EREKTİL DİSFONKSİYONDr. Semra Yalçınkaya URAL

• Penil ereksiyon; psikolojik, nörovasküler ve fizyolojik proseslerden oluşan karmaşık bir olay

Ereksiyon Çalışmaları

• 19.yy sonu 20.yy başlarındaki çalışmalarla, penil ereksiyonda etkili nöroanatomik yapılar, fizyolojik, endokrin mekanizmalar açıklığa kavuşmaya başlıyor.

Cinsel Yanıt Döngüsü-1

Masters ve Johnson’un fizyolojik araştırmaları sonucu cinsel tepkide 4 aşama:

• Heyecan (uyarılma)• Plato• Orgazm• Gevşeme

Cinsel Yanıt Döngüsü-2

Helen Kaplan: ‘’İnsanlarda cinsel tepkinin ilk adımı

uyarılma değil arzudur.’’• Arzu• Uyarılma• Orgazm

Cinsel Yanıt Döngüsü-3

Zilbergeld ve Ellison;• Arzu• Psikolojik Uyarılma • Fizyolojik Hazırlık• Orgazm• Memnuniyet

• Potentia; güç, iktidar • İmpotentia; güçsüzlük, cinsel iktidarsızlık• Erectio; dikme, dikilme, dikleşme

Erektil Disfonksiyon;Tanım

• Herhangi bir cinsel etkinliği sağlamak için gerekli sertleşmenin oluşmasında ya da sürdürülmesinde ortaya çıkan inatçı ve tekrarlayıcı yetersizlik

Erektil Disfonksiyon;

• Yaşam boyu (primer) / Edinsel (sekonder)• Yaygın / Durumsal• Psikolojik / Organik / Karışık

Tarihte “İmpotans”

• Hindistanda MÖ 8. yüzyılda yazılı bir kaynakta impotansın istemli, konjenital, prekoks ve genital organların hastalığına bağlı olabileceği belirtilmiş.

• Hintliler, Araplar, Çinliler, Mısırlılar ve Grekler tarih boyunca çeşitli karışımlarla impotansı tedavi etmeye çalışmışlar.

• Yunan mitolojisinde çocukluktaki seksüel anksiyetenin adult dönemde impotansa neden olduğunu gösteren örnekler bulunuyor.

• Hipokrat, impotansın uzun süre ata binenlerde gelişebileceğinden bahsetmiş.

• Ortaçağda, impotansdan cadılar sorumlu tutuluyor. • 13. ve 17. yüzyıllar arasında impotans boşanmanın tek

nedeni.• 19. yüzyılda impotansın nedeni mastürbasyona ve istemsiz

ejakülasyona (bunu spermatorrhoea olarak adlandırmışlar) bağlı sperm kaybı olduğu düşünülmüş.

Epidemiyoloji-1

• Kinsey'in alan çalışmalarında, erkeklerde %1.6 olarak başlayan ve 70 yaşın üzerinde %27'lere varan ereksiyon sorunları

• Tüm erişkin erkek popülasyonunun %10-20’sinde • Yaşamının herhangi bir diliminde aynı güçlüğü belirli bir

süre için yaşamış erkeklerin oranı %20• Yaşamın herhangi bir döneminde benzeri bir güçlükle 1-2

kez karşılaşan erkeklerin oranı ise %70-75

Erektil Disfonksiyon Prevalansı

0

20

40

60

80

100

0 30 40 50 60 70 80

YAŞ

%

40 Yaş Altı Erkeklerde Etiyolojiye Yönelik Erektil Disfonksiyon

Dağılımıetiyoloji 19-25 26-30 31-35 36-40 toplam

arterojenik 3 - - 10 13

veno-oklüzif yet.

- 6 6 2 14

art.+venookl. - 1 1 7 9

psikojenik 3 14 11 13 41

nörojenik 2 - 1 1 4

toplam 8 21 19 33 81

Karadeniz ve ark., Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hast.

Epidemiyoloji-2

Feldman tarafından yapılmış bir çalışmada (Massachusetts Çalışması,1987-1989);

40-70 yaşları arasındaki erkeklerin, %52’sinde herhangi düzeyde ED %17’sinde hafif düzeyde ED %25’inde orta dereceli ED %10’unda ağır ED Ağır ED;5. dekadda %5.1, 7. dekadda %15

Massachusetts Çalışması

Feldman HA ve ark. 1994

Epidemiyoloji-3

• Türkiye’de bir ilaç firmasının yaptığı çalışmada ise erişkin erkek popülasyonunun %69’unda değişik düzeylerde ED (hafif, orta ve ağır)

• Türk Androloji Derneği’nin (1998), 40 yaş üstü 1982 erkeğin sorgulandığı epidemiyolojik çalışmasında hafif, orta ve ağır ED oranları sırası ile %35.7, %23 ve %5.6.

Epidemiyoloji-4

• Bazı ülkelerde, 40-70 yaş arasında hafiften ağıra ED prevalansı;

ABD’nde %35 Japonya’da %39 İtalya’da %21 Brezilya’da %15 Malezya’da %16 İran’da %19

Epidemiyoloji-5

• Cinsel işlev bozuklukları nedeniyle tedavi gören erkeklerin % 50’den fazlası erektil disfonksiyon

Erektil Disfonksiyonun Nedenleri

• Psikojenik • Organik • Sık birliktelik

Erektil Disfonksiyonun Nedenleri

Multifaktöryel Yaklaşım: Biyolojik, Psikolojik, Sosyal

Faktörler

Cinsel İşlev

Hastalık/İlaçlar

ÇevreselStresörler

Kognisyonlar/İnançlar

Partnerİlişkisi

Erken Cinsel Deneyimler

Ailenin İnançları,Tutumları

PartnerinCinsel İşlevi

Fiziksel Hastalık Öyküsü

Psikiyatrik Bozukluk

Cinsel Sorun Nasıl Gelişiyor ?

Hazırlayıcı Etkenler

Devamını SağlayanEtkenler

Başlatıcı Etkenler

Psikoseksüel Gelişimsel Sorunlar

Şimdiki İşlevsellik

Erektil Disfonksiyon’da Psikoseksüel Gelişim Sorunları-1

• Cinsel zevk büyük bir tehlikeye yol açacaksa, ego bu zevkten vazgeçer.• Bilinçdışı arzular ve çatışmalara bağlı cinsel ketlenme, karşı cinse yakınlaşmakta hafif bir çekingenlikten, tam bir isteksizliğe kadar varabilir.• Anneye yönelik bilinçdışı arzuların yaratacağı misilleme korkusu, cinsel hazdan vazgeçmeyi gerektirebilir.

Erektil Disfonksiyon’da Psikoseksüel Gelişim Sorunları-2

Freud; ‘’İlk cinsel güdümüzü annemize yöneltmek, belki de

hepimizin kaderidir. Tüm yaratılış destanları ensestle başlar. Gerçek kadınını bulan erkek, annesini bulmuş demektir. Her evliliğin duygusal merkezinde bir oğul ve ana vardır.’’

Erektil Disfonksiyon’da Psikoseksüel Gelişim Sorunları-3

• Cezalandırıcı ebeveyn ve bunlara bağlı süperego çekirdeklerinin baskısı altında her türlü agresyonu bastırmak,• Cinsel nesneyi parçalama, öldürme, yaralama gibi bilinçdışı fanteziler,• Çocukluk cinselliğine regresyon• ‘’Penis vajina içinde yaralanabilir’’• Feminen identifikasyon • Şehvetin şefkatten izolasyonu

Cinsel İşlev Bozukluklarında Hazırlayıcı Etkenler

• Tutucu bir ortamda büyüme• Cinsel eğitimin yetersizliği• Cinsel mitler• Yaşam biçimi• Travmatik cinsel deneyimler

Cinsel İşlev Bozukluklarında Başlatıcı Etkenler

• Psikiyatrik bozukluklar• Tedavide kullanılan ilaçların yan etkileri • Alkol ve madde kullanımı• Bedensel hastalıklar • Abartılı performans beklentileri• İlişkide yaşanan sorunlar• Sadakatsizlik• İşle ilgili sorunlar• Yaşlanma• Eş kaybı

Cinsel İşlev Bozukluklarında Sürdürücü Etkenler

• Psikiyatrik bozukluklar• Bedensel hastalıklar• Tedavide kullanılan ilaçların yan etkisi• Alkol ve madde kullanımı• Performans anksiyetesi• Cinsel mitler • İlişkide yaşanan sorunlar• Beden algısında sorunlar

Cinsel Mitler ve Ereksiyon

• Erkeklerde cinsel organın boyutu, cinsel gücün göstergesidir.

• Büyük bir penis kadının daha fazla uyarılmasını sağlar.

• Cinsel ilişkiyi erkek başlatmalı ve yönetmelidir.• Her erkek her kadına nasıl zevk vereceğini bilir.• Erkek cinsel ilişkiyi her zaman ister ve buna her zaman hazırdır.• Gerçek bir erkeğin cinsel sorunu olamaz.• Duygusallık, yakınlaşma, iletişim gibi kavramlar erkeklere özgü

değildir ve zayıflık belirtisidir.• Cinsel ilişki, cinsel birleşme demektir.• İyi bir cinsellik için, penisin sertleşmesi şarttır.• Erkeğin penisinde sertleşmenin kaybı eşini çekici bulmadığı

anlamına gelir.• Erkeğin penisi sertleştiğinde hemen boşalması, erkekliğinin

göstergesidir.• Cinsellikte performans, başarıya ulaşmak çok önemlidir.

Performans Anksiyetesi ?

Eşle İlişkili Sorunlar

• Eş reddi• Yakınlık duygusunda azalma• Eşi çekici bulmama• Başka bir partnerle ilişki• Gebelik-doğum sonrası ilişki• Eşte cinsel sorunlar • Eşin tutumu

YAŞ

Evli Çiftlerde Haftalık Cinsel Birleşme Ortalaması

Psikiyatrik Bozukluklar ve Erektil Disfonksiyon

25,2%

11,7%

6,8%

3,9%5,8%

0

5

10

15

20

25

30

Pe

rce

nta

ge

şimdiki psikiyatrik komorbidite

depresyon

anksiyete

depresyon-anksiyetekomorbid

psikotik bozukluklar

kişilik bozuklukları

Centre for Sexual and Reproductive Health

Erektil Disfonksiyon;Organik Nedenler

• Vasküler

• Nörojenik

• Endokrin

• İlaçla-ilişkili

Erektil Disfonksiyon;Vasküler Nedenler

Aterosklerozis;

• Periferal vasküler hastalık

• Hipertansiyon

• Koroner arter hastalığı

Venöz yetmezlik;

• Veno-oklüzif defekt: ereksiyonu sürdürmede yetersizlik

Erektil Disfonksiyon;Nörojenik Nedenler

• Periferal nöropati

• Spinal kord yaralanması

• Pelvik cerrahiler; sistektomi, radikal prostatektomi, v.b.

• Pelvik radyoterapi

• Nörolojik hastalıklar; MS, parkinson hastalığı, spina

bifida, epilepsi, alzheimer hastalığı,v.b.

Erektil Disfonksiyon;Endokrin Nedenler

• Diyabet

• Testosteron ↓, Prolaktin ↑

• TSH (hipo-hipertiroidi)

Erektil Disfonksiyona Yolaçabilen İlaç ve Maddeler

• Alkol

Östrojenler

Antiandrojenler

H2 reseptör blokerleri

Antikolinerjikler

Ketokonazol

Antidepresanlar

Marihuana

Antihipertansifler

Narkotikler

ß-blokerler

Psikotropikler

Sigara

Kokain

Spironolakton

Lipid-düşürücü ajanlar

NSAI’lar

Sitotoksik ilaçlar

Diüretikler

Organik? Psikojenik?

KARAKTERİSTİĞİ ORGANİK PSİKOJENİK

• Başlangıç Yavaş seyir Akut• Koşulları Yaygın Durumsal• Gelişimi Sabit Değişken• Koit dışında ereksiyon Yetersiz Yeterli• Psikoseksüel sorunlar Sekonder Primer• Partner sorunları Sekonder Primer• Anksiyete ya da korku Sekonder Primer

Erektil Disfonksiyonda Tedavi

• Altta yatan nedene odaklı• Multi-disipliner yaklaşım önemli• Cinsel terapi• İlaç tedavisi

Erektil Disfonksiyonda Tedavi Adımlarını Belirleyen, Sorunun Altta Yatan Nedenlerini

Anlamaktır !

• Sorun primer mi, sekonder mi?• Yaygın mı, durumsal mı ? • Ne zaman, nasıl başladı, nasıl sürdü ?• Hemen her cinsel etkinlikte ortaya çıkıyor mu ?• Spontan ereksiyon, nokturnal ereksiyon oluyor mu ?• Cinsel isteksizlik, prematur ejakulasyon ?• Çözülme evresi ?• Psikiyatrik bozukluk, fiziksel hastalık, alkol-madde kullanımı

var mı ?• Çevresel stresörler ?• Eşle sorunlar ?

Erektil Disfonksiyonda Cinsel Terapi-1

• Cinsellik kavramı,

• Cinsel anatomi, fizyoloji ve cinsel işlevler konusunda bilgilendirme,

• Cinsel mitlerin tartışılması ve düzeltilmesi,

• Eş ilişkisinin geliştirilmesi,

• Kişilik özelliklerinin değerlendirilmesi,

• Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların tedavi edilmesi,

• Eşlik eden bedensel hastalıklarla mücadele,

• Kullanılan ilaçların, alkol-madde kullanımının gözden geçirilmesi.

Erektil Disfonksiyonda Cinsel Terapi-2

• Uygun kişi

• Uygun zaman, uygun yer ve ortam

• Cinsel birleşme yasağı

• Sensate Focus- 1 ve Sensate Focus- 2

• Cinsel uyarı tekniklerinin geliştirilmesi

• Sıkma (squeeze) tekniği

• Aşamalı olarak koite geçiş

Erektil Disfonksiyonda İlaç Kullanımı-1

• Yakın çevrede cinsel terapi deneyimi bulunan profesyonellerin olmadığı durumlar

• Hastanın ya da partnerinin terapiyi reddetmesi• Hastada ya da partnerde ciddi psikiyatrik hastalık ya da

ağır kişilik bozukluğu• Hastada ya da partnerde ciddi alkol-madde kullan.• Ciddi marital çatışma• Değişken, multipl partnerler• Ekstramarital ilişkinin varlığı• Hastanın ya da çiftin cinsel sorunlarına öncelik

veremeyecek durumda olmaları

Erektil Disfonksiyonda İlaç Kullanımı-2

• Primer / inatçı ED olguları• Ek bedensel / biyolojik etkenlerin ya da ilaç kullanımının

olduğu olgular• Cinsel terapinin daha önce uygulandığı ancak etkisiz kaldığı

olgular

Erektil Disfonksiyonda İlaç Tedavisi

• Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (nitratlarla kontrendike !); Sildenafil Vardenafil Tadalafil• Apomorfin (merkezi dopaminerjik etki)• Fentolamin (alfa adrenerjik bloker)• Yohimbin (alfa2 adrenores. antagonisti)• Trazodon • Topikal uygulamalar