Estratègies per la nutrició nasojejunal · •La tècnica de col.locació està en funció dels...

Estratègies per la nutrició nasojejunal

Dra Mª Luisa Bordejé LagunaServei de Medicina Intensiva.Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.Badalona.

Noves estratègiesen la Nutrició Artificialdel malalt crític.Acadèmia 2010

ObjectiuNoves estratègiesen la Nutrició Artificialdel malalt crític.Acadèmia 2010

Recomanacions ASPEN 2009

• Nutrition support therapy in the form of enteral nutrition (EN) should be initiated in the critically ill patient who is unable to maintain volitional intake (C)

• EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition (PN) for the critically ill patient who requires nutrition support therapy (B)

A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 122 originally published online Jan 26, 2009



• Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission (C) The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours (E)

• In the setting of hemodynamic compromise, EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable (E)



Per què NE?

Més fisiològica

Estimulació tròfica de l’intestí

la immunitat

risc d’infecció, translocació bacteriana

SIRS i el FMO utilitzada de forma precoç

l’estada hospitalària

altres complicacions del tracte digestiu

El cost més barat amb major seguretat

NE precoç = primeres 24 – 48 hores


Indicació General

Si el pacient no pot, no deu o no vol menjar per boca i manté un intestí funcionant

“If the gut works, use it”


Selection of Enteral Access Devices

1. Select an enteral access device based on patient-specific factors. (C)

2. Nasojejunal route for enteral feedings in ICU patients are not required unless gastric feeding intolerance is present. (A)

3. Patients with persistent dysphagia should have a long-term enteral access device placed. (B)



Espen Guidelines on artifical enteral nutritio-PEG. Clin Nutr 2005

Avantatges NE gàstrica

– Més fisiològica, afavorida pel ph gàstric més bactericida que ph intestinal

– Possibilita l’acció d’enzims gàstrics i l’activació d’enzims pancreàtics

– Facilitat de col.locació

Garcia y Grau, Nutr Hosp 2005, 20;93-100


Factors que modifiquen el buidament gàstric

Montejo JC et al; Nutr. Hosp. v.22 supl.2 2007


Residu gàstric en NE per SNG en crítics

Autor Any Casos % VRG

Heyland et al 1995 73 51

Casado et al 1997 152 70

Heyland et al 1999 60 60

Montejo et al 1999 400 39

Mentec et al 2001 153 52

Aport inadequat de NE

Autor Any Casos % dieta

Adam at Baston 1997 193 76

Mc Clave et al 1999 44 51.6

Montejo et al 2002 111 68


Risc de broncoaspiració

• Molts estudis consideren la intolerància de la NE la major causa d’aspiració i pneumònia

• Alt volum de residu gàstric és marcador d’intolerància i s’associa a pneumònia nosocomial i mortalitat en pacients amb SNG


Mentec et al; Crit Care Med 2001

Optimitzar tolerància

• Considerar l’ús de procinètics en pacients amb intolerància a NE per ARG (metoclopramida i eritromicina) (C) o antagonistes dels opioids (C)

• Mantenir capçal a 45°

• Disminuir fc que gastroparesia

• Límit de VRG > 500 ml i utilització de protocols (C)

Espen Guidelines. Clin Nutr 2006,25; 210-223

Heyland et al. JPEN 2003

Aspen Guidelines.Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

Aspen Guidelines.Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

Aspen Guidelines. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5


Crit Care Med 2010

En pacients amb alt residu gàstric:fàrmacs que augmenten la motilitat 58.7%nutrició entèrica 14.7%

Objectiu

• Nodrir de forma eficaç

• D’elecció la NE a la NP

• La nutrició gàstrica és la via d’elecció

• Iniciada en les 24-48 h des de l’ingrés passada la fase de res-suscitació inicial

• Si no és possible la via gàstrica buscar alternatives: nutrició jejunal de forma precoç


Tipus de sondes postpilòriques


Indicacions SNJ

• Pacients amb risc de broncoaspiració

• Gastroparesia sense resposta a procinètics

• Pancreatitis aguda

• Hiperemesis severa (gràvida)

• Fístules entèriques proximals

• Estenosis pilòrica o duodenal

• Postcirurgia: Bilroth II o Whipple


World J Gastroenterol 2009 March 21; 15(11): 1281-1288

Contraindicacions SNJ

Noves estratégiesen la Nutrició Artificialdel malalt crític.Acadèmia 2010


• Obstrucció del tracte GI que impossibiliti la col.locació (jejunostomia)

• Perforació o fístules d’alt dèbit

Formes de col.locació:

• Endoscòpica

• Fluoroscòpica

• Manipulació a cegues

• Pas espontani

• Sonogràfica

• Electromagnètica

• Electrocardiogràfica

• Durant l’acte quirúrgic


Endoscòpica

• Elevat èxit de col.locació (83% Ott et al 1999, 97.6% Wiggins 2006)

• Precisa disposar d’endoscopista

• Al retirar l’endoscopi és freqüent el desplaçament a l’estómac de la sonda


Col.locació fluoroscòpica• Elevat èxit de pas transpilòric (98.1%)

• S’aconsegueix ubicar en 3ª porció o passat el Treitz en un 79%

• Temps de col.locació e irradiació raonables

• Si es disposa de la tecnologia pot ser el mètode d’elecció

• experiència col.locació més ràpidaMesejo et al, Nutr Hosp 2006


ESCOPIA

• Col.locació amb èxit 92 % (3ª porció o passat el Treitz)

• Protocol col.locació:– Procinètics:

• Eritromicina 250 mg, 15’ pre-inserció• Metoclopramida 20 mg ev

- Administració d’aire 500 cc - Progressió amb el moviment peristàltic- Valoració de ph i administració de blau de metilè

abans de fer Rx control

• experiència èxit de col.locació

Bordejé et al , Medicina Intensiva;2004

Col.locació a cegues


Complicacions SNJNoves estratègiesen la Nutrició Artificialdel malalt crític.Acadèmia 2010


Dieta d’elecció

• Mateixa dieta que SNG: polimèriques(hiperproteiques, organoespecífiques o immunològiques)

• Dietes amb fibra sense diluir

• Si malabsorció severa coneguda, dietes monomèriques (elementals o semielementals)

• Infusió contínua en 24 hores amb bomba peristàltica, “GOTA A GOTA” hem perdut “stop pilòric”

• )


ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive Care

• No hi ha diferencies significatives en la eficàcia de la nutrició jejunal vs gàstrica (C)

• No es pot recomanar la SNJ per tots els pacients (A)

• Si no s’aconsegueix NE por SNG s’ha de considerar SNJ (C)

Clin Nutr 2006,25; 210-223


Resultats amb NE, reducció:• Mortalitat• Complicacions infeccioses• FMO• Estada hospitalària


• La NE per SNJ mostra beneficis significatius vs NP a mortalitat, la insuficiència orgànica múltiple, la infecció sistèmica i les intervencions quirúrgiques

• Hi ha una tendència a l’estada hospitalària, les complicacions sèptiques locals i altres complicacions locals

La Biblioteca Cochrane Plus2010 Número 1 ISSN 1745-9990

Nutrición enteral versus parenteral para la pancreatitis aguda

Al-Omran M, AlBalawi Z H, Tashkandi MF, Al-Ansary L A.


N = 104. Estudi randomitzat aleatoritzat

Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a

prospective, randomized trialAcosta J, Fernández M, Grau T, Caturla M et al

Intensive Care Med (2010) 36:1532–1539

En resum:

• Aconseguir NE precoç

• L’accés d’elecció és la SNG

• Optimitzar tolerància: capçal 45°, procinètics, disminuir fc gastroparesia, protocols d’actuació

• Si fracassa la tolerància per SNG, pensar enl’accés jejunal de forma precoç


En resum:

• La tècnica de col.locació està en funció dels nostres recursos i coneixements

• No hi ha evidència que la SNJ disminueixi el número de pneumònies nosocomials ni que millori l’eficàcia nutricional de la SNG

• En pancreatitis i traumatisme cranial greus podria ser d’elecció la SNJ


Gràcies

Jejunostomia• Indicació:

– Nutrició postoperatòria en la Cirurgia Major Abdominal (Oncològica)

– Nutrició enteral a llarg plaç i no es pot utilitzar l’estómac

– Risc de broncoaspiració

• Contraindicació:

– Malatia Imflamatòria Intestinal

– Ascitis, coagulopatia, diàlisi peritoneal o metàstasi peritoneal. Relativa la obesitat mòrbida


Percutània• jejunostomia endoscòpica percutània• jejunostomia radiològica percutània

Quirúrgica• jejunostomia de Witzell i de catèter fi• jejunostomia laparoscòpica

Tècniques de jejunostomia


Complicacions jejunostomiaNoves estratègiesen la Nutrició Artificialdel malalt crític.Acadèmia 2010


(15%)

Recomenacions ASPEN 2009

Initiation of Feedings after Placement of a Long-Term Enteral Access Device


1. Enteral feedings should be started postoperatively in surgical patients without waiting for flatus or a bowel movement. The current literature indicates that these feedings can be initiated within 24-48 hours. (A)

• A PEG tube may be utilized for feedings within several hours of placement: current literature supports within 2 hours in adults and 6 hours in infants and children. (B)


Estratègies per la nutrició nasojejunal · •La tècnica de col.locació està en funció dels...

Documents

Transcript of Estratègies per la nutrició nasojejunal · •La tècnica de col.locació està en funció dels...