KAREN VILLASEÑOR LÓPEZRESIDENTE DE

GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN PEDIATRICA

ESTREÑIMIENTO

OBJETIVOS DE LA PLATICA:

• Cuál es la Definición de estreñimiento funcional?

• Cuales son las señales de alarma?

• Cuando debemos de estudiar a los niños con estreñimiento?

• Cuál es el tratamiento más seguro y que nivel de evidencia tiene?

• Cuál es el pronostico de los pacientes con estreñimiento?

DEFINICIÓN:

• Es un síntoma que traduce la presencia de retención fecal, la cual es referida por los pacientes o sus familiares como :

• disminución en la frecuencia de las evacuaciones.

• heces duras y en ocasiones con dolor, pujo excesivo, evacuación incompleta.

• tiempo prolongado para lograr la evacuación

• imposibilidad de evacuar a pesar del esfuerzo o postura de retención.

1mes

2 meses

Disquecia: En lactantes menores de seis meses.

Debe incluir:

1) Al menos diez minutos de pujo y llanto antes del paso de heces blandas

2)sin evidencia de otro problema de salud.

Prevalencia:

• Su prevalencia estimada varia entre el 0.3% y el 8% de la población infantil.

En el 17-40% de los casos ocurre en el primer año de vida.

• Este trastorno es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. 3:1

• La prevalencia es semejante en la raza blanca, en los países desarrollados y el nivel socioeconómico.

FRECUENCIA EN LAS EVACUACIONES:

• Los recién nacidos y lactantes alimentados con lactancia materna suelen tener al menos dos deposiciones al día. El lactante con alimentación complementaria tendrá al menos cinco por semana, y el niño mayor, tres por semana.

Clasificación:

• Funcional o primario, cuando no existe una enfermedad subyacente que lo genere, el cual representa 90% a 95% de los casos.

• Secundario, el cual representa 5% a 10% restante y se debe a alguna condición mórbida subyacente que lo condiciona.

Sistema nervioso intrínseco

Diagnóstico:

Interrogatorio:

Antecedentes familia

res

Antecedentes quirúrg

icos

Sintomatología acompañante

Circunstancias

desencadenante

s

Exploración física:

Región perianal

abdomen

Tacto rectal

Examen neurológico

Región lumbosacra

Distancia vagina/escroto-cóccix:que debe ser superiora 0,34 en las niñas 0,46 en el niño.

Escala de Bristol modificada para

niños:

Radiografía de abdomen:

• Está indicada en los casos con incontinencia fecal en los cuales la exploración física no permite identificar la presencia de heces retenidas en el recto ya sea por obesidad o imposibilidad de realizar tacto rectal.

• En los casos de incontinencia fecal retencionista la radiografía mostrará distensión del colon con abundante materia fecal en su interior y en ocasiones la presencia de un fecaloma.

Barr,Clin Pediatr (Phila). 1979 Nov;18(11):674, 676, 677-9, passim.

Abdominal radiograph scored according to Barr: total score: 0-25; a score >10 indicated fecal retention

Sensibilidad:80%Especificidad:90%

Sensibilidad:60%Especificidad:43%

Tiempo del transito colónico.

• Medición del tiempo de tránsito colónico: Permite diferenciar la incontinencia fecal retencionista de la no retencionista.

• identificar la distribución de las heces retenidas en todo el colon (inercia colónica total) o en algún segmento (inercia colónica segmentaria)

• los casos con obstrucción para la salida, en los cuales, los marcadores quedan retenidos en su totalidad en el ámpula rectal.

media ± DE: 49,57 ± 25,38 frente a 29,08 ± 8,3

ABC de 0,90 (rango 0,83–0,96),

En el estudio de Benninga et al. TTC de ≥ 62 horas tuvo una sensibilidad del 52% (43–61) y una especificidad del 91% (85–97), lo que indica que un TTC <62 horas descarta estreñimiento

Ecografía rectal trans-abdominal:

• Klijn et al encontró una diferencia estadísticamente significativa en el valor de la media del diámetro rectal entre el grupo con estreñimiento (4,9 cm) y el grupo control (2,1 cm).

• Se determinó el valor límite de 3,3 cm, en donde > 3,3 cm indica la presencia de estreñimiento.

• El estudio realizado por Singh et al reportó un ABC de 0,85 (0,79–0,90).

Estudios diagnósticos en niños con estreñimiento para diagnosticar una posible etiología:• Estudios de laboratorio para diagnosticar alergia a la proteína de

leche de vaca.

• (Iacono et al:78% con mejoría.)No se utilizo test de provocación doble-ciego.

• El-Hodhod 2010.Factor etiológico de causa de estreñimiento.

• Irastorza et al:51%

Conclusión: No hay evidencia

Manometría anorectal o biopsia rectal por succión en el diagnóstico de Hirschsprung:

• Test diagnóstico de elección para HD es la biopsia rectal por succión.

• La manometría anorectal no se recomienda como el único estudio diagnostico en neonatos e infantes.

• La ARM es útil para el tamizaje de niños mayores que se presentan con estreñimiento y síntomas sugestivos de HD (ampolla rectal vacía, no responden a la terapia estándar, estreñimiento de comienzo a edad temprana).

• La presencia del reflejo inhibitorio recto-anal (RAIR) excluye HD aunque son posibles los falsos positivos.

• Cuando el RAIR es ausente y la biopsia rectal es normal se puede hacer el diagnostico de acalasia anal.

Enema de bario para diagnosticar Hirschsprung:

• No representa una alternativa valida a la biopsia y a la manometría anorectal.

• Puede ser utilizado para evaluar la extensión del segmento aganglionico antes de la cirugía.

• No se recomienda realizar el enema de bario como estudio inicial de la evaluación del estreñimiento.

Manometría colónica:

• Permite diferenciar retención fecal funcional de pseudo-obstrucción intestinal.

• permite la discriminación entre fisiología colónica normal y enfermedades neuromusculares del colon.

Resonancia magnética de espina lumbar:

• 77 estudios

• En 130 niños con estreñimiento refractario y 28 con incontinencia fecal no-retentiva se realizó RM.

• La RM demostró que 3% tuvieron anomalías lumbosacras y el examen neurológico no revelo ninguna anomalía en dichos pacientes.

Biopsia colónica de grosor total:

• En estreñimiento refractario pueden tener anomalías en las capas musculares del colon.

• Alteraciones tanto histológicas como en los neurotransmisores se han descrito.

• También se ha observado una asociación entre anomalías específicas y el tipo de disfunción colonica.

• Está indicada en pacientes con datos de pseudo-obstrucción intestinal.

• Con la finalidad de hacer diagnóstico diferencial entre enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal y miopatía visceral.

Centellografía nuclear:

• Provee información del tránsito colónico, y del tránsito gástrico e intestinal.

• Se considera útil en la evaluación de la motilidad colónica en niños con estreñimiento de transito lento.

Tratamiento farmacológico:

1.-Desimpactación: Representa el primer paso en el paciente con impactación fecal.

Polietilenglicol :

Dosis: 1-1.5 g/kg/día.Por tres días.Màximo 6 días consecutivos.

Enemas evacuantes:

Son eficaces.No indicado en menores de 2 años

En > 6 años:3 mL/kg máximo 135 mL.

. Enemas de fosfato hipertónico. las soluciones de fosfatos pueden provocar hiperfosfatemia e hipocalcemia grave, sobre todo en niños pequeños.

Tratamiento no farmacológico:Incremento en ingesta de líquidos

Fibra

Actividad física

probioticos

Terapia de comportamiento

bioretroalimentación

Fibra:

Recomendaciones de la Academia Nacional de Ciencias Americana:

• 1 a 3 años: (E* = 1372 kcal):19 g/día fibra total.

• 4 a 8 años: (E* = 1759 kcal),25 g/día fibra total.

• 9 a 13 años: Hombres 31 g/día .Mujeres 26 g/día.

• 14 a 18 años: Hombres 38 g/día, mujeres 26 g/día.

• 14 g/1000 kcal

• *E = Ingesta calórica media.

Terapia de mantenimiento:1- Laxantes osmóticos: Preferidos por producir menos efectos adversos.

• PEG sin electrolitos: Más eficaz que la lactulosa,igual que la leche de magnesia pero mejor aceptado. Dosis: 0.5-0.8 mg/kg/día. Nivel de evidencia I. Grado de recomendación A.

• Lactulosa: Disacárido artificial. Dosis:2-3 mL/kg/día. Nivel de evidencia I. Grado de recomendación A.

• Leche de magnesia: Se absorbe el 20%.En ERC incrementa el riesgo de hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Dosis:1-3 mL/kg/día. Nivel de evidencia II. Grado de recomendación C.

2.-Laxantes estimulantes:

La evidencia acerca de su efectividad es insuficiente.

Senósidos:

2 a 6 años: 4 a 7 mg/dosis.

6 años: 7 a 15 mg/dosis (máximo 2 dosis por día).

Desimpactación: 15 a 30 mg/dosis

Bisacodilo:Sólo para desimpactación en niños mayores : 1 a 3 grageas/ día

Picosulfato de sodio:Sólo para desimpactación en niños > 5 años : 2 a 6 gotas/día

Nivel de evidencia II. Grado de recomendación C.

3- Laxantes lubricantes: Aceite mineral(mayores de 4 años), vaselina líquida, glicerina. Nivel de evidencia II. Grado de recomendación C

No recomendados en lactantes, niños con daño neurológico o vómitos, por riesgo de aspiración.

Dosis: 1-3 mL/ kg/día. (en 1 a 2 fracciones 1 hora después de las comidas).

¿Cuál es la eficacia y seguridad de las nuevas terapiasen niños con estreñimiento refractario?

• Lubiprostona, linaclotida y prucaloprida:

• Son fármacos que estudios recientes han demostrado su efectividad.

• En adultos con estreñimiento. A la fecha no hay estudios aleatorizados publicados en niños.

¿Cuál es el pronóstico y cuáles son los factorespronósticos en niños con estreñimiento funcional? BERG• La duración de síntomas por menos de 3 meses previos a la

evaluación tenían un efecto positivo en la recuperación.

• Aproximadamente 80% de los niños tratados en forma temprana y adecuada se recuperaron y no empleaban laxantes a los 6 meses del seguimiento, comparados con 32% en quienes hubo retraso en el inicio de su tratamiento.

• Tasa de recuperación de aproximadamente 50–60% después de un año de tratamiento intensivo.

• Casi 50% de los niños estreñidos presentaron cuando menos una recaída dentro de los primeros 5 años después de la recuperación inicial.

Bibliografía:

1. Pijpers, Functional Constipation in Children: A Systematic Review on Prognosis and Predictive Factors, JPGN Volume 50, Number 3, March 2010,256-268.

2. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger,Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN, JPGN Volume 58, Number 2, February 2014,258-274.

3. Antonella Diamanti MDa, Fiammetta Bracci PhD, Incidence, clinical presentation, and management of constipation in a pediatric ED, American Journal of mergency Medicine (2010) 28, 189–194.

4. Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica. Revista de Gastroenterología de México 2011;2(76):155-168.

5. Liliana Worona, Constipación funcional en niños, Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):282-284.

6. Francisco Sánchez Ruiz, Estreñimiento y encopresis, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP,53-65.