ARTICULOS

Estrategias en la enseñanzade las ciencias clínicas

El tema que nos ocupa en este simposio, es elde las maneras formas y artes que debemos emplear.para lograr que nuestros estudiantes comprendan lascomplejas interaccion0S entre los factores quegeneran y condicionan las enfermedades,reconozcan sus manifestaciones clínicas, y a travésde ellas sus mecanismos fisiopatológicos,aprendiendo la mejor forma de manejar a lospacientes que las padecen, proporcionándoles unaatención médica integral.

¿Cómo lograr que los estudiantes aprendan laciencia clínica?

Aquí hayvarias consideraciones que atender:¿Qué enseñar? ¿Cómo enseñar? ¿Dónde

enseñar?

1. ¿QUÉ ENSEÑAR?Aquí, desarrollaremos algunas ideas, sobre la

elección de los contenidos de las asignaturas clínicas.Empleamos el término asignatura, porque debemoshacer una asignación del amplio contenido de laciencias clínicas a las asignaturas que vamos hadesarrollar y que tendrán por objetivo el aprendizajeclínico. Esta asignación de contenidos debe hacerseteniendo presente las competencias que esperamosalcanzar en nuestros egresados, las que deberánguardar correspondencia con el perfil demográfico yepidemiológico de la región y del país. Para lograresta correlación las asignaturas del currículo deberán"nuclearizarse"

321

El Comité de Educación Médica del ConsejoMédico General del Reino Unido, publicó y hadifundido el documento "Tomorrow's Doctors" (1),elmismo que ha impulsado poderosamente lasreformas curriculares emprendidas en el Reino Unidoy muchos países europeos, esta publicación afirmaen su primera y central recomendación, que "la cargade información actual impuesta por el currículo, esexcesiva y agobiante para el estudiante por lo quedebe ser sustancialmente reducida". Dice también:

Por: Dr. Carlos Bernedo Gutiérrez (*)

"El ritmo con que se amplían los horizontes de laciencia y la tecnología es tal, que podemos estarseguros que los médicos del mañana aplicaránconocimientos y habilidades que en la actualidadno se pueden prever. No podemos enseñar laciencia que está aún sin descubrir, ni podemospronosticar sus imp/icaciones futuras", Lúfundamental entonces es comprender que debemosesforzamos por educar a médicos con una capacidadde adaptación para cambiar, con mentes que puedancomprender nuevas ideas y desarrollos, y conactitudes, que puedan inspirar la continuación delproceso educativo a través de su vida profesional.

Debemos recordar que lo que enseñamos sonasignaturas (componentes de las disciplinas), parauna formación profesional que tiene un perfil decompetencias definido y previamente concebido. Enconsecuencia, esta "asignación" debe sermayormente pertinente con las competencias queesperamos alcanzar. '

Al definir un currículum es imprescindiblerepensar también ¿dónde termina el grado y dóndeempieza el postgrado?

Los avances de la ciencia y la tecnología

,."~,. .

ocurren con tal velocidad y las carreras profesionalestienen tan larga duración, que se ha afirmado queposeer un diploma universitario es una garantía depoder resolver los problemas que corresponden...aun pasado reciente, lo que pone de manifiesto que launiversidad debe planificar para el futuro y de que laformación de postgrado y la educación continua soneslabones engarzados indiscutiblemente con elgrado. Será de gran trascendencia examinar quécontenidos deben permanecer en elgrado y cuálesenel postgrado (2).

Otra tendencia de la educación médicamoderna es la integración de contenidos. Es comúnque cada asignatura se desarrolle en forma deestancos inconexos, lo que lleva a la fragmentacióndel conocimiento y a una mayor dificultad en suaprendizaje.

La integración global a través del aprendizajeen base a problemas ABP. Este modelo ha tenidoespecial difusión a partir de la creación en 1969,de laFacultad de Medicina de la Universidad Mc Master enOntario, Canadá, cuyos docentes fundadores (3),deciden implantar esta tecnología educativa desde suprimer año de funcionamiento. Su filosofía es muysimple: "el fin último de la educación médica esproducir médicos capaces de manejar los problemasde la salud, por lo tanto el currículo tiene que serglobalizado y el núcleo de trabajo son los problemas".Esta corriente innovadora, ha tenido desde entoncesuna gran expansión.

La Federación Mundial de Educación Médica yla Organización Mundial de la Salud, han avalado alABP como estrategia educativa. Cerca de 100escuelas médicas en los Estados Unidos, hanabrazado alguna forma de la enseñanza basada enproblemas, teniendo presencia creciente en Canadá,Reino Unido,Asia, yAustralia (4).

En su forma clásica, el aprendizaje basado enproblemas incluye' varios componentes. Lospacientes problema o los casos clínicos se utilizancomo contexto principal para aprender. Los formatosincluyen la presentación de un paciente problema através de una sesión didáctica o de casos escritos,que requieren estudio independiente y resolución eninteracción con otros estudiantes. Se utiliza pequeñosgrupos para ayudar a los estudiantes a identificar susnecesidades del aprendizaje. La Facultad facilita elaprendizaje en vez de dirigirlo. En nuestro país,algunas instituciones han elegido este esquemaintegrador y tenemos mucha expectativa en conocer

sus experiencias.

2. ¿CÓMO ENSEÑAR?Para abordar este tema debemos tener en

cuenta dos consideraciones: Las características delos cambios que se vienen produciendo en lossistemas de salud, y, las tendencias que estándeterminando los cambios eneducación médica.

a) Los cambios en los Sistemas de Salud: Entodo el mundo, los diversos sistemas de salud vienensufriendo sustantivas transformaciones, que sepueden resumir en un cambio de enfoque, el mismoque se ha trasladado de unas estructuras aotras:

Desde: A:

- El individuo. - La comunidad.- Curar la enfermedad. - Curar la enfermedad.- Atenciónepisódica - Preservación de la salud.

puntual. - Atención amplia y- Cuidado individual, continua.

prestado solo por el - Atención integral basadamédico de atención en la comunidad yprimaria. provista por el equipo de

- Paternalismo. salud.- Médicos logrando la - Manejo convenido entre

aceptación de los pacientes y Médicospacientes. logrando la aceptación

- Sistemas centralizados de los pacientes.en hospitales. - Sistemas basados en

- Cuidado directamente atención primariaadministrado al paciente. descentralizada.

- Atención anecdótica. - Uso de recursosintermediados,domiciliarios y familiares.

- Atención basada enevidencias (5).

Debemos formar médicos para el futuro, demodo que cuando nuestros egresados ejerzan,deberán integrarse probablemente a un sistema desalud que hayaasumido estas características.

b) Tendencias actuales en la EducaciónMédica: diversos organismos internacionales yreuniones de expertos concuerdan en que, loscambios contemporáneos en Educación Médica,giran al derredor de líneas directrices que se puedenresumir en las siguientes:

. Desarrollo y aplicación del concepto de"competencias".

133

.Participación activa del estudiante en elproceso del aprendizaje.

. Selección de contenidos nucleares o "corecurricular".

. Integración de contenidos.

. Programas electivos.

. Capacitación pedagógica de los docentes.

. Enseñanza basada en necesidadesprioritarias de salud en escenariosdiversificados. (6)

De los puntos anteriores, ya hemos comentadolo concerniente a la selección de contenidosnucleares y a su integración. Ahora debemoscentramos en los do'5 primeros que conciernendirectamenteal ¿cómo enseñar?

Las competencias son materia de un simposioespecial, nos referiremos a ellas, de manerareferencia!. Existen muchas definiciones decompetencias. Si tomamos una de ellas: macrohabilidad compleja que integra actitudes,conocimientos y procedimientos organizados, pararealizar tareas con un estándar de calidad quesatisfaga exigencias y necesidades sociales,laboralesy personales, para lo que se requiere de unaactitud favorable y capacidad para autoaprender yadaptarse permanentemente (7).

El aprendizaje por competencias, conlleva laparticipación activa del estudiante que de debeabandonar el rol de observador que tenía en laescuela tradicional, para iniciarse en el aprendizajede procedimientos y habilidades que le permitanconstruir sus propias competencias. Debe pasar de"ver y observar" a "hacer" (bajo supervisión)asumiendo progresiva autonomía a lo largo delcurrículo.

El aprendizaje en servicio, es el escenarionatural de la enseñanza clínica, es consustancial a laformación médica. No podríamos imaginar unaescuela que pretendiera hacer formación médicafundaua exclusivamente en el salón de clases, en lasbibliotecas o los laboratorios. El verdaderoaprendizaje se basa en las experiencias significativasde aprendizaje que la escuela y sus profesores, seancapaces de crear y proporcionar a sus educandos. Elasunto es cuáles deben ser los escenarios másadecuados y cuáles son las metodologías másapropiadas.

341

De los escenarios nos ocuparemos más tarde,al abordar el ¿dónde enseñar? y aquí prestaremos

mayor atención a las metodologías.

Todos los proyectos innovadores en EducaciónMédica, pasan por centrar su accionar en elestudiante, el que debe asumir un rol protagónicodirigiendo su propio aprendizaje. El estudiante debetener, a lo largo de su paso por la universidad laexperiencia de un proceso que le proporciona elambiente, los recursos y la orientación para unaprendizaje relevante, lo que significa que debebuscar y encontrar sus fuentes de información, la quedeberá procesar y aplicar a las circunstancias yproblemas que le brinden los diversos escenariosdocente-asistenciales: salones de clase, laboratorios,centros de salud comunitarios, y hospitales, bajo lalabor tutelar de los docentes (3).

El objetivo central debe ser el de conseguir elhábito del autoaprendizaje, del análisis crítico, delcuestionamiento de la realidad, del conocimiento yuso de la metodología científica y de la investigación,que serán de vital importancia para que el egresadopueda ejercer la profesión a la vez que continúa consu formación y actualización, ya que losconocimientos y avances adquiridos durante susestudios universitarios, perderán vigencia muyrápidamente.

La importancia de esta dinámica educativa esde tal magnitud que se ha postulado como causa delsubdesarrollo, al modelo educativo tradicional, detrasvase cognoscitivo, repetidor y memorístico, queno propicia experiencias significativas y que nos llevaal hábito de negar la investigación como actividadpropia, esperando que sean otros los que resuelvanlos problemas primordiales de nuestra sociedad. Sehan propuesto diversas estrategias y técnicaseducativas, para propiciar este entorno participativo:

. Clases Foro, dialogadas en reemplazo de laclase teórica tradicional..Paneles-foro con la participación deexpertos.

. Discusiónde casos.

. Discusión grupal.

. Seminarios y Talleres.

. Actividades electivas sobre un menú deofertas.

. Círculos de calidad.

. Aprendizaje basado en problemas.

En torno a las experiencias del aprendizaje, esbueno tener presente la pirámide del aprendizajepresentada porCarlosA. Brailovsky (7)

PROMEDIO DE TASADE RETENCiÓN

5%

10 %

20%

Demostraciones 30%

Gmposde discusión 50 %

Practicar haciendo 75 %

80 %Enseñar a otros

3.¿DÓNDE ENSEÑAR?Es un reclamo reiterado y constante de las

instituciones prestadoras de salud, que nuestrosegresados no tienen un perfil de competencias querequiere el médico general, que debe desempeñarseenel primer nivel de atención.

El entrenamiento clínico de los estudiantes,exclusiva o predominantemente hospitalario, les daunavisión de la medicina centrado en lo biológicoy enla reparaciónde la salud de los pacientes de la mayorcomplejidad, lo que ciertamente contrastará con larealidad de los centros de salud donde la mayoría deellos va a ejercer en forma inmediata a su egreso de launiversidad.

En un artículo del New EnglandJournal ofMedicine,titulado"LaEcologíadel CuidadoMédico",escrita por un grupo de investigadores en losdepartamentosde MedicinaPreventiva,Medicina,yBioestadísticaenlaUniversidaddeCarolinadelNortese informa los resultados de una interesanteinvestigación:En una población de 1000adultos,750 personas experimentarán un episodio deenfermedad en el lapso de un mes; de éstos, 250consultarán a un médico; se hospitalizarán 9, y 1será derivado a un centro médico Universitario.Bajo las condiciones del siglo pasado,enseñaremos la medicina sobre la base a eseúnico paciente, que por la complejidad ogravedad de su dolencia ingresó al hospitaldocente y dejaremos de lado los otros 999, quepresentaron otra perspectiva de la relación saludenfermedad. El enfoque de libros de textomédicos estará también hacia ese único caso.

La Dra. Myra Hurt, Decana de la Escuela deMedicina de la Universidad de Florida EE.UU, cita elartículo precedente comentando que la medicinahospitalaria para los fines docentes, ha deformado laeducación médica hacia un rol recuperativo,especializado y sofisticado, dejando de lado losescenarios comunitarios en donde tendrán lugar lamayor parte de interacciones salud- enfermedad, lasque son desaprovechadas por la práctica docente conperjuicio de la formación de profesionalesdebidamente capacitados, para la solución de losproblemas de salud comunitarios.

Los servicios hospitalarios están abarrotadosde estudiantes de diversas universidades, que sedisputan los campos clínicos y hemos dejado de ladoel escenario comunitario, en donde se dan lasoportunidades para la práctica y el aprendizaje de unamedicina integral.

Debemos desarrollar estrategias para utilizarelcampo clínico comunitario, en la enseñanza de lasciencias clínicas, lo que deberá contribuir a que losestudiantes tengan una visión integral del ejercicioprofesional.

BIBLIOGRAFiA1.Tomorrow's Doctors. Recommendations on

Undergraduate Medical Education. Issued by theEducation Committee of the General Medical Council,London, December 1993.

2. De Camilloni A. W. Modalidades y proyectos de cambiocurricular. Aportes Para Un Cambio Curricular enArgentina. OPS/OMS; 23-52. 2001.

3. Branda L. Aprendizaje basado en problemas, centradoen el estudiante, orientado a la comunidad. UniversidadMcMaster., Canadá. Aportes para un cambio curricularen Argentina. OPS/OMS; 79-101.2001.

4.Venturelly J. Educación Médica, Nuevos enfoques,metas y métodos OPS/OMS. Serie Paltex, Salud ySociedad. 2000 N°5.

5.Jones R., Higgs R., De Angelis C., Prideaux D. MedicalEducation Quartet. Changing Face of Medical Curricula.THE LANCET-Vol 357: 699-703, March 3, 2001.

6.Abramzóm M. Cambio Curricular, algunas experienciasrecientes. Aportes Para Un Cambio Curricular enArgentina. OPS/OMS; 23-52, 2001.

7. Braylovsky C. Educación Médica, evaluación de lascompetencias. Aportes Para Un Cambio Curricular enArgentina. OPS/OMS; 103-122,2001.

(*) Universidad Nacional deSan Agustín de Arequipa

135