ESHRE 2014: melhores apresentações
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ESHRE 2014: highlightsRenato Tomioka, M.D.
São Paulo, 10 de julho de 2014
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Interpreting follicular phase progesteroneErnesto Bosch
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3
O que sabemos: Elevação da P4: menores taxas de sucesso Elevação da P4: associada a altas doses de FSH na estimulação ovariana
O que não sabemos: Relação causa-efeito? Mecanismos envolvidos Elevação da P4: redução da taxa de sucesso em todos pacientes?
Manejo clínico: Conseguimos prevenir a elevação da P4? O que fazer se P4 elevar?
Introdução
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4
Bosch E, Human Reprod 2010 Ciclos de antagonista e agonista: P4 > 1,5 ng/mL Taxa de gestação reduz pela metade
Venetis CA, Human Update 2013 63 estudos: 55.199 ciclos frescos FIV P4 > 0,8 ng/mL: taxa de gestação reduz
Elevação da P4 no dia do hCG: menores taxas de gestação
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5
Filicori M, Human Reprod 2002
Altas doses de FSH: aumento da P4
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6
Fleming R, Reprod Biomed Online 2010
Altas doses de FSH: aumento da P4
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7
Adonakis GL, Fertil Steril 1998 FSH alto + LH baixo + > 5 folículos: P4 passa 1,5 ng/mL 3 a 4 dias antes do hCG FSH alto + LH baixo: P4 passa 1,5 ng/mL 3 dias antes do hCG FSH alto + LH normal: P4 passa 1,5 ng/mL 1 a 2 dias antes do hCG FSH normal + LH baixo: P4 se mantém baixa, mas acima de 1,0 ng/mL FSH normal + LH normal: P4 se mantém baixa
Timing da elevação da P4 associado ao número de folículos, dose de FSH e níveis de LH
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Timing da elevação da P4 associado ao número de folículos, dose de FSH e níveis de LH
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9
Melo MA, Human Reprod 2006 GnRH agonist egg donation cycles
Elevação precoce da P4: sem efeito sobre qualidade oocitária
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Andersen NA, Human Reprod 2006 Agonista longo hMG x rFSH (225 UI) Número de oócitos: 10,0 x 11,8 P4 no dia do hCG (ng/mL): 0,82 x 1,1
Bosch E, Human Reprod 2008 Antagonista hMG x rFSH (225 UI) Número de oócitos: 11,3 x 14,4 P4 no dia do hCG (ng/mL): 0,73 x 0,99
Devroey P, Fertil Steril 2012 Antagonista hMG x rFSH (150 UI) Número de oócitos: 9,1 x 10,7 P4 no dia do hCG (ng/mL): 0,97 x 0,97
Altos níveis de P4: altas doses de rFSH
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Atividade LH reduz a subida da P4 induzida pelo FSH
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Atividade LH reduz a subida da P4 induzida pelo FSH
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Lee VC, Fertil Steril 2014 Ciclos naturais de FET Taxa de gestação clínica e ongoing de acordo com dias de elevação de P4 antes do pico de LH Taxa menor quando elevação da P4 (>1,44 ng/mL = 5 nmol/L) ocorre 2 dias antes do pico de LH
P4 deve ser monitorizada mesmo em FET
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Elevação da P4 reduz taxa de gestação devido ao comprometimento da receptividade endometrial
Todos pacientes podem ser afetados, apesar de existirem diferentes níveis de acordo com resposta ovariana e tipo de gonadotrofina
Elevação da P4 pode ser reduzida: menores doses de rFSH e adicionar atividade LH (hCG ou rLH) Freeze all embryos: solução quando ocorre elevação prematura da P4 Cuidados: kits de P4 diferentes Para pensar:1) Dosar P4 em todas as FET2) Adicionar LH e usar menos rFSH em todas com risco de alta resposta (CFA > 20). 3) Adotar apenas um laboratório de análise durante ciclo
Conclusão
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AMH to guide ovarian stimulationScott Nelson
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DSL x Gen II assay: níveis de AMH diferentes Classificaram muitas mulheres como “baixa reserva” Problema: complemento interfere no ELISA. Liga-se ao receptor e altera os níveis de AMH Opções atuais: AnshLabs picoAMH, AnshLabs Ultrasensitive, Immunotech AMH (Beckman
Coulter), Gen II ELISA AMH (Beckman Coulter) Ansh Labs Ultrasensitive x Gen II: 57,7 pmol/L = 40 pmol/L (1,7 + 1,4x) Futuro breve: ensaio automatizado da Roche -> Elecsys/cobas (20% menor que GenII, 30% menor
que AnshLabs). 18 min!
Problemas com os kits
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Dewailly, Human Reprod 2011 Evolução do USG: frequência de 6 a 12 Hz -> melhora da CFA
CFA
2001 2009
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Deb, Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Variabilidade intra e interobservador em 2 contagens
Variabilidade da CFA
Variação intraobservador Variação interobservador
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Arce JC, Fertil Steril 2013 Predição da resposta ovariana em ciclos de antagonista Apenas AMH prediz o número de oócitos coletados
CFA e AMH são equivalentes?
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CFA e AMH são equivalentes?
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Sunkara SK, Human Reprod 2011 Número de oócitos ideal: 8 a 14 Platô: 15 a 20 Redução: acima de 20
Individualização da estimulação com AMH
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Sunkara SK, Human Reprod 2011 Número de oócitos ideal: 8 a 14 Platô: 15 a 20 Redução: acima de 20
Individualização da estimulação com AMH
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Kissell, Human Reprod 2014
AMH no ciclo menstrual
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Atividade LH induzida pelo hCG pode reduzir a elevação da P4 na fase folicular decorrente dos altos níveis de FSH agindo sobre os vários folículos
AMH pode guiar a escolha da melhor estimulação
Pensar: AMH para pacientes com CFA difícil Dosar sempre na fase folicular. Evitar primeiros dias pós ovulação
Conclusões
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Measurement of endogenous LH surge after GnRH agonist trigger in GnRH antagonist cycles
to predict trigger failure Jean Paul Rouleau
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ESHRE 2013 Falha de trigger com GnRH agonist: 1,4% (11/766) Não existem guidelines
Objetivos Determinar fatores de risco para falha Características do pico de LH após agonist trigger % falha
Materiais e métodos Dosagem de LH e P4 10h após aplicação do agonista Subgrupo de 94 doadoras, dosagens em 5 pontos: antes, 1, 10, 11 e 35h após aplicação
Introdução
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Desenho Prospectivo observacional 70 pacientes 198 doadoras Centro único 01/11/11 a 01/01/14 Ciclos de antagonista com trigger de 2 bolus de leuprorrelina 2mg, 36 e 26h antes da aspiração
folicular Teste: VIDAS, Biomérieux
Estudo
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População
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Curva de LH
Semelhante ao ciclo natural
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Curva de P4
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Resultados
Falha: 1,5% (4/268) SHO: zero Pacientes com falha: aspirou todos folículos de 1 ovário + hCG + aspiração após 35h
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Falhas
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Falhas hCG 5.000 UI após aspirar 1 ovário completo
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37
Falhas
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Níveis mais baixos que geraram oócitos coletados
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Níveis mais altos associados a falha
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Curva ROC: LH melhor preditor que P4
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Cutpoint após 10h
LH > 6,4 UI/L Especificidade 100%. Sensibilidade 99,62% Não houve falhas com LH > 6,4 UI/L 1 coleta bem sucedida com LH = 4,9 UI/L
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Número de oócitos e maturidade x níveis de LH
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Resultados
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Conclusões
Trigger com agonista é seguro LH menor que 6,4 UI/L 10h após aplicação: alerta para falha LH é melhor que P4 para predizer falha de trigger
Pensar: Dosar LH 10h após aplicação do Gonapeptyl Melhor: LH > 12 UI/L Se LH < 6,4 UI/L: avaliar risco de SHO. Alto risco: aspirar 1 ovário e, se não houver oócitos, aplicar hCG 5.000 UI + captação
35 h após. Baixo risco: Ovidrel Maior risco de falha: pacientes obesas. Atenção com IMC.
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Antral follicle priming prior to ICSI in confirmed low responders: a RCT (FOLLPRIM)
A. Marzal
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Preparo de folículos antrais
Androgênios Testosterona (Massin 2006, Fábregues 2009, Kim 2011) DHEA (Barad 2009, Wiser 2010) Letrozol (Goswami 2004, Garcia-Velasco 2005)
Estrogênios 17 beta estradiol (Fanchin 2003, 2005, Frattarelli 2008, Hills 2009)
ACO com ou sem estrogênios ACO (Kim 2009, Duvan 2008) ACO + E2 (Teramoto 2007)
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Objetivos
Determinar qual estratégia é melhor para Poor responders:1) Testosterona2) Estrogênio3) ACO + estrogênio
Investigar os mecanismos intrafoliculares induzidos pelos esteroides
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Desenho
Único centro, Randomizado, Paralelo, Controlado em 2 fases
Fase 1: 1º ciclo ICSI (identificação da poor responder)Critérios de inclusão: > 38 anos FSH > 10 UI/L AMH < 5 pmol/L CFA < 6 Fase 2: Randomização (T, E, EOCP)Critérios de inclusão < 4 folículos > 16 mm E2 < 500 pg/mL < 4 oócitos MII
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Fase 1
Ciclo antagonista Dose fixa: 300 UI rFSH Antagonista: folículo 14 mm Trigger com agonista: folículo 17 mm Aspiração folicular: 36h
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50
Fase 2: Braço 1 Testosterona
Testosterona transdérmica: 20 mcg/kg/dia Início: fase lútea
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Fase 2: Braço 2 Estrogênio
17 beta estradiol patch transdérmico: 200 mcg/4 dias Início: fase lútea
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Fase 2: Braço 3 ACO + Estrogênio
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53
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Resultados: Preparo x Não preparo
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Estradiol
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ACO + Estrogênio
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Taxa de gestação clínica
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Taxa de nascido vivo
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59
Taxa de nascido vivo
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60
Conclusões
Não houve resultado melhor com um ou outro Estradiol na fase lútea teve mais oócito MII se comparado com ciclos não preparados