Est Ra Bismo

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

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GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y Tratamiento del

ESTRABISMO PARALTICO

Evidencias y Recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-277-10


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Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10: H49.0 Parlisis del nervio motor ocular comn [III par] H49.1 Parlisis del nervio pattico [IV par]

H49.2 Parlisis del nervio motor ocular externo [VI par] GPC: Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

Autores y Colaboradores Coordinadores:

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez. Oftalmologa Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE.

Autores:

Dra. Anglica Carbajal Ramrez Neurologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Mxico. Delegacin D. F. Sur Distrito Federal.

Dra. Vernica Martnez Astorga Medicina Familiar Unidad de Medicina Familiar No.46 Culiacn. Delegacin Sinaloa.

Dr. Oscar Ral Guzmn Ortiz Medicina Interna Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 8 Ciudad. Sahagn. Delegacin Hidalgo

Dr. Adolfo Flores Barboza Medicina Familiar Unidad de Medicina Familiar No. 1 Delegacin Zacatecas.

Validacin Interna:

Dra. Julieta I. Villar Lpez Oftalmologia

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico Adscrito al Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepulveda del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Delegacin Mexico D. Sur

Dr. Epigmenio Reguera Galindo Medicina Interna Mdico Adscrito al Hospital General de Zonal No. 1 Ciudad Victoria Delegacin Tamaulipas


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ndice

Autores Y Colaboradores .............................................................................................................................. 3 1. Clasificacin. ................................................................................................................................................ 5 2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales ..................................................................................................................................... 7

3.1 Antecedentes ......................................................................................................................................... 7 3.2 Justificacin ........................................................................................................................................... 7 3.3 Propsito ................................................................................................................................................ 7 3.4 Objetivo De Esta Gua .......................................................................................................................... 8 3.5 Definicin ............................................................................................................................................... 8

4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................. 9 4.1 Prevencin Secundaria ..................................................................................................................... 10

4.1.1 Factores De Riesgo .................................................................................................................... 10 4.2 Diagnstico ......................................................................................................................................... 11

4.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexos 5.3.2-3) ........................................................................... 11 4.2.1.1 Datos Clnicos De Parlisis Del III Par Craneal: Motor Ocular ............................ 11 4.2.1.2 Datos Clnicos De Parlisis Del IV Par Craneal: Pattico ....................................... 13 4.2.1.3 Datos Clnicos De Parlisis Del VI Par Craneal: Motor Ocular Externo ........... 14 4.3.1.4 Diagnstico Diferencial (Ver Anexos 5.3.4-7) .......................................................... 16

4.3 Pruebas Diagnsticas ....................................................................................................................... 19 4.4 Tratamiento ........................................................................................................................................ 20

4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................................................. 21 4.5 Criterios De Referencia ................................................................................................................... 22

4.5.1 Tcnico-Mdicos ......................................................................................................................... 22 4.5.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin .................................................................. 22

4.6 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................. 23 4.7 Das De Incapacidad En Donde Proceda ........................................................................................ 24

5. Anexos ......................................................................................................................................................... 25 5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................. 25 5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ........................ 28 5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................ 31 Algoritmos ................................................................................................................................................. 37

6. Glosario. ..................................................................................................................................................... 39 7. Bibliografa. ............................................................................................................................................... 42 8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................... 44 9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 45 10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ....................................................................... 46 11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................ 47


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1. Clasificacin.

Catlogo maestro: IMSS-277-10

PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdicos familiares, MdicoI Internista, Mdico Neurologo, Mdico Oftalmologo

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

H49 ESTRABISMO PARALITICO H490 PARLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMN [III PAR] H491 PARLISIS DEL NERVIO PATTICO [IV PAR] H492 PARLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO [VI PAR

NIVEL DE ATENCIN Primero, segundo y tercer nivel de atencin.

CATEGORA DE LA GPC

Diagnstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento

USUARIOS Mdico Familiar, General, Internista,Neurologo,Oftalmologo, Residente, Interno, Enfermera general, Auxiliar de enfermeria

POBLACIN BLANCO Toda la poblacion adulta con estrabismo paraltico

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Exploracin estrabolgica completa Deteccin de factores de riesgo Biometria hematica completa Qumica sanguinea Hemoglobina glucosilada Velocidad de sedimentacin globular Estudio de lquido cefalorraquideo Determinacin de anticuerpos especificos Antigenos de histocompatibilidad Factores de complemento Bandas oligoclonales Determinacin de esfingolipidos, aminoacidos, clulas de lupus eritematoso. Tomografa computada Resonacia magntica Panangiografa por sustraccin digital Angioresonancia Cateterismo cerebral Pruebas de estimulacin repetitiva Potenciales evocados

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencin Mejora de la calidad de vida Tratamiento especfico Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete Uso eficiente de los recursos Diagnstico certero y oportuno Disminucin de los casos de secuelas

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 8 Guas seleccionadas: 3 Revisiones sistemticas 2 Ensayos controlados aleatorizados 1 Reporte de casos 1 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la CUMAE Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO Y

ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-277-10 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx


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2. Preguntas a responder por esta gua

1. En la poblacin general Cules son los factores de riesgo para desarrollar estrabismo paraltico?

2. En los casos de estrabismo paraltico Cules son los datos clnicos que permiten establecer el diagnstico topogrfico?

3. En la poblacin con estrabismo paraltico Cules son los estudios clnicos y paraclnicos se deben realizar para determinar la causa que lo origino?

4. En la poblacin que cursa con estrabismo paraltico Cul es el tratamiento ms recomendado?

5. En la poblacin de primer nivel con diagnstico de estrabismo paraltico Cundo esta indicado realizar envo al segundo nivel de atencin?

6. En la poblacin de segundo nivel con diagnstico de estrabismo paraltico Cundo esta indicado realizar envo al tercer nivel de atencin?


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3. Aspectos generales

3.1 Antecedentes

Una gran diversidad de padecimientos pueden generar la presencia de estrabismo paraltico. Entre los cuales podemos encontrar causas vasculares, desmielinizantes, tumorales, inflamatorias, infecciosas y traumticas entre otras que pueden estar presentes en poblacin de todas las edades, manifestndose con la desviacin ocular propia del padecimiento. La diplopa generada por la desviacin ocular es un sntoma molesto e incapacitante que obliga al paciente a buscar ayuda profesional. En otros casos la inclinacin de la cabeza logra mejorar la alineacin ocular y puede retrasar el diagnstico. (Alonso 2006, Keane 2005) En muchos casos la desviacin ocular puede estar presente por aproximadamente 6 meses y generar influencia negativa sobre la imagen personal, las relaciones sociales y familiares. Las dificultades psicosociales y alteraciones emocionales que se presentan en sujetos estrbicos deterioran la autoestima de los sujetos generando la bsqueda de diferentes alternativas de manejo que incluyen el manejo de la enfermedad en curso y el manejo del propio estrabismo. (Maroto1998)

3.2 Justificacin

El estrabismo como entidad clnica es frecuente en la edad peditrica etapa de la vida en que se detecta la gran mayora de los estrabismos; clasificados como congnitos, primarios, especiales y paralticos, entre otros. El estrabismo paraltico representa una pequea parte de esta gran variedad, algunas series publicadas a partir de poblacin mexicana reportan que apenas el 5% corresponde a esta variedad. De estos casos la gran mayora son generados por alteraciones vasculares que afectan a la poblacin portadora de enfermedades crnico-degenerativas sin control, el resto corresponden a una gran diversidad de enfermedades que puede afectar el nervio a cualquier nivel de su trayecto y que se traduce clnicamente en desviacin ocular que puede o no estar acompaada de otras manifestaciones. Esta gran diversidad se traduce en una prioridad para detectar la causa del dao neuronal, considerando que afecta a toda la poblacin y que la diversidad de enfermedades puede tambin diversificar su pronstico; el ms claro ejemplo pueden ser las variaciones anatmicas vasculares como el aneurisma cerebral factible de curacin y que puede manifestarse en forma inicial con estrabismo paraltico poniendo en riesgo la vida de poblacin joven y econmicamente activa. (Berganza 2009)

3.3 Propsito

Ofrecer al personal mdico de los diferentes niveles de atencin las herramientas disponibles para el diagnstico y manejo del paciente con estrabismo paraltico. Estableciendo los criterios clnicos para


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detectar la afeccin del III, IV y VI par craneal, adems de presentar sus posibles causas considerando su trayecto nervioso y clasificar la lesin de acuerdo al sitio topogrfico daado, al mismo tiempo que presenta los posibles daos colaterales y manifestaciones de tipo neurolgicos presentes en muchos de los casos, intentando de esta manera mejorar la calidad de la atencin mdica y la eficiencia de los recursos.

3.4 Objetivo de esta Gua

Esta gua pone a disposicin de los profesionales de la salud en el primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de: Primer nivel

1. Adecuado control de enfermedades crnico-degenerativas que pueden cursar con estrabismo paraltico secundario.

2. Establecer un diagnstico temprano con bases en una semiologa, apoyado en historia clnica y exploracin ocular y nerviosa.

3. Realizar envos al siguiente nivel de atencin en forma oportuna 4. Estandarizar los procesos de atencin del paciente con estrabismo paraltico

Segundo nivel 1. Realizar diagnstico etiolgico temprano siempre que sea posible 2. Ofrecer tratamiento especifico, adecuado y oportuno 3. Envo temprano a tercer nivel cuando sea necesario

Tercer nivel. 1. Realizar diagnstico etiolgico 2. Ofrecer tratamiento especifico, adecuado y oportuno 3. Limitar el dao y prevenir complicaciones

3.5 Definicin

El estrabismo es la desviacin del eje visual, es una afectacin en la que el punto visual no coinciden o en la que los ojos no ven el la misma direccin. Es el signo ms comn en todas las anomalas neuromusculares de los ojos, excepto la afeccin supranuclear. En el estrabismo paraltico existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en: neurognica que se divide en supranuclear, nuclear e intranuclear, y el miognico. Que se presentan en cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o totales (parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares: III, IV y VI. (Ver anexo 6.3.1) (Adn-Hurtado 2009)


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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.


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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Secundaria 4.1.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Diversos estudios han reportado un bajo porcentaje de estrabismo paraltico en relacin con otros tipos. Entre las causas ms frecuentes se han documentado diabetes mellitus e hipertensin arterial, otras menos frecuentes son los procesos inflamatorios, granulomatosos, adenoma hipofisiario, malformaciones vasculares aneurismticas, traumatismos y vasculitis con menos frecuencia

III [E. Shekelle]

Shih 2006 III

[E. Shekelle] Shih 2002

III [E. Shekelle]

Adn-Hurtado 2009 Una serie que report los casos de estrabismo

paraltico de origen internuclear encontrados durante 33 aos, mostr que las principales causas fueron la enfermedad vascular cerebral con 38% y la enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mltiple con 34%. Otras causas menos frecuentes fueron: trauma, hernias tentoriales, infeccin, tumor, dao iatrognico, hemorragia, vasculitis y miscelneos que representaron el 28%. Dentro de las inusuales, el aneurisma de la arteria comunicante posterior es la causa ms frecuente de afeccin del tercer nervio craneal en el trayecto subaracnoideo.

III [E. Shekelle]

Keane 2005 III

[E. Shekelle] Jacobson 2001

E Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

/R

R

E

E


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Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de patologa conocida como causa frecuente de estrabismo paraltico, entre las cuales se encuentran:

Diabetes. Hipertensin arterial. Dislipidemia. Traumas. Adenomas hipofisiarios.

B [E. Shekelle]

Jacobson 2001 C

[E. Shekelle] Shih 2002 Adn-Hurtado 2009 Keane 2005

4.2 Diagnstico

4.2.1 Diagnstico clnico (Ver anexos 5.3.2-3) 4.2.1.1 Datos Clnicos de Parlisis del III par craneal: Motor

ocular


Diversas series de casos sobre parlisis del III par craneal reportan que los hallazgos ms comunes son: midriasis, ptosis, exotropia y diplopa. La parlisis completa incluye la afeccin de la pupila con midriasis adems de ptosis palpebral y limitacin para la supraversin, infraversin y aduccin. Cuando la afeccin es incompleta no se ve comprometida la respuesta pupilar

III [E. Shekelle]

Mwanza 2006 IV

[E. Shekelle] Brazis 2009

Una serie de pacientes diabticos mostr que el III par es el que se afecta con ms frecuencia, seguido por el VI y al final el IV par.

III [E. Shekelle]

Shih 2002

R

E

E


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Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes. Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de uno o ms nervios y establecer si la afectacin nerviosa es completa o incompleta, en el caso del III par, se puede establecer con los siguientes datos:

Determinar la alineacin de los ojos en posicin primaria de la mirada (PPM). En las parlisis completas el ojo estar en exotropa e hipotropa, con una mayor o menor limitacin de la aduccin, elevacin, depresin y exciclotorsin.

Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias que se evalan mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)

Test de duccin forzada. Dimetro pupilar

1. Normal de 4 a 5.5. mm. 2. Miosis por debajo de 4 mm 3. Midriasis por arriba de 7 mm.

Reflejos pupilares Reflejo fotomotor Reflejo consensual Reflejo convergencia Apertura de la hendidura palpebral que

consiste en medir con una regla graduada la distancia del espacio entre el margen palpebral superior e inferior. Con valores normales de entre 9 +/- 1.4 mm. La ptosis se clasifica en

1. Leve de 4-8 mm. 2. Moderada de 2-4 mm. 3. Completa menos de 2 mm.

C

[E. Shekelle] Mwanza 2006

D [E. Shekelle]

Brazis 2009 D

[E. Shekelle] Alonso 2006

A / B Esotropia and Exotropia American Academy of Ophthalmology 2007

R


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4.2.1.2 Datos Clnicos de Parlisis del IV par craneal: Pattico


La parlisis del cuarto par craneal produce diplopa vertical y tiene limitacin para descender e intorsionar la mirada. La hipertropia incrementa cuando se inclina la cabeza sobre el lado paralizado (Bielschowsky positivo).

IV [E. Shekelle]

Brazis 2009

Un estudio reporto 21 casos de parlisis del msculo oblicuo superior, 11 de ellos en mayores de 15 aos y 7 con etiologa traumtica, 3 congnitas y 1 microvascular. El sntoma predominante fue la diplopa vertical, seguido por hipertropia, diplopa torsional y tortcolis. Todos presentaron signo de Bielschowsky, hiperfuncin de oblicuo inferior, e hipertropia.

III [E. Shekelle]

Naranjo 2004

Puede causar una combinacin de hipertropia, exciclotropia y endotropia, con diplopa vertical, diagonal o torsional, que empeora en depresin y en lateroversin hacia el lado sano. Signos clnicos:

En PPM hipertropia del ojo partico o hipotropia del ojo sano segn cual sea el ojo fijador, que aumenta en aduccin y depresin del ojo partico.

En las versiones

1. Lo ms frecuente es la hiperfuncin del oblicuo inferior ipsilateral.

2. Lo menos frecuentes es la hipofuncin del oblicuo superior.

Prueba de Bielschowsky positiva. Patrn en V. Exciclotorsin Tortcolis

IV


E

E

E


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Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes. Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de uno o ms nervios y establecer si la afectacin nerviosa es completa o incompleta lo que se puede establecer con los siguientes datos En los pacientes con parlisis del IV par podremos encontrar alteraciones en:

PPM con hipertropia del ojo partico o hipotropia del ojo sano segn cual sea el ojo fijador, que aumenta en aduccin y depresin del ojo partico.

Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias [9] que se evalan mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)

Test de duccin forzada. Test de Bielschowsky positivo Tortcolis Diplopa vertical

A Esotropia and Exotropia American Academy of Ophthalmology 2007

B [E. Shekelle]

Sheik 1992 C

[E. Shekelle] Naranjo 2004

D [E. Shekelle]

Brazis 2009 D


4.2.1.3 Datos Clnicos de Parlisis del VI par craneal: Motor ocular externo


En diversos reportes de casos la limitacin para la abduccin ha sido descrita donde el reflejo pupilar se encuentra conservado. Otros datos clnicos que se pueden encontrar endotropia, diplopa y posicin compensadora de la cabeza

III [E. Shekelle]

Adn-Hurtado 2009 IV

[E. Shekelle] Noorden 2003

R

E


15

En una serie de 979 casos de parlisis de los msculos extraoculares donde algunos de los pacientes tuvieron afectacin de ms de una par, el ms frecuentemente afectado fue el VI par, seguido por VII y el III par craneal. Dentro de las principales causas se encontr a los tumores, enfermedad vascular, trauma, infeccin y sndrome de Guillan-Barre que representaron el 70% y cuando la afectacin fue mltiple la combinacin ms frecuente fue del III y VI con 285 casos.

III [E. Shekelle]

Keane 2005

Durante la parlisis del VI par craneal es posible encontrar limitacin abduccin ipsilateral, endodesviacin incomitante y hace necesario excluir el sndrome de retraccin de Duane, espasmo de reflejo cercano y otras causas de limitacin de la abduccin del sexto par.

IV [E. Shekelle]

Brazis 2009

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de factores de riesgo. Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de uno o ms nervios. Las alteraciones que podremos encontrar en pacientes con lesin del VI par:

PPM en endotropia Respuesta a los movimientos de duccin y

versin (posiciones secundarias [9] que se evalan mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)

Test de duccin forzada.


D [E. Shekelle]

Alonso 2006

E

E

R


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4.3.1.4 Diagnstico Diferencial (Ver anexos 5.3.4-7)


Otros signos neurolgicos que se han asociado al estrabismo paraltico son:

Cefalea intensa Vrtigo Nauseas sbita e intermitente Dolor facial Hemiparesia contralateral (en Sndrome de

Weber) Ataxia truncal y/o de la marcha Rigidez cervical y espinal Parlisis facial Sndrome piramidal de miembros inferiores Signos menngeos positivos Temblor intencional Papiledema Disfuncin del v par craneal Afectacin de pares craneales bajos: IX-XII Hipoacusia neurosensorial por afectacin del

VIII par

III [E. Shekelle]

Malik 2007 III

[E. Shekelle] Berganza 2009

III [E. Shekelle]

Garca 2000

La parlisis supranuclear provoca prdida de a mirada conjugada que puede incluir:

Parlisis de la mirada conjugada vertical, e integra el sndrome de Parinaud por lesin en los tubrculos cuadrigminos generalmente es de tipo vascular.

Parlisis de la mirada conjugada horizontal, se diagnostica el sndrome de Foville por lesin del centro intermediario para los movimientos laterales o para-abducen, fibras de interconexin con los ncleos del VI nervio craneal.

III [E. Shekelle]

Moguel 2004

E

E


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La parlisis internuclear afecta las fibras de interconexin del movimiento conjugado entre los ncleos de los pares VI y III, es provocada por lesin del fascculo longitudinal medial, con un cuadro estrabolgico muy importante en el diagnstico de la esclerosis mltiple, por ser una de sus primeras manifestaciones.

III [E. Shekelle]

Moguel 2004

El conocimiento de las estructuras anatmicas y de las vas de asociacin permite una mejor eleccin de las pruebas diagnsticas (Ver anexo 5.3.2 y 5.3.3)

C

[E. Shekelle] Moguel 2004

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.


E

R

R


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El examen general deer incluir adems actitud, comportamiento, habitus y marcha del paciente con fin de detectar los signos neurolgicos asociados, posicin compensadora de la cabeza, exploracin de pares craneales para determinar el grado de extensin de la lesin o la diversidad de lesiones multifocales.

1. PPM 2. Respuesta a los movimientos de duccin y

versin (posiciones secundarias [9] que se evalan mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)

3. Test de duccin forzada. 4. Test de Bielschowsky 5. Dimetro pupilar

Normal de 4 a 5.5. mm. Miosis por debajo de 4 mm Midriasis por arriba de 7 mm.

6. Reflejos pupilares Reflejo fotomotor Reflejo consensual Reflejo convergencia

7. Apertura de la hendidura palpebral que consiste en medir con una regla graduada la distancia del espacio entre el margen palpebral superior e inferior. Con valores normales de entre 9 +/- 1.4 mm. La ptosis se clasifica en

Leve de 4-8 mm. Moderada de 2-4 mm. Completa menos de 2 mm

Otros datos importantes y parte de la exploracin seran:

Deteccin de nistagmos Examen de fondo de ojo Refraccin Medicin de la desviacin de cerca y a

la distancia documentado el mtodo mediante el cual se realice.

Examen sensorial especialmente si existe diplopa

A / B

Esotropia and Exotropia American Academy of Ophthalmology 2007

C [E. Shekelle]

Moguel 2004 C

[E. Shekelle] Lee 1998

C [E. Shekelle]

Mwanza 2006 C

[E. Shekelle] Malik 2007

C [E. Shekelle]

Berganza 2009 C

[E. Shekelle] Garca 2000

D [E. Shekelle]

Alonso 2006

R


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4.3 Pruebas diagnsticas


En dos series de casos se han identificado las lesiones vasculares en un 38 %, cuando las lesiones son nucleares, seguidos de la esclerosis mltiple en un 34%, traumatismo en el 28%, herniacin tentorial, infeccin, tumores, vasculitis y hemorragias en una proporcin menor. Se ha descrito que en los pacientes con diabetes e hipertensin arterial las alteraciones microvasculares es la causa ms frecuente de parlisis del nervios craneales principalmente los oculomotores.

III [E. Shekelle]

Keane 2005 III

[E. Shekelle] Mwanza 2006

Una serie report la etiologa en relacin al estrabismo paraltico de 7 casos (5.59%); 4 (3.25%) parlisis del IV par, 2 (1.62%) a parlisis del III par y 1, (0.8%) correspondi al VI par. Las parlisis del III par fueron asociadas con HTAS y DM tipo II, la parlisis del IV par secundaria a trauma y 1 secundaria a adenoma hipofisiario, 1 asociada a Sndrome de Brown y una sin causa aparente, la parlisis del VI par fue secundaria a trauma ocular.

III [E. Shekelle]

Adn Hurtado 2009

A partir de la informacin obtenida durante la historia clnica se analizan los posibles nervios afectados y se identifica el tipo de parlisis: nuclear, fascicular o perifrica, dependiendo de los signos asociados a la misma, ya que el trayecto mas largo los hace vulnerables, y con ello se analizan las posibilidades de empleo de los diferentes estudios de gabinete para el diagnstico topogrfico y con base en todo lo anterior se podrn solicitar: clulas LE, elementos inmunolgicos, factores del complemento, anticuerpos especficos, antgenos de histocompatibilidad, factores del complemento, bandas oliclonales, estudios hormonales, de coagulacin, metablicas con determinacin de esfingolipidos, aminocidos etc. la negatividad no excluye el diagnstico. La solicitud de TAC, RMN y angioresonancia as como cateterismo cerebral se fundamentar en la topografa de la lesin y el diagnstico presuntivo.

C [E. Shekelle]

Moguel 2004 C


C [E. Shekelle]

Mwanza 2006

E

E

R


20

En pacientes con antecedente de enfermedad crnico degenerativa y sospecha de descontrol deben solicitarse pruebas para determinar el estado metablico y determinar la responsabilidad del padecimiento en la alteracin nerviosa, como por ejemplo en diabetes e hipertensin se debern evaluar los niveles de glucosa, colesterol, triglicridos y hemoglobina glucosilada para determinar el estado metablico del paciente. Cuando exista sospecha de arteritis de la arteria temporal se debe realizar eritrosedimentacin globular. Ante sospecha de Miastenia Gravis realizar prueba de estimulacin repetitiva. En aquellos casos que por clnica se sospeche de una entidad nosolgica en especial se debern realizar los estudios especficos para corroborar el diagnstico de acuerdo a cada caso.

Punto de Buena Prctica

4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado No existe evidencia cientfica slida que apoye soporte

el uso de la toxina botulnica en parlisis del VI par. La mayor parte de los estudios informa de forma retrospectiva pequeas series de casos (evidencia grado 4). El estudio casos-control ms relevante demuestra un pronstico muy similar en tratados y no tratados (tasa de recuperacin: 86% vs 80%, evidencia grado 3b). El artculo ms slido (estudio de cohortes, prospectivo, y aleatorizado, evidencia grado 2b) es el publicado por Holmes en el 2000, encuentra una tasa de recuperacin muy similar entre el grupo tratado y el no tratado (71% vs 73%). Por todo ello, se concluye que en caso de existir un efecto beneficioso, ste debe ser de pequeo grado.

Ia [E. Shekelle]

Gonzlez 2007

Un meta anlisis sobre el uso de la toxina botulnica para el tratamiento del estrabismo. Consta de 4 ensayos y solo uno realizado en adultos con parlisis aguda del VI (Lee 1994) que reporta recuperacin del 80% en el grupo control comparado con 86% en el grupo tratado y el autor concluye que no hay evidencia de un efecto profilctico de la toxina botulnica en el grupo tratado.

Ia [E. Shekelle]

Rowe 2009 Ib


/R

E

E


21

Los resultados con el uso de toxina botulnica son controversiales e insuficientes para emitir una recomendacin de uso rutinario en el paciente con estrabismo paraltico. Por el momento no se recomienda la aplicacin rutinaria de toxina botulnica para el tratamiento del estrabismo paraltico.

A

[E. Shekelle] Rowe 2009 Gonzlez 2007 Lee 1994

Ministerio de Salud Gua Clnica Estrabismo en menores de 9 aos 2006

4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico


Las modalidades de tratamiento son: Correcin del error refractivo Terapia con prismas Ciruga de musculo extraocular

I / II / III Esotropia and Exotropia American Academy of Ophthalmology 2007

Es recomendable iniciar con correccin de errores refractivos y colocacin de prismas y considear opciones como parche ocular y ejercicios ortpticos para promover la alineacin ocular

A Esotropia and Exotropia American Academy of Ophthalmology 2007 Ministerio de Salud Gua Clnica Estrabismo en menores de 9 aos 2006

Cuando la desviacin es sintomtica y adquirida en nios mayores o adultos, con ngulos pequeos de menos de 12 dp o cercanas no son usulmente consideradas para ciruga.

III Esotropia and Exotropia American Academy of Ophthalmology 2007

El manejo quirrgico de la parlisis del III par es difcil sobre todo cuando es completa. Una serie reporta 11casos donde 7 tuvieron buen resultado esttico (< de 10dp), 2 buen resultado funcional

III [E. Shekelle]

Merino 2005

R

E

E

E

R


22

En paciente con desviaciones de menos de 12 dp es recomendable iniciar con colocacin de prismas y no considerar la ciruga.


C [E. Shekelle]

Merino 2005

La ciruga de musculos extraoculares debe realizarse solo cuando los medotos conservadores han fallado o el resultado no ha sido agradable.

III

Esotropia and Exotropia American Academy of Ophthalmology 2007

El plan de tratamiento es formulado consultando al paciente y evaluando sus expectativas y preferencias


La ciruga puede mejorar la diplopa y la confusin visual, restaurar o estabilizar la estereopsis, expandir el campo visual, eliminar la tortcolis y mejorar la calidad de vida. Se recomienda evaluar los riesgos y beneficios, antes de la ciruga. Ya que las circustancias individuales pueden variar.

Nivel III Adult Strabismus Surgery 2003 American Academy Ophthalmology

El diagnstico y manejo de la enfermedad, as como la intepretacin de los resultados y seguimiento de la correccin quirrgica requiere de experiencia por parte del oftalmlogo


Se recomienda que el manejo quirrgico sea realizado por un oftalmlogo con experiencia, establecer el objetivo esttico con el paciente y estipular que puede requerirse ms de un tiempo quirrgico, debido a que las hipocorrecciones y recidivas son frecuentes a mediano y largo plazo.


C

[E. Shekelle] Merino 2005

4.5 Criterios de Referencia

4.5.1 Tcnico-Mdicos 4.5.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin


Todos los pacientes con sospecha diagnstico de estrabismo paraltico debern ser enviados en forma urgente a medicina interna para determinar el diagnstico etiolgico.

III [E. Shekelle] Keane 2005

E

E

E

E

R

R

E


23

Cuando los recursos sean insuficientes para determinar el diagnstico etiolgico se realizar envi urgente a al tercer nivel para establecer diagnstico final y tratamiento especfico.


Todos los pacientes con diagnstico de estrabismo paraltico debern tener un seguimiento de por lo menos seis meses, de no presentar mejora deber enviarse en forma ordinario a oftalmologa.


Podrn ser contrarreferidos al segundo nivel los pacientes con: Diagnstico definitivo y tratamiento especifico, clnicamente estables


4.6 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Cuando la terapia conservadora falla, la ciruga puede

ser considerada. El tiempo para la ciruga depende del motivo de la parlisis. La recuperacin espontnea rara vez ocurre despus de 6 a 8 meses. El paciente debe ser evaluado a intervalos frecuentes y en este tiempo puede manejarse con prismas y oclusin unilateral

IV [E. Shekelle]

Noorden 2003

Se recomienda seguimiento durante 6 a 8 meses con revisiones bimestrales, durante este tiempo puede realizarse oclusin y colocacin de prismas.

D [E. Shekelle]

Noorden 2003

Se recomienda vigilancia estrecha de tensin arterial y control glucmico mediante exmenes de laboratorio con qumica sangunea, perfil de lpidos y hemoglobina glucosilada.


/R

/R

/R

/R

E

R


24

4.7 Das de Incapacidad en donde proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La recuperacin de la parlisis puede tardar horas, das,

semanas meses y puede no recuperarse dependiendo de la causa que la origino, procesos infecciosos, inflamatorios, traumticos o tumorales En una serie de casos de parlisis postraumtica del VI par se identific que hasta el 72% se recuperan en 6 meses y la parlisis secundaria a neoplasias puede tardar hasta un ao o no recuperarse. La colocacin de prismas puede reducir la diplopa.

III [E. Shekelle]

Garca 2000 III

[E. Shekelle] Ruiz 2006

Se sugiere valorar en forma bimestral al paciente y evaluar el grado de mejora en la fuerza muscular de los nervios afectados. Siendo factible en algunos casos incapacidad prolongada por ms de 6 meses.

C [E. Shekelle]

Garca 2004

E

R


25

5. Anexos

5.1. Protocolo de bsqueda

Ejemplo de un protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA. Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico

La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 10 aos. Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paraltico en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol y se utilizaron trminos validados del MeSh. Los siguientes trminos MeSh: Abducens Nerve Diseases, Abducens Nerve Injury, Oculomotor Nerve Diseases y Trochlear Nerve Diseases. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): diagnosis, epidemiology, etiology, prevention and control, rehabilitation y surgery y se limito a la poblacin adulta. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 3 resultados, de los cuales se utilizaron 3 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido ("Abducens Nerve Diseases/diagnosis"[Mesh] OR "Abducens Nerve Diseases/epidemiology"[Mesh] OR "Abducens Nerve Diseases/etiology"[Mesh] OR "Abducens Nerve Diseases/prevention and control"[Mesh] OR "Abducens Nerve Diseases/rehabilitation"[Mesh] OR "Abducens Nerve Diseases/surgery"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English [lang] OR Spanish [lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND "2000/08/02"[PDat]: "2010/07/30"[PDat])


26

Algoritmo de bsqueda

1. Abducens Nerve Diseases [Mesh] 2. Diagnosis [Subheading] 3. Epidemiology [Subheading] 4. Etiology [Subheading] 5. Prevention and Control[Subheading] 6. Rehabilitation [Subheading] 7. Surgery [Subheading] 8. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR

#7 9. #1 AND #8 10. 2000[PDAT]: 2010[PDAT] 11. #9 AND #10

12. Humans [MeSH] 13. #11 AND # 12 14. English [lang] 15. Spanish [lang] 16. #14 OR # 15 17. #13 AND # 16 18. Adult [MeSH] 19. #17 AND #18 20. # 1 AND (# 2 OR #3 OR #4 OR #5

OR #6 OR #7) AND #10 AND #12 AND (#14 OR #15) AND #18

("Oculomotor Nerve Diseases/diagnosis"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve Diseases/epidemiology"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve Diseases/etiology"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve Diseases/prevention and control"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve Diseases/rehabilitation"[Mesh] OR "Oculomotor Nerve Diseases/surgery"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English [lang] OR Spanish [lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND "2000/08/02"[PDat]: "2010/07/30"[PDat]) Algoritmo de bsqueda

1. Oculomotor Nerve Diseases [Mesh] 2. Diagnosis [Subheading] 3. Epidemiology [Subheading] 4. Etiology [Subheading] 5. Prevention and Control[Subheading] 6. Rehabilitation [Subheading] 7. Surgery [Subheading] 8. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR

#7 9. #1 AND #8 10. 2000[PDAT]: 2010[PDAT] 11. #9 AND #10

12. Humans [MeSH] 13. #11 AND # 12 14. English [lang] 15. Spanish [lang] 16. #14 OR # 15 17. #13 AND # 16 18. Adult [MeSH] 19. #17 AND #18 20. # 1 AND (# 2 OR #3 OR #4 OR #5

OR #6 OR #7) AND #10 AND #12 AND (#14 OR #15) AND #18

("Trochlear Nerve Diseases"[Mesh] OR ("Trochlear Nerve Diseases/diagnosis"[Mesh] OR "Trochlear Nerve Diseases/epidemiology"[Mesh] OR "Trochlear Nerve Diseases/etiology"[Mesh] OR "Trochlear Nerve Diseases/prevention and control"[Mesh] OR "Trochlear Nerve Diseases/surgery"[Mesh])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English [lang] OR Spanish [lang]) AND "adult"[MeSH Terms: noexp] AND "2000/09/12"[PDat]: "2010/09/09"[PDat])


27

Algoritmo de bsqueda

1. Trochlear Nerve Diseases [Mesh] 2. Diagnosis [Subheading] 3. Epidemiology [Subheading] 4. Etiology [Subheading] 5. Prevention and Control[Subheading] 6. Surgery [Subheading] 7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 8. #1 AND #7 9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT] 10. #8 AND #9 11. Humans [MeSH] 12. #10 AND # 11 13. English [lang] 14. Spanish [lang] 15. #13 OR # 14 16. #12 AND # 15 17. Adult [MeSH] 18. #16 AND #17 19. # 1 AND (# 2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #9 AND #11 AND (#13 OR #14) AND

#17 Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 38 documentos, los cuales no tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 0 0 2 TripDatabase 38 0 3 NICE 0 0 4 Singapure Moh Guidelines 0 - 5 AHRQ 0 0 6 SIGN 0 0

Totales 38 0 Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de estrabismo paralitico. Sin obtener documentos con informacin relevante para la elaboracin de la gua.


28

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para la atencin del Estrabismo

Paralitico del IMSS (Shekelle).

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados

A. Directamente basada en evidencia categora I.

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin

B. Directamente basada en evidencia categora II recomendaciones extrapoladas de evidencia I.

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II.

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II III


29

Academy American of Ophthalmology

Recomendacin EvidenciaA La ms importanteB Moderadamente importanteC Relevante pero no criticable

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles

Recomendacin Evidencia I

Incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.

II

Incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: Ensayos controlados, bien diseados no aleatorios Estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples series temporales con o sin la intervencin

III

Incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes: Estudios descriptivos Reporte de casos clnicos Informes de los comits de expertos y organizaciones

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor


30

Clasificacin de los niveles de evidencia segn Sackett13

Recomendacin Nivel Terapia, prevencin, etiologa y dao

Pronstico Diagnstico Estudios econmicos

A

1a RS con homogeneidad y Meta-anlisis de EC

RS con homogeneidad y Meta-anlisis de estudios de cohortes concurrente

RS de estudios de diagnstico nivel 1

RS de estudios econmicos de nivel 1

1b EC individuales con intervalo de confianza estrecho

Estudio individual de cohorte concurrente con seguimiento superior al 80% de la cohorte

Comparacin independiente y enmascarada de un espectro de pacientes consecutivos sometidos a la prueba diagnstica y al estndar de referencia

Anlisis que compara los desenlaces posibles, contra una medida de costos. Incluye un anlisis de sensibilidad

B

2a RS con homogeneidad de estudios de cohortes

RS de cohortes histricas RS de estudios diagnsticos de nivel mayor a 1

RS de estudios econmicos de nivel mayor a 1

2b Estudio de cohortes individual. EC de baja calidad

Estudio individual de cohortes histricas

Comparacin independiente enmascarada pacientes no consecutivos, sometidos a la prueba diagnstica y al estndar de referencia

Comparacin de un nmero limitado de desenlaces contra una medida de costo. Incluye anlisis de sensibilidad

3a RS con homogeneidad de estudios de casos y controles

3b Estudio de casos y controles individuales

Estudios no consecutivos o carentes de un estndar de referencia

Anlisis sin una medida exacta de costo, pero incluye anlisis de sensibilidad

C 4 Series de casos. Estudio de

cohortes y casos y controles de mala calidad

Series de casos. Estudios de cohortes de mala calidad

Estudios de casos y controles sin la aplicacin de un estndar de referencia

Estudio sin anlisis de sensibilidad

D

5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica explcita, o basada en fisiologa, o en investigacin teorca

Opinin de expertos sin evaluacin crtica explcita, o basada en fisiologa, o en investigacin teorca

Opinin de expertos sin evaluacin crtica explcita, o basada en fisiologa, o en investigacin teorca

Opinin de expertos sin evaluacin crtica explcita, o basada en teora econmica

Por homogeneidad se entiende una RS que est libre de variaciones (heterogeneidad) en las direcciones o grados de resultadosentre los estudios individuales. Manterola DC, Zavando MD. Cmo interpretar los "Niveles de Evidencia" en los diferentes escenarios clnicos. Rev Chil Cir [revista en la Internet]. 2009 Dic [citado 2010 Ago 10] ; 61(6): 582-595. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000600017&lng=es. doi: 10.4067/S0718-40262009000600017. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0718-40262009000600017&lng=es&nrm=iso&tlng=es


31

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

5.3.1 Clasificacin del Estrabismo Paralitico Romero-

Apis Grupo III, los estrabismos paralticos. Se asocian con alteracin de las ducciones, por parlisis neuromuscular. Encontramos las parlisis de los pares craneales III, IV y VI.

Arroyo-Yllanes

Los estrabismos verticales se clasifican en posicional anatmico y Paraltico: Posicional anatmico. Son estrabismos en los cuales la desviacin es secundaria a alteracin anatmica. De acuerdo con el sitio de la lesin se subclasifican en muscular y orbitario. Paraltico. Existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en neurognico, que puede ser supranuclear, nuclear e intranuclear, y el miognico

Prieto-Daz

Los estrabismos paralticos ocurren a cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o totales (parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares craneales: III, IV, VI, y se caracterizan por la ausencia de movimiento o debilidad de los msculos extraoculares inervados por el nervio paraltico, con desviacin concomitante del globo ocular hacia el lado no afectado. Requieren de tratamiento clnico o quirrgico.

Adn-Hurtado EE. Arroyo-Yllanes M.E. Frecuencia de los diferentes tipos de estrabismos. Rev. Mex. Oftalmol. 2009. 83 (6): 340-348

5.3.2 Pruba de Oclusin

1. Prueba de oclusin que indica la presencia de una tropa.

A. El ojo derecho se fija y es evidente la esotropa izquierda. B. Ocluimos el ojo derecho. C. Para mantener la fijacin sobre el objeto que se mira, el ojo izquierdo realiza un movimiento de refijacin hacia afuera, mientras el ojo derecho se vuelve hacia adentro debajo del elemento de oclusin. D. Si el ojo derecho es el ojo dominante, se enderezar y el ojo izquierdo se volver hacia adentro al retirar el elemento de oclusin.

2. Prueba de oclusin que indica la presencia de una foria. A. Los ojos estn alineados y derechos. B. El elemento de oclusin se coloca delante del ojo derecho y se interrumpe la fusin. C. El ojo derecho se vuelve hacia afuera debajo del elemento de oclusin (exoforia). D. Se retira el elemento de oclusin y se restablecer la visin binocular. El ojo exofrico rpidamente realiza un movimiento de refijacin hacia adentro para mantener la fusin y la alineacin ocular. Los ojos estn una vez ms alineados y derechos.


32

Prueba 1

Prueba 2

Broderick P. Pediatric vision screening for the family physicianAm Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):691-700, 703-4.


33

5.3.3 Funciones musculares

PAR CRANEAL MSCULO FUNCIN PRIMARIA

FUNCIN SECUNDARIA

FUNCIN TERCIARIA

Tercero: Motor Ocular Comn Recto medial aduccin

-

Sexto: Motor Ocular Externo Recto externo abduccin

-

Tercero: Motor Ocular Comn Recto superior elevacin intorsin y aduccin

aduccin

Tercero: Motor Ocular Comn

Recto inferior depresin extorsin y abduccin

aduccin

Cuarto : Nervio Pattico

Oblicuo superior intorsin depresin y abduccin

abduccin

Tercero: Motor Ocular Comn

Oblicuo inferior extorsin elevacin y aduccin abduccin

Neurologia Clnica: Diagnostico y Tratamiento Jamie Weir,Walter G. Bradley,Robert B. Daroff,Gerald Fenichel Cuarta Edicin Editorial Elsivier 2006. Capitulo 16 atrick J. M. Lavin pagina 200

5.3.4 Diagnostico diferencial del estrabismo paraltico y no paraltico

Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. Theory and management of strabismus. Chapter 20. Paralytic Strabismus. Pag. 414-457 Cyber-Sight telemedicine http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2360

Paraltico No paraltico Caractersticas Con frecuencia sbita pero

puede ser gradual o congnita Usualmente gradual o cercana al nacimiento; rara vez sbito

Edad de inicio Cualquier edad Usualmente durante la infanciaHistoria de trauma craneoenceflico

Comn Infrecuente

Diferencias entre desviacin primaria y secundaria

Hallazgos caractersticos Ausente

Diplopa Comn Poco comn Correspondencia retiniana anmala, ambliopa severa o ambos

Infrecuente Comn

Concomitancia Solo en estados tardos ComnPosicin de la cabeza Comnmente anormal Raravez anormal Ciclotropia Comnmente con paresia

ciclovertical Poco comn excepto en patrones en A y V

Hallazgos neurolgico o enfermedad sistmica

Puede estar presente Usualmente ausente

Falsa orientacin o anormalidades de localizacin egocentrica

Comn con parlisis reciente Raro


34

5.3.5 Diagnostico topogrfico de acuerdo al ncleo Topografa Caractersticas clnicas Supranucleares (ncleo, fascculo, nervio)

Pueden ser hemisfricas y del tronco. Las hemisfricas: accidentes vasculares, sndromes focales cerebrales y apraxias motoras oculares. Las lesiones del tronco: producen sndromes focales del tronco Alteraciones a este nivel provocan un trastorno en el control de los movimientos conjugados de la mirada (parlisis conjugada de la mirada) sin que exista, salvo excepciones, como en la oftalmoplejia internuclear, prdida del paralelismo ni diplopa.

Perifricas Alteraciones a este nivel cursan con prdida del paralelismo y diplopa. Trastornos infranucleares

Pueden afectar a ncleos, fascculos o porcin perifrica del los nervios oculares. Tpicamente se produce una prdida del paralelismo ocular y diplopa.

Keane JR. Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients. Arch Neurol. 2005;62:(5):714-7.

5.3.6 Anatomia topogrfica del IV par cranial

Localizacin Signos clnicos Estudio de imagen recomendada

Orbita Proptosis Quemosis Inyeccin conjuntival

Imagen de orbita saturacin de grasa por resonancia magntica

Seno cavernoso

Parlisis del III parParlisis del VI par Disfuncin del trigmino Sndrome de Horner

Resonancia magntica del seno cavernoso

Espacio subaracnoideo

Signos menngeosNeuropata craneal mltiple

Resonancia magntica con gadolinio de sistema cerebral

Cerebro medio

Hemiplejia Menos hemisensory Otros signos de la base del crneo

Resonancia magntica de fosa posterior

Aisladas Congnita No requiere estudios de neuroimagen

Vasculopatia

Conocido con hipertensin, diabetes, etc.

No requiere estudio inicial de neuroimagenObservar progreso Si mejora no requiere de estudios de neuroimagen

Sin vasculopatias Sin factor de riesgo RM cerebral/Base del crneo Progresivo Empeorando/sin mejora RM cerebral/Base del crneo

Traumtico Historia Agudo: Tomografa computada de cerebro

Crnico: no requiere de estudio de neuroimagen adicional

Lee AG, Hayman AL, Beaver HA, Prager TC, Kelder SH, Scasta TL, Avilla CW, von Noorden GK, Tang RA. A guide to the evaluation of fourth cranial nerve palsies. Strabismus. 1998;6(4):191-200.


35

5.3.7 Clasificacin topogrfica de acuerdo a las anormalidades neurolgicas asociadas a la paresia del III par

Sitio anatmico Caractersticas de la disfuncin

Hallazgos clnicos

asociados Etiologa

Impacto del contraste en el III par o en el ncleo

Ncleo cerebro medio

Alteracin pupilar bilateral (+ o -) Ptosis bilateral (+ o -) Paresia incompleta (msculo extraocular aislado) Paresia Contralateral del msculo recto superior

Limitacin de la movilidad ocular supranuclear

Infecciosos Enfermedad de LymeSfilis

Usualmente presente Variable

Inflamatorios Esclerosis mltiple Sarcoidosis Vasculitis autoinmune

VariablePresente Variable

Neoplsicas Tumor cerebral primario Metstasis Linfoma

VariablePresente Presente

Traumticos Usualmente ninguna

Vascular

IsquemiaAngioma cavernoso MAV

VariableUsualmente ninguna Malformacin arteriovenosa

Fascicular Completo o incompleto (una parte) paresia Alteracin pupilar (+ o -)

Impacto en la ataxia cerebelar

Algunos de los anteriores arriba

Espacio subaracnoideo

Completo o incompleto (una parte) paresia Alteracin pupilar (+ o -)

Alteracin de mltiples nervios craneales Irritacin menngea

Infeccioso Bacterial, viral o meningitis por hongos Sfilis Enfermedad de Lyme VIH

PresenteVariable Usualmente presente Usualmente presente

Inflamatorias Esclerosis mltipleSarcoidosis Polineuropata desmielinizante

VariablePresente Variable


36

Cambios del estado mental Incremento de la presin intracraneal

inflamatoriaNeoplsica Linfoma

Leucemia Carcinomatosis menngea Schwanoma

PresentePresente Presente Presente

Traumtico Usualmente ninguno

Vascular IsquemiaAneurisma

VariableMejor imagen del aneurisma

Otras Migraa oftalmoplegica PresenteSeno cavernoso Completo o incompleto

(una parte) paresia Alteracin pupilar (+ o -)

Alteracin de mltiples nervios craneales Baja visual Proptosis

Infeccioso Bacterial, viral o meningitis por hongos Sfilis Enfermedad de Lyme VIH

PresenteVariable Usualmente presente Usualmente presente

Inflamatorio Sndrome de Tolosa-HuntSarcoidosis

PresentePresente

Neoplsicos LinfomaLeucemia Metstasis Schwanoma Macroadenoma pituitaria Meningioma de seno cavernoso Craneofaringioma

PresentePresente Usualmente presente Presente Presente Presente Variable

Traumticos Usualmente ningunoVasculares

IsquemiaAneurisma

VariableMejor imagen del aneurisma

Otras Migraa oftalmoplegica PresenteBhatti MT, Eisenschenk S, Roper SN, Guy JR. Superior divisional third cranial nerve paresis: clinical and anatomical observations of 2 unique cases. Arch Neurol. 2006 ;63(5):771-6.


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Algoritmos

Algoritmo 1.


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Algoritmo 2


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6. Glosario.

Abduccin: Movimiento por el cual un miembro u otro rgano se alejan del plano medio que divide imaginariamente el cuerpo en dos partes simtricas. Abduccin del brazo, del ojo. Aduccin: (Del latn adductio, accin de atraer). Movimiento que se imprime a un miembro, o a una parte del mismo, para situarlo dentro de la lnea media del cuerpo. Diplopa: es el trmino que se aplica a la visin doble, la percepcin de dos imgenes de un nico objeto. La imagen puede ser horizontal, vertical o diagonal.

Ejercicios ortopticos: Son ejercicios que se realizan para la reeducacin de la visin binocular Estrabismo paraltico: corresponde al grupo III de la clasificacin de estrabismo de Romero-Apis. Se asocian con alteracin de las ducciones por parlisis neuromuscular. Y encontramos las parlisis de los pares craneales III, IV, VI. Estrabismo comitante cuando la cantidad de desviacin es la misma en todas las posiciones de la mirada. (Son la mayora de los estrabismos infantiles). Estrabismo incomitante cuando la cantidad de desviacin cambia en las distintas posiciones de la mirada. Y puede ser restrictivo o paraltico. La variabilidad de la desviacin es lo que los define. Los ojos pueden estar alineados o tener muy poca desviacin, pero separarse cuando miran en otra direccin. En estos casos puede existir diplopa (visin doble) y para evitarla algunos pacientes hacen un esfuerzo para minimizarla colocando su cabeza en una posicin inusitada (torticolis). Foria: es un estrabismo que se oculta la mayora del tiempo. Es una desviacin latente y a veces solo se pone de manifiesto mediante el denominado cover test. Se definen del mismo modo que las tropias: esofora (un de ojo tiende a desviar hacia el interior), exofora (fuera), hiperforia (arriba), y hipoforia (abajo). Comnmente no ocasionan sntomas. Pero si la foria es grande, se necesita una gran cantidad de esfuerzo para que los msculos mantengan los dos ojos alineados y evitar la diplopa. Esto puede conducir a problemas astenopicos y aparecer dolores de cabeza. Lesion supranuclear las alteraciones a este nivel provocan un trastorno en el control de los movimientos conjugados de la mirada (parlisis conjugada de la mirada) sin que exista, salvo excepciones, como en la oftalmoplejia internuclear, prdida del paralelismo ni diplopa. Lesion perifrico (ncleo, fascculo, nervio): las alteraciones a este nivel cursan con prdida del paralelismo y diplopa. Oftalmoplegia: Anomala en la motilidad ocular conjugada: pueden ser internucleares que resultan del trastorno de las vas que unen entre ellos los ncleos oculomotores; o supranucleares que corresponden a los trastornos de las vas descendentes y se manifiestan por parlisis de la funcin (vertical y lateral).


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Oftalmoplejia internuclear o Parlisis internuclear: es una lesion en el fascculo longitudinal medial, que se manifiesta por alteraciones en la adduccin ipsilateral al sitio de la lesion y nistagmus en el ojo abductor contralateral Oftalmoplega supranuclear o Paralsis supranuclear: Este trastorno ocurre debido a que el cerebro est enviando y recibiendo informacin errnea a travs de los nervios que controlan el movimiento ocular, pero los nervios en s estn sanos. Las personas que tienen este problema pueden presentar parlisis supranuclear progresiva, un trastorno que afecta la manera como el cerebro controla el movimiento. Una lesin cerebral (como un accidente cerebrovascular) tambin puede ocasionar oftalmopleja supranuclear Parlisis de mirada conjugada horizontal, Es decir, se produce imposibilidad de movimientos horizontales de un ojo (uno) y ausencia de la aduccin del contralateral (medio). Es decir, compromiso de ambos msculos rectos internos y un recto externo. Se encuentra asociada a oftalmopleja internuclear ipsilateral. Parlisis o oftalmoplegia: Debilidad muscular completa o total y el trmino Paresia: Denota solo una parlisis parcial o incompleta. Debilidad muscular parcial Prueba de Bielschowsky positiva: La hipertrofia aumenta con la inclinacin de la cabeza sobre el hombro del lado de la parlisis Prueba de Bruckned (reflejo rojo) se realiza en una habitacin obscura, el observador mira a travs del oftalmoscopio directo la los ojos del paciente a una distancia de un metro, los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos. Se puede encontrar un reflejo ms brillante en un ojo desviado Test de Bielschowsky que consiste en inclinar la cabeza sobre un hombro y observar si la desviacin vertical aumenta o disminuye. El test de Bielschowski se basa en que al inclinar la cabeza sobre un hombro, desde el odo interno se inicia un reflejo que produce un movimiento de rotacin de los ojos opuesto al de la cabeza. Este movimiento ocular se hace mediante los msculos ciclorotadores de manera que los inciclorotadores de un ojo son el oblicuo superior y el recto superior y los exciclorotadores son el oblicuo inferior y el recto inferior. Estas parejas de msculos son sinergistas en su poder rotador pero antagonistas en cuanto al movimiento vertical ya que uno es elevador y el otro depresor, por ello al contraerse realizan la rotacin pero sin movimiento vertical efectivo. Sin embargo si uno de ellos est paralizado, cuando deben de actuar aparece el movimiento vertical realizado por su antagonista que no est neutralizado por el msculo paralizado. Por ello en la parlisis del IV aparece o aumenta la hipertrofia al inclinar la cabeza sobre el hombro del lado de la parlisis, debido a la accin del recto superior no neutralizada por el oblicuo superior paralizado. Test de duccin forzada. Mediante una pinza se empuja desde el limbo en la direccin del movimiento anmalo. Si con la pinza existe movimiento se trata de una parlisis por disminucin de fuerza, si con la pinza se nota dificultad de movimiento se tratar de un cuadro restrictivo. Test de Hess Lancaster: En el test de Hess Lancaster se proyectan sobre una pantalla una luz roja y una verde, el paciente y el explorador respectivamente, el paciente lleva unas gafas con un cristal rojo en un ojo y verde en el otro, al ser colores complementarios con el ojo donde lleva el cristal rojo solo ve


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la luz roja y no ve la verde y lo mismo sucede con el otro. El paciente debe colocar su luz junto a la del explorador y las ver juntas cuando su proyeccin en la retina caiga en las dos fveas, por ello la distancia entre las dos franjas de luz proyectadas es directamente proporcional a la desviacin existente entre ambos ojos. El explorador proyectar su luz en diferentes posiciones y se elabora una grfica en la que queda sealado donde coloca el paciente su linterna Es el test ms utilizado para valorar la evolucin de las parlisis. Es ms til cuando el ngulo de desviacin es pequeo Tortcolis. El componente ms constante es la inclinacin de cabeza sobre el hombro opuesto al ojo partico, con el fin de evitar la hipertrofia Tropia: es una desviacin manifiesta; otra palabra para el estrabismo.


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8. Agradecimientos.

Se agradece a El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Dr. Santiago Rico Aguilar Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Campeche, Campeche Dr. Dr. Francisco Rodrguez Ruiz

Director HGZ/MF No. 1 Campeche, Campeche

Srita. Laura Fraire Hernndez SecretariaDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista MensajeraDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


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9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Clnicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador


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10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador Directorio sectorial. Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Jess Villalobos Lpez Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jos Surez Coppel Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Arturo Viniegra Osorio Divisin de Excelencia Clnica


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11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Presidenta

M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y Suplente del presidente del CNGPC

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

Secretario Tcnico

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Titular

Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular

Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Titular

Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Titular

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

Dr. James Gmez Montes Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Titular 2011-2012

Dr. Jos Armando Ahued Ortega Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Titular 2011-2012

Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora Titular 2011-2012

Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicin

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