ESCLEROSIS LATERAL

AMIOTRÓFICA

Giulissa Yanelly Hidalgo Prado

OBJETIVOS• Definición• Clasificación• Anatomía Patológica• Epidemiología• Patogenia• Cuadro Clínico• Diagnóstico• Tratamiento• Pronóstico

ENFERMEDADES DE MOTONEURONA

En este grupo se incluye un extenso número de síndromes, esporádicos o familiares, cuyo sustrato neuropatológico es una degeneración de las neuronas motoras de la médula, el tronco o la corteza motora. En función de la topografía de la zona atrófica, se distinguen síndromes de la motoneurona superior, inferior y síndromes con afectación de ambas.

DEFINICIÓNLa esclerosis lateral amiotrófica (amyotrophic lateral sclerosis, ALS) es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. Puede considerarse el prototipo de enfermedad neuronal y es, probablemente, el más devastador de todos los trastornos neurodegenerativos.

CLASIFICACIÓN• Se distinguen

fundamentalmente dos formas:

Familiar (10% de los casos).

Con herencia fundamentalmente autosómica dominante (inicio a los 11 años; predominio de la espasticidad). Algunas formas recesivas (inicio más precoz, a los 5 años; predominio bulbar) se han asociado a déficit de hexosaminidasa.Esporádica (80-90%).Característicamente, afecta a pacientes mayores de 50 años.

ANATOMÍA PATOLÓGICASe habla genéricamente de esclerosis lateral amiotrófica (ELA) para referirse a un proceso degenerativo que afecta, en distintos grados, a la primera y segunda motoneuronas, produciendo secundariamente atrofia de las fibras musculares.

A veces es posible encontrar pacientes con afectación selectiva de primera motoneurona (esclerosis lateral primaria), de neuronas de núcleos troncoencefálicos (parálisis bulbar progresiva) o segunda motoneurona (atrofia muscular espinal).

EPIDEMIOLOGÍALa enfermedad es inexorablemente progresiva y conduce a la muerte por parálisis respiratoria, siendo la supervivencia media de 3 a 5 años.

En la mayor parte de las sociedades hay una incidencia de 1 a 3 casos nuevos por 100 000 habitantes y una prevalencia de 3 a 5 por 100 000 habitantes.

Varones > Mujeres.

Factores de riesgo para esta enfermedad que incluyen la exposición a plaguicidas e insecticidas, tabaquismo y, en un reporte, servicio en el ejército.

Aunque la ALS es un trastorno casi siempre esporádico, entre 5 y 10% de los casos se heredan como rasgo autosómico dominante.

Edad media de inicio: 61 años

PATOGENIANo se ha identificado

la causa de ALS esporádica

HIPÓTESIS

Deficiencia de un factor de crecimiento

nerviosoExceso de glutamato extracelular en el SNC debido a un defecto en la recaptación de glutamato.

Diversas evidencias intentan implicar al sistema inmunitario en la patogenia de la enfermedad:

El antígeno HLA-A3 se presenta en pacientes con ELA rápidamente progresiva.

El HLA-A12 se ha encontrado preferentemente en aquéllos con progresión más lenta.Se han descubierto

anticuerpos frente a gangliósidos de la mielina en un porcentaje variable de pacientes.

Se han descrito en el suero de pacientes con ELA anticuerpos dirigidos frente a canales del calcio voltaje-dependientes.

Aproximadamente el 1 0 % de pacientes describen una historia familiar de ELA, habiéndose documentado de forma clara un patrón de herencia autosómica dominante en algunas familias. En un subgrupo de estas familias, se ha identificado un defecto genético sobre el cromosoma 21 que implica al gen SOD1.

CUADRO CLÍNICOCursa con debilidad muscular lentamente progresiva con signos de afectación de primera y/o segunda motoneurona.

El comienzo suele ser insidioso y asimétrico, afectándose inicialmente la musculatura distal de los miembros o la de los pares craneales inferiorescon disartria y disfagia.

Los hallazgos exploratorios son una combinación de datos de: - Primera motoneurona (debilidad, espasticidad, hiperreflexia y signo de Babinski).- Segunda motoneurona (debilidad, amiotrofia y fasciculaciones).

La musculatura extraocular no se suele afectar, excepto en los casos de parálisis bulbar progresiva de larga evolución. No hay trastornos sensitivos, ni disfunción vesical, intelectual o de la función sexual.

DIAGNÓSTICOSíntomas + Signos + Pruebas (D/C)

Criterios El Escorial para el Diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)El Comité de la World Federation of Neurology, en 1994 presentó los Criterios de El Escorial, usados hasta la fecha como guías diagnósticas. Para realizar el diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) se requiere:

A. Presencia de:(A:1) Evidencia de degeneración del tipo de neurona motora inferior (NMI), por examen clínico, electrofisiológico o neuropatológico.(A:2) Evidencia de degeneración de neurona motora superior (NMS) por examen clínico y(A:3) Diseminación progresivo de los síntomas o signos dentro de una región o de otras regiones, determinados por medio de la historia clínica o exploración física, junto con

B. Ausencia de:(B:1) Evidencia electrofisiológica o patológica de otra enfermedad o proceso que pueda explicar los signos de degeneración de neurona motora superior o inferior, y(B:2) Evidencia de neuroimagen de otro proceso o enfermedad, que pueda explicar los signos clínicos y electrofisiológicos explicados.El diagnóstico clínico de ELA, sin confirmación patológica,

Categorías diagnósticas

1. ELA Definitiva: Evidencia clínica de signos de NMS y de NMI en 3 regiones.*

2. ELA probable: Evidencia clínica de signos de NMS y de NMI en al menos 2 regiones, con los signos de NMS predominando sobre los de NMI.

3. ELA posible: Evidencia clínica de signos de NMS y de NMI en una región; o los signos de NMS están solamente presentes en una región, y los signos de NMI están definidos por criterios deelectromiografía (EMG) en al menos 2 extremidades; con la apropiada aplicación de protocolos de neuroimagen y laboratorio para excluir otras causas.

4. Sospecha de ELA: Signos puros de NMI en 2 ó 3 regiones (p. Ej., atrofia muscular progresiva y otros síndromes motores).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO• Actualmente sólo está comercializado el riluzol como

tratamiento para esta enfermedad.

• El riluzol (100 mg/d) inhibe la liberación presináptica de glutamato, interfiere a nivel postsináptico con la acción de los aminoácidos excitadores mediante un bloqueo de los receptores NMDA, y actúa directamente sobre los canales de sodio dependientes de voltaje.

• Parece tener un beneficio discreto sobre el aumento de la supervivencia, en especial en pacientes con inicio bulbar de la clínica.

• Otros ensayos con inmunosupresores, factores neurotróficos y otros i n hibidores del glutamato no han dado resultado.

• Los estudios fisiopatológicos de ALS relacionada con S0D1 mutante en ratones descubrieron varios blancos posibles para el tratamiento; por consiguiente, hoy existen múltiples tratamientos en estudios clínicos de ALS.

• Incluyen estudios del factor de crecimiento insulinoide I (¡nsulin-like growth fddor I, IGF-I), que produjo resultados inconsistentes en pacientes con ALS y ahora se somete a estudios clínicos adicionales, y ceftriaxona, que podría aumentar el transporte glial de glutamato, lo que inhibiría la excitotoxicidad. Las intervenciones como los oligonucleótidos antisentido (antisense oligonudeotides, ASO) o el RNA inhibidor que disminuyen la expresión de la proteína S001 mutante prolongan la supervivencia en ratones y ratas transgénicos con ALS.

• Con base en estos datos se planea un estudio de ASO en humanos con ALS mediada por dismutasa de superóxido.

PRONÓSTICOLa media de supervivencia es de tres años desde el inicio de los síntomas.La debilidad de la musculatura respiratoria ocurre en casi todos los pacientes y, con o sin neumonía, es generalmente la causa responsable de la muerte.