“La Formación Pediátrica Hospitalaria es, quizás, una de las áreas con más necesidad de esta

especialización y, por tanto, el desarrollo de materiales que contribuyen a adquirir nuevas

competencias profesionales o a mantenerlas actualizadas es una excelente oportunidad para

el farmacéutico de hospital en su desarrollo hacia la obtención de un diploma que acredite su

Capacitación Específica en el Área Pediátrica”

“El libro de formación en Farmacia Pediátrica Hospitalaria supone, en este sentido, la consoli-

dación en un cuerpo doctrinal en el abordaje del paciente pediátrico y demuestra una vez más

el papel que la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) puede desarrollar a través

de sus grupos de trabajo.”

José Luis Poveda AndrésPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA

“Además de cubrir los aspectos básicos de la farmacia pediátrica, la obra pretende ofrecer una

completa actualización de los procedimientos farmacoterapéuticos de las principales enfermeda-

des pediátricas, abordados desde la perspectiva de la práctica de la Farmacia Clínica.”

M.ª Teresa Pozas del RíoPRESIDENTA DEL GRUPO ESPAÑOL DE FARMACIA PEDIÁTRICA

ESD

CFA

R00

02(J

ulio

201

1)

Patrocinado por:

FARM

AC

IA P

EDIÁ

TRIC

A H

OSP

ITA

LARI

A

Este

ban

Val

verd

e M

olin

a

Esteban Valverde Molina

Esteban Valverde Molina

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página I

© 2011 Elsevier España, S.L.C/ José Abascal, 45. Planta 3.ª - 28003 Madrid, España.

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede serreproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico,incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema derecuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previaautorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.

Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/odaño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos,negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos,instrucciones o ideas contenidos en el presente material.

Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular,debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías delos fármacos.

Esta publicación ha sido patrocinada por Laboratorios AstraZeneca.

Aunque se espera que el material publicitario se atenga a las normas éticas, suinclusión en esta publicación no constituye garantía ni aval algunos de calidad o devalor de los productos ni de las afirmaciones realizadas por su fabricante sobre él.

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de lamisma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de susautores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de AstraZeneca.

Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensaciónde productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con lacorrespondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes,cualquier producto mencionado deberá ser estrictamente prescrito y utilizado deacuerdo con la Ficha Técnica autorizada del producto en España.

ISBN: 978-84-7592-740-4Depósito legal: Impreso en España

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página II

M-39391-2011

La ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias determina que se podránestablecer áreas de capacitación específica dentro de una o varias especia-lidades en ciencias de la salud y se obtendrán los correspondientes diplomasque podrán ser valorados como mérito para acceder a puestos de trabajo dealta especialización en hospitales.

En este marco, la Formación Pediátrica Hospitalaria es, quizás, una de lasáreas con más necesidad de esta especialización y, por tanto, el desarrollode materiales que contribuyen a adquirir nuevas competencias profesiona-les o a mantenerlas actualizadas es una excelente oportunidad para el far-macéutico de hospital en su desarrollo hacia la obtención de un diploma queacredite su Capacitación Específica en el Área Pediátrica.

El camino para mejorar la competencia del farmacéutico de hospital en elárea de pediatría exige estar en disposición de saber, saber hacer, saber sery saber estar, para resolver con eficacia, efectividad y eficiencia las diversassituaciones que plantea la farmacoterapia del paciente pediátrico.

El libro de formación en Farmacia Pediátrica Hospitalaria supone, en estesentido, la consolidación en un cuerpo doctrinal en el abordaje del pacien-te pediátrico y demuestra una vez más el papel que la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) puede desarrollar a través de sus grupos detrabajo.

Enhorabuena a los autores y coordinadores por la obra realizada, y unespecial agradecimiento por la ilusión generada en el colectivo de farmacéu-ticos de hospital en la mejora de nuestra práctica profesional en el área depediatría.

José Luis Poveda AndrésPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA

III

Prólogo

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página III

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página IV

Han pasado ya 13 años de la constitución del Grupo Español de FarmaciaPediátrica (GEFP) en el seno de la Sociedad Española de Farmacia Hospi-talaria. Desde sus comienzos, el GEFP ha trabajado en la especialización delprofesional farmacéutico, en llevar a cabo una labor docente y de formacióncontinuada. Esta línea de trabajo se concreta ahora en la primera edición deun libro muy singular, que tiene como objetivo servir de ayuda a los farma-céuticos de hospital que desarrollan su actividad profesional, o parte de ésta,en el ámbito de la pediatría.

Además de cubrir los aspectos básicos de la farmacia pediátrica, la obrapretende ofrecer una completa actualización de los procedimientos farma-coterapéuticos de las principales enfermedades pediátricas, abordadosdesde la perspectiva de la práctica de la Farmacia Clínica.

El lector dispone así de información para adentrarse en la atención farma-céutica en los distintos ámbitos de la pediatría y abordar una enorme diver-sidad de problemas de salud que han de afrontar los niños y jóvenes.

Nuestro agradecimiento a la editorial Elsevier y a AstraZeneca por su cola-boración para que este proyecto se consolide como una realidad.

Esperamos que esta obra, nacida del esfuerzo de tantos como en ella hancolaborado, sirva para proporcionar una mejor atención a los niños.

M.ª Teresa Pozas del RíoPRESIDENTA DEL GRUPO ESPAÑOL DE FARMACIA PEDIÁTRICA

V

Presentación

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página V

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página VI

M.ª José Cabañas PoyServicio de Farmacia. Área MaternoinfantilHospital Universitari Vall d'HebronBarcelona

Josefa Carcelén AndrésServicio de FarmaciaHospital Universitario “Miguel Servet”Zaragoza

Begoña Feal CortizasServicio de FarmaciaComplexo Hospitalario Universitario A Coruña

Vicente Javier Gallego LagoServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Yolanda Hernández GagoServicio de FarmaciaHospital Universitario Materno InfantilLas Palmas de Gran Canaria

Cecilia Martínez Fernandez-LlamazaresServicio de FarmaciaHospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

M.ª Teresa Pozas del RíoPresidenta de Grupo Español Farmacia HospitalariaSociedad Española Farmacia Hospitalaria

Esteban Valverde MolinaUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Miquel Villaronga FlaquéServicio de FarmaciaHospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Índice de coordinadores

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página XI

VII

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página XII

Covadonga de Agapito VicenteServicio de FarmaciaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

M.ª José Aguilella VizcaínoServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

M.ª José Agustín FerrándezServicio de FarmaciaHospital Universitario “Miguel Servet”Zaragoza

José Ángel Alda DíezServicio de Psiquiatría y Psicología Hospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Natalia de Amuriza ChicharroServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Begoña Arce AbaituaServicio de FarmaciaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

Belén Arranz MartíServicio de Psiquiatría y PsicologíaHospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Rocío Asensi DíezUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Ana Benito ReyesServicio de FarmaciaHospital Universitario Materno InfantilLas Palmas de Gran Canaria

M.ª José Cabañas PoyServicio de FarmaciaÁrea MaternoinfantilHospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

Manuela Cáceres GarcíaServicio de FarmaciaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

Betsabé Cáliz HernándezUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Irene Cañamares OrbisServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Carmen Cañete RamírezServicio de Farmacia. Área MaternoinfantilHospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

Josefa Carcelén AndrésServicio de FarmaciaHospital Universitario “Miguel Servet”Zaragoza

Ricardo Jesús Chico ChamorroServicio de DermatologíaHospital 12 de OctubreMadrid

Susana Clemente BautistaServicio de Farmacia. Área MaternoinfantilHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Miguel Ángel Conesa MuñozUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario“Carlos Haya”Málaga

Ana M.ª Cordero CruzServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Margarita Cuervas-Mons VendrellServicio de FarmaciaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

Índice de autores

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página VII

IX

Montserrat Dolz AbadíaServicio de Psiquiatría y Psicología Hospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Lara Echarri-MartínezDivisión de Farmacología y Evaluación ClínicaSubdirección General de Medicamentos de Uso HumanoAgencia Española de Medicamentos y Productos SanitariosMadrid

Vicente Escudero VilaplanaServicio de FarmaciaHospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

Marta Espadas TejerinaServicio de Psiquiatría y Psicología Hospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Carmen Fábrega BosacomaPresidenta del Cómite Ético de Investigación Clínica de la Fundación Sant Joan de Deu Hospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Begoña Feal CortizasServicio de FarmaciaComplexo Hospitalario Universitario A Coruña

Álvaro Fernández FerreiroServicio de FarmaciaHospital 12 de Octubre Madrid

Aurora Fernández PoloServicio de Farmacia. Área MaternoinfantilHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Carmen Gallego FernándezUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Vicente Javier Gallego LagoServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Isabel García LópezServicio de FarmaciaHospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

Carmen García MuñozServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Cristina Gastalver MartínServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Virginia Henares LópezUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Yolanda Hernández GagoServicio de FarmaciaHospital Universitario Materno InfantilLas Palmas de Gran Canaria

Elsa Izquierdo GarcíaServicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreMadrid

Martina Lema OreiroServizo de Xestión da Prestación FarmacéuticaServizo Galego de SaúdeA Coruña

Aránzazu Linares AlarcónUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Laura López MarínServicio Neurología PediátricaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

Elena López MonteroServicio de Farmacia. Área MaternoinfantilHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Ana Luna HigueraUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Índice de autores

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página VIII

X

Álvaro Madrid ArisServicio de Nefrología PediátricaHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Silvia Manrique RodríguezServicio de FarmaciaHospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

Silvia Martín Prado Servicio de FarmaciaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

Cecilia Martínez Fernández-LlamazaresServicio de FarmaciaHospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

Anna Mas Comas Servicio de FarmaciaHospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Elena Montañés DelmasServicio de Cardiología PediátricaHospital 12 de OctubreMadrid

Beatriz Mora Rodríguez Unidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Isabel Muñoz CastilloUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Daniel Muñoz SamonsServicio de Psiquiatría y Psicología Hospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

M.ª Luisa Navarro GómezServicio Pediatría. Enfermedades InfecciosasHospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

Casilda Ortega de la CruzServicio de FarmaciaHospital Universitario Materno InfantilLas Palmas de Gran Canaria

Marta Pardo GallegoServicio de Psiquiatría y Psicología Hospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Consuelo Pedrón GinerServicio Digestivo PediatríaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

Miguel Ángel Pérez CruzServicio de FarmaciaHospital Universitario Materno InfantilLas Palmas de Gran Canaria

M.ª Dolores Picouto FernándezServicio de Psiquiatría y Psicología Hospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

M.ª Teresa Pozas del RíoPresidenta del Grupo Español de Farmacia HospitalariaSociedad Española Farmacia HospitalariaHospital Infantil Universitario Niño Jesús Madrid

Rosa M.ª Romero JiménezServicio de FarmaciaHospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

M.ª de los Ángeles Rosado SouvironUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Rosalía Ruano CampsUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Luis San MolinaServicio de FarmaciaHospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Bernardo Sánchez FernándezServicio de Psiquiatría y PsicologíaHospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Beatriz Sánchez LermaServicio de FarmaciaHospital Universitario Materno InfantilLas Palmas de Gran Canaria

Índice de autores

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página IX

XI

Óscar Segarra Cantón Unidad de Gastroenterología, Hepatología y NutriciónPediátricaHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Miriam Toca MuñozUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Esteban Valverde MolinaUnidad Gestión Clínica FarmaciaHospital Regional Universitario “Carlos Haya”Málaga

Pilar Vicente SánchezServicio de FarmaciaHospital Infantil Universitario Niño JesúsMadrid

Miquel Villaronga FlaquéServicio de FarmaciaHospital San Juan de DiosEsplugues de Llobregat (Barcelona)

Índice de autores

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página X

XII

XIII

1. Terapéutica farmacológica en pediatría: aspectos generales ......................................... 1Coordinadora: M.ª José Cabañas PoyAutoras: Carmen Cañete Ramírez y M.ª José Cabañas Poy

2. Alimentación en la edad pediátrica................................................................................................................... 15Coordinadora: M.ª Teresa Pozas del Río Autoras: Margarita Cuervas-Mons Vendrell y Consuelo Pedrón Giner

3. Nutrición artificial. Nutrición enteral y parenteral.................................................................. 27Coordinadora: Begoña Feal CortizasAutoras: Begoña Feal Cortizas y Martina Lema Oreiro

4. Farmacocinética clínica en pediatría ............................................................................................................. 47Coordinadora: Yolanda Hernández GagoAutores: Casilda Ortega de la Cruz y Ana Benito Reyes

5. Administración de medicamentos en pediatría.............................................................................. 63Coordinadora: M.ª Teresa Pozas del Río Autoras: Covadonga de Agapito Vicente y M.ª Teresa Pozas del Río

6. Errores de medicación en pediatría ................................................................................................................. 83Coordinadora: Cecilia Martínez Fernández-LlamazaresAutoras: Lara Echarri-Martínez, Cecilia Martínez Fernández-Llamazares y Silvia Manrique Rodríguez

7. Prescripción electrónica y distribución de medicamentos en pediatría ............................................................................................................................................................................................ 102Coordinadora: M.ª Teresa Pozas del Río Autoras: Begoña Arce Abaitua, Manuela Cáceres García y Pilar Vicente Sánchez

8. Medicamentos en embarazo y lactancia ................................................................................................ 121Coordinadora: Begoña Feal CortizasAutoras: Begoña Feal Cortizas y Martina Lema Oreiro

9. Medicamentos y alimentos ........................................................................................................................................ 141Coordinadora: Cecilia Martínez Fernández-LlamazaresAutores: Vicente Escudero Vilaplana, Rosa M.ª Romero Jiménez y Cecilia MartínezFernández-Llamazares

10. Formulación magistral en pediatría........................................................................................................... 161Coordinador: Miquel Villaronga FlaquéAutores: Miquel Villaronga Flaqué y Anna Mas Comas

11. Urgencias en pediatría. Intoxicaciones ................................................................................................. 180Coordinador: Esteban Valverde MolinaAutores: Esteban Valverde Molina, Betsabé Cáliz Hernández y Miguel ÁngelConesa Muñoz

XIII

Índice

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página XIII

XIV

12. Antiinfecciosos en pediatría ............................................................................................................................................................................................................. 212Coordinador: Esteban Valverde MolinaAutoras: Carmen Gallego Fernández, Rocío Asensi Díez y Aránzazu Linares Alarcón

13. Vacunación infantil....................................................................................................................................................................................................................................... 245Coordinadora: Cecilia Martínez Fernández-LlamazaresAutoras: Silvia Manrique Rodríguez, María Luisa Navarro Gómez y Lara Echarri Martínez

14. Farmacoterapia oncohematológica pediátrica .................................................................................................................................................. 270Coordinadora: Josefa Carcelén AndrésAutoras: M.ª José Agustín Ferrández y Josefa Carcelén Andrés

15. Trastornos o alteraciones metabólicas en el niño ....................................................................................................................................... 295Coordinadora: Cecilia Martínez Fernández-LlamazaresAutores: Isabel García López, Cecilia Martínez Fernández-Llamazares y Vicente Escudero Vilaplana

16. Farmacoterapia digestiva ................................................................................................................................................................................................................... 322Coordinadora: M.ª José Cabañas PoyAutores: Susana Clemente Bautista, Óscar Segarra Cantón y M.ª José Cabañas Poy

17. Farmacoterapia cardiovascular................................................................................................................................................................................................... 338Coordinador: Vicente Gallego LagoAutores: Álvaro Fernández Ferreiro, M.ª José Aguilella Vizcaíno y Elena Montañés Delmas

18. Farmacoterapia respiratoria .......................................................................................................................................................................................................... 360Coordinador: Esteban Valverde MolinaAutoras: Beatriz Mora Rodríguez, Rosalía Ruano Camps y Rocío Asensi Díez

19. Farmacoterapia neurológica ........................................................................................................................................................................................................... 379Coordinadora: M.ª Teresa Pozas del Río Autores: Silvia Martín Prado y Laura López Marín

20. Farmacoterapia en dermatología........................................................................................................................................................................................... 403Coordinador: Vicente Gallego LagoAutores: Elsa Izquierdo García, Irene Cañamares Orbis y Ricardo Jesús Chico Chamorro

21. Farmacoterapia endocrinológica .............................................................................................................................................................................................. 422Coordinadora: Yolanda Hernández GagoAutoras: Beatriz Sánchez Lerma, Ana Benito Reyes y Casilda Ortega de la Cruz

22. Psicofarmacología en la infancia y adolescencia ........................................................................................................................................... 443Coordinador: Miguel Villaronga FlaquéAutores: Luis San Molina, Bernardo Sánchez Fernández, Mª. Dolores Picouto Fernández, José Ángel Alda Díez, Daniel Muñoz Samons, Montserrat Dolz Abadía, Marta Pardo Gallego, Marta Espadas Tejerina y Belén Arranz Martí

XIV

Índice

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página XIV

XV

23. Tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C en pediatría ......................................................................................................................................................................................................................... 471Coordinador: Esteban Valverde MolinaAutoras: Aránzazu Linares Alarcón, Míriam Toca Muñoz y Ana Luna Higuera

24. Fibrosis quística............................................................................................................................................................................................................................................... 493Coordinador: Esteban Valverde MolinaAutoras: Isabel Muñoz Castillo, Virginia Henares López y M.ª de los Ángeles Rosado Souviron

25. Farmacoterapia en hematología ............................................................................................................................................................................................. 512Coordinadora: Begoña Feal CortizasAutoras: Martina Lema Oreiro y Begoña Feal Cortizas

26. Farmacoterapia de las enfermedades reumáticas ......................................................................................................................................... 531Coordinadora: Yolanda Hernández GagoAutores: Yolanda Hernández Gago, Beatriz Sánchez Lerma y Miguel Ángel Pérez Cruz

27. Farmacoterapia renal ................................................................................................................................................................................................................................ 551Coordinadora: M.ª José Cabañas PoyAutores: Aurora Fernández Polo, Elena López Montero y Álvaro Madrid Aris

28. Farmacoterapia en trasplantes ................................................................................................................................................................................................. 578Coordinador: Vicente Javier Gallego LagoAutores: Álvaro Fernández Ferreiro, Ana M.ª Cordero Cruz, Natalia de Amuriza Chicharro y Vicente Javier Gallego Lago

29. Farmacoterapia en enfermedades raras ...................................................................................................................................................................... 597Coordinador: Vicente Javier Gallego Lago Autores: Elsa Izquierdo García, Cristina Gastalver Martín, Carmen García Muñoz y Vicente Javier Gallego Lago

30. Aspectos legales del uso de fármacos en niños .............................................................................................................................................. 621Coordinadora: Cecilia Martínez Fernández-Llamazares Autora: Cecilia Martínez Fernández-Llamazares

31. Ensayos clínicos en pediatría......................................................................................................................................................................................................... 637Coordinador: Miguel Villaronga FlaquéAutora: Carmen Fábrega Bosacoma

Índice de palabras clave ................................................................................................................................................................................................................................... 647

XV

Índice

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página XV

Inicios romanas 28/9/11 17:08 Página XVI

INTRODUCCIÓN: UN NIÑO NO ES UN ADULTO PEQUEÑOLa farmacología clínica es la disciplina que eva-lúa la respuesta de un organismo a la adminis-tración de un fármaco y se centra en la relaciónentre la eficacia terapéutica y su toxicidad.

En el adulto está bien estudiada y va avanzan-do en la mayoría de las especialidades médi-cas, pero no ocurre lo mismo en el niño: en pe-diatría no se trata de prescribir ajustandoproporcionalmente las dosis del adulto segúnel peso o la superficie corporal del niño. Se re-quiere el conocimiento de la farmacocinética yla farmacodinamia en un organismo en cons-tante desarrollo y maduración para una tera-péutica efectiva, segura y racional.

TERMINOLOGÍA DE LOS DIFERENTESGRUPOS DE EDAD EN PEDIATRÍALa edad pediátrica se divide en subpoblaciones;así, se diferencia entre:

• Neonato: es el recién nacido hasta el mes devida.

• Lactante: comprende desde el mes de vidahasta que cumple 1 año.

• Niño: va de los 2 a los 12 años. La franja deedad entre el año y los 2 años no tiene untérmino específico. Generalmente se hace re-ferencia al niño con este tiempo como “niñopequeño”.

• Adolescente: de los 13 a los 18 años. A partirde los 18 años la persona se considera adulta.

El neonato requiere una atención farmacéuti-ca especial, ya que muchos de sus procesosde maduración están incompletos al naci-miento. Se utiliza una terminología especialsegún su peso al nacimiento, la edad gesta-cional y el estado de crecimiento intrauterino(tabla 1). Los parámetros farmacocinéticos yfarmacodinámicos y las recomendaciones dedosis son específicos de acuerdo con estostérminos.

FACTORES QUE AFECTAN A LABIODISPONIBILIDAD DE FÁRMACOSLa selección de una dosis de fármaco a un neo-nato, lactante, niño o adolescente no sólo re-quiere conocimientos de farmacocinética y far-macodinamia básicos, sino también sobrecómo afecta el desarrollo sobre cada uno delos aspectos de la disposición de fármacos.

1

1TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA EN PEDIATRÍA:

ASPECTOS GENERALESCarmen Cañete Ramírez y M.ª José Cabañas Poy

Introducción: un niño no es un adulto pequeño 1Terminología de los diferentes grupos de edad

en pediatría 1Factores que afectan a la biodisponibilidad de fármacos 1

Farmacocinéticos 2Farmacodinámicos 5

Aspectos prácticos de la atención farmacéutica 6Déficit de formas galénicas adecuadas

para pediatría 6Empleo de especialidades farmacéuticas

no aprobadas en pediatría 7Aspectos prácticos para la validación farmacéutica

de prescripciones médicas 11Información al paciente pediátrico 11

Bibliografía 14

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 1

FarmacocinéticosABSORCIÓNABSORCIÓN ORALLa vía oral es la más empleada en pediatría. Lagran mayoría de los fármacos se absorbe en elintestino delgado, pues presenta unas célulasdestinadas a ello y una gran superficie de mu-cosa, pero existen unos factores que se comen-tan a continuación que pueden afectar a la ab-sorción de los fármacos tras su administraciónoral (1-4):

• pH gástrico: el pH del estómago es neutro alnacimiento, desciende en las primeras horasde vida, vuelve a neutralizarse y se mantienedurante unos 10 días y posteriormente va dis-minuyendo. En el prematuro el pH se mantie-ne neutro durante las 2 primeras semanas devida. A los 2 años de edad se alcanza el valordel adulto.

Estas diferencias en el pH influyen en la bio-disponibilidad de los fármacos: los básicos se

absorben en mayor magnitud a pH más ele-vados.

• Vaciado gástrico: tanto los prematuros comolos neonatos a término presentan un vaciadogástrico enlentecido respecto a los adultos.Entre los 6 y los 8 meses de edad alcanza elvalor del adulto.

El retraso del vaciado gástrico afecta a labiodisponibilidad del fármaco; se puede re-trasar la velocidad de absorción y el tiempode concentración máxima y, por otra parte,el fármaco permanece más tiempo en con-tacto con la mucosa, aumentando su absor-ción.

• Tránsito intestinal: los neonatos tienen unamotilidad y un peristaltismo intestinales dis-minuidos y por tanto su tránsito intestinalestá reducido. En niños mayores el tránsitose incrementa por el aumento de la motili-dad.

2

Farmacia pediátrica hospitalaria

Edad gestacional Se utiliza para determinar el grado de maduración del recién nacido; se indica co-

mo el número de semanas que ha permanecido intraútero

Edad posnatal Se refiere a la edad cronológica o a los días de vida

Edad posgestacional Es la edad desde la concepción y se obtiene sumando la edad gestacional y la pos-

natal

Prematuro Neonato nacido antes de las 37 semanas de gestación

A término Neonato nacido entre las 38 y las 42 semanas de gestación

Postérmino Neonato nacido después de las 42 semanas de gestación

De extremadamente bajo peso Neonato cuyo peso al nacimiento es < 1 kg

De muy bajo peso Neonato cuyo peso al nacimiento es < 1,5 kg

De bajo peso Neonato cuyo peso al nacimiento es < 2,5 kg

Pequeño para la edad gestacional El peso al nacimiento está por debajo del percentil 10 para su edad gestacional

Apropiado para la edad gestacional El peso al nacimiento está entre el percentil 10 y el 90 para su edad gestacional

Grande para la edad gestacional El peso al nacimiento está por encima del percentil 90 para su edad gestacional

Tabla 1. Terminología relacionada con el recién nacido

TÉRMINO DEFINICIÓN

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 2

• Inmadurez de la mucosa intestinal: favorecela permeabilidad y la absorción.

• Inmadurez de la función biliar: los fármacosliposolubles necesitan los ácidos biliares parasu absorción. Esta absorción puede estar dis-minuida como consecuencia de la inmadurezde la función biliar, que afecta tanto al trans-porte como a la capacidad de conjugación,haciendo que la concentración intraduodenaldel fármaco sea baja a pesar de tener un flujosanguíneo superior al de los adultos.

• Metabolismo de primer paso: en general tienemenos importancia en el niño que en el adul-to, pero puede afectar a la biodisponibilidad,aumentándola.

• Colonización microbiológica intestinal varia-ble: en el nacimiento el intestino de los neo-natos es estéril y se va colonizando con mi-croorganismos (distintos según se alimenteal pecho o con leche de fórmula), que puedenmodificar la biodisponibilidad de los fárma-cos. Por ejemplo, algunas de estas bacteriasson responsables de la producción de vitami-na K. Los neonatos no tienen esta flora pro-ductora de vitamina K, sus reservas son esca-sas y, además, si son alimentados al pecho, laleche de mujer no tiene una gran concentra-ción de vitamina K. Ésta es la razón por lacual se administra a los recién nacidos 1 mgde vitamina K por vía intramuscular comoprofilaxis de la enfermedad hemorrágica delrecién nacido.

• Interacción con los alimentos: los prematurosy los neonatos necesitan ser alimentados fre-cuentemente y es prácticamente imposibleevitar la interacción entre el fármaco y el ali-mento.

ABSORCIÓN INTRAMUSCULARLa administración intramuscular no se sueleutilizar en neonatos, lactantes o niños inmóvi-les, quienes, como los encamados prolongada-mente, carecen de contracciones musculares,que son las responsables de la velocidad de ab-

sorción y dispersión del fármaco. Además, la víaintramuscular presenta como desventajas el do-lor asociado a la administración y el riesgo decomplicaciones. El volumen de líquido para laadministración por esta vía debe ser limitado yaque los niños no tienen una gran masa muscu-lar. Sin embargo, la mayor perfusión tisular enlos neonatos y lactantes puede contrarrestar lafalta de contracciones, mejorando la biodisponi-bilidad. Evidentemente existen situaciones pa-tológicas que afectan a la absorción del fárma-co tras la administración intramuscular:hipoperfusión tisular en caso de shock o situa-ciones de hipoperfusión periférica.

ABSORCIÓN RECTALA diferencia del adulto, que tiene el pH rectalprácticamente neutro, el niño presenta un pHbásico. Esta diferencia de pH puede afectar a ladisponibilidad del fármaco. El fármaco admi-nistrado por vía rectal tiene un metabolismo deprimer paso o no en función de la altura del in-testino que alcanza. La absorción rectal tam-bién se puede ver afectada por el paso frecuen-te de heces; en las primeras semanas de vida elnúmero de deposiciones puede ser el mismoque el de tomas de alimento, especialmente enlos niños alimentados al pecho (1-4).

La administración rectal no se emplea habi-tualmente en pediatría ya que es una vía incó-moda para el niño y con una biodisponibilidaderrática respecto a la vía oral, pero se debepensar en ella, pues constituye una alternativaen situaciones en las que no se puede usar lavía oral, como en presencia de náuseas y vómi-tos o convulsiones.

ABSORCIÓN PERCUTÁNEAEn prematuros, neonatos y lactantes puede sermuy rápida y completa (2, 3). Los factores quela afectan son:

• Permeabilidad y grosor del estrato córneo: elneonato, y particularmente el prematuro,prácticamente carece de queratinización dela piel, lo cual favorece la absorción de fárma-cos. En los niños mayores y en los adolescen-

3

Terapéutica farmacológica en pediatría: aspectos generales

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 3

tes la permeabilidad cutánea disminuye y seasemeja a la del adulto.

• Grado de hidratación de la piel: el recién naci-do y el prematuro cuentan con un alto gradode hidratación de la piel, lo que favorece laabsorción del fármaco e incrementa a la vezel riesgo de intoxicación.

• Superficie corporal: la relación superficie cu-tánea/peso resulta mayor en niños que enadultos. Tras la aplicación tópica de un fár-maco en un área similar de piel, el niño ab-sorbe mayor proporción que el adulto. La re-lación entre superficie corporal y peso puedeser hasta tres veces superior en un neonatoque en un adulto.

DISTRIBUCIÓNLa del fármaco en el organismo puede verseafectada por:

• Composición corporal: en los niños pequeñosel porcentaje de agua corporal total es muyelevado, llegando a constituir el 90% del pe-so; en cambio, el de grasa resulta muy bajo(del 10 al 15%). Conforme el niño va creciendoel porcentaje de agua va disminuyendo hastallegar al valor del adulto (60%) y se va incre-mentando a la vez el porcentaje de tejido adi-poso. Para los fármacos hidrófilos, como losaminoglucósidos, el volumen de distribuciónes mayor en neonatos y niños pequeños, queprecisan dosis mayores por kilogramo de pe-so que los adultos para conseguir concentra-ciones terapéuticas. Existen situaciones quepueden modificar el volumen de distribución,como presencia de ascitis, derrames, obesi-dad o deshidratación (2).

• Grado de unión de las proteínas plasmáticas:en neonatos la capacidad de unión de las pro-teínas plasmáticas está disminuida en partedebido a que la concentración proteica es ba-ja y a que la afinidad resulta inferior a la deladulto. Esto se traduce en un mayor porcen-taje de fármaco libre, capaz de actuar sobrelos receptores, incrementando la eficacia te-

rapéutica o la toxicidad; por otra parte, tam-bién puede influir en el volumen de distribu-ción, incrementándolo. En los primeros díasde vida la bilirrubina libre, presente en eleva-das concentraciones, puede desplazar los fár-macos que están fijados a la albúmina, au-mentando la fracción de fármaco libre.Asimismo, los ácidos grasos libres puedencompetir por los sitios de unión del fármaco,desplazándolo.

• Volumen de líquido cefalorraquídeo: se consi-dera relativamente constante y a partir de los4 años de edad se alcanza el volumen deladulto.

• Permeabilidad de la barrera hematoencefáli-ca: resulta determinante en la distribución delos fármacos al sistema nervioso central. Labarrera se considera más permeable en neo-natos que en niños mayores.

METABOLISMOEl hígado es el principal órgano responsabledel metabolismo de los fármacos. Durante lasprimeras semanas de vida se producen cam-bios importantes en la circulación hepática queafectan a su función:

• Reacciones de biotransformación: al naci-miento las enzimas de las reacciones de fasesI y II son inmaduras, pero se van desarrollan-do con el tiempo, aunque la evolución puedeser diferente para cada neonato. En los pre-maturos esta evolución resulta más lenta. Lamaduración de las enzimas influye directa-mente en la capacidad metabólica y hasta los2 meses de edad se recomienda administrardosis bajas de fármaco porque la semivida deeliminación generalmente está prolongada. Apartir de ese momento dicha semivida paramuchos sustratos se puede acercar al valordel adulto.

El hígado del recién nacido responde más rápi-damente a la acción de los inductores enzimá-ticos que el del adulto, existiendo gran variabi-lidad interindividual (1-4).

4

Farmacia pediátrica hospitalaria

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 4

EXCRECIÓNLa principal vía de eliminación de fármacos esla renal. La capacidad funcional del riñón de-pende de los siguientes factores:

• Filtración glomerular: su tasa es aproximada-mente de 2-4 ml/min/1,73 m2 en neonatos atérmino, pero en prematuros puede ser de0,6-0,8 ml/min/1,73 m2. La función renal enlos prematuros está disminuida porque la ne-frogénesis continúa tras el nacimiento. La ta-sa de filtración aumenta en las primeras se-manas de vida debido al incremento del flujosanguíneo renal. A los 2 años de edad prácti-camente se consiguen tasas de filtraciónequivalentes a las del adulto.

• Secreción tubular: está muy reducida al naci-miento y necesita al menos 1 año para madurar.

• Reabsorción: el proceso de maduración dela reabsorción renal es gradual; comienzatras el nacimiento y se prolonga hasta laadolescencia.

En la tabla 2 se resumen todos los factoresque afectan a la farmacocinética en pediatría.

FarmacodinámicosLa farmacodinamia es el estudio de la acciónde los medicamentos en un organismo. Cadamedicamento tiene un mecanismo de acción y,o reacciona con moléculas específicas (enzi-mas y receptores) o de forma inespecífica.

Para muchos fármacos existe una relación pro-porcional entre concentración plasmática yrespuesta farmacológica, pero en los niños lasenzimas y los receptores no están siempre pre-

5

Terapéutica farmacológica en pediatría: aspectos generales

Oral:

- pH gástrico

- Vaciado gástrico

- Tránsito intestinal

- Madurez de la mucosa

intestinal

- Madurez de la función

biliar

- Metabolismo de primer

paso

- Colonización intestinal

- Interacción con alimentos

Intramuscular:

- Contracciones musculares

- Masa muscular

- Flujo sanguíneo local

Rectal:

- pH rectal

- Número de deposiciones

Percutánea:

- Permeabilidad y grosor

del estrato córneo

- Grado de hidratación

- Superficie corporal

- Composición corporal

- Grado de unión a las

proteínas plasmáticas

- Volumen de líquido

cefalorraquídeo

- Permeabilidad de la

barrera hematoencefálica

- Reacciones de

biotransformación

de fases I y II

- Función biliar

- Flujo renal

- Filtración glomerular

- Secreción tubular

- Reabsorción tubular

Tabla 2. Factores que pueden afectar a la farmacocinética

ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 5

sentes ni tampoco son siempre funcionales, si-no que varían continuamente en cada etapadel desarrollo, por lo que la respuesta puedeser diferente de la esperada. El polimorfismoenzimático puede tener un gran impacto en ni-ños y adolescentes, aunque no tanto en neona-tos y lactantes porque el aclaramiento plasmá-tico de los fármacos está disminuido.

Los cambios que se producen en los niños du-rante su crecimiento afectan a la respuesta delórgano frente a la enfermedad y al fármaco.Los procesos farmacocinéticos dependientesde la edad se han estudiado ampliamente, a di-ferencia de los farmacodinámicos, mucho me-nos desarrollados y tan necesarios como losprimeros para conseguir una terapia farmaco-lógica óptima (5, 6).

Dentro de este apartado también se debe tenerpresente el efecto que producen los fármacossobre el crecimiento y el desarrollo. Alguno delos ejemplos más llamativos es el que ejercenlos corticoides sobre el crecimiento o el cierreprematuro del ductus arterioso cuando se ad-ministran antiinflamatorios no esteroideos (AI-NE) a la madre en las últimas semanas del em-barazo antes del parto.

En este punto también hay que plantear elefecto que producirán los fármacos adminis-trados en edades muy precoces sobre el de-sarrollo intelectual y la personalidad de los in-dividuos: cada vez hay más prematuros quelogran sobrevivir a los que se les han adminis-trado numerosos fármacos desde el mismomomento del nacimiento. Quizás los estudiosde farmacovigilancia puedan dar una respuestaen el futuro.

ASPECTOS PRÁCTICOS DE LAATENCIÓN FARMACÉUTICADéficit de formas galénicas adecuadas para pediatríaLa mayoría de los medicamentos comercializa-dos está autorizada para su uso en adultos, pe-ro en muchos casos también se utilizan en ni-ños. Uno de los problemas de la terapéutica en

pediatría es el déficit de medicamentos dispo-nibles en una forma farmacéutica y/o concen-tración adecuada.

En el caso de medicamentos empleados en pa-tologías comunes, como las infecciones, sesuele disponer de especialidades farmacéuti-cas adecuadas para su administración en ni-ños; pero en determinadas patologías, como lahipertensión, la insuficiencia cardíaca y el cán-cer, entre otras muchas, existen muy pocosmedicamentos disponibles en una forma far-macéutica adecuada para su uso.

Además hay que tener en cuenta que los dife-rentes grupos de edad que abarca la poblaciónpediátrica requieren dosis muy distintas delmismo principio activo debido no sólo a la va-riación de peso o superficie corporal del pa-ciente, sino también a las diferencias en la far-macocinética o farmacodinamia. Por lo tanto,cuando un medicamento se va a utilizar en to-dos los grupos de edad pediátrica, se necesitacontar con diferentes formas farmacéuticasque proporcionen distintas dosis y concentra-ciones del medicamento para asegurar una do-sificación fácil, exacta y segura (7, 8).

En pediatría es importante saber qué forma far-macéutica es la más apropiada según la edaddel paciente. Hay muy pocos estudios en losque se haya realizado una encuesta sobre la uti-lización de diferentes formulaciones en niños. Elsabor, el olor y la textura son factores muy im-portantes que hay que tener en cuenta en la ad-ministración de medicamentos. Los niños sue-len rechazar la administración repetida de unmedicamento desagradable, doloroso o estre-sante. Se estima que un niño es capaz de tragarcápsulas y comprimidos de manera segura apartir de los 6 años de edad, aunque resultamuy variable ya que depende del desarrollo físi-co, la habilidad de coordinar, el desarrollo psico-lógico y la capacidad de comprensión.

Se puede considerar que las formulacionesorales más adecuadas para cada grupo deedad son:

6

Farmacia pediátrica hospitalaria

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 6

• Neonatos y lactantes: las soluciones y lospreparados efervescentes. Cabe recordar queno se deben administrar las formulacionesefervescentes hasta que finalice completa-mente toda la efervescencia para evitar la in-gestión de bicarbonato y que en algunos pa-cientes pueden ser inadecuadas debido alcontenido en sodio y/o potasio.

• Niños < 5 años: también se incluyen las sus-pensiones.

• Niños > 5 años: los comprimidos masticablesy orodispersables.

• Adolescentes: asimismo se incluyen sobres,cápsulas y comprimidos.

Los supositorios se suelen emplear en niñosmenores de 5 años, mientras que los inhalado-res son relativamente constantes a lo largo detoda la infancia (9).

La falta de presentaciones adaptadas a las ne-cesidades de los pacientes pediátricos conllevala elaboración de fórmulas magistrales o lamanipulación de las formas farmacéuticas dis-ponibles para adultos. El farmacéutico debeformular preferiblemente a partir de la materiaprima pero a veces es inevitable hacerlo a par-tir de especialidades comercializadas.

FORMULACIONES ORALES LÍQUIDASEn la farmacia hospitalaria es práctica habitualpulverizar comprimidos, abrir cápsulas o utili-zar inyectables para elaborar una solución osuspensión a partir del contenido de estos me-dicamentos.

Las formulaciones orales líquidas tienen lagran ventaja de permitir una dosificación flexi-ble y no requerir mucho tiempo para su elabo-ración, pero presentan el inconveniente de quesu formulación resulta compleja, ya que se de-be asegurar una estabilidad física, química ymicrobiológica, de manera que no todos losprincipios activos se pueden formular comopreparaciones orales líquidas. Además, cuentan

con la desventaja de que en la mayoría de loscasos se desconoce la biodisponibilidad.

FORMULACIONES ORALES SÓLIDASSe incluyen cápsulas y papelillos, que se elabo-ran diluyendo la materia prima o el contenidode comprimidos y cápsulas en lactosa u otrosexcipientes adecuados para obtener prepara-dos a dosis inferiores.

Las formulaciones orales sólidas suelen teneruna estabilidad superior a las formulaciones lí-quidas pero requieren más tiempo para su ela-boración y además son formas de dosificaciónfijas, de manera que es necesario elaborar dife-rentes dosis para cubrir las necesidades de to-dos los grupos de edad.

Los farmacéuticos tienen que trabajar conjun-tamente con los pediatras para aconsejar so-bre las preparaciones disponibles más adecua-das para los niños, incluyendo las alternativasfarmacológicas y los medicamentos extranje-ros. Las preparaciones extemporáneas se de-ben usar en caso de no disponer de otra alter-nativa eficaz y segura.

Una encuesta realizada a varios hospitales eu-ropeos mostró que para el 75% de las fórmulasmagistrales dispensadas como líquidos o cáp-sulas existe una alternativa adecuada y autori-zada disponible en otro país europeo, EstadosUnidos o Australia, pero no en el país en cues-tión (10). Si se facilitara la importación de me-dicamentos entre países se podría disponer demayor número de medicamentos adecuadospara pediatría.

Empleo de especialidades farmacéuticas noaprobadas en pediatríaComo ya se ha mencionado anteriormente,muchos medicamentos comercializados estánautorizados para su uso en adultos. En los ca-sos donde también pueden beneficiar a los ni-ños es necesario manipularlos para obteneruna formulación adecuada a los pacientes pe-diátricos. En farmacia pediátrica esta prácticase ha establecido de manera habitual.

7

Terapéutica farmacológica en pediatría: aspectos generales

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 7

TÉCNICAS/ESTRATEGIAS EN LAADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOSHay unos puntos básicos que se deben teneren cuenta a la hora de manipular las presenta-ciones para adultos:

• En pacientes externos sólo se deben considerarlas manipulaciones más simples (p.e., fraccionary/o pulverizar comprimidos o abrir cápsulas). Espreciso asegurarse de que el cuidador entiendela correcta administración del medicamento.

• Hay que tener en cuenta la presencia de exci-pientes contraindicados en pacientes pediá-tricos, especialmente en neonatos.

• Se recomienda evitar, si es posible, la utiliza-ción de excipientes adicionales a los que yacontiene la presentación que se va a manipu-lar. Además, hay que tener en cuenta las com-patibilidades de los nuevos excipientes utili-zados con el principio activo y excipientes yaincluidos en el medicamento.

En la tabla 3 se muestran algunas manipulacio-nes de las diferentes formas farmacéuticas quese realizan con más frecuencia.

RIESGO ASOCIADO A LA MANIPULACIÓN DEFORMAS DE DOSIFICACIÓN PARA ADULTOSA continuación se detallan algunos riesgosasociados a las manipulaciones de los medica-mentos (11):

• Segmentar comprimidos: desde un punto devista práctico parece una operación sencillaen los comprimidos que están ranurados. Sedebe asumir que el principio activo se en-cuentra repartido de manera uniforme en to-do el volumen del comprimido, pero en el ca-so de comprimidos pequeños que contienendosis bajas existe un riesgo de error que au-menta si el comprimido no está ranurado. Losinstrumentos disponibles para segmentarcomprimidos son de gran utilidad y se debenutilizar tanto en pacientes ingresados comoen externos. Algunos comprimidos no se pue-den manipular de esta manera, como loscomprimidos con cubierta entérica y los de li-beración retardada. En el caso de las grágeasresulta difícil su segmentación exacta.

• Pulverizar comprimidos: la finalidad de estapráctica es obtener un polvo fino donde elprincipio activo se halle uniformemente dis-

8

Farmacia pediátrica hospitalaria

Comprimidos - Segmentar

- Pulverizar y mezclar con agua o alimento

- Pulverizar y encapsular en dosis menores

- Dispersar en un volumen determinado y coger la parte proporcional

Cápsulas - Abrir y mezclar con agua o alimento

- Abrir y encapsular en dosis menores

- Abrir y dividir una parte del contenido visualmente

- Dispersar en un volumen determinado y coger la parte proporcional

Formulaciones líquidas - Diluir para medir dosis menores

- Utilizar inyectables para administrar vía oral

Parches transdérmicos - Cortar o tapar (la mitad o una cuarta parte)

Supositorios - Cortar

Inyectables - Diluir para medir dosis menores

Tabla 3. Manipulaciones de formas farmacéuticas

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 8

tribuido y se pueda mezclar con alimentos oagua para facilitar la ingestión o reformular adosis menores. En pacientes externos no serecomienda pulverizar los comprimidos y ad-ministrar la parte proporcional debido al altoriesgo de error de dosificación; en tal caso setiene que elaborar y dispensar al pacientecápsulas de gelatina dura con la dosis corres-pondiente. Siempre hay que tener en cuentala compatibilidad del principio activo con elexcipiente empleado como diluyente. Porejemplo, en los principios activos que sonaminas primarias (p.e., el amlodipino) se reco-mienda evitar la lactosa debido a su interac-ción e inestabilidad en presencia de azúcaresreductores. Los comprimidos con cubierta en-térica y los de liberación retardada obviamen-te tampoco se pueden pulverizar.

• Abrir cápsulas: en este caso se obtiene direc-tamente el polvo que contiene el principio ac-tivo y se han de tener en cuenta las mismasconsideraciones que en el punto anterior. Lascápsulas que contienen pellets normalmentese pueden abrir y vaciar su contenido en unalimento semisólido para facilitar la ingestión.

• Dispersar comprimidos/cápsulas y adminis-trar una proporción: constituye otra prácticahabitual; se dispersa el comprimido o el conte-nido de una cápsula en un líquido adecuado yse mide volumétricamente la dosis correspon-diente. Existe un riesgo de error de dosifica-ción debido a la sedimentación de la disper-sión pero se puede reducir con un vehículo desuspensión de viscosidad elevada. Tambiénhay que tener en cuenta las posibles pérdidaspor reacciones de hidrólisis en medio acuoso.

• Cortar/tapar parches transdérmicos: en teoríaparece factible dividir la dosis de un parchecortando con unas tijeras el área correspon-diente, ya que la dosis liberada a través de lapiel es proporcional al área superficial en con-tacto del parche; sin embargo, existen variosriesgos asociados a esta manipulación. El pro-blema más importante reside en la diferenteestructura de la piel en los neonatos. El estra-

to córneo de la piel es un factor que controlala tasa de liberación del fármaco; así, la cinéti-ca de absorción de un parche transdérmicopara adultos no se puede aplicar a este grupode pacientes. También se debe considerar quela matriz del parche se encuentra hermética-mente sellada, por lo que al cortarlo se expo-nen los bordes cortados a la atmósfera y sepueden producir una erosión mecánica y pro-cesos de degradación oxidativa. Cabe recordarque está contraindicado cortar parches congel. Otro aspecto que hay que considerar esque puede resultar difícil cortar de maneraexacta el parche, lo que induce a error.

• Cortar supositorios: se asume que el contenidodel supositorio se encuentra repartido de ma-nera uniforme. Hay que cortar en un plano desimetría vertical, aunque la forma que se ob-tiene no es la más óptima para administrarvía rectal.

• Administración de inyectables por vía oral: engeneral se trata de una manipulación con errorde dosificación potencialmente bajo debido aque los inyectables son soluciones acuosas, noviscosas, y se puede obtener una dosis menormediante dilución con un vehículo adecuado.No obstante, hay diversos riesgos asociados aesta práctica, como el pH, la osmolaridad in-adecuada y el contenido excesivo en algunosexcipientes. Además, uno de los problemas pa-ra la administración oral estriba en que puedetener un sabor desagradable.

Cuando se usan medicamentos destinados aadultos es muy importante tener en cuenta losexcipientes porque, a pesar de ser sustanciasfarmacológicamente inactivas, pueden provo-car efectos adversos importantes. La fisiologíade niños y neonatos difiere considerablementede la de los adultos y pueden no metabolizar oeliminar un determinado excipiente de la mis-ma manera que un adulto (12-14).

En la tabla 4 se recogen los excipientes másrelevantes por los efectos adversos que puedenproducir en pediatría.

9

Terapéutica farmacológica en pediatría: aspectos generales

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 9

10

Farmacia pediátrica hospitalaria

Alcohol bencílico, ácido benzoico

y benzoatos

(conservantes en inyectables

y soluciones)

- Acidosis metabólica y depresión

respiratoria y del sistema nervioso

central

- Contraindicado en neonatos

(metabolismo inmaduro)

- Evitar en niños < 3 años

Aspartamo

(edulcorante artificial)

- En pacientes con fenilcetonuria:

daño cerebral

- Contraindicado en la fenilcetonuria

Etanol (solvente) - Depresión respiratoria y del sistema

nervioso central y toxicidad

cardiovascular

- Se recomienda evitar en

formulaciones pediátricas

- Recomendación de la FDA

para medicación OTC:

≤ 0,5% v/v en niños < 6 años;

≤ 5% v/v en niños 6-12 años;

≤ 10% v/v en niños > 12 años

Lactosa (diluyente) - Síntomas de intolerancia

a la lactosa: distensión y dolor

abdominal, diarrea, deshidratación

y acidosis metabólica

- En pacientes con galactosemia:

fallo hepático, cataratas y retraso

mental

- Vigilar en pacientes con intolerancia

a la lactosa*

- Contraindicado en la galactosemia

Propilenglicol

(solvente en preparados orales,

tópicos e inyectables)

- Depresión del sistema nervioso

central

- Efecto laxante debido a la elevada

osmolaridad tras la administración

oral

- No recomendado en pacientes

< 4 años (vía metabólica limitada)

Sorbitol

(diluyente y edulcorante)

- Diarrea osmótica - Contraindicado en pacientes

con intolerancia hereditaria

a la fructosa (se metaboliza

a fructosa)

Sulfitos (antioxidantes) - Broncoespasmo - Evitar en pacientes asmáticos

Tartrazina, quinoleína y xantina

(colorantes)

- Reacciones de hipersensibilidad - Se recomienda evitar en

formulaciones pediátricas

Tabla 4. Excipientes relevantes en pediatría

EXCIPIENTES EFECTO ADVERSO RECOMENDACIONES

* La cantidad de lactosa que puede desencadenar síntomas de intolerancia es muy variable; se han descrito casos en los que

se ha producido al ingerir 3 g o menos de lactosa. Una cápsula del n.º 2 puede contener aproximadamente 300 mg de

lactosa.

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 10

Aspectos prácticos para la validaciónfarmacéutica de prescripciones médicasLa atención farmacéutica abarca no sólo la te-rapéutica farmacológica, sino también selec-ción de presentaciones farmacéuticas adecua-das a los pacientes pediátr icos, dosis ,administración de medicamentos, seguimientofarmacológico y entrega de información rela-cionada con los medicamentos.

A continuación se exponen algunos de los fac-tores que deben tenerse en cuenta a la hora devalidar prescripciones médicas en pediatría.Evidentemente, dependen si la prescripción esmanuscrita o si se dispone de un sistema infor-mático con ayuda a la prescripción:

• Revisar la edad (en neonatos también la edadgestacional) y el peso, lo cual indica si el pa-ciente está muy alejado o no de los paráme-tros poblacionales habituales.

• Revisar la historia médica del paciente paraconocer los diagnósticos que pueden afectara la selección o administración de medica-mentos (síndrome de intestino corto o intole-rancia a la lactosa).

• Comprobar que el fármaco prescrito está in-dicado y/o se prescribe según los protocolosdel hospital.

• Verificar que las dosis por kilogramo de pesoo por superficie corporal no superan las má-ximas por administración y por día para la in-dicación para la cual están prescritos. En losprematuros las dosis por kilogramo de pesoson inferiores a las de los neonatos y los in-tervalos de dosificación resultan mayores. Enlos adolescentes hay que comprobar no supe-rar la dosis máxima del adulto y verificar es-tas dosis y frecuencias en libros de referen-cia. Hay que valorar redondear la dosisprescrita, si es posible, para reducir erroresde medicación. Si alguno de los fármacos ne-cesita monitorización farmacocinética, se hande hacer el seguimiento y las recomendacio-nes cuando sea necesario.

• Comprobar las interacciones.

• Verificar las duplicidades terapéuticas.

• Adecuar el medicamento prescrito a la pre-sentación farmacéutica más apropiada segúnla edad y las características del paciente:cuando la medicación oral no se ajuste a unapresentación comercial hay que proponeruna fórmula magistral o normalizada.

• Si se formula la medicación oral en cápsulas yel paciente es muy pequeño y no puede tragar-las, se recomendará abrir la cápsula, vaciar elpolvo en una cucharilla o en una jeringa oral, di-solverlo o suspenderlo en un líquido compatibley administrarlo: si el polvo es compatible con le-che, se puede mezclar con una alícuota de lechey administrar antes de la toma para asegurarque la dosis administrada es completa.

• Si la medicación oral se da en forma líquida,comprobar que no es un volumen excesivamen-te grande para el paciente: se recomienda admi-nistrar un volumen ≤ 5 ml para niños menoresde 5 años y ≤ 10 ml a partir de esta edad. Noconviene dar grandes volúmenes de líquidos alos pacientes con restricción hídrica, como loscardiópatas, ni tampoco sobrecargar al pacientecon los excipientes de las fórmulas magistrales.

• Reducir la osmolaridad elevada que las medi-caciones líquidas orales tienen en muchas oca-siones: en los neonatos y lactantes convienediluir con agua tanto como sea posible paraacercarse a la osmolaridad fisiológica. Se reco-mienda no superar los 350-400 mOsm/kg deH2O para neonatos.

• Para la medicación que se administre por víaparenteral, comprobar que el volumen de flui-do total no supera un máximo: a modo deorientación se propone una velocidad de infu-sión de 125 ml/m2/hora.

Información al paciente pediátricoDesde el servicio de farmacia se dispensa medi-cación tanto a pacientes que se van de alta hos-

11

Terapéutica farmacológica en pediatría: aspectos generales

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 11

12

Farmacia pediátrica hospitalaria

Figura 1. Prospecto para el paciente

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 12

13

Terapéutica farmacológica en pediatría: aspectos generales

Figura 2. Recomendaciones para la administración

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 13

pitalaria como a los que acuden a consultas ex-ternas. Entre la medicación que se dispensadestacan los medicamentos de uso hospitalario,medicamentos para pacientes con fibrosis quís-tica, medicación extranjera, fórmulas magistra-les que no se pueden obtener en la oficina defarmacia y medicamentos de ensayo clínico.

Es importante facilitar información oral y escri-ta al cuidador y/o paciente sobre los medica-mentos que tiene que tomar, sobre todo en elcaso de fórmulas magistrales, medicamentosextranjeros y en todos los medicamentos don-de la preparación y la administración puedanresultar complejas.

La información básica sobre el tratamiento de-be incluir:

• Nombre del fármaco y presentación farma-céutica.

• Motivo de prescripción, acción esperada y ob-jetivos del tratamiento.

• Cómo tomar la medicación: si la forma farma-céutica se tiene que manipular o se necesitandispositivos especiales de administración (hayque revisar la habilidad del cuidador), vía deadministración, dosis, frecuencia, esquemahorario, restricciones alimentarias, etc.

• Reacciones adversas más importantes.

• Condiciones de conservación.

• Datos de contacto donde el paciente puedadirigirse en caso de duda.

Además, los pacientes que al alta hospitalariadeben continuar tratamiento con una fórmulamagistral que se puede elaborar en una oficinade farmacia han de recibir información escritasobre la preparación de dicha fórmula.

Se muestran dos ejemplos de dípticos informa-tivos sobre medicación al alta y sobre recomen-daciones para la administración del Área Mater-

noinfantil del Servicio de Farmacia del HospitalUniversitari Vall d’Hebron (figs. 1 y 2).

BIBLIOGRAFÍA

1. Peiré García MA. Importancia de la farmacología clíni-ca en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 99-102.

2. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL,Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology– drug disposition, action, and therapy in infants andchildren. N Engl J Med. 2003; 349: 1157-67.

3. Saavedra I, Quiñones L, Saavedra M, Sasso J, León J,Roco A. Farmacocinética de medicamentos de uso pe-diátrico, visión actual. Rev Chil Pediatr. 2008; 79: 249-58.

4. Bartelink IH, Rademaker CMA, Schobben AFA, van der An-ker JN. Guidelines on paediatric dosing on the basis ofdevelopmental physiology and Pharmacokinetic consi-derations. Clin Pharmacokinet. 2006; 45: 1077-97.

5. Mulla H. Understanding developmental pharma-codynamics. Importance for drug development and cli-nical practice. Pediatr Drugs. 2010; 12: 223-33.

6. Sumpter A, Anderson BJ. Pediatric Pharmacology inthe first year of life. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22:469-75.

7. Nahata MC. Lack of pediatric drug formulations. Pe-diatrics. 1999; 104: 607-9.

8. Nunn AJ. Making medicines that children can take.Arch Dis Child. 2003; 88: 369-71.

9. Schirm E, Tobi H, De Vries TW, Choonara I, De Jong-Van den Berg LTW. Lack of appropriate formulations ofmedicines for children in the community. Acta Pae-diatr. 2003; 92: 1486-9.

10. Brion F, Nunn AJ, Rieutord A. Extemporaneous (ma-gistral) preparation of oral medicines for children inEuropean hospitals. Acta Paediatr. 2003; 92: 486-90.

11. European Medicines Agency. EMEA reflection paper:formulations of choice for the paediatric population.Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003782.pdf. Acceso el 29 de marzo de 2011.

12. American Academy of Pediatrics, Committee on drugs.“Inactive” ingredients in pharmaceutical products: up-date (subject review). Pediatrics. 1997; 99: 268-78.

13. Nahata MC. Safety of “inert” additives or excipientsin paediatric medicines. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd. 2009; 94: F392-3.

14. Pawar S, Kumar A. Issues in the formulation ofdrugs for oral use in children. Pediatr Drugs. 2002; 4:371-9.

14

Farmacia pediátrica hospitalaria

1.qxd 28/9/11 16:54 Página 14

15

INTRODUCCIÓNDurante los primeros años de vida los niños sonespecialmente vulnerables a los problemas nu-tricionales. Las dietas insuficientes en determi-nados nutrientes pueden originar enfermeda-des carenciales específicas, mientras que lasobrealimentación en la edad infantil está re-lacionada con la obesidad en la etapa adulta.

Por tanto, la alimentación infantil tiene comoobjetivo no sólo aportar al organismo la ener-gía y los nutrientes necesarios para conseguirun crecimiento y un desarrollo adecuados, sinotambién establecer unos hábitos alimentarioscorrectos que se mantendrán en la vida adulta.

Las elevadas demandas nutricionales de los ni-ños en relación con el adulto, los depósitos nu-tricionales escasos, la inmadurez fisiológica yla falta de autonomía hacen necesario que laalimentación infantil deba adaptarse y ajustar-se en cada momento desde el nacimiento has-ta la adolescencia.

El crecimiento y desarrollo del niño es diferen-te según la edad. Existen dos períodos de ma-yor crecimiento: de 0 a 3 años y en la adoles-cencia (este último comienza antes en lasniñas que en los niños).

Para realizar el cálculo de las necesidadesenergéticas del niño hay que tener en cuenta

unos factores, como: el metabolismo basal y elgenerado por los alimentos, el crecimiento y elejercicio físico desarrollado.

Como “metabolismo basal” se entiende la ener-gía necesaria para llevar a cabo funciones vita-les como el mantenimiento de la temperaturacorporal o la actividad de los músculos respira-torios. Además de este componente energéticohay que tener en cuenta que toda alimentaciónsuministrada precisa un aporte de energía parallevar a cabo su digestión, absorción, transpor-te y almacenamiento, que se denomina “efectotérmico de la alimentación”. A diferencia de losadultos, hay que realizar un aporte extra deenergía y nutrientes para permitir el crecimien-to de los niños. Los 3 primeros meses de edadson los que más energía requieren para el cre-cimiento, aproximadamente un 35% del gastoenergético total, siendo éste del 5% a los 12 meses, del 3% a los 2 años de edad y del 1-2% hasta la adolescencia.

Otro componente energético que hay que te-ner en cuenta es el necesario para desarro-llar el ejercicio físico propio de la edad, quepuede ser obligatorio (en el que se incluyenactividades como subir una escalera, caminarhacia el colegio, etc.) o ejercicio que se reali-za a modo de ocio (que depende del estilo devida del niño).

2ALIMENTACIÓN EN LA EDAD PEDIÁTRICA

Margarita Cuervas-Mons Vendrell y Consuelo Pedrón Giner

Introducción 15Lactancia materna 16Lactancia artificial 17

Recomendaciones sobre la preparación del biberón 20

Alimentación complementaria 20Recomendaciones para el desarrollo de la conducta

y de los hábitos alimentarios en el niño 23 Recomendaciones para una alimentación saludable

de acuerdo con la edad 23Bibliografía 25

2.qxd 28/9/11 16:56 Página 15

LACTANCIA MATERNALa leche materna se considera el alimento idó-neo para el recién nacido y el lactante pequeño(6 meses) no sólo por su superioridad nutricio-nal sino también por favorecer un desarrollopsicofísico más adecuado y la mejor protec-ción frente a problemas de salud.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) re-comienda que los niños sean alimentados ex-clusivamente al pecho durante los primeros 6 meses de vida y reciban complementos nutri-cionales adecuados mientras el amamanta-miento continúe hasta los 2 años de edad omás (1).

La leche humana es el patrón de referencia pa-ra la alimentación del recién nacido y del lac-tante y produce beneficios tanto para la madrecomo para el niño. A corto plazo la lactanciamaterna mejora la adaptación gastrointestinaldel recién nacido y disminuye la incidencia deprocesos infecciosos y del síndrome de muertesúbita. A medio y largo plazo reduce el riesgode enfermedades crónicas y la incidencia defactores de riesgo cardiovascular y favorece eldesarrollo cognitivo.

En algunas situaciones la lactancia maternaestá contraindicada, como en el caso de ma-dres infectadas por el virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH), drogodependientes oen tratamiento con fármacos contraindicadosdurante la lactancia o si el recién nacido estádiagnosticado de galactosemia. En otras si-tuaciones clínicas de la madre, como herpessimple, brucelosis, varicela, sarampión, cáncerde mama o prolactinoma, o enfermedadesdel lactante, como fenilcetonuria y algunoserrores del metabolismo de aminoácidos, la valoración sobre la conveniencia o no de lalactancia materna se hace de forma indivi-dualizada.

La lactancia materna debe iniciarse lo máspronto posible, preferentemente en las prime-ras horas de vida, y ha de ser a demanda, ofre-ciendo el pecho al recién nacido entre 8 y

12 veces al día. En cada toma hay que vaciar elprimer pecho antes de ofrecer el segundo y al-ternar en cada toma el pecho con el que se co-mienza. Todo ello favorece el estímulo de la se-creción láctea. Estas indicaciones deben seguirse hasta el primer mes de vida del reciénnacido; en este período no se han de permitirpausas nocturnas mayores de 5-6 horas paraque no se produzcan períodos de hipogluce-mia. A partir del primer mes de vida el niño yaes capaz de regular sus tomas y ajustarlas altiempo de vaciado gástrico, que suele ser cada2-3 horas.

La composición de la leche materna (tabla 1)sufre cambios tanto a lo largo de cada tomacomo durante los meses que dura la lactancia.Cronológicamente se distinguen tres tipos deleche:

• Calostro: se produce en los primeros 4-6 días de vida. Posee menor contenido ener-gético que la leche madura y mayor conteni-do de proteínas y de IgA secretora y lactofe-rrina, oligosacáridos y factor de crecimientointestinal. Cuenta con menor cantidad de

16

Farmacia pediátrica hospitalaria

Valor energético 700 Kcal/l

Hidratos de carbono:

Total 7 g/dl

Lactosa 90%

Proteínas:

Total 0,9-1,1 g/dl

Seroproteína/caseína 60/40 o 50/50

Inmunoglobulinas 15%

Cisteína/metionina 1

Lípidos:

Total 4-4,5 g/dl

Minerales:

Calcio 340 mg/l

Fósforo 140 mg/l

Hierro 0,5 mg/l

Vitaminas:

Vitamina D 22 U/l

Tabla 1. Composición de la leche materna (2)

2.qxd 28/9/11 16:56 Página 16

grasa y una alta proporción de colesterol. Tie-ne gran valor antiinfeccioso y su principalfunción es favorecer el crecimiento intestinal.

• Leche de transición: se produce después delcalostro. Contiene menor cantidad de inmu-noglobulinas y mayor proporción de lactosa,grasas y vitaminas hidrosolubles.

• Leche madura: se instaura a partir de las 2 semanas de vida. Posee un contenido ele-vado de lactosa y oligosacáridos, fundamen-tales para la síntesis de gangliósidos y esfin-golípidos cerebrales. Comparada con la leche de vaca su contenido proteico resultamenor, con una relación invertida entre lasseroproteínas y la caseína que al inicio es de90/10 y disminuye hasta 50/50. Es impor-tante destacar la ausencia de β-lactoglobuli-na, proteína principal de la leche de vaca yresponsable de los problemas alérgicos enlactantes alimentados con fórmula artificial.Las grasas suponen el principal aporte ener-gético.

La biodisponibilidad de ciertos componentes de laleche humana es mayor que la de la leche de va-ca, por lo que las cantidades de ellos (p.e., el hie-rro) son suficientes para cubrir los requerimientosdel niño durante los 6 primeros meses de vida.

Durante el período de lactancia se debe evaluarel crecimiento óptimo del lactante siguiendolos estándares de la OMS 2006 (3).

LACTANCIA ARTIFICIALEn las situaciones en las que no es posible lalactancia materna porque está contraindicadao es insuficiente para asegurar un crecimientocorrecto del lactante, se debe utilizar la lactan-cia artificial con fórmula (tabla 2).

Estos preparados infantiles los elabora la in-dustria siguiendo el patrón nutricional de la le-che materna e intentando conseguir la mismafuncionalidad.

Existen numerosas reglamentaciones en rela-ción con este tipo de productos para asegurar

17

Alimentación en la edad pediátrica

Tabla 2. Composición de la leche materna y de las fórmulas artificiales (13)

LECHE HUMANA FÓRMULA DE INICIO FÓRMULA DE LECHE DE VACA(POR 100 ML) (POR 100 ML) CONTINUACIÓN (POR 100 ML)

(POR 100 ML)

Energía (Kcal)

Proteínas (g)

Caseína/seroproteína

Grasas (g)

Ácido linoleico (g)

Hidratos carbono (g)

Lactosa (g)

Sodio (mg)

Potasio (mg)

Calcio (mg)

Fósforo (mg)

Hierro (mg)

62-70

0,9-1

40/60

3,8

0,38

7,1

6,5

16

53

29-34

14

0,05-0,1

60-75

1,2-2,04

40/60

2,72-4,42

0,2-0,82

4,8-9,5

> 2,38

13,6-41

41-98,6

> 34

17-61,2

Suplementadas 0,34-1

60-80

1,62-3,24

80/20

2,37-4,68

> 0,21

5-10

> 1,26

16,1-57,5

54,6-132

> 63

> 40

0,72-1,44

68

3,5

82/18

3,7

0,06

6,1

5

95

89

120

92

0,05

2.qxd 28/9/11 16:56 Página 17

18

Farmacia pediátrica hospitalaria

tanto su composición como la seguridad deuso en el niño.

El Comité de Nutrición de la Sociedad Europeade Gastroenterología y Nutrición Pediátrica(ESPGAN) estableció en 1977 unas recomenda-ciones (4) en cuanto a la composición de estasfórmulas. En Europa el Comité Científico parala Alimentación Humana de la Unión Europeaha publicado una normativa (5) de composi-ción, etiquetado y publicidad de los preparadosinfantiles y en España se legisla con el Real De-creto 867/2008, de 23 de mayo, por el que seaprueba la reglamentación técnico-sanitariaespecífica de los preparados para lactantes yde los preparados de continuación (6).

La norma europea clasifica los preparados en:

• Fórmulas infantiles o para lactantes: desti-nadas a la alimentación de los lactantes has-ta los 4-6 meses de edad, pueden utilizarsehasta el año de edad junto con la alimenta-ción complementaria.

• Fórmulas de continuación: indicadas a partirde los 4-6 meses de edad junto con una ali-mentación complementaria.

• Leches de crecimiento: pueden administrar-se en niños entre 12 y 36 meses de edad co-mo paso previo al uso de leche de vaca. Elempleo o no de este tipo de fórmulas se ha-ce teniendo en cuenta el riesgo del niño desufrir anemia ferropénica.

Según sus características nutricionales existendiferencias entre los distintos tipos de fórmulas:

1. Leche para lactante o fórmula de inicio (7): elaporte calórico debe ser similar al de la lechematerna (650 Kcal/l) (8), con una distribuciónproteica aproximada de 1,8-3 g/100 Kcal. Elanálisis del perfil de aminoácidos de la lechematerna hace que actualmente las recomenda-ciones en cuanto a composición de las lechesde inicio se haga teniendo en cuenta el conte-nido de aminoácidos esenciales y semiesencia-

les por gramo de proteína total. Se recomiendaque la relación fenilalanina/tirosina y metioni-na/cisteína sea lo más parecida a la de la lechematerna.

Se debe tener en cuenta también el factor deconversión proteínas/nitrógeno. A este respec-to la ESPGAN y la Comunidad Europea reco-miendan que los gramos de proteínas totalescoincidan con los de nitrógeno multiplicadospor 6,25, mientras que en la normativa españo-la este factor es de 6,38. La proteína que seencuentra en mayor proporción en estas fór-

mulas es la β-lactoglobulina, a diferencia de laleche de mujer, en la que es la α-lactoalbúminala más abundante.

Entre el 40 y el 55% del aporte calórico totalha de provenir de la grasa, que puede tener ori-gen vegetal, animal o mezcla, siempre que seasegure una absorción del 85% de la grasaaportada. Con el fin de asegurar una absorcióncorrecta tanto de grasa como de calcio y te-niendo en cuenta que la absorción de la grasaaumenta cuanto menos saturado está el ácidograso, se recomienda que el contenido máximode ácidos esteárico y palmítico sea del 10-20%del total de triglicéridos. La relación ácido lino-leico/linolénico debe ser la correcta para ase-gurar una óptima síntesis de ácidos grasos po-liinsaturados de cadena larga.

Los carbohidratos tienen que aportar aproxi-madamente un 55% de las calorías totales. Encuanto a su composición, actualmente la ESPGAN aconseja que la lactosa sea el carbo-hidrato mayoritario por sus efectos beneficio-sos sobre la fisiología, la flora intestinal y laabsorción de agua, sodio y calcio y que no seincluyan glucosa, sacarosa ni fructosa por laposibilidad de favorecer el desarrollo de cariesdental y obesidad y desencadenar síntomas defructosemia en pacientes con esta patología.

Actualmente las fórmulas de inicio contienenuna cantidad de minerales y vitaminas suficientepara cubrir los requerimientos diarios de ambosy no producir efectos secundarios indeseados.

2.qxd 28/9/11 16:56 Página 18

2. Leche de continuación (9, 10): está indicada apartir de los 6 meses de edad. Las recomenda-ciones en la composición son menos restricti-vas que las de las fórmulas de inicio por el gra-do de madurez que alcanzan algunos órganosa partir de esa edad.

Los requerimientos nutricionales en esta edadson mayores y ya no pueden cubrirse exclusi-vamente con leche, por lo que debe introducir-se la alimentación complementaria. Por lo tan-to, las fórmulas de continuación nunca puedenutilizarse como fuente exclusiva de nutrientesy han de suponer un complemento de la ali-mentación, administrando como mínimo un vo-lumen de 550-600 ml/día.

Estas fórmulas se caracterizan por tener una ele-vada densidad energética al incorporar hidratosde carbono. Además de lactosa se permite aña-dir fructosa y sacarosa en pequeñas cantidades.

La cantidad de proteínas resulta mayor que enlas fórmulas de inicio y no es necesario modifi-car la relación caseína/seroproteína, pudiendoser igual a la de la leche de vaca (80/20), pues-to que el metabolismo de aminoácidos se en-cuentra totalmente desarrollado. El aporte degrasa es similar al de las fórmulas de inicio; co-mo mínimo ha de aportar el 35% del aporte ca-lórico total de la fórmula, pudiendo llegar al40-55%. Su composición puede ser similar a lade la leche de vaca y no hay que suplementarcon ácidos grasos esenciales si la alimentacióncomplementaria resulta adecuada.

El contenido en hierro es mayor que en las fór-mulas de inicio y además la ESPGAN recomien-da la adición de ácido ascórbico para mejorarsu absorción.

3. Leche de crecimiento (11): puede administrar-se en niños de 12 a 36 meses como paso pre-vio a la introducción de la leche de vaca y partede una dieta diversificada.

Así como en el caso de las fórmulas de inicio ycontinuación existe una normativa que regula

su composición, en las leches de crecimientono se ha publicado directiva al respecto. Lasfórmulas de continuación se diseñaron como laparte líquida de una dieta de destete y por tan-to se clasificaron en el grupo de alimentos quese usan desde los 6 meses hasta los 3 años, sinque esto obligue a la utilización de estos pro-ductos hasta esa edad.

Los laboratorios fabricantes se han adaptado alo reglamentado para las leches de continua-ción, por lo que tanto el contenido proteico como el lipídico, carbohidratos y densidad ca-lórica son similares a las fórmulas de continua-ción. Se suele aditivar sacarosa y/o miel y to-das van suplementadas con hierro, calcio y vitamina D.

Las fórmulas de crecimiento presentan muypocos cambios respecto a la composición de laleche de vaca, que puede incorporarse a la die-ta a partir de los 12 meses de edad.

4. Fórmulas modificadas: actualmente algunasfórmulas van incorporando elementos comoselenio, colina, taurina y nucleótidos intentan-do que su composición se parezca lo más posi-ble a la leche materna. Actualmente no existenevidencias científicas para generalizar su uso.

Como novedad en la formulación de estos pre-parados se están adicionando probióticos y pre-bióticos con objeto de promover el desarrollode una flora intestinal rica en bifidobacterias,como la de los niños con lactancia materna, pa-ra conseguir protección frente a patógenos in-testinales y mejorar el tránsito intestinal. A esterespecto la ESPGAN (12) no recomienda el usorutinario de fórmulas infantiles suplementadascon probióticos y/o prebióticos. Este Comitéconsidera que la utilización de probióticos y/oprebióticos es un importante campo para reali-zar estudios bien diseñados, con criterios de in-clusión y exclusión bien definidos y tamañosmuestrales adecuados. Con estos estudios de-berían quedar bien definidas las dosis óptimasy la duración adecuada, así como la seguridaddel empleo de estos probióticos y prebióticos.

19

Alimentación en la edad pediátrica

2.qxd 28/9/11 16:56 Página 19

Existen comercializadas fórmulas modificadaspara lactantes para tratar ciertos problemasdigestivos comunes, como los cólicos del lac-tante, las regurgitaciones y el estreñimiento:

• Fórmulas anticólico: se utilizan en el cólicodel lactante. En su composición se incluyenfructooligosacáridos con efecto prebiótico,se disminuye la cantidad de lactosa, las pro-teínas se encuentran parcialmente hidroliza-das y parte de la grasa está en forma deMCT. No existe evidencia científica de que suuso mejore realmente la clínica de esta pato-logía.

• Fórmulas antiestreñimiento: la leche mater-na contiene el 70% de los ácidos grasos enposición β, lo que permite una adecuada hi-drólisis del triglicérido por la lipasa, una me-nor formación de “jabones cálcicos” y, por lotanto, unas heces más blandas. En las fór-mulas antiestreñimiento se han realizadomodificaciones en los ácidos grasos, quemayoritariamente están en posición α en lasfórmulas artificiales, para conseguir un perfilsimilar al de la leche materna.

• Fórmulas antirregurgitación: incorporan ensu composición un espesante, que puede serharina de algarrobo o almidón de maíz o dearroz, con el fin de aumentar la viscosidadde la fórmula. La caseína se encuentra enmayor concentración para tamponar la aci-dez gástrica y contienen menor proporciónde lípidos para favorecer el vaciado gástrico.El uso de estas fórmulas disminuye el núme-ro y la cantidad de regurgitaciones visiblespero no mejora los episodios de reflujo gas-troesofágico. La prescripción tiene que reali-zarse bajo supervisión médica, asociando untratamiento farmacológico para el reflujo yen pacientes cuyo crecimiento esté compro-metido por la situación clínica (14).

Recomendaciones sobre la preparación del biberónLa reconstitución adecuada de las fórmulas enpolvo es fundamental para evitar errores tanto

por exceso como por defecto de producto. Pa-ra la elaboración de la disolución se ha de utili-zar exclusivamente el medidor que tiene incor-porado el preparado y seguir las instruccionesdadas por el médico. La concentración final de-be ser de un 13% en las fórmulas de inicio y deun 14-15% en las de continuación (11).

Otro factor que hay que tener en cuenta es lacomposición del agua que se usa para su pre-paración. Dada la diversidad de composicióndel agua según la procedencia geográfica, setiene que reconstituir el biberón con agua mi-neral o agua del grifo. Durante los primerosmeses de vida del lactante (6-9 meses) es re-comendable utilizar agua mineral hipominera-lizada o agua del grifo hervida para la recons-titución de la fórmula para evitar la infecciónpor gérmenes que no se eliminan con la clora-ción, como Giardia lamblia o Cryptosporidium(15).

Antes de la preparación del biberón hay que la-varse las manos, reconstituir la fórmula justoantes de cada toma y desechar el sobrante. Noexiste consenso en cuanto a la necesidad deesterilizar los componentes del biberón antesde cada uso. Como norma general puede reco-mendarse esta práctica en lactantes menoresde 4 meses.

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIALa alimentaci�