Error medico
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EL ERROR en la
PRÁCTICA MEDICAXimena Páez
Facultad de Medicina Universidad de los Andes
Mayo 2003
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¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,
desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?
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SOMOS TODOS
¿Quiénes son los pacientes?
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¡Hay RAZONESRAZONES!
¡Hay QUEJASQUEJAS!
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Insatisfacción del usuario con el servicio
QUEJAS
¿Errores?
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¿QUÉ ES ERROR?
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el concepto, acción o juicioequivocado
es...
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En la prestación de servicios de salud En la prestación de servicios de salud pueden ocurrirpueden ocurrir
cosascosas::
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Atención deseada y esperada: SERVICIO EFICIENTESERVICIO EFICIENTE
Atención NO deseada o NO esperada: EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
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* resultan de la intervención médica
* dejan incapacidad mensurable
* no están relacionados con la enfermedad del paciente
EVENTOS ADVERSOS
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Eventos adversos
ERRORES MÉDICOS
evitables
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NO TODOevento adverso
es.... ERROR
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¿ El error médicoerror médico
ES
un problema de
SALUD PÚBLICA?
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“To err is human:building a safer health system”
IOM 1999
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¡44 a 98 mil muertes en hospitales americanos
por año,
pudieron evitarse!!!
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¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:
Accidentes de tránsitoCáncer de seno y
SIDA !!!
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¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados
es lesionado !
¡ 2.8 millones de prescripcionesson incorrectas !
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3-4 % eventos adversos
1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
Aunque los porcentajes parezcan BAJOS
esta MAGNITUD es
INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!
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¿CómoCómo será nuestra situación en cuanto a los errores médicos?
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¿Y QuéQué opina el públicosobre los errores médicoserrores médicos?
• En una población que recibe atención de calidad• ¿ En nuestro medio?
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¿DÓNDEDÓNDE ocurren?
ERRORES MÉDICOS
¿En QUÉQUÉ parte del proceso de la atención?
¿QUÉQUÉ tipos hay?
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Errores de OMISIÓNOMISIÓN
Errores de COMISIÓNCOMISIÓN:• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN
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Errores por FALLASFALLAS:
• en los individuos
¿Cómo será nuestra situación?
• en los sistemas de salud
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Errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN
¿CUÁLESCUÁLES son los errores MÁS frecuentesfrecuentes?
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Errores de Medicación:
1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02)
• Dosis• Escritura• Decisión
5.0% (US) ambulatorios (Abril 03)
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ilegibles instrucciones incomprensibles confusión de nombres, dosis y presentaciones
Errores en las ÓRDENESÓRDENES (recetas)
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unas drogas por otrascantidad diferentepresentaciones equivocadas
Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)
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¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables
Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN (enfermería)
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Errores por MEDICACIÓNErrores por MEDICACIÓN:
Prevención
• Informática: código de barras – softwaresoftware• Protocolos estandarizados• Lista de medicamentos
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Otros ERRORESERRORES:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
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¿ QUÉ HACERHACER
CUANDO OCURRE
UN ERROR MÉDICO?
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¡ REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLO
y
NO OCULTARLO!!!!
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Revelar errores requiereRevelar errores requiere::
poner los intereses delponer los intereses del pacientepaciente primero primero
honestidadhonestidad
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Pero.....
¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?
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La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos
La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen
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Cometer el error
NO ES
el pecado más grave
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El NO reconocer el error y ocultarlo es
MUCHO MÁS GRAVE que el error mismo
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Esto es castigado por NO cumplir con el DEBER
de comunicar al paciente TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO
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• TEMOR a las consecuencias
• IGNORANCIA de la obligación de informar
• No SABER como hacerlo
• No MOLESTAR al paciente
¿PorPor QUÉQUÉ los médicos NO quieren revelar los erroreserrores?
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REVELAR los errores :
• Permite APRENDER de ellos
• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención (REDUCCIÓN de errores)
• Permite la PARTICIPACIÓN del paciente
• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado
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NO REVELAR los errores
• Falla en el compromiso de SERVIR
• Daño adicional físico y mental
• que la posibilidad de mejorar la seguridad del paciente se aleje
Causa:
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¿Por QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN los pacientes?
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por las molestias y sufrimientos !!!
causados por :
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
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¿ CÓMOCÓMO INFORMAR
AL PACIENTE?
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hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente
describir lo sucedido
pedir EXCUSAS y reconocer el daño
ofrecer AYUDA
expresar que se evitará el error en lo futuro
Debe:
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¿ QUÉ hacer para
REDUCIR ERRORES?
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No existeNo existela perfección la perfección
humanahumana
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““Puede ser parte de la naturaleza Puede ser parte de la naturaleza humana humana errarerrar, ,
pero también pero también crearcrear soluciones...” soluciones...”
(To Err is Human....IOM 1999)(To Err is Human....IOM 1999)
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El punto es:
NO culpar, identificar las causas ytratar de corregirlas
con el fin de
mejorar la atención médica
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CONOCER y RECONOCER que existeexiste el problema
-REVELAR EL ERROR-
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES
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CORREGIR FALLAS de los INDIVIDUOS
EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES
![Page 52: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/52.jpg)
EDUCACIÓN DEL MÉDICO
Conocer sus Obligaciones
-INFORMAR al paciente-
Respetar los Derechos de sus pacientes
![Page 53: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/53.jpg)
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Conocimiento de sus Derechos
Participación ACTIVA en su propia atención
![Page 54: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/54.jpg)
conoce sus derechos conoce las obligaciones de los médicos espera una BUENA ATENCIÓN
EL PACIENTE (como consumidor educado)
![Page 55: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/55.jpg)
EDUCARServidores y usuarios
ATENCIÓN EFICIENTE
![Page 56: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/56.jpg)
Estudiar Eventos CENTINELA
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
![Page 57: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/57.jpg)
º muerte no anticipada
º suicidios º cirugía de paciente o parte equivocados º hemólisis por transfusión
Eventos CENTINELA
Caso en Duke Medical CenterCaso en Duke Medical Center (Feb. 03)(Feb. 03)
![Page 58: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/58.jpg)
Se debe examinarCÓMO trabajan
sistemas de salud e individuos
a fin de prevenir erroresprevenir errores
![Page 59: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/59.jpg)
Educar sobre el
ERROR MÉDICOESES
un deberde universidades e instituciones
asistenciales
![Page 60: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/60.jpg)
Sin embargo,cualquier cambio positivo aunque
pequeño será muy beneficioso
Lograr este aprendizaje NO ES
tarea fácil
![Page 61: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/61.jpg)
ConclusionesConclusiones
Los errores médicos son un problemaproblema de salud pública La primera y mejor estrategia para su reducción es NO ocultarlosNO ocultarlos Pacientes y médicos educadoseducados contribuyen a reducirlos
![Page 62: Error medico](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070513/58886c5a1a28abad0d8b6b19/html5/thumbnails/62.jpg)
??