Estenosis aórtica

Estenosis aórtica

• Causa más común– Calcificación de válvula– Válvula bicúspide congénita

Estenosis aórtica

• Se clasifica en severidad de acuerdo a datos de historia natural y hemodinámicos:– Leve (área de 1.5 cm2, gradiente medio menor de 25

mmHg o velocidad de jet menor de 3 m por seg)– Moderada (área de 1 a 1.5 cm2, gradiente medio de

25 a 40 mmHg o velocidad de jet de 3 a 4 m por seg)– Severa (área menor de 1 cm2, gradiente medio mayor

de 40 mmHg, o velocidad de jet mayor de 4 m por seg)

Estenosis aórtica

• Cuando la estenosis es severa y el gasto cardiaco es normal, el gradiente de presión transvalvuar media es generalmente mayor a 40 mmHg

• Cuando el gasto cardiaco es bajo, puede haber estenosis severa con gradiente transvalvular y velocidades bajas.

Estenosis aórtica

• Fisiopatología– En un adulto la obstrucción se desarrolla

gradualmente.– El VI se adapta a sobrecarga sistólica hipertrofiándose,

manteniendo cavidades normales y FEVI conservada.– Si aumenta el stress en la pared y aumenta la poscarga

disminuye la fracción de eyección.– El corazón hipertrófico puede reducir el flujo

sanguíneo coronario (mayor susceptibilidad a isquemia).

Estenosis aórtica

• Historia natural– Es más rápida la progresión en pacientes con

enfermedad degenerativa calcificada.– También se puede observar la progresión en

pacientes con esclerosis aórtica.– Cuando ocurren los síntomas (angina, síncope o

insuficiencia cardiaca), la supervivencia promedio es de 2 a 3 años con un alto riesgo de muerte súbita.

– El manejo en pacientes asintomáticos es conservador, en pacientes con síntomas el manejo es quirúrgico.

• Se sospecha inicialmente con la presencia de soplo sistólico eyectivo, grado 4/6, que se irradia a carótidas, desdoblamiento del segundo ruido.

Estenosis aórtica

• Diagnóstico– Se recomienda ecocardiograma para valorar la

severidad de estenosis aórtica, así como el grosor del VI, tamaño y función.

– En pacientes con riesgo para enfermedad coronaria se recomienda coronariografía.

Estenosis aórtica

• Tratamiento – Profilaxis antibiótica para prevención de

endocarditis infecciosa.– Si HAS antihipertensivos.

Estenosis aórtica• Indicaciones para cambio valvular– Sintomáticos con estenosis aórtica severa.– Estenosis aortica severa a los que se les realizará bypass

coronario.– Estenosis aórtica severa a los que se les hará cirugía de aorta o de

otras válvulas cardiacas.– Estenosis aórtica severa con disfunción de VI.– Asintomáticos con estenosis aórtica severa y respuesta anormal al

ejercicio.– Asintomáticos con estenosis aórtica severa con riesgo de

progresión.– Sintomáticos con estenosis aórtica severa.

• Tratamiento en pacientes que no pueden operarse– Congestión pulmonar: diuréticos, digitálicos

(función sistólica deprimida y FA) y IECAs. Nitroprusiato disminuya congestión y mejora función de VI.

– Sintomático, en caso de arritmias beta bloqueadores o nitratos.

Insuficiencia aórtica

• Etiología– Idiopática -Síndrome Marfan– Congénitas (valvas bicúspides) -Traumáticas– Degeneración calcificada -Espondilitis anquilosante– Enfermedad reumática -Aortitis sifilítica– Endocarditis infecciosa -AR– Hipertensión arterial -Osteogénesis imperfecta– Degeneración mixomatosa -Arteritis de cél. gigantes– Disección de aorta ascendente -Ehrler Danlos

• Fisiopatología– Aguda: El volumen regurgitante llena un pequeño

ventrículo que no tiene tiempo de dilatarse, o que resulta en un incremento agua en presión diastólica de VI y una disminución del gasto cardiaco, así como elevación de presiones venosas pulmonares y de AI, lo que puede llevar a edema pulmonar.

– Crónica: Sobrecarga de volumen del VI se asocial a un incremento gradual del tamaño del VI que mantiene un gasto cardiaco adecuado.


• Manifestaciones clínicas– Manifestaciones de choque cardiogénico: hipotensión, palidez, diaforesis,

cianosis, signos de vasoconstricción periférica. Presión de pulso normal o reducida, pero es débil y rápido.

– Si la causa es disección aórtica: desigualdad de pulsos y de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo.

– Las manifestaciones periféricas de insuficiencia aórtica aguda no son tan aparentes como en la crónica.

– Auscultación cardiaca: • Agudo: S1 suave o ausente. Soplo de baja intensidad, diastólico, que inicia posterior a

S2. • Crónico: S1 es suave, refleja la prolongación del intervalo PR. Soplo diastólico eyectivo,

en decrescendo. Se aprecia con el paciente sentado, hacia adelante y manteniendo el aire en espiración. Se escucha mejor en borde esternal izquierdo en tercero o cuarto espacio intercostal. Disminuye con valsalva, aumenta en cucillas.

– Palpitaciones por taquicardia o latidos prematuros. – Sintomas de IC izquierda (disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y

eventualmente edema pulmonar)


• EF: – Pulso de Corrigan: Presión de pulso amplia, con pulso hiperdinámico.– Signo de Musset: Movimientos de cabeza con los latidos cardiacos.– Signo de Traube: Pulso doble y débil a la auscultación en arterias femorales.– Signo de Duroziez: Si se comprime arteria femoral parcialmente, se escucha un

soplo como pistolazo tanto sistólico como diastólico.– Pulso de Quincke: Pulsaciones capilares en uñas o labios.– Signo de Mueller: Pulsaciones de úvula.– Signo de Becker: Pulsaciones visibles de arterias retineanas. – Signo de Hill: Presión sistólica poplítea mayor que presión braquial por más de 60

mmHg.– Sigo de Mayne: Disminución de más de 15 mmHg de presión diastólica con

elevación del brazo a diferencia de la posición con el brazo en la posición normal.– Signo de Rosenbach: Pulsaciones sistólicas del hígado.– Signo de Gerhard: Pulsaciones sistólicas del bazo.


• Diagnóstico– EKG: no cambios específicos de ST-T– Radiografía de tórax: incremento en tamaño de VI. Edema

pulmonar y redistribución del flujo hacia lóbulos superiores. Depende la causa, si hay disección aórtica se observa agrandada la silueta cardiaca por derrame pericárdico, con ensanchamiento mediastinal.

– Ecocardiograma: flujo retrógrado a través de válvula aórtica en diástole.

– TAC o Ecocardiograma transesofágico en caso de sospecha de disección aórtica.


• Tratamiento– Reemplazo valvular aórtico de urgencia en caso de ser aguda.

Si hay un retraso en el manejo quirúrgico, se debe estabilizar hemodinámicamente en UTI usando vasodilatadores como nitroprusiato y agentes inotrópicos como dopamina o dobutamina. Está contraindicado el balón intraaórtico ya que puede aumentar la severidad de la insuficiencia aórtica.

– Si existe disección aórtica, se debe reparar la váqlvula aórtica en el momento quirúrgico para la disección aórtica.

– Si se debe a endocarditis, se debe dar antibióticos, a menos que exista otra indicación para cambio valvular.


• Etiología– Enfermedad valvular reumática 90%– Congénita– Calcificación

Estenosis mitral

• Fisiopatología– Formación de nodules pequeños en válvulas, las cuales se

engrosan con la deposición eventual de fibrina y la pérdida de morfología normal, en la cual hay fusión de comisuras, engrosamiento, fusión y acortamiento de las cuerdas tendinosas.

– Existe presión elevada de AI, lo cual amenta las presiones arteriales, venosas y capilares así como las resistencias.

– Existe frecuentemente fibrilación auricular en estos pacientes por la elevación de la presión de la AI y por dilatación de esta cavidad.

– Hipertensión pulmonar es complicación común. Esto lleva a hipertrofia de VD, insuficiencia tricuspídea, aumento de presión de AD y desarrollo de IC derecha.

Estenosis mitral

• Manifestaciones clínicas– Relación de severidad: El orificio mitral normal mide aproximadamente

4 cm2. Cuando se reduce a < 1 cm2 se asocia con un gradiente de presión significativo entre la AI y VI.

– Disnea: síntoma más común (70%), por elevación de presión en AI.– Hemoptisis: aumento de presiones puoolmonares y congestión

vascular.– Tromboembolia: más comunmente cerebral.– Dolor torácico– Endocarditis infecciosa– Insuficiencia cardiac derecha– Ronquera (compresión de nervio laríngeo recurrente por crecimiento

de AI)

Estenosis mitral

• EF:– Pulsos arteriales disminuidos– Cuando es severa, el gasto cardiaco disminuye, hay

vasoconstricción, lo que hace que existan manchas purpúreas en cara (facies mitral)

– Hipertensión pulmonar e hipertrofia de VD– Chasquido de apertura.– Soplo diastólico más prominente en ápex, se ausculta

mejor con el paciente de lado izquierdo con espiración sostenida, disminuye con inspiración, aumenta con espiración.

Estenosis mitral

• Diagnóstico– Ecocardiograma– EKG: agrandaiento e hipertrofia de AI– Radiografía de tórax: crecimiento de AI,

crecimiento de arteria pulmonar, congestión vascular pulmonar

Estenosis mitral

Estenosis mitral

• Tratamiento– Diuréticos (asa), dieta baja en sal– Digoxina– Beta bloqueadores– Prevención de endocarditis– Prevención de tromboembolismo– Anticoagulación (FA)– Cambio valvular

Insuficiencia mitral

Estenosis aórtica

Documents

Transcript of Estenosis aórtica