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¿Es peligrosa la polimedicación para la salud de nuestrospacientes ancianos?Veamos cómo aparecen los problemas y cómo puede usted ayudar a prevenirlos y a resolverlos.ROSEMARIE BRAGER, RN, APRN, BC, PhD

Incluso en el caso en que su paciente necesite tomarmúltiples fármacos para el tratamiento de diversasenfermedades, la polimedicación –es decir, el uso

de varios medicamentos al mismo tiempo– puedeoriginar nuevos peligros. Si el paciente tiene más de 65 años de edad, aumenta su riesgo de presentarproblemas debidos a la polimedicación.

Muchos ancianos que se valen por sí mismos toman cada día de 2 a 4 medicamentos, algunos de los cuales ejercen efectos intensos sobre los sistemascardiovascular o nervioso central. Las modificacionesfisiológicas que presentan las personas de edadavanzada en relación con su propia edad influyen en su respuesta a los medicamentos. Con cada fármacoañadido al régimen terapéutico aumentan lasposibilidades de interacción medicamentosa,especialmente si las dosis son elevadas o lostratamientos prolongados. El riesgo se complica todavía más cuando el paciente utiliza suplementosnutricionales o productos de herbolario.

En este artículo vamos a repasar los fármacos y las situaciones que conllevan un riesgo farmacológicopara los ancianos. También vamos a ver las diferenciasentre la polimedicación racional y la irracional, demanera que usted pueda proteger a sus pacientesdisminuyendo el riesgo a que se exponen.

Señales de peligro y medicaciones múltiplesAlgunos medicamentos colocan a los ancianos en un riesgo innecesario, tanto si se toman de maneraaislada como en un régimen terapéutico con otrosmedicamentos, por la posibilidad de interacciones.Algunos fármacos representan realmente una “señal de aviso o peligro” debido a que son tratamientosobsoletos, ineficaces o prescritos sólo de manera muyinfrecuente. (Los que conllevan más riesgo se recogenen el cuadro anexo Medicamentos que deben evitar laspersonas ancianas.) Si el paciente recibe uno de estosmedicamentos y no quiere dejar de tomarlo, hay queinformarle acerca de los riesgos que conlleva y darle aentender la importancia de comentar todo ello con sumédico o enfermera de referencia.

Además de ver si el paciente está tomando estosmedicamentos potencialmente peligrosos, usted debeevaluar el régimen medicamentoso de su paciente paradescartar la presencia de las situaciones de riesgosiguientes:• Uso de 2 o más medicamentos para el tratamiento de la misma enfermedad.• Uso de 2 o más medicamentos de la misma clase.• Uso de 2 o más medicamentos con los mismosefectos farmacológicos para el tratamiento deenfermedades distintas.

La polimedicación en las personas ancianas puede ser racional o irracional. La polimedicación racionalpara el tratamiento de las distintas enfermedadesconlleva un uso mínimo y prudente de múltiplesfármacos con un seguimiento estrecho del paciente. La polimedicación irracional es el uso inadecuado de múltiples fármacos en un régimen en el que losriesgos superan a los beneficios.

Causas de la polimedicación irracionalLa polimedicación irracional puede deberse a variosfactores:• El médico duda en interrumpir ciertos medicamentosque el paciente ha tomado durante mucho tiempo. El médico puede añadir más fármacos al régimenterapéutico del paciente sin eliminar ninguno de los que está tomando.

Con objeto de minimizar la polimedicación, en la historia clínica relativa a los fármacos que estátomando el paciente se deben incluir datos acerca del tiempo que lleva recibiendo cada medicamento así como de su percepción acerca del objetivo y la eficacia del mismo. Esta información puede facilitar un análisis de cada medicamento.• El médico prescribe un medicamento para aliviar losefectos adversos causados por otros fármacos. Porejemplo, un paciente que toma magnesio por vía oralpara combatir una situación de disminución del nivelsérico de magnesio puede sufrir diarrea. Si el médicoañade al régimen terapéutico un fármaco antidiarreico,

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el paciente puede presentar una reacción adversa quedeteriore su estado mental.

Con objeto de minimizar la polimedicación hay queinvestigar cualquier nuevo signo o síntoma comoposible efecto adverso del tratamiento medicamentosoactual. El médico debe considerar la posibilidad deadministrar tratamientos no farmacológicos antes deprescribir medicamentos para combatir los efectosadversos causados por otros fármacos.• El paciente puede estar influido por informaciones de carácter anecdótico acerca de los efectos beneficiosos de ciertos medicamentos. El pacientepuede presionar al médico para que le prescriba un fármaco que ha funcionado en algún amigo o del que tiene noticia a través de los medios de comunicación o de Internet.

Con objeto de minimizar la polimedicación, hay que ayudar al paciente para que comprenda que el uso prudente y sistemático de los tratamientosmedicamentosos según los resultados obtenidos en los ensayos clínicos es la actitud que permite obtener los resultados más favorables. La informaciónprocedente de los medios de comunicación, de losfamiliares y de los amigos es útil hasta cierto punto, y el paciente debe saber que tiene que trabajar con el profesional de la salud que tiene asignado paradeterminar cuál es el mejor tratamiento que puederecibir.

Hacer las preguntas correctasUsted puede proteger a su paciente de edad avanzadafrente a la polimedicación irracional efectuando laspreguntas siguientes:• ¿Está tomando actualmente 5 o más medicamentosque le hayan recetado?• ¿Pide prestados los medicamentos en alguna ocasión?• ¿Utiliza medicamentos sin receta, como vitaminas,suplementos nutricionales o preparados de herbolario?• ¿Solicita la renovación de sus recetas sin acudir antesal médico?• ¿Toma medicamentos recetados por más de unmédico?• ¿Utiliza las recetas en más de una farmacia?

Si el paciente responde afirmativamente a cualquierade estas preguntas, investigue con mayor detalle losposibles signos de polimedicación irracional, como eluso de un medicamento para el tratamiento de losefectos adversos causados por otro. Otra forma dedescubrir la presencia de problemas es pedirle a lafamilia que traiga todos los medicamentos que estátomando el paciente (incluyendo los que no requierenreceta y los productos de carácter alternativo) para queusted pueda revisarlos y documentarlos. Si el pacientetoma medicamentos con ingredientes múltiples, valoresi realmente todos ellos son necesarios para eltratamiento de su enfermedad.

A medida que usted examina los antecedentesmedicamentosos del paciente, le debe preguntardurante cuánto tiempo lleva administrándose cada unode los medicamentos que toma, cuál es el objetivo decada uno de ellos y cómo influyen sobre su estado desalud. En algunos centros de salud se recogen estaspreguntas en formularios de documentación, de maneraque es posible evaluar a todos los pacientes respecto a los riesgos que puede comportar la medicación.

Una vez que usted conozca todos los aspectosrelativos a la medicación del paciente, debe enseñarlecómo puede prevenir la polimedicación peligrosa. Debe advertirle que todos los nuevos medicamentosson realmente de prueba hasta que tanto él mismocomo su médico determinan la idoneidad de losmismos. También le debe recordar que los efectosadversos frente a un nuevo medicamento pueden ser de carácter temporal. Debe insistir en la importanciade obtener toda su medicación en una sola farmacia, de manera que el farmacéutico pueda descartar laposibilidad de las interacciones medicamentosas máspeligrosas.

Medicamentos que deben evitar las personas ancianasEsté atento a la utilización de fármacos indicativos de“señal de peligro”, que no deben ser administrados a las personas de edad avanzada, como los siguientes:

• El antiarrítmico disopiramida: anticolinérgico potente,incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca.

• Los antidepresivos amitriptilina y doxepina: efectosanticolinérgicos potentes, efectos sedantes.

• El antihipertensivo metildopa: aumenta el riesgo de bradicardia y puede empeorar la depresión.

• Los barbitúricos pentobarbital y secobarbital: muyadictivos, riesgo elevado de sedación y de interaccionesmedicamentosas.

• Las benzodiacepinas clordiazepóxido, clonazepam,diazepam y flurazepam: su prolongada semivida se asocia a sedación.

• Los antiespasmódicos gastrointestinales belladona,diciclomina, hiosciamina y propantelina: potentesanticolinérgicos, riesgo elevado de toxicidad.

• El hipoglucemiante clorpropamida: su prolongadasemivida aumenta el riesgo de hipoglucemia.

• El opioide meperidina: se puede acumular sumetabolito neurotóxico normeperidina causandoconvulsiones.

• El inhibidor de la agregación plaquetaria ticlopidina: no es más efectivo que el ácido acetilsalicílico, pero símás tóxico.

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Atención a los tratamientos complementariosProbablemente el 40% o más de los adultos utilizasustancias medicamentosas alternativas como son losremedios de herbolario; sin embargo, en muchos casosno informan de ello a su médico o enfermera. Muchaspersonas creen que los medicamentos “naturales” oalternativos obtenidos por vías legales y aceptadas sonseguros; sin embargo, las pruebas relativas a su eficaciay seguridad son incompletas debido a que no estánregulados por la Food and Drug Administration (FDA).

Entre los medicamentos alternativos utilizados conmayor frecuencia por las personas de edad avanzadaestán los productos de herbolario ginseng, ginkgobiloba, aceite de palma, ajo e hipérico. Hay unaevidencia cada vez mayor de que ciertos productos deherbolario pueden interaccionar de manera adversa conlos medicamentos, por ejemplo, con el anticoagulantewarfarina. En varios estudios se ha señalado que elconsumo de ajo, gingko biloba o ginseng puedeincrementar las posibilidades de hemorragia, de maneraque cualquier persona que esté tomando fármacosantiplaquetarios o anticoagulantes debe utilizar estosproductos de herbolario con una precaución extrema o, incluso mejor, no utilizarlos en absoluto. (Véase elcuadro anexo Evaluar las terapias alternativas para másdetalles.)

Según los resultados obtenidos en un estudioreciente, los pacientes que toman digoxina y que usan

hipérico para controlar la ansiedad y la depresióntambién se enfrentan a un riesgo adicional. En esteestudio, un grupo de voluntarios tratados con digoxinarecibió adicionalmente hipérico o bien placebo. Al cabode 10 días se observó una disminución significativa en las concentraciones séricas medias de digoxina enlos pacientes que tomaban hipérico, en comparacióncon los que recibían placebo. Por tanto, es muy posibleque el hipérico disminuya la eficacia de la digoxina.

Recuerde a su paciente que muchos de lostratamientos alternativos no están oficialmenteregulados, de manera que no sabemos cuál es supotencial para causar interacciones medicamentosas y otras situaciones de riesgo. Explique, pues, a supaciente que no puede tomar ningún producto deherbolario, suplemento nutricional o fármaco sin recetaa no ser que le avise antes a usted, a su médico ofarmacéutico para revisar su perfil farmacológicocompleto.

El escrutinio es útilLa polimedicación está indicada y es apropiada enalgunas situaciones médicas, pero los regímenesfarmacológicos complicados deben ser revisadosperiódicamente para minimizar los riesgos y maximizarlos efectos beneficiosos. Al evaluar con detalle elrégimen medicamentoso que está tomando el pacientede edad avanzada, usted le puede ayudar a evitarcomplicaciones y a conseguir el mejor resultado posiblede su tratamiento farmacológico.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Hanlon, J., et al.: “Use of Inappropriate Prescription Drugs by Older People,”Journal of the American Geriatric Society. 50(1):26-34, January 2002.

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Kohatsu, W.: Complementary and Alternative Medicine Secrets. Philadelphia,Pa., Hanley & Belfus, 2002.

Williams, C.: “Using Medications Appropriately in Older Adults,” AmericanFamily Physician. 66(10):1917-1924, November 15, 2002.

Rosemarie Brager es profesora asociada en la Hopkins University School of Nursingen Baltimore, Md., Estados Unidos.

Evaluar las terapias alternativasUn buen sitio para conocer lo último acerca de lasposibles interacciones entre los tratamientos alternativos y los medicamentos prescritos con mayor frecuencia es el sitio web del National Center for Complementary andAlternative Medicine, en http://www.nccam.nih.gov. En este sitio web, usted y sus pacientes pueden obteneruna información excelente y precisa acerca de lostratamientos alternativos y también pueden conocer losresultados de los estudios de investigación más recientes.

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