Tuoreimmat uutiset lääkekorvausjärjestelmän tutkimuksesta:

Erityiskorvausoikeuksien vaikutus lääkekorvauksiin ja hallinnolliseen työhön

Katri Aaltonen, proviisori, tutkija

Kela tutkimusosasto

5.6.2014

Lääkepolitiikka 2020

• Nykyinen lääkkeiden korvausjärjestelmä on monimutkainen ja vaatii runsaasti hallinnollista työtä.

• Järjestelmän toimeenpanon on oltava oikeassa suhteessa asetettuihin tavoitteisiin tai saataviin hyötyihin.

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:2

2

Lääkekorvausjärjestelmän kehittämistyöryhmän loppuraportti

• Voisiko tietyissä tilanteissa vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa käytettäviä välttämättömiä lääkkeitä erityiskorvata ilman erillistä hakemusta ja lääkärinlausuntoa.

Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:33

3

Potilaskohtaiset korvausoikeudet ja oikeuksiin liittyvä hallinnollinen työ 2013

• 73 % kaikista lääkekorvauksista (925 milj. €).

• 175 328 ratkaisua liittyen korvausoikeuksiin• Yleisimmät diabetes (15 %), astma ym. (12 %).• Sydän- ja verisuonisairaudet yhteensä 13 %.

• Korvausoikeuksien hakemuksiin kuluu vuodessa noin 50 lääkärin työaika (Virta 2009).• 36 terveydenhuollossa ja 14 Kelassa.

4

Aineisto ja menetelmät

• Kelan aineistot• Lääkkeiden korvausoikeuksien hakemus- ja ratkaisutiedot • Reseptitiedosto• Erityiskorvausoikeuksien tiedosto

• Simulointi (osto- ja yksilötaso)• 10 % otos lääkekorvauksia 2012 saaneista � suora

ekstrapolointi väestötasolle• Lisäkorvaukset oletettu maksetuiksi kaikille lääkekaton

ylittäneille• Aineistoon vietiin vuosina 2013 ja 2014 voimaan tulleet

muutokset lääkkeiden korvaustasoissa, hinnoissa, lääkekatossa, ALV:ssa

5

Tarkasteltavat erityiskorvausoikeudet

• 103 Diabetes

• 201 Krooninen sydämen vajaatoiminta• 205 Krooninen verenpainetauti• 206 Krooninen sepelvaltimotauti ja siihen

liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö• 207 Krooniset sydämen rytmihäiriöt• 211 Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan

vaikea-asteiset häiriöt• 213 Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä

rasva-aineenvaihdunnan häiriö

6

Syd

än-

ja v

eris

uoni

-sa

iraud

et

Simuloinnit

• Potilaskohtaisista erityiskorvausoikeuksista luopuminen• Korvaus erityiskorvattavista diabeteslääkkeistä 100 %

kaikille • Korvaus erityiskorvattavista sydän- ja verisuonisairauksien

lääkkeistä 65 % kaikille

• Erityiskorvattavien sairauksien yhdistäminen• Korvaus erityiskorvattavista sydän- ja verisuonisairauksien

lääkkeistä 65 % aina, jos potilaalla minkä tahansa sydän- ja verisuonisairauden korvausoikeus.

7

Erityiskorvausoikeuksista luopumisen ja oikeuksien yhdistämisen vaikutukset

ErityiskorvausoikeudetVaikutus

korvausmenoihin, euroa (%)*

Vaikutus ratkaisujen

määrään, n (%)

Sydän- ja verisuonisairaudet luopuminen

+ 28,7 milj. €(+ 2,4 %)

- 22 792(- 13 %)

Diabetes luopuminen+ 3,5 milj. €(+ 0,3 %)

- 26 819(- 15 %)

Sydän ja verisuonisairaudet yhdistäminen

+ 6,8 milj. €(+ 0,6 %)

- 7 862(- 4 %)

8

* Vuoden 2012 rahassa

Pohdinta

• Potilaskohtaisten erityiskorvausoikeuksien vaikutus korvausmenoihin vaihtelee sairauksittain.

• Kaikissa tarkastelluissa sairauksissa hallinnollisen työn määrä vaikuttaa kohtuulliselta saataviin hyötyihin nähden.

• Lisäkustannukset ovat todennäköisesti arviota suuremmat, koska simuloinneissa ei huomioitu muutoksia potilaiden ostokäyttäytymisessä, lääkkeen määräyskäytännöissä tai lääkevalikoimassa.

• Jos potilaskohtaisesta hakumenettelystä luovutaan, lääkkeiden määräämisen ja käytön ohjaus tulisi toteuttaa toisin. − Kaikki ohjausjärjestelmät vaativat hallinnollista työtä− Muissa maissa käytössä esim. budjettiohjaus

9

Kiitos!

katri.aaltonen@kela.fi