50 | Perearst | august 2018

TeadusTöö ja kooliTus

Julgustan kõiki perearste esmast läbivaatust tegema! See pole kindlasti nii keeruline, kui tundub. Jätkan tüüpi-lisemate proktoloogiliste probleemide kirjeldamisega.

KõhukinnisusTegemist on probleemiga, mida sageli

aladiagnoositakse. Rooma funktsionaalse-te häirete kriteeriumide järgi on kõhukin-nisusega tegemist siis, kui kõht käib läbi harvem kui kolm korda nädalas (aeglustu-nud sooletegevus) või kui on raskusi rooja väljutamisega (takistatud defekatsioon). Takistatud defekatsiooni korral on haiged sunnitud kas tugevalt punnitama või ka-sutama käega abistamist (digitatsiooni), istuma pikalt tualetis või siis on tegemist mittetäieliku sooletühjenemisega, mille tõttu käib patsient korduvalt väljakäigus, saavutamata normaalset tühjenemistun-net. Takistatud defekatsiooni ei peeta sageli kõhukinnisuseks. Takistatud defekatsioon on kõhukinnisuse vorm, mis puudutab enamikul juhul naisi, eriti sünnitanud ja veelgi enam menopausijärgseid naisi.

Kui kõhukinnisus pole seotud ohu-sümptomitega, milleks on vereeritus soolest, järsku alanud süvenev kõhukin-nisus, kõhukinnisus koos kaalu languse-ga, kõhukinnisus koos gaaside peetusega, perekondlik soolekasvajate esinemine, siis alustatakse alati toitumisjuhistega. Soovi-tatakse süüa kiudaineterikast toitu, tarbida piisavas koguses vett (ca 1,5 l), liikuda jne.

Kindlasti on vaja vaadata üle kasuta-tavad ravimid, mille hulgas võib leiduda neid, mille kõrvaltoimeks võib olla kõhu-kinnisus (valuvaigistid, antidepressandid jne). Võimalusel tuleks need ravimid kas ära jätta või asendada. Oluline on selgita-da hommikusöögi vajalikkust, kuna söök vallandab gastrokoolilise refleksi, lihtsalt öeldes, paneb soole tööle. See refleks toi-mib iga söögi järel, kuid on kõige tugevam pärast öist nälgimist. Väga tõhus abi on ka apteegis müüdavatest kiudainetest, mis suurendavad väljaheite massi ja muudavad seda kohevamaks, kuid seda ainult piisa-va koguse vedeliku tarbimisel. Parim aeg kiudainete (tabletid, kuubikud) võtmiseks on õhtu ja alati koos suure klaasi veega.

Ohusümptomite ilmnemisel tuleb kindlasti ära teha koloskoopia! Kolos-koopia on siin ainus uuring, mida kasvaja välistamiseks saab teha. Negatiivne peitve-reanalüüs küll vähendab oluliselt kasvaja esinemise võimalust, kuid ei välista seda

Erinevad pärakupiirkonna probleemidPärakupiirkonna probleemid on väga sagedased. Meditsiinikirjandusest võib leida, et USA-s on iga kolmas seedetrakti vaevuste tõttu perearsti poole pöördumine seotud probleemidega pära- soole piirkonnas. Meil nii täpset statistikat pole, kuid üldkirurgide vastuvõttudel on need patsiendid ühed sagedasemad.

K as alati on need eriarstile pöördu-mised põhjendatud? Kindlasti mit-te. Mis diagnoosiga suunab perearst

pärakuprobleemidega haige üldkirurgile? Valdav suunamisdiagnoos on hemorroi-did. Selle diagnoosi taha mahuvad kõik päraku, pärasoole ja jämesoole haigused alates hemorroididest-fissuuridest, lõpe-tades kasvajatega. Keda oleks vaja suuna-ta üldkirurgile, keda saata proktoloogile, gastroenteroloogile ja keda onkokirurgile?

Proktoloogid on kõik üldkirurgid, kellel li-saks üldkirurgilisele koolitusele on ka ko-loskoopiaoskus ja nad valdavad koloprok-toloogilisi operatsioonimeetodeid.

Kuidas teha nii, et potentsiaalne onko-loogiline haige jõuaks võimalikult kiire abi-ni ja kuidas lahendada lihtsamaid prokto-loogilisi probleeme ära perearsti kabinetis?

Alustada tuleks sellest, et võtta täpne anamnees, mis annab olulisi viiteid diag-noosiks. Selle järel oleks patsiendi nõus-olekul vaja teostada ka esmane läbivaatus. Läbivaatus koosneb kolmest osast. • Anaalpiirkonna vaatlus, milleks tuleb

panna patsient vasakule küljele lama-ma, jalad põlvest kõverdatuna (Simsi asend). Vaatlusel tulevad nähtavale pe-rianaalsed muutused: tromboseerunud välised komud, anaalfissuuri distaalne osa, prolabeerunud hemorroidid, fistulite välised avad, perianaalse naha muutused (sügelusele iseloomulikest muutustest kuni anaalpiirkonna kasva-jalise muutuseni).

• Digitaalne rektaalne läbivaatus, mille käigus saab hinnata anaalkanali läbita-vust, sulguri toonust ning moodustisi anaalkanalis ja pärasoole ampullaar-osas. Digitaalse uuringu kogemus kujuneb aja jooksul.

• Anoskoopia, mille käigus saab silmale nähtavaks teha limaskesta muutusi anaalkanalis ja pärasoole ampullaarosas.

Margot Peetsalu Üldkirurg-proktoloog Tartu Ülikooli Kliinikum

august 2018 | Perearst | 51

TeadusTöö ja kooliTus

täielikult. Kõhukinnisusega (eriti takistatud defekatsiooniga) haiged, kes ei allu konser-vatiivsetele ravimeetoditele, tuleks suunata proktoloogile, kes täpsustab täiendavate uuringutega haiguse põhjused ja rakendab vastavalt ka ravi. Ilma kõhukinnisuse lahen-damiseta pole head ravitulemust võimalik saada ühegi healoomulise proktoloogilise haiguse ravis, sealhulgas kõige sagedamate, hemorroidide ja anaalfissuuri korral.

HemorroididHemorroidest tahaks tuua välja kõige

olulisema. Hemorroidaalkude on olemas kõikidel inimestel. Hemorroidaalpadjan-di moodustavad veresooned, sidekude ja silelihaskiud. Koes olevate veresoonte, sinusoidide seinas puudub lihaskiht ja ve-ritsus tekib kergesti. Sinusoidid on ühen-datud presinusoidaalsete arterioolidega, mistõttu hemorroidi veritsuse korral on verejooks arteriaalne. Normaalse anatoo-milise struktuurina võtab hemorroidaalku-de osa anaalkontinentsi hoidmisest, seda eriti kõhukoopasisese rõhu järskudel tõu-sudel (köhimine, suurte raskuste tõstmine vms). See tähendab, et sel koel on täita täh-tis roll ja kergekäeliselt seda kude pole mõ-tet eemaldada. Hemorroidid on kas väliste ripatsitena perianaalselt (välised hemorroi-did) või siis hemorroidaalkoe rohkenemise käigus väljakujunevate seesmiste hemor-roididena, mis suurenedes võivad hakata ka pärakukanalist välja langema.

Välised hemorroidid ei põhjusta sa-geli mingeid vaevusi ja kui üldse, siis ta-kistavad normaalset anaalhügieeni. Vahel võib välisesse komusse tekkida tromb, mis põhjustab tugevat valu. Sel korral on kaks võimalust: kirurgiline või konservatiivne ravi. Esimese kolme haiguspäeva jooksul on väga efektiivne kirurgiline ravi, mille käigus eemaldatakse komu paikse tuimas-tusega (EMO protseduur). Hilisem (pärast kolme päeva möödumist) kirurgiline ravi haiguse paranemist ei kiirenda. Siis tuleks kasutada hemorroidikreeme, leigeid iste-vanne ja valuvaigisteid. Tugeva valu korral on abi 2%-lisest diltiaseemsalvist. Välise

tromboseerunud hemorroidi eemaldamise vastunäidustus on antikoagulantravi.

Seesmiste hemorroidide korral on kõige tüüpilisem sümptom valutu veritsus. Kuna seesmised hemorroidid on kaetud valutundetu sooleepiteeliga, on valu väga tagasihoidlik. Valulikkus tekib seoses he-morroidide väljalangemisega. Harva esineb ka seesmiste hemorroidide pitsumist, mille korral on õige suunata haige EMO-sse, sest siis võib kirurgiline ravi olla vajalik, kuigi see pole tavaliselt esimene valik.

Seesmiste hemorroidide korral, mis põhjustavad inimesele vaevusi, tuleks alus-tuseks reguleerida kõhutegevus (eriti kõ-hukinnisus), vereerituse korral välistada kasvajalised haigused ja põletikulised soo-lehaigused koloskoopia või sigmoidoskoo-pia abil ja anda esmased soovitused: soojad istevannid kuni 40-kraadise veega, hemor-roidisalvid ja küünlad. Väheste vaevuste korral ei soovitata alustada hormonaalse-test salvidest, vaid käsimüügipreparaatidest. Hormonaalsed salvid on näidustatud eel-kõige ägedate haigusnähtude korral. Hor-monaalseid preparaate tuleks kasutada nii lühidalt kui võimalik, kuna pikaaegsel ka-sutusel muutub perianaalne nahk ja anaal-kanali limaskest rabedaks ja kergesti trau-meeritavaks. Kirurgi juurde tuleks suunata need, kes on endoskoopiliselt uuritud ja kel püsivad hemorroidivaevused. Hemorroi-didega tegelevad valdavalt üldkirurgid.

AnaalfissuurAnaalfissuur on tavaliselt väga tüüpilise

kliinilise pildiga haigus, mille äratundmi-ne pole raske. Peamine sümptom on lõikav valu defekatsiooni käigus ja tavaliselt vähe-ne veri tualettpaberil pärast defekatsiooni. Haigus saab alguse tavaliselt nooremas eas või nooremas keskeas, kuid võib saata inimest pikki aastaid vahelduvate ägene-mistega. Haigust hoiab väga sageli üleval kõhukinnisus, kuid vahel ka kõhulahtisus, mil pärakukanali avanemine toimub väga järsult, limaskesta rebestades.

Fissuurihaigetel on päraku seesmise sulguri toonus suur ja see põhjustab nii

valu kui ka halvendab anaalkanali vereva-rustust, mille tõttu limaskesta lõhe ei para-ne. Kogu ravi on suunatud sulguri toonuse alandamisele, mis algab soojadest istevan-nidest, millele lisaks tuleb reguleerida kõ-hutegevus, kasutada paikseid pärakusalve (mitte suposiide), kasutada valuvaigisteid.

Kui on tegemist kroonilise haigusega, on ravis esikohal sulguri toonust vähenda-vad salvid (Ca-kanali bokaatoriga või nit-roglütseriinsalv). Eestis on võimalik tellida retsepti alusel 2%-list diltiaseemsalvi

Rp Diltiazemi 0,8 gNovalani ad 40,0 gM.f. unguentumS. Määrida perianaalselt 2–3 korda

päevasLõõgastavat salvi tuleks kasutada regu-

laarselt 6–8 nädalat ning manustada peri-anaalselt ja anaalkanali algusse enne defe-katsiooni (just enne!). Kui konservatiivne ravi tulemust ei anna, on õigem saata haige proktoloogi vastuvõtule, kes otsustaks eda-sise ravi suhtes.

Pärakuümbruse mädanikPärakuümbruse mädanik on äge haigus,

mille korral tuleks haige suunata EMO-sse, kus kirurg otsustab avamise vajaduse ja ka antibiootilise ravi vajaduse. Pärakumäda-nikule viitab püsiv, defekatsiooniga mitte-seotud valu ja sageli ka palavik, mis tavali-selt on subfebriilne. Mädaniku järel võivad jääda perianaalsed uurised, millega võiks patsiendi suunata proktoloogi vastuvõtule. Kui perianaalsed fistulid ja mädanikud te-kivad põletikulise soolehaigusega seoses, siis seda ravi juhib gastroenteroloog, kes ise vajadusel kaasab ravisse ka pädeva kirurgi.

PärakusügelusPärakusügelus on haigus, mille ravi võib

olla väga pikaajaline ja patsiendile kurnav ning siin võiks kaasata ravisse eelkõige proktoloogi, mitte üldkirurgi.

RoojapidamatusProktoloogi kompetentsi kuuluvad ka

roojapidamatusega haiged. Kui patsient sellise probleemiga perearsti poole pöör-dub, siis üks, mida need haiged alati vaja-vad, on koloskoopia, mis välistab kasvajad ja soole põletikulised haigused. Kui need haigused on välistatud, siis peaks järgnema proktoloogi vastuvõtt.

Loodan, et see lühike artikkel annab pisut juhiseid perearstile, kuidas käsitleda proktoloogilisi haigeid.

„ Ilma kõhukinnisuse lahendamiseta pole head ravitulemust võimalik saada ühegi healoomulise proktoloogilise haiguse ravis, sealhulgas kõige sagedamate, hemorroidide ja anaalfissuuri korral.