FACULTAD DE CIENCIAS Médicas Y Biológicas

“DR. IGNACIO CHÁVEZ”

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

CATEDRÁTICA:

DRA. CORALIA ROMANA GUZMÁN CRUZPONENTE: DR. DAVID MORALES ZEPEDA

SECCIÓN XI 3° AÑO

MATERIA: REUMATOLOGÍA

DEFINICIÓN:

Conjunto de enfermedades que comparten características clínicas, radiológicas, patogénicas y predisposición

genética

HLA-B27

CARACTERÍSTICAS Ausencia del Factor Reumatoide. Ausencia de nódulos reumatoides.

Artritis asimétrica.

Sacroileitis y frecuente afectación axial.

Manifestaciones sistémicas características.

Asociación al antígeno HLA-B27.

Agregación familiar.

Presencia de entesitis.

ENTIDADES QUE SE INCLUYEN EN ESTE GRUPO:

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. Artropatía psoriásica. Artritis reactiva.(enfermedad o síndrome de reiter) Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal. Espondilitis juvenil. Espondiloartropatías indiferenciadas. ????? Síndrome SAPHO.

Enfermedad de Whipple. ???? Enfermedad de Behϛet.

Anteriormente incluidos en el

grupo.

Espondiloartropatía seronegativa***HLA-B27 ***

Espondilitis anquilosante 90 %Artritis reactiva 50-80 %Espondiloartropatía juvenil 80 %Enfermedad inflamatoria intestinal

(EII) 50 % (con compromiso axial)Psorática 50 % (con compromiso

axial)

Caucásicos sanos 5-8 %

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

EPIDEMIOLOGÍA:Raza: blanca.Prevalencia 1-2%.Sexo: hombre.Edad: 20 - 30 años.Historia familiar frecuente.Etiología: genética y bacteriana.

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS.

GERMENESArtritis reactiva: Salmonella,

Campylobacter, Yersinia y Clostridium. Chlamydia.

Artropatía psoriásica: Estreptococo grupo A.

Espondilitis Anquilosante: Klebsiella.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTECrónica, inflamatoria, sistémica

>anquilosis Sexo: hombre 3 – 1 mujer

Edad: 15 – 30 añosFactores genéticos: antígeno HLA- B27 90%

blancos, negros y japoneses <1% latina 50%

7% población con HLA-B27, 0.2% prevalencia

Familiar: 15-25% concordancia con gemelos 67% vitelinos 12% dicigóticoAmbiental: Klebsiella pneumoniae,

bacterias entéricas

”ankilos” “spondylos”

PATOGENIA:AFECCIÓN ENTESIS INFILTRADO LINFOCITOS Y

MACRÓFAGOSREACCIÓN FIBROBLÁSTICA

CICATRICES FIBROSAS DENSAS

CALCIFICACIÓN Y OSIFICACIÓN

ART. PERIFÉRICAS-AGUDA: SINOVITIS-CRÓNICA: PANNUS (parecido a AR pero con menos necrosis del tejido sinovial)

FORMACIÓN DE SINDEMOFITOS, SQUARING CUERPOS VERTEBRALES Y TENDINIS DEL AQUILES

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ARTICULARES

DOLOR LUMBAR: Dolor origen insidioso >3 meses

<40 años

Empeora con el reposo

estesopatía

Algias mayor intensidad3-5 am

DOLOR LUMBAR: Región glútea o

sacroilíaca

Generalmente bilateral

estesopatía

Fatiga secundaria

DOLOR LUMBAR: Uveítis anterior aguda

estesopatía

Sinovitis (asimétrica, predominante en

extremidades inferiores)

Entesitis (talón, plantar)

DOLOR LUMBAR:

estesopatía

Antecedentes familiares:

-Espondiloartritis anquilosante

-Esfermedad intestinal inflamatoria crónica

-Psoriasis

DOLOR TORÁCICOAfección de la columna dorsal

(articulaciones costovertebrales)

Estesopatía costoesternal

Evolución anquilosis >10 años

Lordosis lumbar, cifosis dorsal y cervical, aplanamiento

torácico

SENSIBILIDAD DOLOROSA A LA PALPACIÓN

Uniones costoesternales Apófisis espinosas Crestas ilíacas Trocánteres mayores Tuberosidades isquiáticas Tubérculo tibial Talón

HOMBROS 35%

ARTICULACIONES AFECTADAS

CADERA: Argelia, India, México, niños 8-10 años (crónica +HLA-B27 -Anticuerpos antinucleares )

RODILLA: Derrame intermitente

TEMPOROMANDIBULAR: 10%

MANIFESTACIONES

EXTRAARTICULARES

UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA RECIDIVANTE

Más habitual 25-30%

Sinequias pupilares, cataratas y glaucoma

Unilateral Síntoma inicial 2%

IRIDOCICLITIS

DOLOR, FOTOFOBIA, LAGRIMEO

AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR

Insuficiencia aórtica 3.5% 15 años y 10% 30 años de

evolución

Cardiomegalia

Pericarditis

Bloqueos cardiacos 2.7% 15 años 8.5% 30 años

ALTERACIONES PULMONARES

Pocos frecuentes y tardíos

Capacidad vital Capacidad residual

funcional

Fibrosis lóbulos sup.

Cavitación ->Aspergillus -> Micetoma

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Rigidez vertebral hace más susceptible a fracturas

C5-C6, C6-C7

Subluxación atlantoaxoidea (inestabilidad C1- C2)

Poco frecuente síndrome cola de caballo

MANIFESTACIONES GENITOURINARIAS

Prostatitis crónica

Nefropatía IgA (aumenta 93%)

Hematuria y Proteinuria (35% de los pacientes)

Necrosis papilar por analgésicos

EXPLORACIÓN FÍSICAInicialmente solo revela

inflamación

Suele observarse pérdida de la movilidad de la

columna, limitación de los movimientos

Incapacidad funcional desproporcionada para grado

de anquilosis

• Perdida de la lordosis lumbar.

• Espasmo paravertebral.

• Hipersensibilidad en sacroiliacas.Maniobra de Volkman, Maniobra de Erichsen, Maniobra de Fabere. Solo funcionan en fase inicial en anquilosis son negativas

• Shöber menor de 5 cm.

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN FÍSICA• Cifosis dorsal. Signo de la flecha de Forestier

• Reducción de la expansión torácica. Menor a 5cm

• Perdida de la lordosis cervical.

• Deformidad fija en flexión.

TEST DE SCHÖBER

PRUEBAS DEL LABORATORIOGeneralmente inútiles

Valores normales VSG y PCR no descartan enf.

15% presenta anemia normocitica normocrómica leve.

Elevación de la fosfatasa alcalina (deivada del hueso)

IgA elevada (relacionada con reactantes de fase aguda)

RADIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA SACROILEITIS

GRADO AFECTACIÓN

1 Sacroiliacas normales

2 Borramiento del hueso subcondral = pseudoensanchamiento del espacio articular

3 Formación de puentes óseos

4 Anquilosis completa de la articulación

SINDEMOSITOS y osificación ligamento vertebral anterior y anillos fibrosos (caña de

bambú)

SIGNO DE ROMANUS erosión en el ángulo anterior de 2 cuerpos vertebrales continuas

CUADRATURA DE CUERPOS VERTEBRALES más común en vertebras torácicas y cervical “squaring”

PÉRDIDA DE LORDOSIS LUMBAR fisiológica y aumento de cifosis torácica y cervical

OSTEOPOSOSIS

SINDEMOSITOS, OSTEÍTIS

RESONANCIA MAGÉTICA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

-Útil en fases iniciales-T2 Gd-DTPA o con saturación de grasa (STIR)

-Observación de divertículos aracnoideos-Observación de edema médula ósea

-Fracturas vertebrales-Estenosis vertebral

-Divertículos duramadre

CRITERIOS DE DX NY 1984

Limitación de mov. de la región lumbar (flexión anterior y lateral y extensión).

Dolor en unión dorso-lumbar o región lumbar

Expansión respiratoria <25mm

Sacroileítis bilateral grado 2 0 superior Sacroileítis unilateral grado 3 o superior

CRITERIOS CLÍNICOS:

CRITERIOS RADIOLÓGICOS (criterio mayor):

PRIMERA EXPLORACIÓN RX DE

PELVIS1 Criterio radiológico + 1 Criterio clínico

DX DIFERENCIALENFERMEDAD DE

FORESTIER

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Dolor persistente en primeras fases y luego periodos de remisión y exacerbación.

No acorta la supervivencia

La mayoría de los pacientes puede trabajar de manera normal

Artritis de cadera (problema más grave)

Artroplastia (mejora la vida del paciente)

TRATAMIENTO:CONTROLAR LA INFLAMACIÓN Y EVITAR LA

ANQUILOSIS Y LA DEFORMIDAD

POSTURAL Y EFERCICIOS ANTIINFLAMATORIO

-AINE -Fenilbutazona 600- 800mg/dia. -Indometacina 75- 150mg/ día-Sulfasalacina o metrotexate

-BIFOSFONATOS-ESTEROIDES-ANTI TNFa

CIRUGÍA

Espodilitis anquilosante

Artritis reactiva

Artritis psoriásica

Artropatía enteropática

Espondilitis juvenil

Inicio Insidioso Agudo Variable Insidioso Variable

CV 100 % 50% 20% <20% <50%

SI Simétrica Asimétrica Asimétrica Simétrica Variable

A. Periférica 25% 90% 95% Frecuente 90%

Ojo 30% Común Ocasional Ocasional 20%

Corazón 1-4% 5-10% Raro Raro Raro

Piel No Común 100% Infrecuente Infrecuente

EE nn ff ee rr mm ee dd aa dd CCaarraacctteerrííssttiiccaass EEssppoonnddiilliittiiss

aannqquuiilloossaannttee AArrttrriittiiss rreeaaccttiivvaa

EEssppoonnddiillooaattrrooppaattííaa jjuuvveenniill

AArrttrrooppaattííaa ppssoorriiáássiiccaa

AArrttrrooppaattííaa eenntteerrooppááttiiccaa

SSaaccrrooiilleeiittiiss 110000%% <<5500%% <<5500%% 2200%% 1100%% óó eessppoonnddiilliittiiss

AArrttrriittiiss 2255%% 9900%% 9900%% 9955%% 9900%% PPeerriifféérriiccaa

IInnffllaammaacciióónn CCoommúúnn,, CCoommmmoonn,, NNoo ccoonnoocciiddoo IInnffrreeccuueennttee TTooddooss GGaassttrrooiinntteessttiinnaall GGeenneerraallmmeennttee AA mmeennuuddoo

aassiinnttoommááttiiccaa aassiinnttoommááttiiccaa CCoommpprroommiissoo RRaarroo MMaayyoorriittaarriioo IInnffrreeccuueennttee TTooddooss IInnffrreeccuueennttee

ccuuttáánneeoo yy uunngguueeaall CCoommpprroommiissoo IInnffrreeccuueennttee MMaayyoorriittaarriioo IInnffrreeccuueennttee IInnffrreeccuueennttee RRaarroo

ggeenniittoouurriinnaarriioo ((hhoommbbrreess))

CCoommpprroommiissoo ooccuullaarr 2255%% CCoommúúnn CCoommúúnn OOccaassiioonnaall OOccaassiioonnaall CCoommpprroommiissoo <<55%% 55%%--1100%% NNoo ccoonnoocciiddoo,, RRaarroo RRaarroo

CCaarrddííaaccoo RRaarroo EEddaadd ddee ccoommiieennzzoo 1188--4400 1188--4455 77--1188 2200--5500 1155--5500

((aaññooss)) SSeexxoo HHoommbbrreess 33::11 HHoommbbrreess 33::11 HHoommbbrreess 1100::11 IIgguuaall IIgguuaall

TTiippoo ddee ccoommiieennzzoo GGrraadduuaall AAgguuddoo VVaarriiaabbllee VVaarriiaabbllee GGrraadduuaall AAggeenntteess NNoo ccoommúúnn AAggeennttee ddeeffiinniiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo

iinnffeecccciioossooss PPrreevvaalleenncciiaa ddee >>9900%% 6600%%--8800%% 8800%% 5500%% 5500%%--7755%%

HHLLAA--BB2277

“ Disfrutar La Vida, No Significa Olvidarse De Las Responsabilidades, Ni Restarle Importancia A Los

Compromisos, Sino Aprender A Darle Su Momento A Cada Cosa”.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Varón de 40 años de edad, peón de granja avícola, con antecedentes de ulcus duodenal con H. pylori positivo que fue tratado con pauta erradicadora en Noviembre de 2003. Fumador de 20 cigarrillos al día y bebedor ocasional. Consultó por dolor en zona dorso-lumbar de larga evolución, no irradiado, sobre todo con la movilidad.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

En la exploración física presentó disminución de lordosis lumbar, dolor a la palpación en apófisis espinosas dorso-lumbares y limitación funcional a la flexo-extensión del tronco y lateralización derecha; maniobras de Lassègue, Bragard y sacroiliacas negativas. No hubo otros hallazgos significativos

CASO CLÍNICO

La analítica con hemograma, bioquímica, proteína C reactiva y orina fueron normales; los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR), negativos. El estudio radiológico dorso-lumbar presentó osteofitos marginales en cuerpos vertebrales con formación de puentes intervertebrales

CASO CLÍNICO

Se instauró tratamiento con antiinflamatorios noesteroideos y relajantes musculares por un posible origen artrósico.

Ante la mala evolución del cuadro y la transformación del dolor (se hizo de reposo, nocturno y aliviando ligeramente por la mañana),

CASO CLÍNICO

se remitió a Medicina Interna, donde se apreció en la exploración física limitaciónde los movimientos de la columna vertebral entodos los planos y discreto aumento del perímetro torácico en inspiración profunda (menor de 2,5 cm). Las maniobras sacroilíacas fueron negativas; favere positivo en lado izquierdo.

CASO CLÍNICO

Se orientó como EA definida, ya que cumplía los tres criterios clínicos diagnósticos y además la radiografía de proyección sacroiliaca mostró una disminución del espacio articular y un aumento de densidad bilateral correspondiente a sacroileítis leve. El resto del estudio no presentó alteraciones de interés, salvo el HLA-B27, que fue positivo.

CASO CLÍNICO

Se pautó indometacina, paracetamol, Omeprazol y diazepam, así como rehabilitación y seguimiento por Oftalmología para descartar una posible uveítis. Tras varios meses de evolución el dolor ha remitido, pero no la limitación funcional; no ha aparecido nueva sintomatología sugestiva de complicaciones o de procesos añadidos.