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Esame obiettivo del toraceMezzi / Strumenti– Organi di senso; – Stetoscopio/ Fonendoscopio/ Stetofonendoscopio
Esame della parete posteriore: paziente sedutoEsame della parete anteriore : paziente supino
Si procede, come di norma, con:Valutazione generaleIspezionePalpazionePercussioneAuscultazione
Valutazione generale ispettiva
“ Facies ”: –alitamento pinne nasaliDecubito spontaneo preferito :– supino/ indifferente/ ortopneaIspezione del collo: –uso dei muscoli accessori inspiratori
(Trapezio, SCM) con secondaria retrazione fosse sopraclaveari e dei muscoli intercostali
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Tipi fisiologici di respiro
ISPEZIONE: FORMA DEL TORACEAumento diametro A-P che si allinea alle dimensioni di quello L-L = Tor. a botte ( BPCO)Deformità della colonna vertebrale in cifosi /cifoscoliosi = grave restrizione del torace e della sua espansioneAlterazioni di posizione dello sterno: con retrazione ( pectus Excavatum) ; con protrusione ( pectus Carinatum)Simmetria/ Asimmetria del torace e della sua espansione
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Valutazione della Frequenza respiratoriaNormale frequenza: 10-18 atti resp./minBradipnea: < 10 atti resp. / min.Tachipnea: anomalo ↑ atti resp./min > 18 /min.Iperpnea : ↑ della profondità del respiro ( acidosi metabolica)Apnea: assenza temporanea del respiro
con frequenti pause prolungate tra le fasi ventilatorie
ISPEZIONE:CIRCOLI VENOSI SUPERFICIALI EVIDENTI
Condizioni che provocano ostruzione della cava discendente– Aneurismi aorta toracica– Pericarditi– Tromboflebiti – Neoplasie– Occupazioni mediastiniche
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Altri Segni/Sintomi possibili di ostruzione VCS
Edema a mantellina: viso, collo, bracciaTurgore giugulariDispnea, ortopnea, tosse e dolore toracico suggeriscono una ostruzione delle vie aeree superioriStridore, edema della lingua, congestione nasale o epistassiCefalea, sincope e letargia possono insorgere se coesiste edema cerebrale
OSTRUZIONE AL DI SOPRA DELLA VENA AZYGOS
Deviazione del sangue refluo dal collo e braccia in un circolo profondo che, attraverso il plesso delle vene vertebrali ( tributarie delle v. anonime) e le v. intercostali ( tributarie della Azygos / Emiazygos) porta alla V. Azygos e da questa nuovamente alla VCS
DIREZIONI NORMALI DEI CIRCOLI TORACICO
E ADDOMINALE SUPERFICIALI
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Ostruzione VCS sotto lo sbocco della V. AzygosIl sangue dai distretti superiori refluisce attraverso
l’Azygos e raggiunge la VCI attraverso anastomosi a corrente invertita prevalentemente profonde:
1. V. lombari (radici della Azygos) e VCI
2. V. succlavia > v. mammaria > v. epigastriche
3. L’impegno del circolo superficiale laterale della parete toraco-addominale per anastomosi tra le intercostali > epigastriche> VCI è moderato
DIREZIONE DEL CIRCOLO TORACICO
SUPERFICIALE INVERTITA
Ostruzione della VCS a livello dello sbocco della AzygosIl sangue refluo raggiunge la VCI solo in parte attraverso il circolo collaterale profondo ( v. Intercostali > Azygos > iliache )La VCI viene raggiunta prevalentemente attraverso circoli superficiali della parete toraco-adominale ( V. intercostali > mammarie interne> epigastriche >Iliache)
DIREZIONE DEL CIRCOLO TORACICO SUPERFICIALE INVERTITA E
ACCENTUATA
Direzione del circolo addominale superficiale normale ma accentuata
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PALPAZIONE TORACE
Palpazione IMMEDIATA:– diretta manuale
Palpazione MEDIATA:– manuale con l’ausilio della voce
Palpazione toraceAree di dolorabilitàValutazione dell’espansione della Parete Toracica (Post/Ant)Fremiti Pleurici ; Fremiti BronchialiFREMITO VOCALE TATTILE– Sensazione palpatoria prodotta sulla parete toracica dalla trasmissione
locale delle vibrazioni indotte, normalmente, dall’atto del parlare (dalla laringe→ alla parete toracica: attraverso i bronchi ed il parenchima polmonare )
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Modificazioni FVT– Incrementano la trasmissione locale del FVT:
le condizioni che ↑ la densità del parenchima polmonare, ma preservano la pervietà dei bronchi
– Riducono la trasmissione locale del FVT le condizioni che provocano:
accumulo anomalo di aria/liquido nella cavità toracica ostruzione bronchiale accumulo di tessuto adiposo sulla parete toracica
Con OTTUSITA’/ IPOFONESI !
con OTTUSITA’/IPOFONESI !
Schema alterazioni FVT
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Caratteri generali suoni alla Percussione:La Frequenza (o Altezza o Tonalità)
L’ampiezza dei suoni(o Sonorità o Intensità)
Carattere Clinico
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La qualità di un suono
Associazioni ricorrenti di caratteri di sonorità
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Tecnica di percussione del torace
Scopi della Percussione del torace
Percussione topografica– Determina i confini degli organi toracici
Percussione comparativa– Tende ad evidenziare eventuali alterazioni
strutturali degli organi esaminati in base a differenza del suono indotto dalla percussione su zone simmetriche dei due emitoraci
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Percussione topografica torace (1)Delimitazione Apici (Area di Krönig)– Plessimetro verticale, perpendicolare al
bordo del cucullare, e in posizione mediana
– A) Perc. sia verso l’interno che l’esterno individuando il passaggio dal suono chiaro polmonare a quello ottuso muscolare (ampiezza normale sul cucullare = 4-5 cm)
– B) Perc. anter/basso (r. sopraclavicolare) e post/basso (r. sopraspinosa)[altezza normale nel punto medio = 2,5-4 cm]
Un rimpicciolimento dell’area di Krönig ( ipofonesi)si realizza nei processi infiltrativi (infiammatori / neoplastici) , fibrosclerotici e/o atelettasici che interessano principalmente il parenchima ma anche la pleura degli apici polmonari
Percussione topografica torace (2)
Delimitazione margini anteriori p.– Plessimetro verticale che si muove in
senso latero (emiclaveare)–mediale(Sterno), iniziando dall’alto
– Percussione leggera a livello degli spazi intercostali
Margine ant dx : dal 2° sp. ic. alla 6°costa lungo la marginosternale
Margine ant sx : dal 2° sp.ic. , verticalmente e lungo la margino sternale, fino alla 4° articolazione condrocostale. Da tale punto si porta prima verso l’esterno e poi ruota nuovamente all’interno circoscrivendo l’area di ottusitàassoluta cardiaca ( lingula )
I margini anterioripossono spostarsi all’esterno nel caso di affezioni espansive del mediastino anteriore o sclerosi polmonare, all’interno nel caso di enfisema
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Percussione top. Torace (3)
Margini inferiori (basi polmonari)– Percussione leggera lungo le linee
classiche verticali ant. e post., dall’alto vs il basso fino ad incontrare degli organi confinanti con il polmone : a dx il fegato e a sx (dall’avanti vs dietro) stomaco,milza e rene
Limiti normali– Parasternale = VI costa (marg. sup)– Emiclaveare = VI costa (marg. Inf )– Ascellare media = VII (dx)– VIII (sx) sp.
intercostale– Angolare scapola = IX sp. interc.– Spazio semilunare di Traube:
area anteriore di timpanismo a convessità superiore che corrisponde al Fundus dello stomaco, delimitata medialmente dal fegato e dal cuore, lateralmente dalla milza, in alto dal polmone e in basso dalla arcata costale
Mobilità attiva delle basi polmonari
= 3-5 cm
in condizioni normali
Percussione del torace nel paziente sdraiato di latoLungo il piano del materasso esiste una zona di ottusità nella parte più bassa del toraceLungo il margine inferiore del diaframma si presenta una diminuzione del suono chiaro polmonareUn’area analoga si rileva all’apice inferiore della scapola superiore
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Percussione Comparativa Torace
Suono iperfonetico– Aumento contenuto aereo alveolare (Enfisema)– Presenza di aria nel cavo pleurico (Pneumotorace)– Formazione di cavità aeree parenchimali, grandi e
deterse– Detensione parenchima polmonare (limite superiore
di versamenti pleurici)L’ iperfonesi può assumere carattere timpanico[ Skodismo = suono di scatola] in particolari condizioni in cui strutture polmonari o toraciche vibrano assieme all’aria: enfisemi, pnx aperto, cavità aeree superficiali, limite superiore di versamenti pleurici
Percussione comparativa torace (2)
Suono ipofonetico– Diminuzione di vario grado aria alveolare : processi infiltrativi,
neoplasie, edema– Versamento pleurico di moderata entità– Cavità polmonari con liquido– Ispessimenti pleurici– Aumento dello spessore parete toracica : ↑masse muscolari,
↑grasso sottocutaneoIl suono polmonare si modifica quando l’addensamento parenchimale raggiunge ∅ minimi di 4 cm e non è piùprofondo di 5 cm rispetto alla parete esterna del toraceSimilmente, i versamenti pleurici inducono direttamente ipofonesi quando raggiungono un volume di almeno 200 ml. Sotto tali livelli, il versamento si raccoglie alla base e induce, solitamente, solo una modificazione della normale escursione di essa.
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Differenziazione tra ipofonesi basali
Versamento pleurico modesto (~ 100-150 ml)– Limite superiore ipofonesi
con decorso ascendente dalla paravertebrale alla angolare della scapolaChe si abbassa facendo decombere il paziente sul lato sano o chinandolo in avantiNon si modifica con il respiro
Ispessimento pleurico post infiammatorio– Limite superiore ipofonesi
Immobile con i cambiamenti di posizioneSi rischiara con la inspirazione forzata
Percussione comparativa torace (3)
Suono ottuso
– Totale scomparsa contenuto aereo dal polmoneProcessi infiltrativi, atelettasia, edema polmonare, infarti polmonari, neoplasie, cisti
– Versamento pleurico massivo (>200 ml)
– Notevole ispessimento pleurico
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Reperti percussori del versamento pleurico
Versamento trasudativo– Ottusità con limite superiore
lievemente obliquo vs alto a partire dalla linea spondiloidea
Versamento essudativo– Ottusità con limite superiore curvo a
convessità superiore ( percussione leggera – versamenti a camicia !)
– Triangolo rettangolo di Garland, omolaterale a base in alto, con plessimetria iperfonetica e timpanica, e con ↑ FVT (detensione del parenchima polmonare)
– Triangolo rettangolo opposto di Grocco, controlaterale a base in basso, con plessimetria ipofonetica (sbandamento del mediastino postero-inferiore)
Il limite dei versamenti pleurici cospicui, se liberi, è mobile con i cambi di posizione , specie in quelli di natura trasudatizia. Nel caso di versamento saccato, l’ottusità è di forma variabile ed il limite superiore èimmobile
Aree toraciche di differente suono in condizioni patologiche
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Ascoltazione del torace
Si adopera il fonendo-stetoscopio biauricolareIl fonendoscopio (membrana),strettamente aderente alla cute, identifica meglio i suoni ad alta frequenza (tonalità)Lo stetoscopio (campana), leggermente poggiata sulla cute onde evitare l’azione di filtro di questa, identifica meglio i suoni a bassa frequenza (tonalità)
Relativa scarsa udibilità dei rumori di origine respiratoria
UDIBILITÀ
0
100 100FREQUENZA
500 1000 10000
= Maggioranza dei suoni respiratori
# #
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RUMORI RESPIRATORI NORMALI
Genesi dei rumori polmonari normaliMurmure vescicolare
– Le ipotesi concordano sulla origine periferica di esso, anche se non escludono il concorso di una componente centrale
– È verosimilmente generato da microvortici che si generano nella fase di passaggio del flusso non turbolento di aria dalle piccole vie respiratorie negli alveoli (inspir. = maggiore e completa udibilità) e viceversa (espir.= minore e parziale udibilità )
– Si ascolta normalmente su quasi tutti i campi polmonari
La registrazione del MV, associata con la contemporanea misurazione della distribuzione regionale polmonare della ventilazione di un gas radiomarcato (XENON), evidenzia che l’intensità di esso è correlata alla intensità della distribuzione del gas
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SOFFIO TRACHEALE
Intensità e tonalitàmolto elevateGenesi “centrale”(laringe-Trachea)Normalmente ascoltabile solo sulla trachea extratoracicaPresenta un vuoto ascoltatorio, la “pausa”,nella fase di passaggio inspiratoria - espiratoria
Soffio broncovescicolareRumore di frequenza ed intensità moderataA genesi mista (centrale-periferica)Non dotato di pausaNormalmente ascoltabile solo nel primi due spazi intercostali anteriormente e nelle regioni interscapolari posteriormenteSi ascolta meglio sull’emitorace dx dove il bronco è più vicino al torace
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Soffio BronchialeRumore ad alta intensità e frequenza, di origine “centrale”Caratterizzato dalla “ pausa” e dalla migliore ascoltabilità in fase espiratoria Ascoltabile in superficie solo in presenza di addensamenti capaci di propagare tali frequenze alterando la funzione di filtro normalmente esercitata dal parenchima polmonare ( che favorisce il passaggio dei rumori a più bassa frequenza)Normalmente lo si ascolta solosullo sterno (addensamento osseo !)In qualsiasi altro campo polmonare, il suo rilievo è un sensibile indice di addensamento del parenchima polmonare
Genesi della “pausa”
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Varianti anormali dei rumori polmonari normali
Ascoltare su un campo polmonare inusuale– Soffio laringo-Tracheale = “cornage” ( udibile anche a
distanza) con associato rientro inspiratorio del giugulo ( “tirage”): in condizione di ostruzione acuta della laringe, trachea, grosso bronco da spasmo,edema , corpo estraneo
– Soffio bronchiale = addensamento polmonare flogistico, neoplastico
Variazioni di intensità, qualità e durata del murmure vescicolare
Genesi di soffi bronchiali (SB) patologici
1. Condizioni che favoriscono la trasmissione di esso dai bronchi alla parete toracica
2. Condizioni che ostacolano/impediscono la produzione di murmure vescicolareAddensamento polmonare : purché i bronchi siano pervi(polmoniti,fibrosi, neoplasie, infarti) in cui si realizzano entrambe le condizioni fisiopatologiche citate. La tonalità del SB è di solito aspra. Nel caso l’addensamento coinvolga i bronchi = silenzio respiratorio. Escavazioni polmonari comunicanti con un bronco pervio : viene a mancare il murmure vescicolare, e il soffio bronchiale si trasmette in funzione dell’addensamento parenchimale periescavazione ( soffi anforici per cavità ampie)Versamenti pleurici con collasso parenchimale (e scomparsa del MV) senza collasso bronchiale. La tonalità del SB è di solito dolce. La sede di migliore ascoltazione varia con il decubito nel caso di versamenti pleurici liberi ( si abbassa , in uno con l’abbassamento del limite superiore del versamento, facendo decombere il paziente di fianco e sul lato opposto a quello del versamento stesso)
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Rumori respiratori aggiunti o accessori ( patologici )[analisi del suono ad alta risoluzione temporale: 800mm/sec]
Ronco sonoroRonco
T ↓Fr.domin.= 200Hz
Ronco sibilanteSibilo
T ↑Fr.domin.= 400HzRumori
Continui( ≥ 250 msec)
Rantoli a piccole bolle;
Crepitii
Rantoli a piccole bolle
INT ↓ ; T ↑Durata di 2 Cicli
=6 msec
Rantoli a grosse bolle
Rantoli a grosse bolle
INT ↑ ; T ↓Durata di 2 Cicli
= 9 msecRumori
discontinui(< 20 msec)
SinonimiTerm. ATSCaratteri acustici
Tipologia di durata
Rumori aggiunti discontinui: Rantoli/CrepitiiSono ascoltabili sia in Insp. che in Esp., Possono essere proto /meso / tele-insp/esp
Si producono per diversi meccanismi1. Gorgogliamento del gas attraverso secrezioni ↑
Produco bolle sonore più o meno grandi in funzione delle dimensioni delle vie aeree dove si genera il fenomenoSi modificano con la tosse che rimuove le secrezioni
2. Apertura rapida e sequenziale di diverse piccole vieaeree in assenza di secrezioni ma in presenza di flogosi / fibrosi dell’interstizio polmonare/parziale collasso alveolare al di sotto di versamento pleurico
riequilibro rapido delle pressioni e produzione di una serie di onde acustiche che coprono sia la insp. che la esp. (crepitio)È importante la presenza di tale reperto per più cicli respiratori per distinguerli dai rantoli fini da spiegamento delle piccole vie aeree declivi ( che normalmente si chiudono a bassi volumi respiratori) auscultabili anche in Normali durante i primi atti inspiratori profondi , specie al mattino al risveglio
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Rumori aggiunti continui: Ronchi/SibiliSono ascoltabili per quasi tutto il ciclo respiratorio in quantomascherano (elevata intensità) tutti gli altri rumori respiratoriSi producono quando le vie aeree, in funzione della restrizione del loro lume quasi al punto di chiusura, entrano in vibrazioneÈ dimostrato che la tonalità del suono (ronco o sibilo) dipende
esclusivamente dalla velocità con la quale l’aria transita nelle vie bronchiali, ed è indipendente dal calibro originario delle vie aeree stesseÈ, conseguentemente, evidente che non vi è alcuna possibilitàdi formulare ipotesi credibili sulle dimensioni delle vie aeree dalle quali si generano tali rumori continuiÈ anche stato dimostrato che sibili a frequenza molto elevata (> 1000 Hz) vengono meglio trasmesse lungo le vie aeree che attraverso il parenchima e la parete toracica [ascoltare sempre la Trachea nei pazienti con una storia consistente di asma recente, nei quali siano inascoltabili sibili / ronchi sul torace]
Rumori accessori pleurici: gli sfregamenti pleurici
Si producono quando le lamine pleuriche sono ruvide, irregolari, per deposizione di essudato, spesso fibrinoso,( indotto da processi infettivi, traumatici e neoplastici) e quindi scorrono tra loro in maniera irregolare durante i movimenti respiratori.Possono assumere carattere acustico variabile ( fruscìo, crepitio, cigolìo, rumore di raspa)Si ascoltano sempre in inspirazione ( acme) ma anche in espirazione e meglio nelle regioni infero -laterali del torace, dove è maggiore l’attrito di scorrimento tra i foglietti pleuriciLa sede di migliore ascoltazione può variare in funzione della entità della essudazione siero-fibrinosa: aumentando la essudazione, la sede di migliore ascoltazione si sposta progressivamente dal basso verso l’alto
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Caratteri differenziali tra sfregamenti pleurici fini e rantoli crepitanti(A), e tra sfregamenti pericardici e pleuro-pericardici (B)
Sono palpabili ma si modificano con tosse (fremito bronchiale)
Sono palpabili (fremito pleurici)
ascoltabili su tutto ambito torace
+ ascoltabili reg. latero-inferiori tor.
Non si modificano con la pressione
Si accentuano con + pressione fonend.
Scompaiono spesso con tosse
Immodificati da tosse
- superficiali+ superficiali
Preval. inspiratoriIn ed espiratori
- Circoscritto+ Circoscritto
Rantolo crepitanteCrepitio pleuricoA B
↓ In apneadopo inspirazione profonda
↑ In apneadopo inspirazione profonda
Contrazioni cardiache e atti del respiro
Contrazioni cardiache
sede anterioreSede anteriore
Sfregamento pleuro -
pericardico
Sfregamento pericardico *
* “Crepitazio Mediastinica”
Altri rumori aggiunti : “ascoltazione della parola”
Trasmissione normale– Risonanza vocale indistintaParenchima normale è cattivo conduttore di vibrazioni ad alta tonalità
(frequenza)Trasmissioni anormali– Broncofonia = ascoltazione distinta e rinforzata della parolaNelle condizioni di addensamento polmonare a bronco pervio (+ SB e↑ FVT)
– Pettiroloquia = percezione sillabica e distinta della parola anche sillabata in maniera afona.
Il fenomeno (pettiroloquia afona) è molto precoce negli addensamenti ed evidente al limite superiore di versamenti pleurici
– Egofonia = tipo particolare di broncofonia in cui la parola trasmessa acquista un timbro nasale e belante
Si apprezza soprattutto al limite superiore dei versamenti pleurici , forse, quando, oltre gli alveoli, siano compressi anche i bronchi
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Correlazioni clinico-patologiche
Schema riassuntivo di rumori aggiunti
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Sintesi rilievi semeiologici Addensamento polmonare
Pleurite : sintesi dei segni e sintomi
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Pneumotorace : sintesi semeiologica
Pnx : artificiale; traumatico; spontaneo prim./sec.Pnx parziale– Scarse modificazioni pressione intrapleurica
con iperfonesi distrettualePnx totale chiuso– Pressione intrapleurica intorno a zero o
leggermente negativa, perché il polmone retraendosi chiude la breccia mentre l’aria penetrata si riassorbe; suono iperfonetico non timpanico
Pnx totale aperto– La pressione intrapleurica è simile a quella
atmosferica. Suono percussorio iperfonetico con timbro timpanico-metallico (con l’aria vibrano anche la parete toracica e bronchi-trachea)
Pnx a valvola (ipertensivo)– Iperfonesi metallica che, con gli incrementi di
pressione progressivi, passa ad ipofonesi e silenzio respiratorio associati a sbandamento del mediastino ed insufficienza cardiocircolatoria All’ispezione = ritardata e ↓
espansione del lato affetto
Sintesi dei principali rilievi semeiologici in corso di alterazioni polmonari( in assenza di tutti i rilievi è obbligatorio l’esame Rx per escludere la patologia)
Silenzio respiratorio
Ipofonesi↓ FVTDev Med dal lato malato
Espansione ritardata del lato affetto
Atelettasia(lobare)
Soffio bronchiale Egofonia
Ipofonesi↑ FVTEspansione ritardata del lato affetto
Addensam.(polmonite)
Silenzio respiratorio
Ipofonesi↓ FVTDev Med dal
lato sano
Espansione ritardata del lato affetto
Vers Pleur (massivo)
Soffio anforico(bronco pervio)
Silenzio respiratorio(bronco chiuso)
Iperfonesi con timpanismo
FVT assenteEspansione ritardata del lato affetto
PNX (totale)
Espirazione ProlungataSibili
Basi abbassateIperfonesi
↓ Espansibilità↓ FVT
Iperinsufflaz,uso dei muscoli
accessori
Asma br.acuto
Ascoltaz.Percus.Palpaz.Ispez.Malattia
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Cause di dispnea e sintomi associati
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