que no ha resulta-do obvio entender cómo estas drogas modifican la conducta humana. Estos ejemplos apoyan lainteresante conclusión de que los sicofármacos pueden aumentar la excitabilidad neuronal a travésde dos mecanismos diferentes: 1) bloquear sinapsis inhibitorias, o 2) estimular sinapsis excitatorias.Por analogía, la acción inhibitoria de los sicofármacos se logra porque éstos aumentan la actividadde sinapsis inhibitorias o bloquean las excitatorias.

Droga-dependencia

El uso crónico de muchos sicofármacos, como la nicotina, el alcohol, las benzodiazepinas, la cocaí-na, etc., produce adicción. Es decir, el uso repetido de estas drogas evidencia la tolerancia y depen-dencia. Estas son dos condiciones complementarias que establecen las bases de la droga-dependencia.La tolerancia se refiere al hecho de que con el uso crónico de un sicofármaco, la dosificación inicialse hace menos eficaz. Por lo tanto, se necesitan dosis mayores para experimentar los efectos inicialesde la droga. La dependencia se refiere, en cambio, a que el individuo necesita la droga y la busca enforma enérgica y compulsiva. Si este individuo no adquiere el sicofármaco, experimentará una seriede signos y síntomas que acusan su dependencia física y sicológica de la droga. La dependenciamanifiesta el llamado síndrome de privación, que es un conjunto de signos y síntomas característi-co de la abstinencia de cada sicofármaco de abuso.

Ambos fenómenos se desarrollan paralelamente. Si hay dependencia a un sicofármaco, también haytolerancia y viceversa. El abuso de todos los sicofármacos desarrolla tolerancia y dependencia. Lossicofármacos que desarrollan más dependencia son la nicotina, la cocaína y el alcohol. Numerososestudios demuestran que luego de 3-4 administraciones secuenciales de cocaína se produce depen-dencia. Otro tanto ocurre con la nicotina y etanol. Una vez que ésta se establece, es difícil liberarsede esta adicción, ya que la dependencia abre un apetito que busca desenfrenadamente la droga. Losadictos no pueden y temen dejar la droga; su ausencia despierta el síndrome de privación. El usocrónico de morfina y heroína no sólo produce dependencia, sino además una severa tolerancia, loque lleva a escalar la dosis de estas drogas. En el caso de la heroína, la dosis de mantención de un


individuo dependiente puede ser fácilmente 50-100 veces mayor que la dosis de uso inicial. Estaescalada en el abuso de la droga se puede desarrollar en cuestión de meses.

Los mecanismos celulares que explican el desarrollo de la tolerancia y dependencia son aún desconoci-dos, aunque las bases moleculares de este fenómeno se investigan intensamente. Aparentemente la dro-ga-dependencia se relaciona con adaptaciones de las células blanco a la estimulación continua de susreceptores, lo que implica cambios en la expresión génica y la síntesis de proteínas particulares.

Bases genéticas del alcoholismo

Existen antecedentes respecto a que el alcoholismo tiene un componente hereditario que predispo-ne al consumo del etanol. Tal vez esto también ocurre con otras drogas de abuso, pero esto aún no sesabe con certeza. Antecedentes fidedignos afirman que de padres alcohólicos nacen con mayor fre-cuencia hijos que de adultos serán alcohólicos. Este hecho no está relacionado con el ejemplo fami-liar, sino aparentemente con la existencia de genes que codifican para esta conducta. Se sospechaque existen al menos 7 genes que codifican para el alcoholismo. Se sabe, por ejemplo, que mellizoshijos de padres alcohólicos serán bebedores aunque ellos se críen separados en familias no bebedo-ras. Esta característica permite señalar con cierta convicción que el alcoholismo tiene una basegenética que prima por sobre lo netamente social.

La mejor demostración de las bases genéticas del alcoholismo la hizo un investigador chileno, elDr. Jorge Mardones R. profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Él desarro-lló una cepa de ratas que son bebedores compulsivos de etanol. Separó las ratas bebedoras de lasabstemias y ha mantenido una colonia de animales de investigación que han preservado esta carac-terística por más de 100 generaciones de estos animales (más de 30 años). Las ratas desarrolladaspor el profesor Mardones son famosas en el mundo científico que estudia las bases celulares delalcoholismo, y son un modelo extraordinariamente novedoso para estudiar la genética del alcoho-lismo. Siguiendo el ejemplo de este investigador, se estudia igualmente la genética que dispone aotras drogas de abuso. Sus resultados son aún incipientes, pero mostrarán frutos a corto plazo.


3. Fundamentos de la droga-dependencia

El uso habitual de drogas como el alcohol, marihuana, nicotina y tantas otras sustancias de abuso,conduce a la adicción, fenómeno también conocido como droga-dependencia. Si bien las basesneuroquímicas de este fenómeno son aún oscuras, es evidente que la estabilidad emocional, el am-biente familiar de la persona que consume drogas, como sus antecedentes genéticos son de granrelevancia en el desarrollo de la dependencia a estas drogas. Estudios bien controlados indican queexisten antecedentes genéticos que predisponen favorablemente a esta condición, sin ignorar, porsupuesto, que la historia de vida, incluyendo el medio social y familiar, ejercen una influencia nota-ble en la dependencia a drogas. Quizás el modelo de droga-dependencia más estudiado es el alco-holismo.

Tolerancia y dependencia

El uso habitual produce dos condiciones complementarias las que se desencadenan en forma para-lela, y que constituyen las bases de la droga-dependencia: la tolerancia y la dependencia.

La tolerancia se refiere al hecho que con el uso crónico la dosis de consumo inicial no produce losmismos efectos, lo que obliga a aumentar la dosis de consumo. Es decir, con el tiempo, se necesitandosis mayores para experimentar los mismos efectos que produjo la droga las primeras veces que éstase consumió. La tolerancia de la nicotina y del alcohol ilustra muy bien este concepto. A partir de uncigarrillo, muchas personas llegan rápidamente a consumir una cajetilla y más, cada día. Otro tantosucede con el alcohol. La dependencia se refiere al hecho de que el individuo siente la necesidad deconsumir la droga y la busca en forma enérgica, hasta compulsiva. Por un lado se siente la necesidaddel efecto agradable que ésta produce, y por otro lado, ganas incontroladas por consumirla, ya que alalejarse de la droga se experimentan una serie de síntomas que son típicos para cada droga. Endefinitiva, la dependencia señala que la persona depende de la droga y la busca tanto por la necesidadsicológica como física de consumirla. Ambos fenómenos, es decir, la tolerancia y la dependencia sedesarrollan en forma paralela, de tal forma que resulta difícil separar la una de la otra.

La tolerancia y la dependencia son comunes, a drogas que actúan a través de un mismo mecanismo.


Es decir, si una persona ha desarrollado tolerancia a la heroína, es también tolerante, y en el mismogrado, a la cocaína. Esta persona, sin embargo no es tolerante al alcohol, a la nicotina o a los sedan-tes del tipo de las benzodiazepinas, ya que estas drogas tienen un mecanismo de acción diferente.Por otro lado, quien es dependiente del alcohol, lo será también de las benzodiazepinas, ya quealcohol y benzodiazepinas interactúan con una misma proteína. Pero, estas personas no son depen-dientes ni de marihuana ni de nicotina.

La droga-dependencia revela la adaptación del organismo al consumo crónico de drogas de abuso,señalando que ya se ha consumido suficiente droga como para que el cuerpo necesite de éstas parasu función regular. La ingesta ocasional, de carácter social de alcohol o nicotina, o tal vez cocaína encualquiera de sus formas, no significa que esa persona sea, o llegue a ser adicta. Sin embargo, elriesgo de que siga consumiéndolas es alto, y a corto plazo podría derivar en adicción si no se suspen-de su consumo. Sin dudas, el paso desde lo esporádico a lo habitual, sin importar ni cuál ni cuántadroga se consume, indica adicción caracterizada, por la búsqueda obsesiva de la(s) droga(s). Obvia-mente, en un comienzo, la forma de buscarla y consumirla se enmarca en un contexto social. Sebusca la ocasión para celebrar y consumir alcohol y otras drogas en compañía. Cuando la dependen-cia es marcada, se consumen en forma aislada, sin importar ni las amistades ni la ocasión de unacelebración.

El alto riesgo de las drogas

No todos los individuos expuestos a las drogas, ni todas las drogas producen igual adicción. Elmedio en que se consumen las drogas, la formación familiar, aspectos de la personalidad y los ante-cedentes genéticos de los consumidores son determinantes en consolidar la droga-dependencia.Mientras el alcohol y la nicotina producen tanta tolerancia como dependencia, hay otras que secaracterizan por más tolerancia que dependencia y viceversa.

El opio, o sus productos puros, como la heroína y secuaces, son drogas que producen marcadatolerancia. La nicotina y el alcohol también. Esto significa que la dosis inicial del consumo de estasdrogas puede aumentar hasta 100 y 500 veces. La dosis de heroína que utiliza un adicto con años deconsumo mataría de un paro respiratorio a un novato en su uso. Esta observación también explicalas intoxicaciones y las sobredosis que se producen a menudo con estas drogas, y que encierran ungrado más de peligro en el consumo de estas sustancias.

Drogas como la marihuana, y muy especialmente la cocaína, se caracterizan porque producen másdependencia que tolerancia. Es una observación común que luego de 3-4 experiencias con cocaínase produce una mágica atracción (enganche) con cualquiera de las formas de presentación de estadroga (crack, clorhidrato, puriss, etc.). Esto indica que se ha despertado la dependencia, y resultarámuy difícil alejarse de la cocaína en cualquiera de sus formas de venta. Esta condición es explotadamuy hábilmente por los traficantes y comerciantes de droga.


Síndrome de privación: naturaleza y características

Una persona habituada al consumo de drogas como la nicotina, marihuana, opio, cocaína, alcohol,sedantes como las benzodiazepinas, etc. debe estar crónicamente consumiendo estas sustancias paraevitar que florezcan un conjunto de signos y síntomas que delatan la dependencia. Este conjunto designos y síntomas es relativamente específico para cada droga. Se llama el síndrome de privación.La característica común a la privación de cualquier droga de abuso es la irresistible búsqueda ynecesidad de consumirla. La ausencia de la sustancia manifiesta los síntomas de la privación, quedesaparecen con la administración de ésta.

Examinemos a alguien que decide dejar de fumar nicotina. Uno de los primeros síntomas que apa-recen es una necesidad o ganas irresistibles de fumar. Esta persona debe hacer esfuerzos para vencerla tentación. Además, sin el cigarrillo está irritable, algo nervioso, ansioso, le cuesta concentrarse,tiene apetito, está de mal ánimo, se agita, y hasta tal vez duerme mal. Es nuestra experiencia que sifuma, muchos de estos malestares desaparecen. Si esta persona persiste en la firme voluntad de nofumar deberá soportar estos síntomas para no recaer en el hábito. El sólo olor al cigarrillo despiertael apetito por la droga. Esto significa que esta persona ha desarrollado suficiente dependencia a lanicotina ya que su ausencia desencadena esta colección de síntomas. La severidad del síndrome deabstinencia depende del grado de adicción. Este síndrome no es grave, ya que no pone en riesgo lasalud de la persona. Otro tanto sucede con otras drogas de abuso como el alcohol. Sin embargo, elsíndrome de privación de éste es ciertamente más complicado, ya que, dependiendo del grado deconsumo, aparecen temblores que pueden llegar a peligrosas convulsiones, con delirio, gran angus-tia y, obviamente, deseos incontrolados de ingerir alcohol.

El síndrome de privación de la cocaína se caracteriza por apatía y desgano, somnolencia, apetitovoraz, sosiego y tranquilidad, y ansias irresistibles por consumirla. La dependencia que produce lacocaína, en cualquiera de sus formas de administración, es tan intensa que los individuos depen-dientes de esta droga harán cualquier cosa por adquirirla, incluso delinquir para conseguirla. Estoes el comienzo de los transtornos sico-emocionales que desencadena la droga-dependencia. Estaspersonas se asocian con los vendedores y traficantes quienes los explotan, porque saben que sudependencia es tan marcada, que harán cualquier cosa con tal de recibir la droga y apaciguar suobsesión. Algo similar se observa en los adictos al opio y la heroína. A pesar de que el síndrome deprivación de estas drogas es comparable a los síntomas que se experimentan con un resfrío viralintenso, las ansias por su consumo son tan marcadas que estos adictos harán cualquier cosa porobtenerlas.

Estímulos de refuerzo, huellas cerebrales

Las drogas, además de activar receptores específicos en los diferentes núcleos cerebrales, lo queexplica sus efectos conductuales, activan en el núcleo accumbens del cerebro un circuito neuronalrelacionado con conductas que producen refuerzo positivo. Este núcleo registra y almacena, pordecirlo así, experiencias que refuerzan ciertas conductas. Las drogas de abuso son estímulos muypoderosos de este núcleo, donde dejan una huella muy perdurable. Este tipo de sustancias activancontinuamente este circuito, por lo que cada vez que se consumen, se refuerza la actividad de este


circuito, creando las bases de una especie de memoria cerebral que registra las experiencias condrogas. Este núcleo detecta la presencia y ausencia de drogas, desencadenando una serie de reaccio-nes que inducen a las personas dependientes a incentivar este refuerzo a través de nuevas adminis-traciones de drogas. Esto constituye la base del mecanismo de refuerzo que es común a sustanciascomo la heroína, la marihuana, la nicotina, el alcohol, etc.

Estudios bien controlados han demostrado que cada vez que se consume un sicofármaco de abuso au-menta la dopamina en el núcleo accumbens. La dopamina es el neurotransmisor de este circuito derefuerzo positivo, por lo que se puede decir que estos sicofármacos activan este circuito neuronal, esta-bleciendo y reforzando esta conducta. La dopamina activa mecanismos, aún no del todo aclarados, querefuerzan la expresión de ciertos genes los que de alguna forma consolidan físicamente esta huella.

Las drogas refuerzan a través de dos mecanismos la conducta que desemboca en el aumento de suconsumo. Por un lado, producen efectos placenteros, motivo por el cual se consumen y, por otro, segraba en el núcleo accumbens esta experiencia que en la mayoría de las personas resulta agradable.Esta doble condición favorece la búsqueda de nuevas experiencias con las drogas, las que llevanirremediablemente a la dependencia. Se deduce que si se bloquea este circuito, a través de sustanciasque antagonicen los efectos de la dopamina, se puede controlar la conducta de droga-dependencia.Las primeras experiencias para tratar a personas que sufren de adicción con estos antagonistas,arrojan resultados muy promisorios y halagadores. La verdadera dificultad con este eventual trata-miento es que los pacientes se rehusan a tomar sistemáticamente estos medicamentos, prefiriendo,obviamente, consumir las drogas de abuso, lo que mantiene su dependencia.

Principios de rehabilitación

La rehabilitación integral de una persona dependiente de drogas pasa por tres etapas diferentes ycomplementarias. La primera etapa requiere el firme propósito y el total convencimiento de alejarsevoluntariamente de las drogas para reintegrarse al núcleo familiar, social y laboral. La segunda etapaprecisa la ayuda y el apoyo para alejarse voluntariamente de las drogas. Esta etapa incluye acercarsea familiares, amistades, y profesionales, para tomar las medidas que favorezcan la rehabilitación. Latercera etapa, y muy crítica, requiere re-orientar la vida con una fuerte visión de sentido a la vida. Sise logra escalar estas tres etapas, se podrá erradicar la dependencia.

Esta triple aproximación es común a la rehabilitación de alcohólicos, a personas que abusan deltabaquismo, de los solventes, marihuana, cocaína y tantas otras drogas de abuso. El proceso es muycomplejo porque en la gran mayoría de los casos exige alejarse de un sistema de vida, de un ciertogrupo de personas e influencias, y tomar decisiones personales relevantes, las cuales muchas vecesnunca han sido asumidas. El aporte de la medicina y de la siquiatría es estéril sin que los adictosasuman un valiente compromiso por distanciarse de las drogas y del mundo de influencias que losarrastran hacia ese objetivo.

La siquiatría dispone de algunos esquemas de tratamiento para la droga dependencia basado enmedicamentos que pueden apoyar este proceso. En el caso particular del alcoholismo, la droga lla-mada antabuse, inhibe el metabolismo del alcohol aumentando los niveles circulantes del acetaldehido.


Este último causa fuertes dolores de cabeza, náusea y vómitos, malestar general, de tal forma que elalcohólico al tomar alcohol durante el tratamiento con antabuse, acumula acetaldehido y experi-menta más bien los síntomas negativos del alcohol que sus efectos placenteros. Con este tratamien-to se busca que el alcohólico adquiera un reflejo condicionado negativo del alcohol que lo ayude aalejarse definitivamente de esta droga. Los resultados clínicos son variables, y dependen en granmedida de la perseverancia del individuo por alejarse del alcohol.

Para tratar a los fumadores se ha querido reemplazar el cigarrillo por un parche con nicotina, drogaque se absorbe lentamente por la piel y sustituye al cigarrillo. La idea es que con el tiempo, seelimine el parche y el cigarrillo. Lo mismo se ha buscado usando chicles que contienen nicotina.Con este tratamiento se busca gradualmente disminuir el contacto con la droga, ya sea que éstaprovenga de cigarrillos, parches o chicles, hasta que el consumo se erradique completamente.

En el caso de los opioides se han usado otras estrategias. Una de ellas es reemplazar la heroína pordrogas menos tóxicas con la N-acetilmetadona, que se administra oralmente, evitando la parafernaliade las jeringas y sus complicaciones. También se ha pretendido reemplazar la heroína por clonidina,que actúa en receptores similares a los opioides, y que se administra oralmente. Otra posibilidadcomún en Europa es proporcionar gratuitamente la droga a los individuos dependientes que seinscriben en programas de control de drogas, evitando el mercado negro. Otra estrategia amplia-mente utilizada consiste en administrar en forma crónica un antagonista, evitando las futuras admi-nistraciones de heroína. El tratamiento con naltrexona ha resultado útil, ya que ésta previene losefectos de futuras dosificaciones de heroína y drogas secuaces.

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