Esperienze originali in MG disponibilità continua (Loretta Polenzani)
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Loretta Polenzani 1
Esperienze originali in Medicina Generale: disponibilità continua
Loretta Polenzani . Stefano Giovannoni. Francesco SarubbiMMG- FIMMG Prato
Medicina Generale/Medicina di famiglia
Loretta Polenzani 2
La partecipazione diretta del MMG nella definizione di modelli organizzativi e nella individuazione di meccanismi di programmazione e di controllo.(ACN 2005)
Loretta Polenzani . Stefano Giovannoni. Francesco SarubbiMMG- FIMMG Prato
Medicina Generale/Medicina di famiglia
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“partnership” fra medico e paziente, che prevede che paziente e medico si incontrino come “uguali ma con competenze diverse”.
The Bristol Royal Informary Inquiry
MG / medicina di famiglia
Loretta Polenzani 4
ACCORDI AZIENDALI 2000-2005Obiettivo strategico per le cure primarie:
presa in carico del bisogno globale di salute del cittadino,
semplificazione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali,
anche attraverso l’uso appropriato delle risorse (accesso alla rete ospedaliera, ricorso alle
prestazioni diagnostico-specialistiche, utilizzo del farmaco)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2005
Loretta Polenzani 5
Anno 2000
*percorsi diagnostici facilitati(delibera 738, 12.05.2000)*sperimentazione gestione visite urgenti(prenotazione)(delibera 1640, 04.10.2000)*distribuzione ai MMG di PC, collegamento alla rete telematica aziendale e telefonia mobile (delibera 2120, 20.12.2000)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2005
Loretta Polenzani 6
Anno 2001
*revisione della gestione delle urgenze sul territorio( indicazioni alla popolazione: corretto utilizzo dei servizi di urgenza)*sviluppo dell’ADI*appropriatezza di alcuni esami di diagnostica strumentale*sviluppo dei programmi di comunicazione aziendale*attuazione della delibera GRT n°700 “obiettivi di spesa per l’assistenza farmaceutica nell’anno 2001”(delibera 1322, 05.09.01)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2005
Loretta Polenzani 7
Anno 2002
*Revisione della gestione delle urgenze sul territorio H12
*Sviluppo dell’ADI (04-12: 134)*Linee guida e protocolli su esami diagnostici*Sviluppo dei programmi di comunicazione aziendale*Sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici*Corretto ed appropriato uso del farmaco(delibera 593, 18.04.2002)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Loretta Polenzani 8
Anno 2002
*Rispetto del budget complessivo della spesa farmaceutica
*Riduzione dei ricoveri ospedalieri, in particolare della
mobilità passiva regionale
*Assistenza domiciliare per gli affetti da diabete
(delibera1068, 20.08.2002)
*Costituzione gruppi audit(delibera1068, 20.08.02)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Loretta Polenzani 9
Revisione della gestione delle urgenze sul territorioH12
Il ruolo del medico di Medicina Generale
Loretta Polenzani 10
Il cittadino che ha un bisogno assistenziale può rivolgersi a:• Ambulatorio del medico curante per una prestazione sanitaria ordinaria e urgente mediante visita ambulatoriale o domiciliare•Presidio distrettuale in accesso diretto (misurazione della vista, cure odontoiatriche, consultorio ginecologico, psichiatria, neuropsichiatria infantile, SERT•Pronto soccorso DEU in urgenza e/o emergenza•118 in emergenza•Medico di Guardia Medica in urgenza•Guardia turistica•Ospedale, in urgenza Pronto soccorso DEU
DGR n.244 del 01.03.2000
Loretta Polenzani 11
… si vede come il Legislatore abbia individuato una serie di riferimenti - strutture e figure professionali - da dare alcittadino che ritiene di avere un problema di salute
… ci sono i riferimenti classici dell’Urgenza/Emergenza
e il medico di famiglia a quale da sempre il cittadino si rivolgequando si ammala, quando crede di essere malato e quando ha
paura di ammalarsi
… per cui il medico di famiglia si trova spesso a fronteggiare anche problemi urgenti o emergenti o presentati come tali, … così come i sanitari deputati alle Urgenze si trovano ad affrontare anche problemi gestibili nella normale routine
ambulatoriale
Loretta Polenzani 12
Nell’ottica di una gestione globale dei problemi, nel2001, i MMG pratesi propongono, in accordo con laDirezione Aziendale, un progetto sperimentale perl’uso razionale dei servizi e l’ottimizzazione dellerisorse nel campo dell’Emergenza-Urgenza
ci sembra però doverosa unapremessa...
Loretta Polenzani 13
• il sovraffollamento del Pronto Soccorso e la necessità di una gestione globale delle Urgenze/Emergenze sono problemi
di tutto il mondo industrializzato e trovano radici in atteggiamenti culturali ed etico-comportamentali
che richiedono l’attivazione di sistemi ad alto costoa fronte di risorse sempre più limitate
difficilequindi poter incidere in modo pesante sul corretto
uso dei serviziin tempi brevi
Loretta Polenzani 14
mentre è assolutamente necessario incidere su :
cultura sanitaria del cittadino
responsabilità nella gestione della propria salute
utilizzo delle risorse pubbliche
Poiché a tutt’oggi…
Loretta Polenzani 15
•potentati economici• lobby del farmaco• potere accademico
• mass media• consumismo
tutto si può e si deve curare !! sempre e subito !!
ospedale e centri specialistici riferimenti costantiper qualsivoglia problema di salute
Loretta Polenzani 16
È indispensabile ripensare al
Concetto di saluteche deve nascere all’interno della comunità dei cittadini,
nell’ambiente di vita e lavoro
nel Territorio si deve ricostruire un modello di Saluteraggiungibile parlando del:
Possibile
Ragionevole
Limite
Impossibile
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in questo processoil medico di famiglia
che da sempre propone modelli di Salute più umani,se messo in grado di operare
seriamente e serenamentepuò contribuire a proporre
stili di vita e comportamenti più equilibrati
Ma è progetto di ampio respiro, generazionale …
Loretta Polenzani 18
abbiamo presentato un progetto con l’intento di misurare,
sperimentalmente, l’organizzazione di una modalità di lavoroche prevedesse
periodi di disponibilità all’Emergenza,intesa come problema sanitario che
emerge rapidamenteed induce nell’interessato
il bisogno di un contatto sanitario immediato
Loretta Polenzani 19
obiettivo:all’interno delle forme associative dell’assistenza primaria (art.40 DPR 270/2000 istituire un servizio di disponibilità medica ambulatoriale diurna per rispondere a bisogni emergenti degli assistiti del gruppo, valutandoli e regolandone l’accesso a servizi e strutture
lo studio è stato condotto da 5 gruppi, con diverse modalità organizzative, derivanti da condizioni logistiche interne, utili per valutare se a procedure diverse concorressero end point progettuali diversificati
Loretta Polenzani 20
1 6 7429 Telefonica 8.00/20.00
2 4 5860 Ambulatoriale 8.30/20.00
3 3 3880 Telefonica 8.00/20.00
4 5 5420 Telefonica 8.00/20.00
5 6 6953 Ambulatoriale 8.30/20.00
totale 24 29542
gruppo n° medici assistiti modalità
Loretta Polenzani 21
la sperimentazione è durata dal 1° febbraio al 31 dicembre 2002 ed è stata valutata nei mesi da febbraio a giugno
criterio di valutazione: riduzione accessi impropri al PS
i pazienti dei 5 gruppi di MMG sono stati cumulati in un unico gruppo e messi a confronto con quelli di un gruppo di controllo di MMG che non hanno partecipato alla sperimentazione, ma con lo stesso numero di assistiti e la stessa distribuzione sul territorio
disegno
Loretta Polenzani 22
test di significatività
1°semestre 2001 - 1°semestre 2002
riduzione significativa dei codici bianchi (p<0.05) sia per MMG sperimentatori che per MMG di controllo
•lo studio delle differenze fra gruppi mostra variazioni non significative nella proporzione di codici bianchi nel 2001, mentre la differenza è significativa nel 2002 e verosimilmente dovuta alla sperimentazione
Loretta Polenzani 23
grandezza dell’effetto
•sottraendo dal miglioramento dei MMG sperimentatori il miglioramento dei MMG di controllo si ottiene il beneficio della sperimentazione• in 5 mesi si sono avuti 69 accessi ospedalieri in meno per codici bianchi ogni 30.000 assistiti fra i MMG sperimentatori
•i MMG sperimentatori hanno fatto 519 prestazioni per recuperare, rispetto al gruppo di controllo, 69 codici bianchi (quoziente 1:7,5)
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GRUPPO 2
C.Daly S.Giovannoni L.Polenzani M.Ruggeri
medici di Medicina Generale in gruppo a sede unica
S.Stefanacci
medico di Medicina Generalecollaboratore del gruppo
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Denominazione servizio attivato : servizio di pronta disponibilità medica ambulatoriale diurna
Luogo : sede del gruppo
Componenti : medicina di gruppo a sede unica con gestione della scheda sanitaria su supporto informatico e collegamento in rete dei vari supporti, dei 5 studi e della postazione di segreteria. 4 MMG convenzionati + 1 MMG specializzato
Tempi : dalle ore 8.30 alle ore 20, dal Lunedì al Venerdì, prefestivi e festivi esclusi
Modalità : disponibilità di un medico per valutare il problema presentato
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Esito della consultazione :
• indirizzare il paziente al PS previa comunicazione telefonica informativa
•avviare processo diagnostico attraverso il canale preferenziale delle urgenze
•risoluzione immediata del problema
•reinserimento del paziente nel normale iter ambulatoriale
Campagna informativa mediante preparazione ed invio di lettera alle famiglie assistite con illustrazione del contenuto e dei tempi del progetto
Modello-scheda rilevazione attività
Database per elaborazione dati
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PAZIENTE
IPOTESI DIAGNOSTICA: PROCEDURA
DATA: ORA INIZIO TRATTAMENTO:
ORA FINE TRATTAMENTO: E' MAI STATO L'ULTIMO ANNO AL P. S.?
M.M.G.:
PROBLEMA PRESENTATO
Visita
Terapia effettuata
Rich. Consulenza Spec. Urgente
PROCEDURA TERAPEUTICA:
ESITO:
PROBLEMA NON PERTINENTE
RISOLUZIONE
RINVIO AL CURANTE
INVIATO PRONTO SOCCORSO
RICOVERO REPARTO:
NOTE:
MEDICO FIRMA
N°PROG. REGISTRO N°DEFINITIVO REGISTRAZIONE
REVISIONE DEL CASO
scheda di accesso
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ESITO NUMERO RISOLUZIONE 454 (23 NON PERT) RINVIO CURANTE 102 INVIO PS 31 (+ 5 in PS Ort. Con Frat. Diagn) ES STRUMENTALI URG 19 CONSUL SPEC URG 34
totale accessi : 640
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INVIO PS
OSSERVAZ RISOL
RICOVERO CONS SPEC
ESAME STR URG
DIAGNOSI
DOL.ADDOMINALI 7 4 3 2 APPENDICECT
1 RIT. AC. URINA
DOLORI TORACICI
6 4 2 2 IMA
PRECORDIALGIE 3 3 1 IMA 2 ISCHEM –
SCOMP. ARITMIE 4 1 3 2 FA / 1
FLUTTER TRAUMATOLOGIA 7 6 (PS ORT) 1 (PS ORT) 4 DIST 3
FRAT DIS. NEUR ACUTI 1 1 ICTUS DISPNEA 1 1 BPOLMONITE DOL. AC. ARTO 1 1 OSTR. ART.
ACUTA DOLORE TEST 1 1 TORSIONE
Totali 31 15 16
invio al Pronto Soccorso
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RX TORACE 2 RX OSSA 12 5 INVII PS
ORT FD ECO URG 3 ECODOP VASC UR
2
19 ORTOP.URG 2 ORL. URG 7 OCUL. URG 9 UROL. URG 2 CARD. URG 3 DIABET. URG 1 AUDIOLOG. URG
3
CHIR. URG 1 NEURO URG 6 34
esami strumentali e consulenze specialistiche in urgenza
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0
100
200
300
400
500
600
700N°MF
N° 20 59 80 106 82 92 58 4 640M 8 18 31 41 43 47 32 2 271F 12 41 49 65 39 45 26 2 369
0-14 15-20 21-30 41-50 51-60 61-70 71-80 91-94 Totali
accessi per fascia di età
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N°
0
20
40
60
80
100
N°
N° 67 80 54 86 58 45 61 73 51 65
FEB MAR APR MAG GIU LUG SET OTT NOV DIC
accessi per mese
Loretta Polenzani 33
0
200
400
600
800
N° ACCESSIPERSONEPRESTAZ
N° ACCESSI 1 2 3 4
PERSONE 597 15 3 1
PRESTAZ 597 30 9 4
1 2 3 4
accessi reiterati
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accessi reiterati al Pronto Soccorso
245 pazienti → 567 accessigruppo controllo
gruppo sperimentatori
267 pazienti → 580 accessi
Loretta Polenzani 35
0%
50%
100%
DALY GIOVAN POLENZ RUGGERI
RUGGERI 15 15 11 21 10 13 9 10 8 127
POLENZ 17 27 13 25 18 12 22 18 31 193
GIOVAN 24 22 18 25 27 23 27 14 19 208
DALY 11 16 12 15 3 13 15 9 7 112
FEB MAR APR MAG GIU SET OTT NOV DIC TOTA
distribuzione per medico
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DISTRETTO NUMERO 1 OSTEO MIO ARTICOLARE 171 2 DERMATOLOGIA 122 3 ORL 91 4 GASTROENTEROLOGIA 62 5 PNEUMOLOGIA 61 6 URO NEFROLOGICO GINECOLOGICO 39 7 CARDIOVASCOLARE 38 8 OCULISTICA 30 9 NEUROLOGIA PSICHIATRIA 25 10 ODONTOSTOMATOLOGICO 8 11 ALTERAZIONI METABOLISMO 3 TOTALE 650
aree di intervento
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Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Anno 2002
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀISSN 0393-5620
ISTISAN Congressi03/C6
XII Seminario nazionaleLa valutazione dell’uso e della sicurezza dei
farmaci:esperienze in Italia
Istituto Superiore di SanitàRoma, 12 dicembre 2003
Loretta Polenzani 38
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
IL RUOLO DEI CORSI DI AGGIORNAMENTOPER MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI FINIDELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA:L’ESPERIENZA DELLA ASL 4 DI PRATOSULL’IMPIEGO CLINICO DEI FANSAnichini Alberto (a), Bonistalli Lucia (a), Giovannoni Stefano (b), Polenzani Loretta (b),Ruggeri Mauro (b), Santini Andrea (b), Matucci Rosanna (c), Puliti Maristella (a)(a) Servizio Farmaceutico Territoriale, ASL 4, Prato(b) Gruppo Formatori Medici di Medicina Generale, Prato(c) Dipartimento di Farmacologia, Università degli Studi di Firenze
Loretta Polenzani 39
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Risultati. Analizzando le ricette nel trimestre precedente (luglio-settembre 2002) al corso dei partecipanti (n=122, 59%) e non (n=85, 41%), il numero di confezioni prescritte di FANS per medico è stato rispettivamente di 139,4 + 8,3 e di 166,9 + 12,4 (media + SE), gli stessi valori riferiti al trimestre successivo al corso (novembre 2002 – gennaio 2003) sono stati rispettivamente di 142,8 + 8,8 e di 177,4 + 13,5. Limitando l’analisi ai soli COXIB i valori calcolati precedentemente sono stati di 20,9 + 1,7 e 27,6 + 2,5 rispettivamente per i partecipanti e non nel trimestre precedente al corso e di 19,4 + 1,7 e 28,3 + 2,8 per il trimestre successivo. È stato rilevato un aumento statisticamente significativo delle prescrizioni di FANS soltanto per i medici non partecipanti nel trimestre successivo al corso rispetto al trimestre precedente (p<0.05). È emersa anche una differenza statisticamente significativa tra le prescrizioni dei medici partecipanti e non già prima del corso per quanto riguarda i COXIB (p<0.05), al limite della significatività per i FANS. Dopo il corso il numero di confezioni prescritte dai medici partecipanti sia per i FANS che per i COXIB è inferiore (p<0.05) rispetto agli assenti.
Loretta Polenzani 40
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Anno 2003
*razionalizzazione della spesa farmaceutica attraverso azioni di educazione del cittadino, appropriatezza prescrittiva e attuazione di specifici percorsi terapeutici e sviluppo della distribuzione diretta (potenziamento punti di distribuzione 10)
*potenziamento della disponibilità continua sul territorio dei MMG associati e sviluppo delle modalità di presa in carico da parte del Distretto al fine di assicurare la necessaria continuità assistenziale
Loretta Polenzani 41
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Anno 2003
*incremento dell’ADI (283) , in particolare per pazienti oncologici, colpiti da ictus e affetti da m. Alzheimer
*riduzione dei ricoveri per DRG sui quali sia possibile un intervento da parte dei MMG
*revisione del percorso degli accertamenti specialistici prioritari
Loretta Polenzani 42
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Anno 2003
*elaborazione di un progetto per la presenza quotidiana dei MMG nelle RSA in orari prestabiliti e concordati
*sviluppo della comunicazione telematica aziendale fra servizi interni e MMG
*costituzione del fondo aziendale per la Medicina Generale finanziato dall’utilizzazione razionale della rete distributiva del farmaco e finalizzato al miglioramento delle cure primarie
(delibera 705, 31.07.2003)
Loretta Polenzani 43
Anno 2004
*Progetto Sperimentale H15:29 MMG . 6 Medicine Di Gruppo a Sede Unica. 38.000 Assistiti
* Estensione H12 Strutturata: 62 MMG 11 Medicine Di Gruppo 70.000
* H12 sperimentale in associazione9 MMG 2 Medicine in Associazione 10.000 Assistiti
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Loretta Polenzani 44
Anno 2004*Progetto Sperimentale H15* Estensione H12 Strutturata * H12 sperimentale in associazione100 MMG/205 MMG118.000 Assistiti/203.000 (58%)______________________________________________USL 4 110 MMG in Medicina di Gruppo (20)131.000 36 MMG in Medicina di Associazione (8) 38.000 Assist
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Loretta Polenzani 45
Anno 2004*Appropriato uso del farmaco*Sviluppo ADI (782 – ADI attive 300/350) *Audit
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Loretta Polenzani 46
Anno 2004
*progetto sperimentale H15(29 MMG . 6 med di gruppo a sede unica. 38.000 assistiti)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2004
Loretta Polenzani 47
Obiettivo Intermedio :
La Gestione Della Domanda Di Salute
Nelle Cure Primarie
Accordi aziendali ASL 4 – MMGprogetto sperimentale H15
Loretta Polenzani 48
Criticità:
abusi, interventi settoriali e messaggi mistificanti
Obiettivo:
informare I informarsi
e
responsabilizzare I responsabilizzarsi
Accordi aziendali ASL 4 – MMGprogetto sperimentale H15
Loretta Polenzani 49
Sperimentazione per l’implementazione delle Cure Primarie
per rafforzare e qualificare la presenza ed il ruolo del MMG nell’ambito delle cure primarie
Accordi aziendali ASL 4 – MMGprogetto sperimentale H15
Loretta Polenzani 50
2005Recepito l’invito della Regione a non approntare nuovi
accordi aziendali in attesa della stipula degli accordi regionali abbiamo confermato e integrato gli accordi 2004
Medicina Generale/Medicina di famiglia
Loretta Polenzani 51
Garanzie -Opportunità per costruire una Medicina Generale
pietra d’angolo delsistema sanitario
Medicina Generale/Medicina di famiglia