ERIKOISVERIVALMISTEETMilloin perusvalmisteesta voi olla haittaa?

15.3.2018 Leena Hiltunen

veripalvelu.fi

Esityksen sisältö

• Milloin perusverivalmisteesta voi olla haittaa?

• Erikoisverivalmisteet Suomessa

• Miksi kaikki verivalmisteet ovat valkosoluttomia?

• Miksi soluvalmisteita sädetetään?

• Miksi soluvalmisteita pestään?

• Potilastapauksia

veripalvelu.fi

Milloin perusvalmisteesta voi olla haittaa?

JOS POTILAALLA ON

• Punasoluvasta-aineita → hemolyysi

fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut)

• Vaikea immuunipuutos → käänteishyljinnän vaara

sädetetyt soluvalmisteet

• IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita → anafylaksivaara

pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet

IgA-puutosjääplasma/punasolut

• Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta

pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet

• HLA/HPA-vasta-aineita → huono siirtovaste, siirtoreaktioita

HLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit

www.veripalvelu.fi

Verivalmisteet Suomessa

Kolme perusvalmistetta kattaa valtaosan käytöstä

• valkosoluttomat punasolut CPD/SAGM- säilytysliuoksessa

• valkosoluttomat trombosyytit PAS IIIM-säilytysliuoksessa

• virusinaktivoitu, poolattu jääplasma (octaplasLG®)

Erikoisverivalmisteet muodostavat <1 % käytöstä (sädetetyt valmisteet pois lukien)

Verivalmisteiden myynti v. 2014-2017

www.veripalvelu.fi

2014 2015 2016 2017

Punasolut 194 348 188 221 185 840 180 205

Trombosyytit 37 012 37 419 34 429 33 710

octaplasLG® 41 640 41 036 35 239 37 725

Lasten punasolut 1001 936 807 853

Koosteveri 177 87 132 106

Pestyt punasolut 137 130 100 125

IU-punasolut 39 65 39 44

Sulatetut punasolut 27 21 24 16

HLA-trombosyytit 487 561 381 389

HPA-trombosyytit 27 16 18 4

HLA/HPA-trombosyytit 20 21 5 12

Pestyt trombosyytit 11 4 8 14

Miksi verivalmisteet ovat valkosoluttomia?

• Alloimmunisaation (HLA-, HPA- ja punasoluimmunisaation) riski pienenee: feno-, HLA- ja HPA-

tyypitettyjen valmisteiden tarve vähenee ja verensiirtohoidon kustannukset pienenevät.

• Kuumeisten verensiirtoreaktioiden määrä vähenee.

• Valkosoluissa tarttuvien virusten infektioriski pienenee: CMV, EBV, HHV-8, HTLV.

• Verivalmisteiden vCJD-riski pienenee.

• Verivalmisteiden aiheuttama immunosuppressio / immunomodulaatio vähenee.

• Punasolujen ja trombosyyttien säilytysvauriot valmisteissa hidastuvat.

www.veripalvelu.fi

Miksi verivalmisteita sädetetään?

• Sädetettyjä verivalmisteita käytetään estämään verensiirron aiheuttamaa

käänteishyljintäreaktiota potilailla, joilla on vaikea immuunipuutos.

• Punasolu- ja trombosyyttivalmisteista poistetaan valkosolut, mutta pieni osa lymfosyyteistä

kulkeutuu suodattimen läpi.

• Käänteishyljintä voi aiheutua, jos verivalmisteen saaja ei kykene tuhoamaan siirrettyjä

lymfosyyttejä ja ne tunnistavat saajan vieraaksi.

• Sädetys estää lymfosyyttien aktivoitumisen ja jakaantumisen ja siten ehkäisee

käänteishyljintäreaktion.

• Plasmavalmisteita ei tarvitse sädettää

www.veripalvelu.fi

Kenelle sädetettyjä verivalmisteita?

• Käänteishyljinnälle alttiita ovat esim.:

• potilaat, joilla on synnynnäinen tai hankinnainen vaikea immuunipuutos

• kantasolujen siirron saaneet potilaat

• osa hematologisista potilaista

• sikiöt ja pienet keskoset (syntymäpaino <1500 g / <30 raskausviikkoa)

• Hoitava yksikkö määrittelee kuka tarvitsee sädetettyjä tuotteita ja kuinka kauan.

• HLA-sopivat valmisteet ja lähisukulaisten luovuttamat valmisteet sädetetään aina

www.veripalvelu.fi

Sädetyksen vaikutus valmisteisiin ja käyttöaikaan

• Punasolut ja trombosyytit ovat tumattomia, joten sädetyksen välitön vaikutus niiden toimintaan on

vähäinen, mutta lisääntyy säilytyksen aikana.

• Sädetystä ei saa toistaa: liian suuri sädetysannos vaurioittaa solukalvoja, lisää kaliumin vuotoa soluista

ja aiheuttaa punasolujen hemolyysiä.

• Sädetyksen vaikutus käyttöaikaan:

• <14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 28 vrk luovutuksesta, suositellaan

käytettäväksi mahdollisimman pian sädetyksen jälkeen.

• >14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 24 h sädetyksestä.

• Lasten punasolut sädetetään mahdollisimman tuoreina (<14 vrk), käyttöaika sädetyksen jälkeen 48

h.

• Sädetys ei vaikuta trombosyyttivalmisteiden kelpoisuusaikaan. Suositellaan käytettäväksi pian

sädetyksen jälkeen.

www.veripalvelu.fi

Punasoluvalmisteita

• punasolut, valkosoluton

• punasolut, valkosoluton, lapsille*

• punasolut, valkosoluton, sädetetty

• punasolut, valkosoluton, pesty*

• punasolut, valkosoluton, kohdunsisäiseen siirtoon*, sädetetty

• punasolut, valkosoluton, fenotyypitetty

• punasolut, valkosoluton, sulatettu*

• koosteveri*

(*valmistetaan tilauksesta)

Punasolut lapsille

Aikuisten punasoluvalmiste jaetaan kolmeen yhtä suureen noin 90 ml:n osaan

• jokaisella pussilla oma valmistekoodi

• voi tilata kaikki 3 pussia tai yksittäisinä pusseina

• voi tilata sädetettynä (esim. yksi sädetettynä ja kaksi ilman sädetystä)

Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 35 vrk

• Sopivuuskoetta ei tarvitse toistaa, jos siirretään samasta veriyksiköstä valmistettuja lasten punasoluja

• sopivuuskokeen voimassaoloaikana

• <8 viikon ikäiselle lapselle (huomioidaan äidin mahdolliset punasoluvasta-aineet)

• Vähentää altistumista usean luovuttajan verelle

www.veripalvelu.fi

Koosteveri

Valmistetaan tuoreesta punasolu- ja AB-ryhmän OctaplasLG® -valmisteesta (huomioitava: ei sisällä trombosyyttejä)

• Erikoistilauksesta lapsille tehtävä valmiste, jota käytetään kokoveren sijaan.

• vastasyntyneiden verenvaihdot (<8 viikon ikäisille)• fenotyypitetyt punasolut äidin punasoluvasta-aineiden mukaan (tilattaessa tarvitaan äidin henkilötiedot)

• punasolut usein O-ryhmää, jolloin huomioidaan mahdollinen ABO-immunisaatio

• sopivuuskoe äidin tai lapsen näytteellä

• pienille keskosille (<1500 g / <30 raskausviikkoa) suositellaan valmisteen sädetystä

• imeväisikäisten massiiviset verensiirrot (esim. sydänleikkaukset)

• dialyysikoneiden ym. koneiden letkujen täyttö

Ominaisuudet keskimäärin / yksikkö

• kokonaistilavuus 332 ml, plasmaa 55 %

• hematokriitti 0,45, hemoglobiini 49 g

Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 24 h

www.veripalvelu.fi

+

Sulatetut pakastetut punasolut

Valmistetaan peruspunasoluvalmisteesta, suoja-aineena glyseroli, joka poistetaan pesemällä

sulatuksen jälkeen, säilytysliuoksena SAGM

• Sulatukseen kuluu aikaa 2-3 t / yksikkö virka-aikana

• Potilaille joilla harvinainen veriryhmä tai ongelmallinen vasta-aineyhdistelmä

• LWa-, Jk3:-, k-, Lub-, Pk-, Coa-, Ge-2,Ge-3

• Bombay, hrS-, Vel-

• Käytetään, jos sopivia punasoluvalmisteita ei ole saatavilla tuoreena

• Käytöstä sovitaan veriryhmäosaston asiantuntijan kanssa

Säilytys ja käyttöaika sulatuksen jälkeen : +2 - +6 ˚C / 7 vrk

• valmiste tulee käyttää mahdollisimman pian

• valmistetta ei saa sädettää

• valmisteen voi antaa vain sille potilaalle, jolle se on tilattu

www.veripalvelu.fi

Trombosyyttivalmisteita

• trombosyytit, valkosoluton

• trombosyytit, valkosoluton, sädetetty

• trombosyytit, afereesillä kerätty, valkosoluton, HLA- ja/tai

HPA-tyypitetty*, sädetetty

• trombosyytit, valkosoluton, pesty*

(*valmistetaan tilauksesta)

HLA-tyypitetyt trombosyytit

• Potilaille, joilla on toistuvasti huono trombosyyttien siirtovaste, minkä tiedetään tai epäillään

johtuvan HLA-vasta-aineista

• taustalla toistuvia verensiirtoja tai raskauksia

• Tarvitaan tieto potilaan HLA-vasta-aineista ja HLA-tyypistä -> näyte kudostyypitysosastolle

(apuna HLA-MatchMaker-algoritmi).

• Ensimmäisen tilauksen yhteydessä veripalvelun lääkärin konsultaatio

• Kerätään afereesillä erikseen kutsutuilta HLA-sopivilta luovuttajilta

• Vastaa ominaisuuksiltaan afereesillä kerättyä tavallista trombosyyttivalmistetta

• Tilaus viimeistään siirtoa edeltävänä arkipäivänä, ennen klo 12

• luovutustoiminnan ulkopuolella saatavissa vain erityistapauksissa

• kiiretilanteissa infektiotutkimukset päivystysmenetelmillä

www.veripalvelu.fi

HPA-tyypitetyt trombosyytit

• Neonataalialloimmuunitrombosytopenia (NAIT)

• Äidin altistuminen sikiön trombosyyteille voi aiheuttaa äidin HPA (human platelet antigen) –immunisaation

(sikiön trombosyyteissä äidille vieraita antigeeneja).

• Äidin HPA-vasta-aineet läpäisevät istukan ja aiheuttavat sikiölle ja vastasyntyneelle vaikean trombosytopenian.

• NAIT-tutkimuksiin tarvitaan näytteet lapsesta, äidistä ja isästä.

• Vauvalle HPA-1a, HPA-5b –negatiiviset trombosyytit tai tyypitystuloksen mukaan, jos vaikea vuoto tai jos

tavallisilla trombosyyteillä ei saada vastetta

• Äidille tarvittaessa HPA-sopivat trombosyyttivalmisteet

• Hematologiset potilaat, joilla huonon siirtovasteen taustalla HPA-vasta-aineita

• luuydintä lamaavan hoidon aikana HLA/HPA-trombosyytit

• paranemisvaiheen jälkeen niin kauan kuin vasta-aineita on osoitettavissa

• Postransfuusiopurpura (PTP)

• toipumisen jälkeen HPA-sopivat trombosyytit ja punasolut

www.veripalvelu.fi

Miksi soluvalmisteita pestään?

• Perusvalmisteet voivat aiheuttaa joillekin potilaille anafylaktisia tai allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita.

• Pesulla soluvalmisteista poistetaan plasma ja sen mukana liukoinen immunoglobuliini A (IgA) sekä

muut plasmaproteiinit ja plasmassa olevat yhdisteet.

• pestyjen valmisteiden IgA-määrä on alle 0,1 mg/l

• Pestyt soluvalmisteet tehdään erikoistilauksesta potilaille, joille perusvalmisteet eivät sovi

haittavaikutusten vuoksi.

• Ensimmäisellä tilauskerralla veripalvelun lääkärin konsultaatio.

• Valmisteiden tekeminen kestää 3 tuntia.

• Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusvalmisteita ja varaudutaan hoitamaan anafylaktista

reaktiota.

www.veripalvelu.fi

Pestyjen soluvalmisteiden indikaatiot

1. IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita.

2. Verensiirtoon liittynyt anafylaktinen reaktio tai esilääkityksestä huolimatta toistuvia vaikeita

allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita.

• IgA-puutospotilaan anti-IgA-vasta-ainetaso voidaan kliinisen harkinnan perusteella tutkia ennen

leikkausta / synnytystä tai toistuvien verensiirtojen yhteydessä. Jos vasta-aineita ei todeta, voi

verensiirtoihin käyttää perusverivalmisteita.

• HUOM! Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusverivalmisteita ja varaudutaan anafylaktisen

reaktion hoitoon. Pestyjen valmisteiden käyttöön palataan mahdollisimman pian.

www.veripalvelu.fi

Pestyjen valmisteiden ominaisuuksia

PESTYT PUNASOLUT

Ominaisuudet keskimäärin / yksikkö

• kokonaistilavuus 263 ml

• hematokriitti 0,60, hemoglobiini 47 g

• säilytysliuos SAGM

• IgA <0,06 mg

Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 14 vrk

PESTYT TROMBOSYYTIT

Ominaisuudet keskimäärin / valmiste

• trombosyyttejä 200 x 109

• tilavuus 226 ml

• säilytysliuos PAS IIIM

• IgA <0,06 mg

Säilytys ja käyttöaika: +20 - +24 ˚C / 24 h

www.veripalvelu.fi

• Pesuissa menetetään 15-20 %

trombosyyteistä.

• Pesut heikentävät trombosyyttien toimintaa.

Pestyt valmisteet käytetään pääsääntöisesti vain

niille potilaille, joille ne on tilattu.

IgA-puutosjääplasma

• Yhden luovuttajan plasmafereesillä kerätty jääplasmayksikkö

• Luovuttajalla on IgA-puutos

• Veripalvelussa pieni varasto

• IgA-puutospotilaille, joilla on anti-IgA-vasta-aineita (tarvitaan myös pestyt soluvalmisteet)

www.veripalvelu.fi

IgA-puutosluovuttajan punasolut

• Luovuttajalla on IgA-puutos

• Erikoistapauksissa IgA-puutospotilaalle pestyjen punasolujen sijasta

Veripalvelulääkärin konsultaatiota suositellaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, kun harkitaan

verivalmisteiden käyttöä potilaille, joilla on IgA-puutos.

Tarkennuksia erikoisverivalmisteiden käyttöön 2/2017 jälkeen

Muutoksia

• Punasolut valkosoluton sulatettu –valmiste (E4683V00, PSVSRE) tulee käyttää vain sille potilaalle,

jolle se on tilattu.

• Pestyjen punasolujen kelpoisuusaika on pidentynyt 24 h -> 14 vrk (pesu/säilytysliuos vaihtunut)

Tarkennuksia

• Sädetettyjä punasoluja saa käyttää muille potilaille, myös lapsille, kunhan valmisteiden sädetykseen

liittyvät aikarajat ovat voimassa Verivalmisteiden käytön oppaan mukaisesti.

• Sädetettyjä trombosyytteja saa käyttää kaikille potilaille.

• Pestyjä valmisteita käytetään pääsääntöisesti vain niille potilaille, joille ne on tilattu.

• Punasolut kohdunsisäiseen siirtoon –valmistetta (A0092VA0, A0092VB0 PSVSIUS) saa käyttää vain

sille potilaalle, jolle se on tilattu.

• Koosteverta (myös sädetettynä) saa käyttää toiselle potilaalle käyttöiän rajoissa, jos indikaatio

olemassa.

www.veripalvelu.fi

Potilastapaus 1

• 4-vuotias lapsi, tulossa elektiivinen avosydänleikkaus

• Sairauskertomustieto: selektiivinen IgA-puutos

• Toimenpiteeseen tehty varaus punasoluille, trombosyyteille ja jääplasmalle

• IgA-puutosta ei ole todettu Veripalvelussa

Oman sairaalan IgA-määritys (g/l)

Jos todetaan IgA:ta -> ei IgA-puutosta -> perusverivalmisteet

Jos IgA:ta ei kyseisellä menetelmällä todeta -> näyte Veripalveluun tarkempiin tutkimuksiin

Veripalvelun IgA-määritys*

Jos IgA <0,05 mg/l -> vasta-ainetutkimus

Jos anti-IgA-vasta-aineita -> pestyt soluvalmisteet + IgA-puutosjääplasma

* Tutkimuksia tehdään kolmen viikon välein, erikseen sovittaessa kiireellisesti seuraavana arkipäivänä (ei päivystyksenä)

www.veripalvelu.fi

Potilastapaus 2

• 41-vuotias mies, jolla lymfooma

• Punasolujen siirto sytostaattihoidon jälkeisen anemian vuoksi

• Siirto aloitettiin perusvalmisteella. 3-5 minuutin kuluttua kehittyi hengenahdistus,

urtikaria, pahoinvointi ja rajut oksennukset.

• Siirto keskeytettiin ja potilas muisti, että vuosia aikaisemmin oli todettu IgA-puutos ja

anti-IgA-vasta-aineita.

• Jatkossa siirrettiin neljänä eri kertana 1-2 yksikköä pestyjä punasoluja ilman

reaktioita.

• Anti-IgA -taso pysynyt ennallaan 6200 AU/l.

www.veripalvelu.fi

Potilastapaus 3

• 58-vuotias nainen, jolla lymfooma

• Tarvinnut trombosyyttien siirtoja sytostaattihoidon jälkeen

• Siirtovasteet heikentyneet ja todettu HLA-vasta-aineita

• saanut HLA-tyypitettyjä trombosyyttejä, joista kuumereaktio, mutta 1h siirtovaste hyvä tromb. 5 -> 52 x109/l

• Jatkoselvittelyissä

• potilaan HPA-tyyppi: HPA-1b1b, 2a2a, 3a3b, 5a5a, 6a6a, 15b15b

• ei todettu autovasta-aineita

• ei todettu HPA-vasta-aineita

• pyydettiin kontrollinäyte

• Kontrollinäytteessä todettiin anti-HPA-1a-vasta-aineita: 1183 IU/ml

Jos potilas on saanut runsaasti trombosyyttien siirtoja ennen näytteenottoa, vasta-aineet ovat voineet neutraloitua ja laboratoriolöydös voi jäädä negatiiviseksi.

www.veripalvelu.fi

Erikoisverivalmisteita tarvitaan

JOS POTILAALLA ON

• Punasoluvasta-aineita

fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut)

• Vaikea immuunipuutos

sädetetyt soluvalmisteet

• IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita

pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet

IgA-puutosjääplasma/punasolut

• Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta

pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet

• HLA/HPA-vasta-aineita

HLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit

www.veripalvelu.fi

Verivalmisteiden käytön opas

• vvv.veripalvelu.fi

• Terveydenhuollon ammattilaiset

• Verivalmisteiden käytön opas

veripalvelu.fi

Verivalmisteisiin liittyvät konsultaatiot

Tilauskeskus p. 029 300 1001 (24/7)

www.veripalvelu.fi

Kiitos!