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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Dr. HDr. Hééctor Eduardo ctor Eduardo Sánchez Aparicio
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Objetivos
Conocer el impacto del error médico
Identificar las causas del error en medicina
Fortalecer la cultura de calidad en la
prestación de servicios de salud
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Principios del estatuto profesional para el
milenio en Medicina
Competencia profesional
Ejercicio de la autonomía
Honestidad con los pacientes
Primero es el bienestar del paciente
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Principios del estatuto profesional para el
milenio en Medicina
Mantener un trato digno
Mejorar la calidad de la atención
Fidelidad al conocimiento científico
Fortalecer la responsabilidad profesional
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
X. Páez ULA 2006
“La medicina actual tiene un precio y un
mercado, un sistema que la produce y un
público que la demanda y consume. El
paciente ha desarrollado actitudes de
consumidor y el médico de prestador de
servicios”
Dr. Pablo Latapí
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
La sociedad no reconoce que el personal de salud:
Somos humanos, tenemos sentimientos, intereses,
actitudes, valores, emociones, temores y deseos; somos
capaces de sentir compasión, lastima, amor y odio; de ser
sensibles reactivos, afectivos y de experimentar
ambiciones y pasiones, que podemos ser presa como
cualquier persona de distracciones y descuidos, que
solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos
abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de
nuestros deseos y temores.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿Es el error médico un problema de salud pública?
“Errar es humano pero más humano es echarle la culta a otro” (les Luthiers).“Errar es humano pero más humano parece ser ocultarlo” (AA).
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida humana
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¡No existe la perfección humana!
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
ERRAR ES DE HUMANOS
Luego, los errores siempre ocurrirán…
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿Una epidemia silenciosa?
•Es un problema frecuente
•Con tendencia creciente
•Potencialmente grave
•Prevenible
•Con gran impacto económico sanitario y social
•Que preocupa a profesionales, organizaciones sanitarias e instituciones y ciudadanos.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Un nuevo escenario
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
“La naturaleza del acto médico es
trabajar mirando hacia delante, con el
conocimiento de lo que quedó atrás,
tratando de modificar favorablemente el
curso de la enfermedad”
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Modelo del iceberg
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
“Un hospital es un lugar peligroso,
úselo tan sabia y brevemente como sea
posible”C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientes 2001
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Cotidianamente encaramos múltiples
acciones, emitimos juicios y tomamos
decisiones, pero simultáneamente, por
diversos y complejos motivos,
cometemos numerosos errores en
aspectos que creemos conocer
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
La medicina no es
una ciencia exacta y
eso repercute en la
toma de decisiones
del médico
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
X. Páez ULA 2006
¿Quién es el mejor médico o enfermera?
Quien toma las mejores desiciones
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Decisiones bajo condiciones adversas
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Decisiones bajo condiciones adversas
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
En medicina una fuente de error es la
ambigüedad de la información verbal,
la emanada de la exploración física, de
los datos de laboratorio o gabinete, de
los resultados terapéuticos y de la
bibliografía.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Lex Artis medica
(Ley de arte médica)
Se refiere a la ejecución del acto médico en el
marco de los criterios y del proceder admitido
en un determinado tiempo y lugar, es decir, en
una situación históricamente concreta.
Tienen una dimensión técnica y otra
interpersonal.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Primum non nocere
La potencialidad de
hacer daño en el
ejercicio de la medicina
es inherente a la
práctica de esta.
Practica heroica
Encarnizamiento terapéutico
Tratamientos extraordinarios
Curación natural
omisión
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Primum non nocere
Más que no hacer daño
considera a la
acción / beneficio / riesgo
para el paciente.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Atención deseada y esperada:
Servicio adecuado ““nno hay quejashay quejas””
Atención no deseada o no esperada:
Eventos adversos
“el usuario puede ser afectado y haber quejas”
En la prestaciEn la prestacióón de salud pueden ocurrir:n de salud pueden ocurrir:
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Definición
“Falla en la consecución de
un resultado en salud o bien
el uso de un plan equivocado
para alcanzar un objetivo”
Instituto de Medicina de USA
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
CLASIFICACIÓN
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Clasificación de errores Rasmussen y Jensen
Errores en las habilidades
Errores en obediencia de las normas
Errores basados en el conocimiento
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Medica
Psicológica
Física
Legal
Social
Económica
Clasificación según el impacto
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Factores que favorecen la presentación del error médico
Mala relación médico paciente
Mal interrogatorio
Mala exploración física
Mal uso de exámenes complementarios
Información deficiente
Mala prescripción
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
“El error es la fuente de retroalimentación
más rica en la experiencia humana, y que
debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y
mejora”
Karl Popper
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
“Debemos saber cómo podemos aprender
de nuestros errores y cómo los detectamos.
Eso nos puede ayudar a comprender qué
poco es lo que conocemos y a lograr una
actitud más crítica”
Karl Popper
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
El error médico ya no es más asunto de
“rumores” o “críticas”, ahora es un tópico:
De absoluto interés para cualquiera en la
comunidad médica obligado en la
gerencia de salud estudiado y tratado
como otro tema médico
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Error
médico
Sindaño
Con daño
Evento adverso
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Eventos adversos:
Resultan de la intervención médica
Dejan incapacidad
No están relacionados con la
enfermedad del paciente
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Causa de eventos adversos
Errores diagnósticos
Fallas en equipos y tecnologías
Infecciones nosocomiales
Daños por la hemoterapia
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Evento adversoreporte
Sistema cerrado
Se determina el culpable
Castigo
Sistema abierto
Análisis
Desarrollo de solución
Implementación
Monitoreo
Retroalimentación
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Los casos
Libby Zion 18 años
Betsy Lehman.
Josie King 2 años
Jessica Santillan 17 años
Ningún sistema de
salud es infalible
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
El Instituto de Medicina de los U.S.A. en su publicación “To
err is human: building a safer health system” 1999 estimó
que los errores médicos causaron entre 44,000 y 98,000
defunciones al año en los hospitales de Estados Unidos de
Norte América que son más de los pacientes que fallecen por
accidentes por vehículo automotor, cáncer de mama y VIH.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
11.71191.0141999 U. K.
TASA E. A. %NO. DE E. A.INTERNAMIENTOSFECHAESTUDIO
3.247514.5651992UTAH
9.01761.0971998DNK
16.62.35314.1791992AUST
3.81.13330.1951984HARVARD
ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS EN TODAS LAS EDADES EN VARIOS PAISES
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
El Dr. Lucien Leape, reconoce que el número
de muertos por errores médicos equivale a
que se estrellen tres jumbo jets cada dos
días y mueran todos sus ocupantes
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
El estudio de 1989 Denver, Col. Estimó que en la
UCI se trabaja con un factor de acierto del 99 %.
Si en algunas empresas trabajaran con el 99.9 %
de efectividad por ejemplo habría dos aterrizajes
no seguros por día, 16.000 cartas por hora se
perderían y 32.000 cheques serían rechazados
diariamente por error.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
El error médico en la literatura científica
• Revistas especializadas en el reporte de
errores y seguridad del paciente
BMJ sección Seguridad del Paciente
NEJM sección Políticas de Salud
JAMA sección calidad en medicina
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones detrabajotrabajo
Fallos deFallos deactividadactividad
(actos inseguros)(actos inseguros)
Barreras/Barreras/defensasdefensas
¡¡EfectoEfectoAdversoAdverso!!
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Organización
Gestión
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de automatización
• Incorrecto mantenimiento de
instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos.
Modelo explicativoModelo explicativo
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Modelo explicativo
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Error en cirugError en cirugííaa
Error diagnError diagnóóstico stico 28%28%
DiagnDiagnóóstico tardstico tardíío o 13%13%
DiagnDiagnóóstico errado stico errado 15%15%
Error de tratamiento Error de tratamiento 72%72%
TTéécnicos cnicos 42%42%
MedicaciMedicacióón n 24%24%
Monitoreo Monitoreo 6%6%
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Error en urgenciasError en urgencias
Error diagnError diagnóóstico stico 42%42%
DiagnDiagnóóstico tardstico tardíío o 32%32%
DiagnDiagnóóstico errado stico errado 28%28%
Error de tratamiento Error de tratamiento 58%58%
TTéécnicos cnicos 17%17%
MedicaciMedicacióón n 31%31%
Monitoreo Monitoreo 10%10%
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿DondeDonde ocurren?
¿En que parte del proceso de la atención?
¿QueQue tipos hay?
Errores médicos
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿Y... cucuááll será la frecuencia aquí?
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Hospital General Balbuena
N:114
Alerta EA 22 19.30%
Eventos adversos4 3.5%
Infecciones nosocomiales 3
Fallecimiento 1
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿CualesCuales son más frecuentesfrecuentes?
Los errores de medicación
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Ilegibles
Instrucciones
incomprensibles
Confusión de nombres,
dosis y presentaciones
Errores en las ÓÓRDENESRDENES (recetas)
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Unas drogas por otras
Cantidad diferente
Presentaciones equivocadas
Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas,ilegibles o cuestionables
Errores en la ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN(enfermería)
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Están a mayor riesgo de errores de medicación:
Niños
Ancianos
Pacientes con alteraciones de conciencia
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
La mayoría de los médicos no quiere
revelarlos pero la mayoría de los
pacientes quisiera que se informaran
¿Que pasa cuando ocurre un error?
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿Qué hacer cuando ocurre un error?
¡Revelar el error, discutirlo
y no ocultarlos!
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
A partir de julio 2001,los
hospitales de USA tienen
obligación de revelar a los
pacientes TODOS los resultados
inesperados en su atención
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Revelar errores requiereRevelar errores requiere
Poner los intereses del pacientePoner los intereses del pacienteprimeroprimero
HonestidadHonestidad
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿PorPor qué el personal de salud no revela los errores de la atención?
Temor a las consecuencias
Ignorancia del deber de informar
No saber como hacerlo
No molestar al paciente
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Revelar los errores
Permite aprender de ellos
Es una oportunidad para mejorar
Mejora la información con el paciente
Permite la participación del paciente
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
No revelar los errores conduce a:
Mayor daño físico y mental
Empeora la seguridad del paciente
Falla en el compromiso de servir
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
“Puede ser parte de la
naturaleza humana errar,
pero también crear
soluciones”
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
CaracterCaracteríísticas de un sistema de sticas de un sistema de notificacinotificacióón de erroresn de errores
No punitivoNo punitivo
ConfidencialConfidencial
AnAnáálisis de expertoslisis de expertos
ÁÁgilgil
Orientado hacia el sistemaOrientado hacia el sistema
SensibleSensible
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Educar sobre el error médico
es un deber de universidades
e instituciones asistenciales
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
El Instituto de Medicina de EUA
recomienda para otorgar calidad:
Seguridad en procedimientos
Efectividad en el manejo
Satisfacción del paciente
Oportunidad
Eficiente
Equidad
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías, basadas en
evidencia científicamente probada, que propenden
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Prevención de errores
Existen errores
Reducir la confianza en la memoria
Acceso a la información
Utilizar funciones obligantes
Eliminar precursores psicológicos
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Prevención de errores
Estandarización de procesos
Entrenamiento
Evaluación
Certificación
Institucionalizar la seguridad
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Aspectos claves para reducir Aspectos claves para reducir errores merrores méédicosdicos
Mejora del conocimientoMejora del conocimiento
Condiciones optimas de trabajoCondiciones optimas de trabajo
Entrenamiento efectivoEntrenamiento efectivo
Cambio culturalCambio cultural
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
X. Páez ULA 2006
En medicina el líder necesita:
Utilizar tecnología de punta
Analizar y sintetizar la información.
Su objetivo, el bienestar del paciente reintegrándolo a la sociedad.
Ser un motivador excelente
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
X. Páez ULA 2006
El experto de medicina
Debe ser estudioso para saber
Ordenado para prescribir
Prudente para responder
Fiel a sus promesas
Discreto, moderado
Nunca asegurar la salud
Benévolo con el paciente
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
La seguridad de los paciente no reside en los
individuos, sino que es una característica de
un sistema en su conjunto. Se deben de
analizar desde la perspectiva de que se
producen porque existen fallos en el sistema
y no por incompetencia de los individuos.
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
No basta establecer como se debe de No basta establecer como se debe de
actuar (algoritmos, normas, etc.)actuar (algoritmos, normas, etc.)
Interesa mInteresa máás mostrar por qus mostrar por quéé debemos debemos
actuar de esa maneraactuar de esa manera
(determinar principios morales)(determinar principios morales)
Marcelino PMarcelino Péérezrez
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Ante un error en
medicina siempre hay
varias victimas: el
paciente, el profesional
que lo provoca y la
institución donde se
realizó
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Conclusiones
Los errores médicos son un problemaproblema de
salud pública
La primera y mejor estrategia para su
reducción es no ocultarlos
Pacientes y médicos educados educados contribuyen
a reducirlos
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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA