Esteban Rubinstein · te, acercarme lo más posible a construir una idea que nos ayude a imaginar o...

Clínica imaginariaEl intersticio en la consulta del médico de familia

Esteban Rubinstein

Clínica Imaginaria.indd 5 23/09/11 16:38

Fecha de catalogación: 01/09/2011

ISBN 978-987-1639-09-0 IMPRESO EN ARGENTINA

Corrección de estilo: María Isabel SiracusaDiseño de tapa: Guillermo Mendizábal para Estudio ThisignDiseño y armado de interiores: Lorena Szenkier

Impreso en:Fecha de impresión: octubre de 2011Tirada: 500 ejemplares.

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Esteban RubinsteinClínica imaginaria : el intersticio en la consulta del médico de familia . - 1a ed. - Buenos Aires : delhospital ediciones, 2011.248 p. ; 22x15 cm. ISBN 978-987-1639-09-0 1. Medicina Familiar. 2. Relación Médico-Paciente. I. Título.CDD 610


Prólogo

La obra que tiene entre sus manos el lector habla con increíble cla-ridad de aquello de lo que habitualmente no se habla. No se habla, al menos, en la mayoría de los ámbitos médicos. Y la ausencia de palabras no se correlaciona con la omnipresencia de aquello de lo que no se habla. Y me refiero a conceptos magistralmente pensados, definidos y elaborados por Esteban Rubinstein.El autor de este libro nos invita, con una generosidad inusual, a mirar por el ojo de la cerradura su práctica como médico de familia.Con la frescura y la espontaneidad de diálogos surgidos de conver-saciones con médicos en formación y la profundidad de la reflexión de un médico formado, agudo y escrutador, el libro se transforma en una vía expedita para observar, pensar y, por qué no, disfrutar de ese espacio que pide ser mirado a gritos en la consulta médica y que es el intersticio… aquello inasible, a veces indefinible, muchas veces innombrable, pero siempre presente.La obra fascina por la capacidad de su autor de repensarse a sí mis-mo, su práctica y su propio libro. Los conceptos fluyen, evolucionan y hasta se transforman conforme se avanza en la lectura. Y esto es lo fascinante. El autor da batalla permanente a no cristalizar en un estereotipo el quehacer de un médico de familia. Y vaya si lo logra.Al final de la lectura, que resulta amena, el lector no será el mismo. Aquello que parece definido desde el principio será retomado, revi-sado y reelaborado una y otra vez.Esta es una obra técnica. Estoy segura de que lo es. No en el sentido que podría pensarse una obra técnica de medicina a través de la cual se abordan problemas de salud, su diagnóstico y tratamiento. Pero es técnica en la medida en que transmite con extrema claridad aspectos de la práctica médica, en especial de la medicina familiar, que se


transforman en herramientas tan imprescindibles como auscultar o palpar. Me refiero a dos conceptos que atraviesan la obra y también la práctica médica, como lo son el timing y el joining. El dominio de estos aspectos es técnico: adecuar el timing y ajustar el joining en cada situación se vinculan fuertemente con el éxito de la relación entre un médico y un paciente. Y me refiero al éxito cuando se logra una relación humana singular, a la consecución de un mejor estado de salud y al hecho de no dañar.El autor introduce la palabra “complejidad” en la práctica de la me-dicina familiar. Palabra que suena extraña cuando se piensa la es-pecialidad en el marco de la atención primaria de la salud ligada indefectiblemente a la baja complejidad tecnológica. Pero Esteban Rubinstein nos hace reflexionar acerca de la enorme complejidad que entraña ejercer la medicina familiar, en lo complejo de las re-laciones humanas, de abordar el contexto, del timing y el joining… La complejidad se avizora desde la dificultad que entraña la defini-ción acerca de qué es la medicina familiar y qué es lo que el autor llama, con un guiño a Winnicott, “un médico de familia suficien-temente bueno”.Celebro que el libro no esté destinado solo a los médicos de familia. Muchos elementos de lo que tradicionalmente se ha llamado aspecto humanístico de la medicina y que varias voces reclaman ha desapare-cido, serían recuperados con solo mirar y dar cuenta de ese intersti-cio que no está en un órgano, ni en un sistema, ni reside totalmente en el cuerpo, pero tampoco en la psiquis, ni en la familia del indi-viduo… Está allí, como dice el autor, pidiendo a gritos ser mirado. Por eso celebro que los destinatarios de este libro sean todas las per-sonas vinculadas al cuidado de la salud que ejerzan la actividad pen-sándose a sí mismas como seres singulares y a sus pacientes como personas que viven, sufren, se enferman y sanan en un contexto par-ticular. Desde esta perspectiva no piensan a ninguno de sus pacientes como “una persona común”. Todos esos profesionales disfrutarán de


este texto, se sentirán identificados en muchas de sus páginas y son-reirán con complicidad ante cada frase en la que se vean fielmente reflejados.La obra dice mucho de quien la ha escrito. Pero me gustaría agregar algo más. Me produce una gran alegría escribir el prólogo de este libro. Sé de su concepción, su gestación y, ahora, de su salida al mundo. Y sé de su autor. Más de veinte años caminando juntos los laberintos de la profesión son suficiente aval para decir que conozco a Esteban. Sé de su pasión por los pacientes y sus contextos. De su empeño en abrir sus ojos al intersticio, pero también de su desvelo por ayudar a los colegas a hacerlo. Puedo decir, sin temor a equivo-carme, que estamos ante una excelente obra, escrita por un médico de familia “suficientemente bueno”.

Karin KopitowskiJefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires


Contenidos

Introducción ............................................................... 13

• El desafío del manejo de los temas más prevalentesde la Medicina Familiar ........................................... 21

• El desafío del abordaje de los aspectos psicosocialespara el médico de familia ......................................... 23

• El desafío de la identidad del médico de familia ............ 26

Organización del libro, otras consideracionesy agradecimientos ....................................................... 33

Algunas reflexiones sobre la prácticade la Medicina Familiar .............................................. 37

• La valoración del médico de familia ........................... 37• Algunos aspectos técnicos de la práctica de la

Medicina Familiar que pueden transmitirsefácilmente en un texto ............................................ 41

• Algunos aspectos técnicos y no tan técnicos de lapráctica de la Medicina Familiar que sondifíciles de transmitir en un texto .............................. 46

• Reflexiones sobre el diagnóstico enMedicina Familiar .................................................. 47

• La agenda del paciente y del médico ........................... 49• La homeostasis del paciente y del médico .................... 54

Viñetas clínicas y comentarios .................................... 61


1) El diagnóstico va construyéndose con el tiempo (Analía G) .................................................... 632) El problema del alcohol para el médico (Octavio F) .......... 733) Una mujer común (Susana G) ...................................... 894) El deseo de ser madre (Romina T) ................................. 975) Roxana J, una mujer con un lunar en el cuello ............... 1136) Una mujer sola que encuentra compañía (Patricia G) ...... 1257) El señor Emilio K, un hombre que consulta por un ardor detrás del esternón ........................................... 1338) Una consulta puntual y aislada de una señora con cáncer de mama ....................................................... 1439) Javier R, un hombre que fuma y teme intoxicar a un niño ............................................................... 14710) Una consulta puntual y aislada de una señora que tuvo una neumonía ............................................ 15911) Consultas alrededor del temor a la enfermedad (Daniela V) ............................................. 16512) Dos pacientes que cambian de médico de cabecera ......... 17913) Un hombre que viene a pedir un PSA .......................... 19314) Sofía H, una mujer que acaba de perder un embarazo ...... 20115) Ana y María, dos pacientes esquizofrénicas .................... 20916) Mente en blanco (paciente NN) ................................. 21517) Raquel S, una mujer que no quiere hablar y termina hablando .................................................. 22118) Rodolfo D, un hombre que, entre otras cosas, consume cocaína ..................................................... 229

Comentario final ....................................................... 241

Bibliografía ............................................................... 245


Introducción

En la certeza de sí mismo, es decir su iden-tidad, el yo siempre corre también peligro de quedar petrificado en la petulancia. Hay tres campos en los que la identidad, es decir aquello que es una unidad consi-go mismo, se ve disuelta: la enfermedad, el sueño y la literatura. Los tres campos marcan el límite de la normalidad.

Uwe Timm

Clínica imaginaria es simplemente un nombre para titular este libro, dos palabras que, juntas, me parece que son bellas y que resuenan dulcemente en alguna parte de los que hacemos medicina. La clí-nica da cuenta de lo real, ya que es el ejercicio práctico de la me-dicina relacionado con la observación directa del paciente y con su tratamiento. Lo imaginario alude a lo que no puede observarse en forma directa, a un espacio ficcional. Ambas palabras no volverán a aparecer juntas hasta el último párrafo de este libro; en vez de ellas, utilizaré una metonimia: el intersticio. No sé si es del todo adecuado el término metonimia en este caso, pero me gusta esa palabra, que significa: tropo que consiste en designar algo con el nombre de otra cosa, tomando el efecto por la causa o viceversa. El intersticio es una hendidura o espacio, por lo común pequeño, que media entre dos


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cuerpos o entre dos partes de un mismo cuerpo. Quisiera aclarar desde el comienzo que no podré llegar a definir cabalmente qué es el intersticio en la consulta del médico de familia ya que, en rigor, por ser una hendidura, su definición se me escapa. Intentaré, no obstan-te, acercarme lo más posible a construir una idea que nos ayude a imaginar o a percibir su presencia.

Este libro no pretende ser un texto, ni una guía, ni una herramienta para resolver problemas concretos de la consulta clínica. Se trata de un material subjetivo, cuyo único objetivo es compartir algunos aspectos de nuestra práctica. Destaco la característica de la subjetivi-dad ya que quisiera dejar claro que aquí solo está expresada una mi-rada parcial de la Medicina Familiar, la de estos veintiún años en los que he trabajado en un contexto determinado y, por lo tanto, irre-producible. Sin embargo, considero que mi mirada, parcial y subje-tiva, quizá pueda servirles a otros colegas para llevar a cabo su tarea, ya que toda consulta médica está impregnada por el intersticio, y en él, probablemente por ser un espacio inasible pero que pide a gritos ser mirado y tenido en cuenta, siempre es fructífero el intercambio.El intersticio en la consulta está íntimamente relacionado con el contexto. Este último representa, a mi juicio, una de las caracterís-ticas más relevantes de mi forma de entender la especificidad de la práctica del médico de familia. En ese sentido, creo que vale la pena describir algunos aspectos del contexto en el que elegí la Medicina Familiar, me formé y luego ejercí y ejerzo esta disciplina, ya que es en ese marco donde fueron elaboradas, imaginadas y luego escritas estas páginas.

Hace veintiún años, en enero de 1990, me recibí de médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. No tenía claro qué especialidad seguir: me gustaban la pediatría y la psico-patología, y aunque ninguna de las dos me convencía del todo, me


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atraían porque en ellas había podido percibir cierto interés por el contexto del paciente y por el cuidado de un espacio intersticial más allá del cuerpo. Clínica Médica definitivamente no estaba entre mis opciones; en esa época, ese término era sinónimo de Medicina Inter-na, y a mí no me había gustado la internación, no había disfrutado de esa visión de la medicina basada en el paciente internado y sin autonomía para tomar decisiones, en el caso raro, en la búsqueda del diagnóstico como si el médico fuera un detective que debe descubrir un enigma oculto en el cuerpo de una persona que yace inerme en una cama. Yo sabía que los clínicos que nos daban clase de Medi-cina Interna durante el día en el hospital, por la tarde se iban a sus consultorios particulares, donde atendían a sus pacientes privados, o de las Obras Sociales, y ellos nos contaban situaciones o anécdotas en las que el protagonista era el paciente adulto del consultorio, autónomo para tomar decisiones. Pero nosotros, durante las exten-sas cursadas de Medicina I, II y III1 a lo largo de cuarto, quinto y sexto año de la Facultad, nunca habíamos ido al consultorio de un médico clínico como parte de nuestra formación curricular; por lo tanto, terminé mi carrera sin tener la menor idea de qué hacían los clínicos en el consultorio con sus pacientes. Mi padre visitaba a un clínico de vez en cuando, que le controlaba su hipertensión arterial, y yo, habiendo terminado la carrera a los 25 años de edad, nunca había ido a un clínico desde que visité por última vez a mi pediatra, a eso de los 14 años, y pese a que en mi casa siempre se decía que cuando uno tenía un problema de salud lo primero que debía hacer era ir a ver al clínico, y a que muchos docentes y libros ensalzaban su figura como aquel que se ocupa en forma global del paciente y que conoce todas las enfermedades, terminé la Facultad con la idea de que la Clínica Médica era lo mismo que la Medicina Interna, y por eso nunca la hubiera elegido en ese momento como opción para hacer una residencia. Actualmente tengo una visión diferente de la Clínica Médica y, de hecho, creo que muchos médicos de familia,


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generalistas, clínicos, pediatras, geriatras y también muchos médicos de otras especialidades compartimos una mirada y una práctica si-milar, pero esa era mi forma de ver las cosas en ese momento. Vale la pena el comentario ya que, si bien este libro está centrado en la consulta en el marco de la Medicina Familiar, creo que el intersticio no es un concepto específico de ella, sino que puede incluir a todos los médicos que tenemos una mirada amplia del paciente y que le damos valor y disfrutamos de la consulta médica. En febrero de 1990, un amigo me contó que había visto un cartel en la Facultad en el que invitaban a anotarse en la recientemente creada residencia de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Ai-res. El coordinador del proyecto se llamaba Adolfo Rubinstein (Dol-fi), una completa casualidad, ya que comparto el apellido, sin tener ningún vínculo familiar en común, con la persona que creó y lideró el espacio para que muchos médicos nos convirtiéramos en médicos de familia y a quien, por lo tanto, estoy enormemente agradecido. Dolfi, junto con Carlos García (Charly), habían terminado reciente-mente sus respectivas jefaturas de residentes en el Servicio de Clínica Médica y habían creado, a fines de 1989, la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP) como una sección del Servicio de Clínica Médica. En 2006, la UMFyP se convirtió en el que hoy es el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires (SMFyC). En mayo de 1990 ingresé en la residencia, formando parte de la pri-mera camada de residentes de Medicina Familiar. En ese entonces, el consultorio del clínico general de adultos era un espacio por lo general relegado y habitualmente descripto como poco estimulante por los médicos jóvenes, quienes, al terminar la residencia de Clí-nica Médica, centrada en la sala de internación, con pacientes muy enfermos y complejos, si no podían quedarse en la sala solían elegir una especialidad clínica (neumonología, reumatología, infectología, hematología, endocrinología, hipertensión arterial, oncología, etc.)


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o bien elegir otros rumbos, como la gestión o el empleo en la indus-tria farmacéutica. La creación de la UMFyP representó un cambio relevante en ese paradigma ya que el Hospital aceptó y apoyó la idea de formar médicos y abrir un espacio de trabajo cuyo foco estaba centrado en el consultorio y en el paciente ambulatorio. Este nuevo médico de familia debía abocarse a la atención integral, ambulatoria, de los adultos y también de los niños, así como a los problemas gi-necológicos frecuentes y al seguimiento del embarazo de las mujeres. Además del incansable empuje de los líderes del proyecto y de la buena predisposición de gran parte del Hospital, los factores contex-tuales que favorecieron el desarrollo de la UMFyP durante esos pri-meros años fueron los siguientes: a) El rápido avance de la medicina preventiva en el mundo determinó que los adultos sanos de las capas medias y altas ingresaran en las prácticas del “control de salud” (che-queos de salud) del mismo modo que lo venían haciendo hacía varias décadas los niños, las embarazadas y las mujeres; b) En la Argentina, el liberalismo económico imperante en los noventa desfinanció y desprestigió (injustificadamente en muchos de los casos) a los cen-tros de atención públicos, lo que determinó que numerosos inte-grantes de las capas medias y altas urbanas y suburbanas se afiliaran a las empresas de medicina prepaga, que crecieron vertiginosamente a partir de esos años. El Hospital Italiano de Buenos Aires contaba con su propia prepaga, el Plan de Salud, que en ese momento era pe-queña comparada con las dimensiones y el desarrollo que adquirió en estos veintiún años, pero a partir de entonces comenzó un rápido crecimiento, lo que determinó que la generación joven de médicos de familia se acoplara perfectamente al nuevo modelo de médico de cabecera, apoyado por una Institución que jerarquizó su trabajo, tanto en cuanto a sus ingresos económicos como al ofrecimiento de posibilidades de desarrollo profesional. Por otra parte, muchos profesionales del Hospital Italiano, un centro de alta complejidad, acompañaron el nacimiento de esta nueva residencia, brindando sus


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conocimientos y su contención para con nosotros. No puedo dejar de destacar aquí el apoyo brindado por el Servicio de Clínica Mé-dica para el armado inicial del proyecto de Medicina Familiar y el inestimable compromiso de Jorge Gelpi (en ese entonces subjefe de Clínica); c) El desarrollo que habían adquirido las especialidades médicas en detrimento de la clínica general, especialmente en la me-dicina de los adultos, determinó que muchas personas y empresas de salud vieran con buenos ojos la vuelta del médico de cabecera como la figura que conoce al paciente y su contexto y que es capaz de coordinar una atención médica cada vez más compleja; d) En los Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido y varios países de Euro-pa había una fuerte corriente favorable al desarrollo de la Medicina Familiar académica, seguramente relacionada con los puntos arriba descriptos, pero también motivada por la necesidad de controlar los impresionantes costos de la salud que, como sabemos, no pudieron contener (por lo menos con la estrategia mediante la cual la figura del médico de familia aparecía como el guardián de la escalada de costos). Por otra parte, en esos países estaban ocurriendo cambios relevantes en la modalidad de pago de los médicos, que pasaron del pago por prestación al pago por cápita,2 modelo que el Plan de Salud del Hospital Italiano adoptó en esos años, y que aún hoy mantie-ne. Quisiera destacar dos aspectos en relación con el movimiento internacional que influyeron positivamente para el desarrollo de la Medicina Familiar en los hospitales (de ahí el término “Medicina Familiar académica”): por una parte, se había publicado una nove-dosa y abundante literatura sobre el paciente ambulatorio que hasta entonces no era conocida en la Argentina y que recién comenzaba a traducirse del inglés y, por otra parte, se afianzaban la Medicina Basada en la Evidencia3 y la Epidemiología Clínica,4 dos paradigmas epistemológicos que los líderes del movimiento de Medicina Fami-liar académico abrazaron rápidamente y que hoy influyen sobre la mayoría de las especialidades médicas; e) En la Argentina también se


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consolidaba un movimiento que reivindicaba la Atención Primaria y la práctica del médico general y/o de familia,5 se abrían nuevas residencias a lo largo y ancho del país y numerosas Obras Sociales, prepagas y centros públicos de atención incentivaban la transfor-mación de médicos clínicos, pediatras y otros especialistas hacia la Medicina General o Familiar y f ) Por último, la figura del médico de familia era novedosa en el sentido de la propuesta de reintegrar dos áreas del desarrollo de la atención médica que se habían escindido notablemente a lo largo del siglo XX: la medicina y la psicología, con el objeto de retomar la noción de salud integral o salud global, en la que el paciente es mirado como un todo y donde no es posible (ni tiene sentido) separar los problemas del cuerpo (u orgánicos) de aquellos de la mente (o psicológicos).

Más allá de todas las ventajas contextuales para nuestro desarrollo, también existían dificultades. Por un lado, teníamos que demostrar que podíamos hacernos cargo de los problemas de salud prevalen-tes de la práctica ambulatoria y, por el otro, teníamos que hacer-nos un lugar en la complejidad de la medicina y crear (o recrear) un modelo de médico de familia moderno. Durante esos primeros años el factor contextual que más atentó contra nuestro desarrollo estaba relacionado con el descreimiento en el modelo del médico de familia por parte de los pacientes y de numerosos integrantes del sistema de atención de salud. En ese sentido, tanto el enorme crecimiento que habían experimentado las diferentes especialidades médicas y la psicología clínica, así como la incesante publicación de novedades científicas, determinaron que muchas personas (tanto pacientes, como médicos, psicólogos y administradores de salud) consideraran que la recreación de la figura del médico general como aquel que conoce a la familia y puede hacerse cargo de la mayor parte de los problemas del cuerpo y la mente de todos sus integran-tes, independientemente de la edad o del sexo, era un proyecto sin


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sentido, ineficaz, e incluso deletéreo para el cuidado moderno de la salud, propio de la omnipotencia de un grupo de iluminados. Era común que nos dijeran frases como: “Todo muy lindo, muy utópico, pero es imposible que un médico hoy en día pueda saber de todo, y además pueda ocuparse de los aspectos psicológicos de sus pacientes”. Algunos especialistas se opusieron abiertamente y consideraron que los médicos de familia no podíamos atender a los pacientes que correspondían a su especialidad y muchos pacien-tes también rechazaron el modelo, e incluso algunos consideraban que el sistema nos utilizaba para contener los costos y dificultar el acceso al cuidado especializado, lo que en nuestro caso, al menos, no era cierto. Pero más allá de estos problemas, quizá la principal dificultad contextual que tuvimos durante aquellos primeros años estaba relacionada con la falta de un modelo, ya que en el Hospital no existían médicos de familia formados y nosotros tuvimos que inventarnos (o recrearnos) a partir de un paradigma mítico, el del médico de barrio, que muchos evocaban cuando intentábamos ex-plicar qué éramos, y aunque sonreíamos afectuosamente cuando nos equiparaban a ese médico de antes (que atendía al nene, a la madre y a la abuela, que vivía cerca e iba al domicilio de sus pacien-tes y que cobraba por prestación en un modelo de salud privada), sabíamos que tampoco estábamos formándonos para reencarnarnos en ese modelo de médico que valorábamos mucho, pero que nos era en alguna medida ajeno por dos razones: porque ese médico ya era muy escaso en los centros urbanos y porque nosotros crecimos en el Hospital y en un contexto diferente, donde ese mítico médico de barrio tampoco se parecía a nosotros.

Los primeros años de la residencia y la posresidencia se desarrollaron en el contexto de las ventajas y las dificultades para nuestro cre-cimiento enunciadas arriba. Fueron años muy movidos, llenos de esfuerzos creativos de un grupo que no dejó de crecer y de innovar.


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A continuación menciono algunos aspectos de dicho desarrollo que considero relevantes en relación con este libro:

• Eldesafíodelmanejodelostemasmásprevalentesde la Medicina Familiar

Para que un médico de familia pueda funcionar en el consultorio tiene que conocer y manejar los problemas de salud más prevalentes de sus pacientes. En ese entonces, lograr esta premisa representaba un cambio de paradigma ya que, si bien muchos problemas de salud prevalentes comprenden entidades habitualmente aceptadas como de manejo del generalista (tales como el control de salud del niño, del adulto y de la mujer, la hipertensión arterial, la hipercolestero-lemia y las infecciones respiratorias habituales), también involucran entidades generalmente asociadas con el manejo del especialista (ta-les como el acné, el asma, la metrorragia, la depresión, la dispepsia, la hiperplasia prostática benigna, la demencia, la diabetes, la enfer-medad coronaria, las infecciones de transmisión sexual y los dolores osteomusculares). De hecho, pese a que habitualmente los docentes y autores de textos o capítulos de estas últimas entidades son espe-cialistas, nosotros nos propusimos enseñarlas y escribir textos sobre ellas siendo generalistas, lo que representó un desafío. Fue así como a partir de 1993 realizamos el Curso presencial de Medicina Fa-miliar y Ambulatoria, que abarca los temas más prevalentes y cuya principal particularidad es que la mayoría de los docentes somos médicos de familia. A partir de ese curso escribimos un texto que en 1997 adaptamos para transformarlo en los libros que hoy forman el sustrato bibliográfico de PROFAM6 (el mismo curso, pero a dis-tancia) y en 2001 publicamos el libro Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria.7


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Contar con cursos y bibliografía propios nos dio una base para crecer y poder transmitir nuestro conocimiento y experiencia a otros cole-gas del país y de otros países; por otra parte, la discusión cotidiana con los médicos del Servicio y de otras especialidades en el Hospital Italiano, la actualización bibliográfica permanente, facilitada por el desarrollo de Internet y también por otras herramientas de produc-ción propia, como la revista Evidencia8 y el Foro APS,9 así como la experiencia clínica que fuimos acumulando en el consultorio ayuda-ron a que, a medida que fueron pasando los años, nos sintiéramos cada vez más diestros en el complejo tema de conocer y manejar los problemas prevalentes de salud de nuestros pacientes.

A estos aspectos de ahora más los llamaré “técnicos”; es decir, lla-maré técnico al conocimiento que debe tener un médico de familia para resolver un problema concreto que un paciente trae a la con-sulta. Los conocimientos técnicos pueden encontrarse en los libros de texto, en la bibliografía nacional o internacional, o pueden con-sultarse con otros colegas. Son ejemplos de problemas técnicos que un médico de familia debe conocer: el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial, la otitis media aguda, el asma, la dispepsia, la vulvovaginitis, la osteoporosis, etc. Con esto quiero decir que a lo largo de estos veintiún años el SMFyC desarrolló una estructura re-lativamente eficaz para resolver gran parte de los problemas técnicos de nuestros pacientes y herramientas para transmitir la información a otros colegas ya que muchos de sus integrantes nos dedicamos a enseñar y a escribir sobre ellos.


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• Eldesafíodelabordajedelosaspectospsicosocialespara el médico de familia

El abordaje de los aspectos psicosociales ha sido, a mi juicio, un pro-blema histórico muy complejo para nuestro desarrollo. A diferencia de la mayoría de los “temas más prevalentes”, donde el desafío era gi-gante, pero más concreto, y donde la bibliografía internacional nos ayudó bastante (gracias a la existencia de buenos textos de base en idioma inglés, al desarrollo de Guías de Práctica Clínica y al enorme crecimiento de la bibliografía basada en la evidencia), con relación a los aspectos psicosociales el desarrollo epistemológico ha sido más complejo. Hoy nadie duda de que el abordaje y el manejo de los aspectos psicosociales de nuestros pacientes son fundamentales para la práctica de la Medicina Familiar, pero el marco conceptual sigue siendo complejo y nos ha resultado más difícil encontrar acuerdos. Para hablar de este punto debo volver a la subjetividad y al contexto y relatar los hechos tal como los viví y los vivo actualmente.

Los años de la residencia y la posresidencia inmediata fueron un hervidero. La incipiente UMFyP contaba con un espacio de Salud Mental liderado por el Dr. Pedro Herscovici, un médico psiquiatra de orientación sistémica, con quien discutíamos nuestros pacientes y a quien le debo gran parte de mi formación como médico de fami-lia y hoy agradezco enormemente sus enseñanzas y las lecturas que nos recomendó en su momento. La visión sistémica de la familia, de los lazos familiares y de la vida en general representa un aporte fundamental para nuestro modelo de atención y marcó definitiva-mente mi forma de pensar y de atender la consulta. Sin embargo, mis compañeros de residencia y yo nos sentíamos más identificados con el pensamiento psicoanalítico; en realidad, esta identificación tenía más que ver con que la mayoría de nosotros nos habíamos psicoanalizado o estábamos psicoanalizándonos (y que conocíamos


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a psicoanalistas a quienes valorábamos), que con diferencias ideoló-gicas con el pensamiento sistémico ya que, en rigor, carecíamos de formación teórica en ambas disciplinas. Por lo tanto, ávidos de in-corporar conocimientos, nos reuníamos los viernes por la tarde con Felipe Salazar, un médico psiquiatra que en ese momento trabajaba en el Servicio de Psicopatología del Hospital y que estaba comple-tando su formación psicoanalítica, quien generosamente nos prove-yó de un espacio para pensar nuestra práctica y nos traía fotocopias de fragmentos de libros de Freud, Lacan, Winnicott y otros psi-coanalistas, que nosotros leíamos y luego nos encontrábamos para discutir. Además, nos juntábamos los miércoles por la noche en el consultorio de Alejandro Pelisch, un médico psicoanalista que tra-bajaba en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, quien también fue muy generoso con nosotros ya que nos brindó un espacio para presentar y discutir nuestros pacientes, nutriéndonos con algunos aspectos teóricos del pensamiento psicoanalítico. A ambos les estoy profundamente agradecido.

Considero que los aportes de la teoría sistémica y psicoanalítica fueron fundamentales para mi formación y la del grupo de noveles médicos de familia de ese entonces; sin embargo, la consolidación de un modelo de pensamiento en relación con los aspectos psicoso-ciales ha sido más compleja, probablemente debido a varias circuns-tancias, entre las cuales destaco dos: 1) aquí, a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de los “temas más prevalentes” de la Medicina Familiar, los paradigmas de la Medicina Basada en la Evidencia, la Efectividad Clínica y la bibliografía internacional no nos han ayu-dado a armar un hilo conductor de acuerdos. Hoy, veintiún años después, nuestro Servicio cuenta con un área de Salud Mental que trabaja muy bien, una estrategia de abordaje específica del médi-co de familia denominada FOCO,10 material bibliográfico propio y un desarrollo y una experiencia muy valiosos; sin embargo, en este


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campo sigue siendo difícil consensuar conceptos y conductas; 2) ac-tualmente, la frontera entre el área de incumbencia del generalista y la de las especialidades médicas está más definida, mientras que aún sigue habiendo confusión en relación con la frontera de manejo para los problemas psicosociales. Por ejemplo, hay bibliografía y acuerdo en que un generalista adecuadamente entrenado (o un clínico, o un pediatra) puede hacerse cargo de la atención de un paciente con asma leve a moderada y que si el asma es severa, o hay dificultades diagnósticas o de manejo, es preciso consultar con un neumonó-logo; por el contrario, aún seguimos discutiendo si el médico de familia puede (o debe) hacerse cargo de la atención de un paciente que consulta porque está angustiado o si tiene que derivarlo a un psicólogo o a un psiquiatra. Y no solo eso: asumiendo que se deci-de que lo mejor es derivarlo, tampoco hay acuerdo en cuanto a si debería verlo un psicoanalista, un terapeuta sistémico, un psicólogo conductista, un counselor, etcétera.

En resumen, si bien en relación con los temas psicosociales diferen-tes escuelas de pensamiento se arrogan saberes “técnicos” específicos (cosa que, en rigor, existe con todos los problemas de salud), nos ha resultado (y aún nos resulta) más difícil sentirnos seguros en relación con la epistemología de dicho saber, aunque probablemente no sea un problema de seguridad (sobre todo en el caso de los médicos de familia con mayor experiencia) sino un problema de acuerdos. Creo que, en el fondo, esta dificultad para establecer acuerdos está rela-cionada con que en estos temas el saber técnico es más escurridizo y cobra mayor fuerza el saber “no tan técnico”, del que hablaré más adelante, saber que está visiblemente teñido por la subjetividad, el contexto y el intersticio.


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• Eldesafíodelaidentidaddelmédicodefamilia

Ahora bien, ¿qué es un médico de familia? Aclaro, de antemano, que no creo que haya una única respuesta y apelo, entonces, a la subjetividad y a mi experiencia, ya que considero que la Medicina Familiar probablemente sea una de las disciplinas médicas más in-fluidas por el contexto y, por consiguiente, una de las más diversas y eclécticas. Sin embargo, creo tener una somera idea de qué entiendo yo que es un “médico de familia suficientemente bueno”11 y, por lo tanto, arriesgo esta respuesta: es un médico que puede escuchar a sus pacientes; que tiene un conocimiento amplio de cómo se identifican y resuelven los problemas de salud más prevalentes de los niños, adultos y ancianos; que asume que la práctica médica está basada en un vínculo y que este se construye a lo largo del tiempo; que no se especializa en ningún problema de salud en particular sino en lo que les ocurre a sus pacientes y, por lo tanto, entiende que cada paciente es único y singular (esto determina que el vínculo esté basado en el interés por la persona y no en el interés por un problema de salud en particular); que intenta acompañar a sus pacientes en la mayoría de las instancias relacionadas con su salud (y también es capaz de identificar el momento en que ya no es posible o es difícil seguir acompañando); que valora y practica la medicina preventiva, pero también vela por cuidar a sus pacientes de los riesgos a los que los expone la tecnología médica y la medicalización de la vida cotidiana: es decir, que tiene muy presente el principio de “primero no dañar”, de no enfermar a los sanos y de no complicarles la vida a los enfer-mos; que comprende que una de sus tareas principales es brindar “reaseguro”, es decir, tranquilizar a los sanos que tienen temor de estar enfermos; que no separa desde el punto de vista teórico los problemas del cuerpo de aquellos de la mente y, por lo tanto, está capacitado para abordar los problemas generales de sus pacientes (es decir, tanto aquellos considerados por muchas personas como “del


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cuerpo” como aquellos considerados por muchas personas como “de la mente”); que intenta trabajar en sintonía con los colegas de otras especialidades y otros integrantes del sistema de salud, como psi-cólogos, kinesiólogos, enfermeros, etc.; que comprende que pese a los ingentes esfuerzos por establecer puentes, la comunicación entre dos personas es un fenómeno complejo, difícil, azaroso y en ciertos casos imposible; que intenta que sus pacientes, en la medida de las posibilidades de cada circunstancia, sean autónomos en la toma de decisiones: es decir, que ejerzan el libre albedrío; que así como acep-ta a sus pacientes como son (con sus creencias, juicios y prejuicios), también acepta que dentro de la epistemología de las ciencias de la salud hay diferentes opciones y no hay una única verdad, lo que define que su mirada sea, por lo tanto, básicamente ecléctica; que acepta que, si bien la medicina es un arte y una ciencia, su práctica está más cerca del arte que de la ciencia; que incorpora en su trabajo cotidiano la exploración y el análisis del contexto, disfruta y toma en cuenta en su práctica la omnipresencia de la incertidumbre y el intersticio, y asume que su tarea está influida por la subjetividad del médico y la del paciente y su contexto.

Como podemos ver, se trata de una definición larga y compleja, que quizá no comparta dentro de unos años o meses, pero es la que he podido esbozar en este momento, en este contexto. Quisiera aclarar que este intento de definición solo se refiere al médico de familia en su papel asistencial de un paciente y/o familia básicamente en el consultorio; existen otras actividades, tales como las comunitarias, de gestión, docentes, de investigación, etc. que también pueden for-mar parte de las tareas y de la identidad del médico de familia, pero que no se consideran ni desarrollan en este libro.

Ahora preferiría cambiar de tema y acercarme simplemente al obje-tivo de este libro: la exploración del intersticio en la consulta. Con-


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sidero que hablar de este espacio virtual es una de las formas menos complejas de escribir algo sobre este saber “no tan técnico” que de-fine nuestra práctica y que, por lo tanto, intenta acercarse a aspectos relacionados con nuestra identidad (en realidad con la identidad de toda práctica clínica, independientemente de la especialidad que sea). Me interesó el intersticio como tema y como búsqueda de una identidad, ya que es todo lo que queda en el medio de los saberes formales. Hemos batallado por estar actualizados en los temas téc-nicos (los problemas más prevalentes de la Medicina Familiar), da-mos cursos y contamos con bibliografía propia, y hemos intentado acercarnos desde distintas perspectivas a los aspectos psicosociales, pero ¿cuál es el espacio donde discutimos sobre el trabajo cotidiano de los médicos de familia, aquel donde se ponen en juego los as-pectos no tan técnicos de nuestra práctica? Además de la reflexión individual que cada médico hace mientras atiende, o después de la consulta, e incluso el intercambio no formal que ocurre en los pasillos, o en los cafés, etc. en el SMFyC contamos con dos espa-cios formales para compartir y discutir sobre los aspectos no tan técnicos que quiero mencionar aquí: la UDA y la supervisión de los residentes. La UDA (Unidad Docente Asistencial) es una acti-vidad semanal, muy rica para el intercambio, creada en 1993, en la que nos reunimos aproximadamente quince médicos de familia de diferentes edades y experiencia para relatar y discutir las consultas de los pacientes que estamos viendo: en la UDA aparece siempre el intersticio. La supervisión de los residentes es otro espacio también muy rico, en el que los médicos de planta supervisamos la tarea de los residentes y donde también irrumpe, aquí con mayor vigor aún, la fuerza misteriosa del intersticio.

Lo que ocurre en un ateneo, en una UDA o en una supervisión es muy difícil de transmitir en un libro o en un curso,12 porque las tres instancias se basan en una situación contextual muy espe-


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cífica: la del paciente (o familia) que se está viendo o relatando y la del médico que se está haciendo cargo. Sin embargo, creo que nos debemos el desafío de adentrarnos en la descripción de lo que allí ocurre, porque si bien cada viñeta clínica es única y cada mé-dico a cargo tiene su forma de ver las cosas, hay patrones que se repiten y que pueden ayudar a transmitir aunque más no sea una pequeña, imprecisa y seguramente defectuosa idea de lo que pasa. A esos patrones, podemos llamarlos “la música”. Probablemente el intersticio sea más parecido a una música que a un texto, y si bien es muy difícil contarle a otra persona una música, creo que vale la pena el esfuerzo ya que en todo relato siempre hay algo que puede transmitirse.

En este libro, entonces, intentaré aproximarme al intersticio. Elegí como base para este acercamiento el material que vengo escribien-do hace ya más de nueve años con los residentes luego de cada supervisión. Hace aproximadamente quince años formo parte de un grupo de médicos del SMFyC que supervisamos la tarea de los residentes in situ, es decir, mientras atienden a sus pacientes en el consultorio. La residencia dura cuatro años y durante los dos primeros años los residentes deben adquirir muchos conocimien-tos técnicos. Yo trabajo con ellos cuando están en tercer o cuarto año y el objetivo de la supervisión es, justamente, adentrarnos en los problemas no tan técnicos (aunque, como podremos ver más adelante, también pueden convertirse en técnicos en la medida en que haya una base bibliográfica que sustente su reproducibilidad). Mi trabajo consiste en observar la consulta del residente con su paciente, quedándome sentado dentro del consultorio, sin inter-venir; después que el paciente se hubo retirado, dialogamos sobre lo que ocurrió. Yo conduzco la charla y a medida que dialogamos voy transcribiendo nuestras palabras a la computadora. A este mo-delo podríamos llamarlo supervisión in situ con posterior “chat


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presencial”. Este libro fue escrito sobre la base del material de ese trabajo, que luego fue editado para facilitar su lectura y también modificado para preservar la identidad de los pacientes.

Referencias:

1) En la Facultad de Medicina de la UBA, en los años ochenta y noventa, las materias “Medicina I, II y III” se cursaban en la segunda parte de la carrera de Medicina en lo que se llama “el ciclo clínico”, que los alumnos realizan en un hospital. Son materias largas, anuales, generalmente a cargo del Servicio de Clínica Médica del Hospital y son fundamentales ya que en ellas el alumno aprende los signos y síntomas (semiología) y la mayoría de las enfermedades, con pacientes reales, en ese entonces mayormente internados en la sala (o en las habitaciones) del hospital. Si bien el médico clínico es un generalista de adultos y, por lo tanto, atiende pacientes tanto internados como en el consultorio, los Servicios de Clínica Médica de los hospitales son responsables de la internación y por eso las palabras Clínica Médica y Medicina Interna funcionan como sinónimos.

2) El pago por prestación es aquel en el que al médico se le paga cada vez que ve al pacien-te, mientras que en el pago por cápita el médico recibe un honorario mensual por cada paciente que tiene a cargo, independientemente del número de consultas realizadas.

3) La Medicina Basada en la Evidencia corresponde al uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales.

4) La Epidemiología Clínica es la ciencia que consiste en formular predicciones sobre pacientes concretos, a partir del recuento de episodios clínicos que han tenido lugar en grupos de pacientes similares, y en utilizar métodos científicos sólidos que garanticen que dichas predicciones sean exactas.

5) Si bien existen diferencias en sus historias y en algunos postulados políticos, en este libro la Medicina Familiar funciona como sinónimo de la Medicina General. En los Estados Unidos y Canadá, por ejemplo, los médicos generalistas se llaman médicos de familia, mientras que en el Reino Unido se llaman médicos generales (GPs). En la Argentina hay residencias de Medicina Familiar y otras de Medicina General y, si bien cada una tiene características distintivas, a mi juicio los médicos formados en ellas son muy similares: son médicos que atienden niños, adultos (incluso los aspectos gi-necológicos), ancianos y embarazadas, proveyéndoles los cuidados para los problemas cotidianos (prevalentes) de salud.

6) PROFAM surge como un Programa de Educación a Distancia de Medicina Familiar y Ambulatoria basado en ocho libros con ejercitación (actualmente se utiliza la tercera edición, de nueve libros) que el alumno recibe por correo (hoy también por Inter-net) y en los cuales se desarrollan aproximadamente sesenta “temas prevalentes” de la Medicina Familiar. El programa está organizado por el SMFyC, el Departamento de Docencia e Investigación y el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires y hoy comprende numerosos cursos presenciales y a distancia. A lo largo de estos


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dieciocho años aproximadamente 10.000 alumnos médicos y enfermeros argentinos y de otros países latinoamericanos han realizado estos cursos.

7) El libro Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria es publicado por la Editorial Médica Panamericana. La primera edición data de 2001 y la segunda de 2006.

8) La revista “Evidencia. Actualización en la Práctica Ambulatoria” es una publicación trimestral realizada por el SMFyC que consiste en la revisión y comentario de temas relevantes de la práctica ambulatoria publicados en la literatura internacional.

9) El Foro APS (Foro de Atención Primaria de la Salud) es un espacio en Internet de actualización e intercambio en Atención Primaria, gerenciado por el SMFyC.

10) El FOCO (familia, orientación y contexto) es una estrategia específica desarrollada en el SMFyC para el abordaje de los problemas psicosociales de los pacientes y sus familias.

11) Winnicott, un pediatra y psicoanalista inglés, define a la madre “suficientemente bue-na” como aquella que puede dar cabida al desarrollo del verdadero yo del niño, es decir, acoger su gesto espontáneo e interpretar su necesidad y devolvérsela como gratifica-ción. El término “médico de familia suficientemente bueno” es simplemente un inten-to de homenaje a este autor y un reconocimiento a la lucidez con la que Winnicott logra transmitir la idea de un límite.

12) A partir de 2009 realizamos un “Curso de discusiones clínicas en Medicina Familiar y Ambulatoria”, desarrollado por el Campus Virtual del Hospital Italiano y por PRO-FAM. Esta es la primera instancia formal en la que el principal objetivo de un Curso de Medicina Familiar es intentar transmitir algo del intersticio.


Esteban Rubinstein · te, acercarme lo más posible a construir una idea que nos ayude a imaginar o...

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