ESTADISTICA DE LA GASTROENTERITIS EN VENEZUELA*?

DAR10 CURIEL Y ELENA DE OCHOA Médico Jefe y Jefe de la Sección de Estadistica Vital, respectivamente, de la Divisibn de Epidemiologia

y Estadisticu Vital del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela

1. INTRODUCCION

En un estudio reciente relacionado con las principales causas de muerte en Vene- zuela y basado en las cifras del período de tres años, 1950-1952, se afirma lo siguiente: “La gastroenteritis constituye el más severo renglón de mortalidad en Venezuela y, sin duda alguna, su primer problema sanitario. Esta enfermedad continúa siendo, año tras año, la primera causa de muerte en el país, y aunque sus índices han descendido durante los quince últimos años, es todavía responsable ella sola de la sexta parte del total de muertes de los venezo1anos”.1

El mismo estudio define la enfermedad de la siguiente manera :

“La gastroenteritis, de acuerdo con el uso establecido, ha sido definida por la suma de las categorías 543, 571 y 572 de la actual revisión de la Clasificación Estadística Internacional, o sea, respectivamente, por la suma de las “Gastri- tis y duodenitis”, las “Gastroenteritis y colitis” comprendidas en las edades superiores a cua- tro semanas, y la “enteritis crónica y colitis ulcerativa”. Siguiendo el mismo uso general, se ha excluido de aquí la “Diarrea del recién na- cido”, o sea la de los niños menores de 4 semanas (la cual corresponde a la categoría 764), aunque en ocasiones la hemos incluido en determinados an&lisis por razones de conveniencia, con el fin de tener-cuando ha sido necesario-una visión de conjunto de la mortalidad por diarrea y enteritis en todas las edades”.

El presente estudio trata del problema de la gastroenteritis en Venezuela; se basa en los datos de la mortalidad producida por

* Manuscrito recibido en octubre de 1957. t Este artículo aparecerá en inglés en el Bul-

letin of the World Health Organization. 1 Darío Curiel y R. de Shelley HernAndez:

Panorama estadístico de los problemas sanitarios de Venezuela en función de la mortalidad. Publicación especial del Servicio de Publicaciones, División de Epidemiología y Estadística Vital, Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Venezuela, 1955.

ella durante el período de cinco años 1950- 1954, y se ciñe a la definición estadística que se acaba de señalar. La manera cómo las causas que integran la gastroenteritis así definida entran en la composición total del problema, se muestra en el cuadro No. 1, donde las divisiones o agrupaciones de tér- minos se han hecho con arreglo a las catego- rías respectivas de tres y cuatro dígitos establecidas en la Clasificación Estadística Internacional. Se ve en dicho cuadro que, con arreglo a esas categorías y subcategorías, la mortalidad por gastroenteritis tomada en conjunto-es decir, incluyendo también la de la diarrea del recién nacido (categoría 764)- está integrada en su inmensa mayoría por la comprendida entre las edades de 4 semanas y 2 años, la cual representa el 78 % del total de muertes por la enfermedad; si a esa mortalidad se agrega la producida por la diarrea del recién nacido, se ve que en Venezuela, tomada en conjunto, casi el 84 % de las muertes por dicha causa ocurren antes de los 2 años de edad. De aquí que pueda afirmarse que, en este país, la gastro- enteritis constituye un problema casi exclu- sivamente de la primera infancia, pues las edades superiores a 2 años arrojan sólo un 14% de la mortalidad total por dicha causa, y las otras mortalidades por causas gástricas e intestinales incluidas en ella (categorías 543 y 572) producen morta- lidad en proporciones insignificantes (2 %). El sexo no parece influir gran cosa en el volumen de muertes por gastroenteritis a ninguna edad, razón por la cual no se le prestará atención en los análisis comprendi- dos en el presente estudio.

II. PAPEL EN LA MORTALIDAD GENER.4L

Y EN LA DE LA INFANCIA

La noción de que la gastroenteritis continúa siendo la primera causa de muerte de los venezolanos, se halla confirmada en

387

388 BOLETIK DE LA OFICIiYA SANITARIA PANAMERICANA

CUADRO No. 1 .-Mortalidad promedia1 por gastroenteritis ocurrida en Venezuela durante el tri-enio 1960-1962, especijicada por sexo y porcentajes respectivos.

Causas de muerte

1 Gastroenteritis y colitis Entre 4 semanas y 2 años Dos años y más

II Diarrea del recién nacido (menores de 4 se- manas)

III Gastritis, duodenitis, enteritis crónica y colitis ulcerativa

Total general

- Mortalidad promedia1

Ambos sexos VWXXS

Totales ~-

4.444 2.308 3.775 1.989

669 319

257 145 ---

4.701 2.453 ---

115 55 -__ ---

4.816 2.508

_.

-1.

Mujeres RUÁII V/M

-~

2.136 1,l 1.786 1,l

350 0,Q

92,3 92,0 92,5 78,4 79,3 77,3 13,Q 12,7 15,2

112 1,3 5,3 5,8 ~- -__--

2.248 1,l 97,6 97,8 ---- ___---

60 0,Q 2,4 2,2 2,6 ---- __-

100,0 100,o 100,o 2.308 1,l -

Porcentaje

Mujeres

479 --

97,4

el análisis de los datos relativos a la mortali- dad del país durante los años más recientes. Origina un total aproximado de unas 4.500 muertes diagnosticadas (o sea de casos vistos y diagnosticados por médicos), las que, siguiendo el procedimiento estadístico de estimación adoptado oficialmente en Vene- zuela, representaría un total de unas 8.700 muertes anuales de gastroenteritis en todo el país, con una tasa anual de mortalidad de 166 por 100.000. De este modo, la enfermedad representa el 16% del total de muertes en el país, o sea que de cada 6 muertes por todas las causas una sería debida a gastroenteritis. Obsérvese, además, que la gastroenteritis también ocupa invaria- blemente la primera posición como causa de muerte en Venezuela en cada uno de los anos comprendidos entre 1950 y 1954, exhibiendo variaciones anuales en su intensi- dad, que no revelan, sin embargo, una tendencia general definida a la disminución- o aumento-en el curso de dicho quinquenio.

Considerada en relación con las otras cuatro principales causas de muerte en Venezuela, puede afirmarse que, de acuerdo con las cifras del mismo quinquenio 1950- 1954, el número de muertes por gastro- enteritis sería, de una manera general, vez y media mayor que el de las ‘<enfermedades

peculiares a la primera infancia”, que el de la tuberculosis y que el de las enfermedades del corazón, y casi dos veces mayor que el número de muertes producidas por cáncer.

Como las características sanitarias y administrativas de las diferentes áreas, así como sus facilidades de servicios médicos y sanitarios, junto con la posibilidad de emprender programas comprensivos de lucha, son en Venezuela considerablemente distintas según sea el tamaño de las pobla- ciones o áreas, se ha hecho un esfuerzo para ubicar con un fin geo-demográfico el pro- blema de la mortalidad por gastroenteritis en relación con ciertos agregados de pobla- ciones de determinado número de habitantes. Se halla entonces que el 45 % de las muertes por gastroenterit,is (un total estimado de un poco menos de 4.000 de ellas) ocurren en Venezuela en poblaciones o jurisdicciones de menos de 1.000 habitantes, o sea todas ellas de índole eminentemente rural. Revela, además, que un 12% más de las mismas muertes (0 sea unas 1.400 muertes más estimadas) ocurre en el grupo de pobla- ciones romprendidas entre 1.000 y 5.000 habitantes, o sea de poblaciones con caracte- rísticas predominantemente rurales en el medio venezolano. De este modo, casi el 60 % de todas las muertes por gastroen-

Noviembre 19581 GASTROENTERITIS EN VENEZUELA 389

teritis en Venezuela (un total estimado de casi 5.000 al año) proceden de poblaciones o jurisdicciones de menos de 5.000 habitantes (45 % procediendo de las de menos de 1 .OOO). Teniendo en cuenta que estas poblaciones son de características sanitarias acusada- mente rurales (especialmente las menores de 1.000 habitantes), puede afirmarse que el problema de la gastroenteritis en Venezuela es, fundamentalmente y en primer término, un problema de sanidad rural. Creemos que este hecho debe ser seriamente tenido en cuenta en nuestros programas oficiales de administración sanitaria, especialmente en los que se considera el aspecto rural. Como dato complementario, pero no de menos interés en la orientación de los mismos programas de salud en Venezuela, se debe señalar el hecho de que las estimaciones de la población promedia1 del quinquenio 1950-1954 muestran que casi 3.000.000 de venezolanos, o sea más de la mitad de la poblaciún del país (el 55 %), viven en poblaciones de menos de 5.000 habitantes, y que casi 2500.000 de ellos viven en lugares de menos de 1.000 habitantes.

Existe, sin embargo, una diferencia importante-no limitada solamente al volu- men expresado en números de la mortalidad por gastroenteritis-entre los tipos de poblaciones a que se acaba de aludir en su expresión de agregados, o sea las de 100.000 habitantes y más (que son de características casi totalmente urbanas) y las de menos de 5.000 personas (o sea de atributos rurales casi exclusivamente), tomadas como expre- siones extremas, necesarias de destacar, al considerar el fenómeno de la gastroenteritis en Venezuela. En efecto, si se compara el número estimado de muertes por esta causa (estimadas oficialmente) y el número de las mismas que han sido diagnosticadas, o sean que han recibido asistencia médica, se nota que, en los agregados rurales, es decir en los grupos formados por la suma de locali- dades de menos de 5.000 habitantes, de cada 3 muertes que se estima ocurrieron por gastroenteritis, en 1 solamente el enfermo fue visto por un médico (esta relación sería

de 4 por 1 en las localidades de menos de 1.000 habitantes), mientras que en las loca- lidades de 100.000 habitantes y más, de cada ll muertes en 1 el enfermo no fue visto por el médico, habiéndolo sido las 10 res- tantes. Se considera fundamental insistir en esta noción, por cuanto arrojaría luz sobre las causas así como sobre los medios de lucha con que se contaría para aminorar la mortalidad por esta enfermedad.

Como una noción complementaria de lo que acabamos de exponer, se ha tratado aquí de volver a estudiar el problema de la gastroenteritis-extensamente tratado ya en muchas monografías venezolanas-en rela- ción con la mortalidad infantil (excluyendo la neonatal, pues se sabe que entre nosotros es una causa de muerte poco importante dentro de las 4 primeras semanas de vida) y con la de 1 a 4 años de edad.

La gastroenteritis no sólo constituye la primera causa de muerte, sino que repre- senta el 52,9 %, o sea más de la mitad, de la mortalidad comprendida entre 4 semanas y 1 año de edad (a esta edad-incidental- mente-le siguen las enfermedades del apa- rato respiratorio, con más de un 22%, y luego las infecciosas, con un poco más del 6 % cada una). Con pequeñas variaciones en cuanto al porcentaje, pero siempre sobre el 50%, la gastroenteritis se mantiene in- variablemente, por supuesto, como la gran causa de la mortalidad infantil venezolana en cada uno de los años del quinquenio 1950-1954.

Cosa parecida puede decirse de la enfer- medad en relación con las otras causas de mortalidad en las edades de 1 a 4 años (no estudiadas aquí-de acuerdo con el uso oficial-a base de la lista especial, como en el caso de la mortalidad infantil, sino de la lista general). La gastroenteritis también constituyó en ese grupo de edad la primera causa durante el quinquenio 1950-1954, siendo responsable por sí sola de más del 36% de la mortalidad de ese grupo de edad, o sea de más de un tercio de dicha mortalidad (le siguen-digámoslo de paso-las neumo- nías, con un 15 % aproximadamente, y luego,

en orden decreciente, las avitaminosis, la tu- nario. Se aspira de este modo a facilitar la berculosis y el sarampión, con porcentajes de aplicación de la clasificación-así como tam- 6,4 y casi 4, respectivamente). Estudiada en bién a uniformarla-suministrando a los que cada uno de los años del quinquenio 1950- se ocupan en las oficinas de estadística de 1954, la gastroenteritis ocupa invariable- clasificar las causas de muerte o de enferme- mente el primer lugar, con un porcentaje dad, un instrumento que, frente a un término que exhibe ligeras variaciones, pero que, dado consignado por un médico, se identi- en general, es superior al tercio de la mortali- fique inmediatamente el número de la cate- dad del grupo de edad de 1 a 4 años. goría de la Clasificación donde debe colocarse

dicho término. III. LA GASTROENTERITIS EN VENEZUELA A De este modo, la definición estadística

LA LUZ DE LA TERMINOLOGIA de un problema sanitario representado por ENCONTRADA EN LOS una causa o por un grupo de ellas debe, en

CERTIFICADOS DE primer lugar, entenderse dentro del número DEFUNCION y de la naturaleza de los términos que la

Se sabe que en Venezuela-lo mismo que clase médica de un país o región dado-la en muchos países de habla hispana-no cual es la productora invariable del material hay una nomenclatura oficial en castellano básico sobre el que se construye la estadís- de t#rminos médicos que le señale al médico tica sanitaria-, emplea para designar esa que redacta una certificación de causas de causa o ese grupo de causas; en segundo muerte o que consigna un diagnóstico en lugar, dentro del número de la categoría, o una historia clínica, el término científico del grupo de números correspondientes a va- más conveniente-o más aceptado-para rias categorías, establecidas por la Clasifica- indicar el nombre de una enfermedad dada. ción Estadística Internacional para definir Aun si dicha nomenclatura existiera, es dicha causa o dicho grupo de causas. dudoso que el cuerpo médico en general (el Según se dijo en la introducciún de este que se halla en ejercicio de la profesión) la estudio, para los fines de la estadística estuviera usando actualmente o se sintiera sanitaria venezolana se entiende por gas- inclinado a usarla en lugar de los términos troenteritis-siguiendo el uso general-la aprendidos en las escuelas de medicina o de suma de las categorías 543, 571 y 572, de la los que forman parte del lenguaje usua,l de actual revisión de la Clasificación Estadística los m6dicos; términos que-como se sabe- Internacional, 0 sea, respectivamente, por la varían a su vez según las influencias 0 suma de las “Gastritis y duodenitis”, las escuelas que prevalecieron durante los “Gastroenteritis y colitis” en las edades estudios médicos o que llegaron a formar posteriores a las 4 semanas, y las “Enteritis léxico preferente en las sociedades médicas, crónica y colitis ulcerativa”. Siguiendo el o movimientos científicos, en determinada mismo uso general, se excluye la ‘<Diarrea rama de la medicina nacional. del recién nacido”-0 sea de los menores de

Esta ultima situación no es peculiaridad 4 semanas-, la cual corresponde a la de los países de habla hispana, sino que categoría 764, aunque con alguna frecuencia existe en muchas otras partes del globo- se incluye en determinados análisis para aun en centros con los más avanzados tener, cuando sea necesario, una visión de adelantos médicos, dotados de escuela conjunto de la mortalidad por diarreas y propia y de terminología tradicional-, y enteritis en todas las edades. por esta raz6n, la Clasificación Estadística Naturalmente que la est,adística oficial, Internacional, tiene un Indice Alfabético al adoptar esos términos para definir la (Volumen II) donde se ha incluido una gran gastroenteritis, ha adoptado también los variedad de términos médicos (aceptados que en la Lista Tabular y en el Indice Al- 0 no por las nomenclaturas oficiales), pero fabético de la Clasificación Estadística que figuran en el lenguaje profesional ordi- Internacional figuran en esas categorías;

390 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Noviembre 19581 GASTROEKTERITIS EN VENEZUELA 391

pero como para designar la gastroenteritis, los médicos venezolanos usan términos en los certificados de defunción que no están incluidos en dicha Clasificación-o que lo están bajo significados diferentes o poco precisos-, es evidente que una revisión de dichos términos con miras a su ubicación adecuada dentro de la Clasificación es cosa esencial, si se desea que las estadísticas de la nación reflejen lo mejor posible la magni- tud y las peculiaridades del problema de la gastroenteritis en Venezuela.

Esta revisión se hará más abajo. Debido, por otra parte, al hecho existente en Vene- zuela de que hay un porcentaje importante (47,9 para el quinquenio 1950-1954) de muertes sin asistencia y, de consiguiente, sin diagnóstico previo del médico, es esencial para obtener una noción más directa del problema de la gastroenteritis en el país, tener en cuenta y tratar de interpretar los términos empleados en casos de certifica- ción de la causa de muerte después de ocurrida la defunción, ya provengan de un médico o aun de las autoridades civiles en ausencia de él. Es esencial por dos razones: 1) Porque además de existir, como se dijo, ull 47,9 % de certificados de defunción sin diagnóstico médico ante mortem, esta cifra se hace cada vez mayor a medida que se trata de poblaciones con un número de habitantes cada vez menor, según puede verse a continuación :

Agregados de población Mortalidad sin diag- en habitantes nóstico ante mortem

Número

100.000 más y 40.000-99.999 15.000-39.999

5.000-14.999 1 .ooo- 4.999

Xenos de 1.000

Porcentaje

14,6 13,l 20,o 28,4 40,9 75,5

y 2) porque es justamente al nivel de los sectores de población más pequeños (menos de 5.000 y, en especial, menos de 1.000) donde predominan las muertes por la enfermedad (casi el 60% de ellas), sectores que cubren una población que, en Venezuela,

se estima en 3.000.000, ó sea el 55 % de la población total del país.

Siguiendo el orden de ideas expuestas, se llevó a cabo una encuesta sobre los certifi- cados de defunción que señalaban, dentro del léxico venezolano, causas de muerte que se acostumbra identificar como gastroenteri- tis en la División de Epidemiología y Estadística Vital del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. El año escogido fue el de 1953 y el número de certificados, el de 7.063, o sea aquellos que en dicho año adscribían la muerte a un término interpre- tado como gastroenteritis. De ese total de 7.063 así escogido, 5.096 ó sea 72,2%, correspondía a muertes que habían recibido asistencia médica y, de consiguiente, diag- nosticadas ante mortem; las restantes, o sea 1.967, que representan un 27,8 %, fueron consideradas como gastroenteritis con un criterio post mortem, y de ellas 1.200, o sea 18,4%, correspondieron a médicos y 767, o sea el 9,4%, a las autoridades civiles.

Se hizo un primer intento tratando de contestar las siguientes preguntas: iCuáles son los términos más comúnmente empleados en las tres situaciones que se acaban de describir, o sea cuando hubo asistencia médica y en los dos casos en que no la hubo? AQué porcentaje de la información cubrían esos tkrminos: 1) para todas las edades; 2) para las edades en que domina el problema de la gastroenteritis: en nuestro caso, en las edades inferiores de 5 años?

Para responder a estas preguntas se elaboró el cuadro No. 2, basado en la experiencia total de Venezuela para el año 1953, haciendo referencia a todas las edades. En él se ve que en los casos con asistencia médica, y de consiguiente, con diagnóstico ante mortem, el 97,370 de la gastroenteritis fue informado por los médi- cos asistentes en 9 términos que, yendo de los más 51 los menos frecuentes, fueron: primero, el de la misma “Gastroenteritis”, con o sin la calificación de “aguda”, en un 53% de los casos y, segundo, el de la “Toxicosis” en un 23% Nótese que con estos dos términos se notifican las tres cuartas partes de la gastroenteritis diag-

392 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CUADRO No. 2.-Número, porcentaje y orden de frecuencia de los términos mds usados en los certificados de defunción para designar la gastroenteritis (todas las edades) en Venezuela durante 1965, especijícados los casos en que hubo asistencia médica y en los que no la hubo.

T- Sin asistencia médica

1. Gastroenteritis (aguda). 2. Toxicosis.. 3. Enteritis. 4. Diarrea. 5. Diarrea aguda febril.. 6. Enterocolitis. 7. Dispepsia aguda.. 8. Diarrea y enteritis. 9. Dispepsia tóxica..

Totales...............

10. Diarrea y vómito. 11. Diarrea y fiebre.

Totales.

12. Colerfn (a) ................ 13. Colitis. .................... 14. Evacuación ...............

Totales ............

Los otros términos.. . . Totales................

-

0

-

Con asistencia médica

rden

!.710 ..168

256 233 198 133 125 85 57

i.965 --

131 5.096

-

< _-

-

POI- :entaje

53,l 22,9

5,O 4,6 379 236 2,4 197 1,1

97,3

100,o

lrden

Informe médico T-

746 62,2 23 119 61 5,l

155 12,9 7 ‘3,f-j

23 199 8 0,7

16 193 3 0,2

1.042 86,8

9,o 1,5

97,3

32 1.200

Por- entaje

100,a

_-

(

,

-

hden

Informe Jefe Civil

3

6 1

(14)

9

-

.-

n

r

I

r

Número

87 ll,3 LO usado o,o

10 173 370 48,2

LO usado oto 1 O,l

LO usado 070 5 076

10 usado 070 473 61,5

167 21,8 34 4,4

674 87,7

58 796 ll 193 8 1,o

751 97,6 - --

16 767 100,0

nosticada unte mortem en Venezuela. Les siguen: “Enteritis” con un 5,0 %; “Diarrea”, 4,6 %; “Diarrea aguda febril”, 3,9 %; “Ente- rocolitis”, 2,6 %; “Dispepsia aguda”, 2,4 %; “Diarrea y enteritis”, 1,7 % y, finalmente, “Dispepsia tóxica”, 1 ,l %.

Enseña también el mismo cuadro No. 2 que con dos términos más, el de “Diarrea y vomito”, con un 9,0%, y el de “Diarrea y fiebre”, con un 1,5 %, se notifica en Vene- zuela otro 97,3% de las muertes por gastroenteritis, esta vez sin asistencia médica, pero certificada por médicos. En esta categoría de información, los términos más frecuentes son: el de “Gastroenteritis” (aguda) con un 62% de todas las causas; el de “Diarrea”, con un 13%, y luego el ya nombrado de “Diarrea y vómito”, con un 9%. Conservando los términos usados por los médicos cuando ha habido asistencia

médica ante mortem, el número total de términos sube en este segundo caso a 11, de los cuales 8 constituyen también los más empleados por los médicos, en ausencia de asistencia médica.

Finalmente, el cuadro No. 2 indica tam- bién que, con tres términos más (excep- tuando los cuatro que aparecen en el cuadro como “no usado”), las autoridades civiles cubren un 97,6% del total de muertes por gastroenteritis informadas por ellas. Esos términos son: el de “Colerín (a)“, con un 7,6%; el de “Colitis”, con un 1,3%, y el de “Evacuacion”, con 1,O %. De este modo, con un total de 10 ttkminos (de los cuales 9 son los más frecuentemente usados por ellas), las autoridades civiles rinden una información que está integrada en un 48 % por el término “Diarrea”; en un 22 %, por “Diarrea y vómito” y en un 11% más, por

Noviembre 19581 GASTROENTERITIS EN VENEZUELA 393

el de “Gastroenteritis” (aguda), siendo éstos los tres términos de uso más frecuente entre ellas.

Creemos que esta modalidad de encuesta ha indicado el aspecto básico del método con cuya aplicación Venezuela-y probable- mente cualquier otro país en condiciones similares-puede buscar resolver, en sus líneas generales y para la estadística de la gastroenteritis-así como quizá para la de algunas otras importantes causas de muerte-, los problemas que surgen de la terminología empleada por las fuentes de información (médicos y autoridades civiles) y su aceptación y clasificación adecuada en la estadística oficial. Al hacer esto, serían necesarios, al parecer, tres pasos previos fundamentales: 1) A favor de una técnica estrictamente estadística (por ejemplo, com- parando la distribución de edades, o la esta- cional, o la tendencia secular, o mejor, su conjunto), ver si los términos empleados en los casos sin diagnóstico ante mortem (bien sean suministrados por médicos, o por auto- ridades civiles, o por otras fuentes) presentan características afines a aquellos que proceden de casos que tuvieron asistencia médica y, de consiguiente, diagnóstico ante mortem (pre- feriblemente esta comparación debería quizá

hacerse con base a regiones o zonas de determinadas características) ; 2) Una vez que se sospeche que estos términos son equivalentes, obtener la opinión, si es posible especializada, de órganos autorizados de la clase médica y de las escuelas de medicina, en relación con el significado general que la clase médica les da, y si la evidencia de equivalencia se mantiene, pasar a 3) Incorporar o adaptar en el Indice Alfa- bético de la Clasificación Estadística Inter- nacional los términos ya relacionados y hacerlos figurar de forma que reflejen la opinión médica general.

Con la introducción de una nueva Revi- sión de la Clasificación quizá sea posible hacer incorporar a la edición venidera del nuevo Indice Alfabético en castellano los términos así adaptados al uso de un país (tal vez apareciendo al lado el nombre de éste en parentesis) con el número 0 con la disposición pertinente para su clasifica- ción adecuada en la estadística de morbilidad o de causas de muerte en dicho país.

En el cuadro No. 3 se muestran las fre- cuencias, por grupos de edad, del conjunto de causas presentadas en el cuadro No. 2,

o sea las informadas más frecuentemente en Venezuela en el sentido admitido de gastroenteritis, y se analizan separada-

CUADRO No. X-Número y porcentaje de muertes por gastroenteritis de$nidh por el total de términos derivados de todas las procedencias (diagnóstico ante mortem y dato informativo post mortem), en Venezuela durante 1965, distribuidos por edades.

Sin asistencia médica Total general

Edades Firma médica Firma Jefe Civil Total 1 -

Porcentajes Porcentaje 1 e i Porcentaje 2

Ind. Acum. g E

Porcentaje 0, Porcentaje i

Ind. Acum. g e z

Ind. Acum. E Ind. Acum. g Ind. Acum. ___-- ---- --------

28 días.. 321 ô,4 6,4 57 4,9 4,9 46 6,l 6,1 28 días a ll me-

103 5,4 5,4 424 ô,1 6,1

ses __... 3.054 61,l 67,5 574 49,0 53,0 331 1 año . 907 l8,2

44,l 50,2 905 47,l 52,53.959 57,2 63,3 85,7 243 20,7 74,6 128 17,0

2a4aiíos...... 445 8,9 94,6 149 12,7 87,3 83 67,2 371 19,3 71,81.278 18,5 81,8

ll,1 5a14años. 85 1,7 96,3

78,3 332 12,0 83,8 677 9,8 91,6 60 5,l 92,4 40 5,3 83,ô 100 5,2 89,O 185 3,7

15 años mfis 183 3,7 100,o 94,3

y 89 7,6100,0 123 16,4100,0 212 ll,OlOO,O 395 5,7100,0 ---__- -_------- --

Tota1.......4.995100,0 1.172,100,0 751 100,o 1.923 6.918 100,o 100,O

394 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

mente-y en conjunto-para cada categoría de fuente de información (asistencia y diagnóstico ante mortem, y ausencia de asistencia médica con certificación, con firma médica o con la de la autoridad civil).

El examen del cuadro No. 2 revela que el fenómeno de la gastroenteritis (entendido como el cuerpo de causas más comunes notificadas por cada una de las fuentes de información ya señaladas), es bastante similar en cada una de las tres causas, pues en todas se caracteriza por un considerable predominio de las muertes en las edades inferiores a 5 años, especialmente a 2’años. En efecto, en el primer caso (asistencia mddica, diagnóstico ante mortem) el grupo de las gastroenteritis había causado entre los menores de 5 años de edad cerca del 94 % de todas sus muertes, y en el segundo (sin asistencia médica, diagnóstico post mortem) el grupo admitido como gastroenteritis había mostrado también un predominio similar en las edades inferiores a 5 años, causando casi el 84% del total de sus defunciones. A los 2 años de edad, las cifras respectivas son de cerca de 85% y de 72%. En ambos casos se observa un predominio en edades inferiores a 5 y a 2 años, y los dos sugieren-a la luz también de otros datos-el mismo fenómeno. Hay razones para creer que si en lugar de com- parar la experiencia de todo el país (donde el primer caso correspondería a una expe- riencia sobre todo urbana-o sea donde residen los médicos-, y el segundo a lo rural), se hubiera hecho la comparación de determinadas zonas (lo rural por ejemplo), los indices señalados por grupos de edad hubieran sido aún más cercanos, pues en otra parte de este estudio (“Gastroenteritis y edad”) se ve que en las localidades de tipo rural (menos de 1.000 6 de 5.000 habitantes) la gastroenteritis tiene menos tendencia a concentrarse en las edades inferiores a 2 años que en las localidades urbapas. Es también posible que si el sistema de certificacibn de la causa de muerte fuera similar en las dos categorías de causas (con asistencia médica y sin ella),

era de esperar menos diferencia debido a este factor.

Consideración similar a la de las edades se ha dado al problema de la mortalidad por gastroenteritis, comparando su incidencia estacional, por divisiones político-terri- toriales, en el caso de la diagnosticada ante mortem y en el de la presumida post mortem (médicos y autoridades civiles tomados en conjunto). Los resultados se analizan en los 6 diagramas para Venezuela en conjunto y para 5 divisiones político- territoriales del país con más de 300.000 habitantes-en escala semilogarítmica-que forman la Fig. 1. Es impresionante la simili- tud que, en los G diagramas,* exhiben las curvas de mortalidad por gastroenteritis (la diagnosticada ante mortem y la presumida post mortem) en las diferentes divisiones po- lítico-territoriales. Parece haber pocas dudas de acuerdo con est,os diagramas acerca de que-si se tiene en cuenta el material de donde proceden-ambas curvas representan probablemente la misma enfermedad y que, en cada caso, ésta exhibe valores matemáti- cos proporcionales comparables.

Creyendo que, juzgados estadísticamente su relación con la edad y con la estación, los términos encont’rados en las situaciones mencionadas tenían valores similares y representaban con bastante aproximación el problema de la gastroenteritis, se consideró, esencial estudiar minuciosamente cada tér- mino a la luz de la terminología médica usual para aceptarlo 0 no como representante de gastroenteritis, a juicio de opinión médica autorizada en la materia. El Dr. Pastor Oropeza-unido por varias décadas al movimiento pediátrico venezolano, como profesional y maestro, y fundador de la División de Higiene Maternoinfantil y del Instituto de Puericultura en Venezuela- asesoró a los autores del presente trabajo en la revisión de los términos usados por

* La curva inferior del diagrama correspon- diente al Distrito Federal (curva referente a las muertes carentes de asistencia durante la enfer- medad) presenta fuertes fluctuaciones debido a la pequeñez de las cifras.

Noviembre 19581 GASTROENTERITIS EN VENEZUELA 395

FIG. l.-Defunciones de gastroenteritis, distribuidas por mes en Venezuela y en cinco de las divisiones politice-territoriales, con especificación de las diagnosticadas ante-mortem y las procedentes de datos in- formativos post-mortem. Quinquenio 1960-1964.

600, DISTRITO FEDERAL

396 BOLETIN DE LA OFICINA SAPiITARIA PANAMERICANA

INDICE ALFABETICO DE LA CLASIFICACION ESTADISTICA INTERNACIONAL

(Séptima Revisión)

Disposición que se sugiere en él para Venezuela, con arreglo al uso en el psis de los términos que signi$carian “Gastroenteritis”

COLERfN (A) (Pág. 60) con prematuridad 764.5 Insertar 4 sem. - 2 años 571.0

“Colerin’‘-ver Colerina 2 años + 544.2

Agregar .<

después de Colerina “(-ver también Cólera <<<

nostras)” 043 parenteral -ver Dispepsia, aguda COLITIS (Pág. 61)

Agregar en Colitis, entre (necrótira) y (séptica), cl tóxica-ver Toxicosis”

término (purulenta) debajo de Colitis, como primera subdivisión,

ENTEROCOLITIS (Pág. 133)

“con gastritis-ver Gastroeolitis” Agregar

después de Enterocolitis, “(infecciosa) (t6- DESCOMPOSICIÓN (Pbg. 96) sica) ”

Insertar “Descomposición-ver Diarrea”

EVACUACIÓN (Pág.160) Insertar

DESHIDRATACIÓN (Pág.96) “Evacuaci6n-ver Diarrea” Agregar

bajo Deshidratación, “-2 años-ver también Gastroenteritis”

DIARREA (Pág. 99) Agregar

después de Diarrea, diarreica, los siguientes términos : “(aguda febril) (febril) (con fiebre) (con moco) (con sangre) (sangui- nolenta) (con vómito)“.

bajo la misma Diarrea. . . . . las siguientes subdivisiones

“con enteritis-ver Gastroenteritis policarencia -ver Avitaminosis

GASTROENTERITIS (Pág. 187) Agregar

después de Gastroenteritis, ‘r(aguda)” Suprimir

“Aguda”, que está antes de alcoh6lica en primera subdivisión.

RECTOCOLITIS (Pág. 333) Insertar

“Rectocolitis (ulcerosa)-ver Colitis”

SÍNDROMES (Pftg.351) Agregar

bajo Síndrome, lo siguiente:

. . . .

. . entera1 (infecciosa)-ver Gastroenteritis

.<. coleriforme -ver Diarrea coleriforme

diarreico -ver Diarrea tósica-ver Diarrea” disentérico -ver Disentería

DISPEPSIA (Pág. 104-105) TOXICOSIS (Pág. 364) Agregar Agregar

, despues de Dispepsia, “544.2” bajo Tosicosis, lo siguiente: ! debajo de Dispepsia, como primera subdivi- - 4 sem. 764.0

sión : con prematuridad 764.5 “aguda (febril) 4 sem. - 2 años 571.0

- 4 sem. 764.0 2 años + -ver Tosemia

Noviembre i958] GASTROENTERITIS EN VENEZUELA 397

los médicos venezolanos y por las autoridades civiles al certificar causas de muerte por gastroenteritis, y en la forma en que debería ser tratado el problema de su inscripción-o de su adaptación-en relación con la pre- sente revisión (1948) del Indice Alfabético de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción según se ve en la página opuesta.

IV. GASTROENTERITIS Y EDAD

Por supuesto, uno de los aspectos esen- ciales de la lucha contra la gastroenteritis

CUADRO No. 4.-Número y porcentaje de las muertes por gastroenteritis diagnosticadas ante ntor- tem en Venezuela. durante el quinquenio í960-1954 distribuidas por edades. -

Porcentajes

Edades Número - Indi-

vidual --

Menos de 28 días. 28días-lmes.... 2 meses.. . 3 meses. . . 4 meses.. . . 5meses.............

1.285 5,3 593 1.903 7,g 13,2 1.723 7,2 20,4 1.722 7,2 27,6 1.601 696 34,2 1.483 632 40,4

6 meses. 1.404 5,s 46,2 7 meses. 1.212 590 51,2 8 meses................ 1.123 497 55,9 9 meses............... 940 3,g 59,s 10 meses.... . . . . . . 783 373 63,l ll meses.. 676 2,s 65,9

1 año 2 años.. . 3 años. . . . 4 años.

4.455 18,5 84,4 1.320 575 89,9

563 2,3 92,2 312 193 93,5

Menos de 28 días. 28 días-5 meses. 6-11 meses. Menores de 1 año .

1.285 5,3 5,3 8.432 35,l 40,4 6.138 25,5 65,9

15.855 65,9 65,9

laño .._....... 4.455 18,5 84,4 Menores de 2 años 20.310 84,4 84,4

2-4 años . Menores de 5 años.. 5-14 años. . Menores de 15 años. 15 años y más

2.195 22.505

489 22.994

1.094

Totales. 24.088

9,1 93,5 270

95,5

4,5

100,o

93,5 93,5 95,5 95,5

100,o

100,o --

es determinar, tan detalladamente como sea posible, las edades en las cuales existe el problema, con el fin de dirigir las medidas de control con arreglo a orientaciones muy bien establecidas.

En el cuadro No. 4 se hace un primer análisis de este aspecto, tomando los datos de la mortalidad de la gastroenteritis atendida por médicos antes de la defunción, y de consiguiente diagnosticada la causa y certificada la muerte de la mejor forma que se pueda obtener en la estadística médica venezolana. Estos datos corresponden al período de cinco años 1950-1954; están basados en el estudio de un poco más de 24.000 muertes por gastroenteritis, y de consiguiente han permitido estudiar la distribución por edad de las muertes por la enfermedad en una forma tan detallada como ha sido deseado.

Antes de proseguir, debemos indicar, sin embargo, que las muertes con asistencia médica y diagnóstico ante mortem a que acabamos de referirnos, proceden en Vene- zuela de localidades urbanas (de 5.000 ó más habitantes) en sus dos terceras partes, procediendo la otra tercera parte de locali- dades de características rurales, o sea de las de menos de 5.000 habitantes. Esto hace que en el cuadro No. 4 se presente el fenómeno de la distribución por edad de la mortalidad por gastroenteritis dentro de contornos de acentuadas características urbanas. El examen de las dos últimas colum- nas indica que el problema de dicha enfer- medad en Venezuela (incluyendo todas las edades, hasta la de menos de 4 semanas), ocurre fundamentalmente en las edades in- feriores a 5 años ; en este solo grupo de edad ocurre el 93,5% de todas las muertes. El 6,5% de las restantes ocurrieron en el grupo por encima de 5 años de edad, y de éstas sólo el 2 % corresponden al grupo de edad escolar (5 a 14 años).

En el grupo de menores de 5 años de edad un 10% aproximadamente del total de la mortalidad por gastroenteritis ocurre entre las edades de 2 y 5 años, con porcentajes decrecientes desde la edad de 2 a la de 4 (o sea, la edad de 2 años cumplidos daría el

398 BOLETIN DE LA OFICIKA SANITARIA PANAMERICAKA

5,5% de toda la mortalidad; la de 3, el 2,3 %, y la de 4, el 1,3% restante).

En cambio, en Venezuela, el gran volumen de las muertes por gastroenteritis está por debajo de 2 años de edad, pues sólo a ese grupo etario corresponde más del 84% de todas las muertes. Cerca del 20 % (18,5 % exactamente) de esta mortalidad por debajo de 2 años corresponde al período etario comprendido entre 1 y 2 años, y la gran proporción restante de las muertes a las edades por debajo de 1 año, con un con- tingente del 66%, el cual representa las dos terceras partes del total de ellas, y de las cuales ~610 un 5 % se halla por debajo de 4 semanas de edad, o sea en el período postnatal. Las edades comprendidas entre 4 semanas y 6 meses, por una parte, y entre 6 meses a 1 año, por otra, darían respectiva- mente valores aproximados del 35 y 25 % en relación con todas las edades.

V. GASTROENTERITIS Y ESTACIONES

En un estudio de mortalidad por gastroen- teritis es esencial considerar cuidadosamente el problema de las fluctuaciones estacionales: primero, por una razón eminentemente pragmática, o sea la de conocer el momento en que-para una región o localidad dada- se inicia cada año la onda ascendente de la gastroenteritis, con el fin de que los departa- mentos de sanidad se hallen preparados para combatirla y estudiarla; y segundo, porque esta modalidad biológica de la enfermedad, estudiada en relación con la de los múltiples factores que influyen en su producción, podría contribuir sensiblemente a conocer mejor las peculiaridades epidemio- lógicas de la enfermedad en diferentes regiones o localidades y, de consiguiente, a orientar las medidas de control.

De los estudios estadísticos de este aspecto puede deducirse que en Venezuela la inciden- cia estacional de la gastroenteritis se carac- teriza por valores bajos en los primeros y en los últimos meses del año, y por valores altos en los meses centrales del mismo. El 28% de las muertes ocurren en los cuatro primeros meses del año, el 30 % en los cuatro últimos

y el 42% en los cuatro meses restantes. La característica general de la curva es: después de valores en general bajo de enero a abril, la incidencia sube abruptamente en mayo, manteniéndose alta en junio; luego- sin dejar de continuar alta-baja un poco en julio, y después en agosto, donde adquiere valores medianos; finalmente, de septiembre a diciembre exhibe de nuevo valores bajos, aunque no tanto como en los cuatro primeros meses del año.

VI. RESUMEN Y COXCLUSIOi’XS

El presente estudio se refiere al problema de la mortalidad por gastroenteritis en Venezuela, analizado a favor de los datos contenidos en los certificados de defunción archivados en la Divisiún de Epidemiología y Estadística Vital y correspondientes al período de cinco años, 1950-1954.

De acuerdo con los resultados del análisis, se cree estar en posición de derivar las conclusiones siguientes:

1. La gastroenteritis es la primera causa de muerte en Venezuela; esto es verdadero por lo que se refiere al quinquenio 1950-1954 y también a cada uno de los años que lo componen.

2. Según el método oficial de estimación, el número total de muertes anuales por gastroenteritis en todo el país es de 8.700, es decir, que de cada G muertes por todas las causas 1 se debería a gastroenteritis, siendo su tasa anual de mortalidad estimada de 166 por 100.000 habitantes.

3. La gastroenteritis fue la primera causa de muerte, tanto durante el quinquenio 1950-1954 como durante cada uno de los años que lo componen, en todos y cada uno de los agregados de población desde 100.000 y más habitantes (con excepción de Caracas Metropolitana y de Valencia) hasta los de menos de 1.000; esto equivaldría a concluir que la gastroenteritis es la primera causa de muerte en Venezuela, tanto en el medio urbano como en el rural.

4. Con excepción del Distrito Federal, donde ocupa el cuarto lugar, la gastroen- teritis es también la primera causa de

Noviembre 19581 GASTROENTERITIS EN VENEZUELA 399

muerte en todos y cada uno de los 20 Estados que integran el país, así como en sus dos Territorios Federales. Esto también se aplica al quinquenio 1950-1954 y, aunque con ciertas fluctuaciones, también a cada uno de los años que lo componen.

5. La gastroenteritis en Venezuela es también la primera causa de muerte de los niños menores de 5 años; esto se aplica tanto a los menores de 1 año, como a los de 1 a 4 años de edad.

6. La gastroenteritis es en Venezuela un problema fundamentalmente rural, pues el 45% de las muertes por ella-o sea unas 4.000-ocurren en poblaciones de menos de 1.000 habitantes, y un 12 % más en pobla- ciones de 1.000 a 5.000 habitantes. Por lo que antecede, en Venezuela casi el 60% de todas las muertes por gastroenteritis- 0 sea unas 5.000 al año-ocurren en lugares de menos de 5.000 almas, donde reside el 55 % de la población del país, es decir, unos 3.000.000 de habitantes.

7. En todo el país, pero en el medio rural especialmente, la falta de asistencia médica de los casos de gastroenteritis es un serio problema. En el medio rural, por cada 3 muertes por gastroenteritis, sólo 1 tuvo asistencia médica previa dentro del grupo de poblaciones de menos de 5.000 habitantes, pero esta relación es de 4 a 1 en los lugares de menos de 1.000, donde ocurre el 45 % del total de muertes por dicha enfermedad en el país y donde vive casi la mitad de la pobla- ción venezolana, o sea 2.500.000 habitantes.

8. Entre los fallecidos bajo asistencia médica, un 28 % corresponde a hospitalizados y el resto a asistidos a domicilio.

9. En Venezuela tomada en conjunto, del total de los certificados de defunción que dan como causa de muerte la gastroen- teritis (diagnosticada unte mortem o supuesta post mortem), el 70 % corresponde a casos asistidos y certificados por médicos, y el rest,o (30 %) a muertes sin asistencia médica, cuya causa de defunción ha sido certificada por médicos o por autoridades civiles. El análisis detenido de las muertes sin asistencia médica indica que, en lo que respecta a

gastroenteritis, la información sobre ellas puede considerarse instructiva y debe utili- zarse en los estudios estadísticos del pro- blema.

10. La gastroenteritis en Venezuela da lugar al 93,5 % de todas las muertes produci- das por ella entre los menores de 5 años. Entre los mayores de 5 años ocurre del 7 a 8 % de dichas muertes, de las cuales sólo el 2% corresponde a la edad escolar (5 a 14 años).

ll. Dentro de los cinco primeros años de edad, lo fundamental es la mortalidad de los menores de 2 años, pues entre ellos tiene lugar un 85% de todas las muertes por gastroenteritis, del cual el 66% corres- ponde a menores de 1 año.

12. En lo que respecta a los agregados de población (urbanos o rurales) se encuentra que, mientras mayor es el tamaño de los núcleos de población (hacia lo urbano), hay una tendencia de las muertes por gastroen- teritis a acumularse en edades más tempra- nas (menos de 1 y menos de 2 años). La diferencia llega a ser de un 15 a un 20 % de las muertes de menores de un año, y de un 10 % de las de menores de 2 años.

13. En cuanto a las causas de muerte notificadas sin asistencia médica ante mortem (por médicos o por autoridades civiles), se encuentra que sólo el 81% de las muertes por gastroenteritis ocurren entre casos menores de 5 años. Las cifras correspon- dientes a los menores de 1 y 2 años, son respectivamente de 48 y 68 %. Debido a que esta información procede en su mayor parte de zonas de características rurales, se sugiere que--previo estudio específico de cada situación-los programas de control de gastroenteritis en el medio rural con- sideren todos los grupos de menores de 5 años.

14. En relación con las estaciones (seca y lluviosa, en Venezuela) puede decirse que la mortalidad por gastroenteritis es alta en los meses centrales del año y baja a los comienzos y fines del mismo. La curva del país, tomado en conjunto, se caracteriza por: valores bajos de enero a abril, ascenso

400 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

abrupto en mayo, manteniéndose alta en 15. Conviene, por consiguiente, tanto junio; descenso limitado en julio y más para fines administrativos como epidemio- pronunciado en agosto; valores bajos nueva- Mgicos, estudiar In tendencia estacional de la mente de septiembre a diciembre, aunque no mortalidad por gastroenteritis, sobre una tan bajos como los de enero a abril. base regional y aún local.

STATISTICS ON GASTROENTERITIS IN VENEZUELA

(Summary and Conclusiond

This study deals with the problem of gastro- enteritis as a cause of death in Venezuela. The problcm is analyzed on the basis of the data on the death certificatcs on filr in the Division of Epidemiology and Vital Statistics and covrring the five-year period 1950-1954.

An analysis of those data led to the following conclusions :

1. Gastroenteritis is the primary cause of dcath in Venezuela; this applies to the five-year period 1950-1954 as a whole and also to each of those years.

2. According to official estimates, the total number of annual deaths from gastroenteritis throughout the country can be expected to be 8,700; in other words, one out of every 6 deaths from al1 causes will be due to this disease, thus giving an annual estimated mortality rate of 166 per 100,000 inhabitants.

3. Gastroenteritis was the primary cause of death in that period in both urban and rural areas in Venezuela as shown by the fact that it ranks first in every community, from towns of less than 1,000 inhabitants to cities with a popu- lation of 100,000 or more (escept ~Metropolitan Caracas and Valencia).

4. Except for the Federal District, where the disease ranks fourth, gastoenteritis is also the primary cause of death in each and every one of the twenty states and federal territories of the country. This was also true of the five-year period 1950-1954 as a whole and, save for a few exceptions, of each of the years in that period.

5. Gastroenteritis in Venezuela is also the primary cause of death among children under five years of age. This applies to those under one year as well as to those from 1 through 4 years.

6. Gastroenteritis is fundamentally a rural problem in Venezuela, as 45 per cent, or some 4,000, of dcaths due to that disease, occur in rural rommunitirs of lrss than 1,000 inhabitants, and a further 12 prr cent in localities ranging from 1,000 to 5,000 inhabitants. Thus, in Venezuela almost 60 per cent of al1 dcaths duc to gastro- enteritis-or some 5,000 annually-occur in places of less than 5,000 inhabitants, whcre 55 prr cent (3,000,OOO) of the country’s population live.

7. Throughout the country and particularly in rural areas, the lack of mcdi(sal care for gastro- enteritis is a serious problcm. In only one out of 3 deaths from gastroenteritis in rural arcas, has the patient had prior medical care in communities with less than 5,000 inhabitants; the figure would be 1 out of 4 in localitirs of lrss than 1,000, whcre 45 per cent of the total number of deaths from gastroenteritis occur and whrre almost half- 2,500,OOO inhabitants-of the country’s popula- tion live.

8. Of the deaths occurring in patients under medical care, 28 per cent were hospitalized and the rest received treatment in the home.

9. In Venezuela as a whole, of the total num- ber of deaths certified as due to gastroenteritis (diagnosed ante mortem or suspect post mortem) 70 per cent of the cases received medical care and the death certificates were signed by physi- cians; the rest (30 per cent) were unattended cases and the cause of death was certified by physicians or civil authorities. A detailed analysis of the deaths occurring without medical care indicates that the information furnished with respect to gastroenteritis may bc considered instructive and should be used in making statistical studies of the problem.

Noviembre 19581 GASTROENTERITIS EN VENEZUELA 401

10. For al1 practica1 purposes, gastroenteritis in Venezuela is a disease of children under 5 years, since 93.5 per cent of all its deaths occur in that age group. From 7 to 8 per cent of al1 deaths OCCUP in those over 5 years, of which only 2 per cent are school-age children (5 to 14 years).

ll. Of ehildren under five years of age, 85 per cent of al1 deaths are among those under 2 years, and 66 per cent of that figure are among children of less than 1 year.

12. With respect to communities (either urban or rural) it has been found that the larger (the more urban) the population center, the greater the tendeney for deaths from gastroenteritis to occur among younger children (under 1 year and under 2 years). The difference would be from 15 to 20 per cent of the deaths in children under 1 year, and up to 10 per cent in those under 2 years) .

13. With respect to causes of deaths reported without ante mortem medical care (by physicians or civil authorities) only 81 per cent of deaths from gastroenteritis occur in children under 5 years of

age. The figures for those under 2 years and under 1 year would be, respectively, 68 per cent and 48 per cent. In view of the fact that a large part of this information comes from rural areas, it is suggested that, after a specific study has been made of each situation, the gastroenteritis control program in rural areas include al1 age groups of children under 5 years.

14. With regard to the seasons (dry and rainy in Venezuela) it can be stated that the death rate from gastroenteritis is high during the mid- year months and low during the first and last months. The curve for the disease in the country as a whole can be described as follows: low figures from January to April, a sudden rise in May, re- maining high in June; a slight drop in July and a greater drop in August; low figures again from September to December, though not so lowas from January to April.

15. Consequently, for administrative as well as epidemiological purposes, it is advisable to study the seasonal trend of gastroenteritis mortality on a regional and even a local basis.