Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Es una enfermedad grave, produce incapacidad, altera la calidad de vida y causa un elevado consumo de medicamentos.

En Andalucía (1995-96) Fue la tercera causa de muerte en la población mayor de 65 años y la sexta causa entre 15 y 64 años. Fue uno de los primeros diez GDR.Generó 6.425 ingresos en 1995 y 6.288 en 1996. Casi el 70% correspondía a mayores de 65 años. El consumo de broncodilatadores y mucolíticos sobrepasó los nueve mil millones de pesetas.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica“Reducción del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con enlentecimiento del vaciado del pulmón, por bronquitis crónica o enfisema, de evolución lenta, progresiva, y generalmente irreversible”

Bronquitis crónica: tos y expectoración durante 3 meses al año, por lo menos durante 2 años seguidos sin que pueda atribuirse a otras causas.

Enfisema: destrucción de los tabiques alveolares más allá del bronquiolo terminal.Ambos relacionados con el consumo de tabaco, y son muy difíciles de separar en el individuo vivo.

EPOC Factores de riesgoTabaquismo 15% (edad inicio, paquetes/año, hábito actual) Tabaquismo pasivo. Edad, sexo y estado socioeconómico. Mayor prevalencia en el hombre y con la edad. Mayor morbi-mortalidad con menor nivel socioeconómico. Factores ocupacionales. Su interacción con el tabaquismo incrementa la proporción de EPOC. Déficit de alfa-1-antitripsina: 45 años. Polución atmosférica? Reagudizaciones. Hiperreactividad bronquial? Infecciones respiratorias graves en la infancia.

EPOC Historia natural

TabaquismoBronquios: inflamación tos y expectoraciónBronquiolos y pared alveolar: VEMS o FEV1(Obstrucción)

Función pulmonarPérdida normal FEV1: 30 ml/año (20-25 años)Fumador susceptible: 50-80 ml/año (Clínica: 45-50 años)

EPOC PronósticoFactores pronóstico: FEV1, la edad y estado nutricionalFEV1 < 1,5 litros: EPOC sintomática FEV1 < 1 litro: 5 años sobrevive el 50% IMC < 25 Kg/m2

Sobreinfecciones e hipersecreción: no modifican pronóstico

EPOC Historia natural

EPOC Evolución clínicaDisnea único síntoma.Evolución progresiva: expresión diferente según pacientes, se evidencia si limita la actividad laboral, deportiva, etc.Tos matutina habitual que se acentua en las sobreinfecciones.

Los signos clínicos se relacionan con la hiperinsuflación.Auscultación: sibilancias espiratorias.

EPOC sintomáticos: fumador hace + 20 años, + 20 cigarrillos/díaCon 50 años síntomas graves.

EPOC Exploración

Esputo hemoptoico: posible causa diferente a la bronquitis.

EPOC Diagnostico

Pruebas complementarias básicas iniciales:- Espirometría forzada con prueba broncodilatadora.- Rx de tórax, hemograma y ECG.

Confirmación diagnósticaObstrucción no reversible por espirometría y prueba broncodilatadora

- FEV 1 inferior al 80% del valor de referenciay la relación

- FEV 1/FVC inferior al 70%.

EPOC Diagnostico de gravedadClasificación de gravedad del proceso se hace en función del FEV 1 (SEPAR 2001).

- EPOC leve FEV 1 entre 60 y 80% del valor de referencia.- EPOC moderada FEV 1 entre 40 y 59% del valor de referencia.- EPOC grave FEV 1 < 40% del valor de referencia.

EPOC Diagnostico de gravedadEscala de disnea: síntoma principal, se valora con la escala del Medical Research Council (UK).Grados

0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.1. Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.2. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o necesidad de parar a descansar al andar en llano, al propio paso.3. Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano.4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.

EPOC Tratamiento: objetivos• Abandonar el hábito tabáquico.• Mejorar síntomas y prevenir exacerbaciones.• Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo físico• Preservar función pulmonar o reducir su deterioro.• supervivencia, manteniendo la calidad de vida.• Prevenir complicaciones, detección y trat. precoz.• Minimizar efectos adversos de medicación.

EPOC Estable TratamientoEPOC leve Agonista ß-2 de acción corta a demanda si disnea o sibilancias.EPOC moderada- Poco sintomáticos: Agonista ß-2 de acción corta (salbutamol y terbutalina) a demanda.

- Sintomáticos: Anticolinérgico o agonista ß-2 de acción prolongada (salmeterol y formoterol) inhalados en pauta fija.

- Sí persisten síntomas: asociar ambos.

- Sí continúan: añadir teofilina (retirar si no es efectiva), y considerar los glucocorticoides inhalados y la posibilidad de entrar en programa de rehabilitación respiratoria.

EPOC Estable TratamientoEPOC graveIgual que en la EPOC moderada + glucocorticoides inhalados.Considerar la inclusión en programa de rehabilitación.Valorar la situación nutricional y el eventual ajuste nutricional.Evaluar la posibilidad de oxigenoterapia domiciliaria.

Si persisten los síntomas:1. Glucocorticoides orales y valorar mejoría (espirometría), aumentar la dosis de inhalados o continuar con dosis bajas de glucocorticoides orales.2. Evaluar la severidad del enfisema. Si es marcado, considerar la posibilidad de cirugía de reducción de volumen pulmonar.3. En menores de 65 años, considerar el trasplante pulmonar.

EPOC TratamientosDeshabituación tabáquica

Único tratamiento que cambia + historia natural de EPOC sin IRC.

Broncodilatadores (útiles)Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio de 0.04 mg a 0.12 mg (2 inhalaciones de aerosol o 1 cápsula de polvo micronizado) cada 6-8 horas.Agonistas ß2 de acción rápida: salbutamol y terbutalina a demanda en EPOC estable sí síntomas (limitar el nº inhalaciones). Bromuro de ipratropio+salbutamol en pacientes con uso regular de broncodilatadores.Agonistas ß2 de acción prolongada: salmeterol y formoterol mejoran ladisnea y la calidad de vida en pacientes con síntomas persistentes, en monoterapia o asociados a bromuro de ipratropio.¿Teofilina de liberación retardada? pacientes con síntomas nocturnos.

EPOC TratamientosCorticoides Inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) son de utilidad en pacientes EPOC grave, pero no hay criterios que permitan distinguir a aquellos pacientes que tendrán una respuesta favorable.

Utilizar tandas cortas de glucocorticoides en exacerbaciones.

- Pacientes con prueba broncodilatadora significativa.- Pacientes con rápido deterioro funcional (↓FEV1 >50 ml/año).- Pacientes con respuesta favorable a prueba terapéutica con glucocorticoides orales o inhalados.

Mucolíticos y expectorantes. No hay estudios controlados que demuestren beneficios a largo plazo.

EPOC Tratamiento Antibiótico

50-75% exacerbaciones EPOC son de causa infecciosa.La mayoría son bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. Gram negativos en EPOC graves.ATB en agudizaciones con dos o más criterios de exacerbación:

- aumento de la expectoración.- purulencia del esputo.- aumento de la disnea.

Elegir el ATB según las resistencia bacteriana de la región.En España son aconsejables la Amoxicilina + Ac. clavulánico o cefalosporinas de 2ª generación (Cefuroxima, etc).Los nuevos macrólidos y quinolonas pueden ser apropiados.

EPOC Otros tratamientosDiuréticosFurosemida (+ K) en pacientes con cor pulmonale y edemas.DigitalSí insuficiencia cardíaca izquierda.

FlebotomíasEs posible algún beneficio en hematócrito 60%.

Vacuna antigripalProtección en 60-80%.

Vacuna antíneumocócica(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95% (demostrada en jóvenes, pero no en ancianos).

EPOC Beneficios de la oxigenoterapia• Incrementa la supervivencia

• Previene la aparición de policitemia secundaria

• Disminuye la presión de la arteria pulmonar

• Mejora el fallo cardiaco debido a cor pulmonale

• Mejora el rendimiento durante el ejercicio y las actividades cotidianas

• Mejora las funciones neuropsíquicas• Disminuye el número de ingresos hospitalarios

EPOC Requisitos para oxigenoterapia• Enf. avanzada y en situación clínica estable.• No fumar y colaboración del paciente.• Tratamiento farmacológico y no farmac.• Criterios gasométricos de hipoxemia.• PO2 en reposo inferior a 55 mmHg• PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg +

Hipertensión arterial pulmonarPoliglobulia (hematocrito > 55%)Insuficiencia cardiaca congestivaEvidencia de cor pulmonaleTrastornos del ritmo cardiaco

EPOC Contraindicaciones Oxigenoterapia DomiciliariaRechazo por parte del paciente

Tabaquismo activo

Enfermedad de pronóstico fatal a corto plazo

Condiciones inadecuadas de la vivienda

Falta de apoyo familiar

Alcoholismo

EPOC Medidas higienico-dietéticasFisioterapia respiratoriaEjercicios respiratorios y respiraciones profundas y lentas : no hay datos objetivos de beneficios.Drenaje postural: hipersecretores (> 30 ml/día).El entrenamiento con el ejercicio puede ser útil en ciertos casos.

Hábitos dietéticosEn enfisema predominante, la malnutrición energetico-proteica es frecuente y constituye un signo de mal pronóstico.Peso ideal, ingesta proteica adecuada y evitar alimentos flatulentos.Ingesta moderada de alcohol: evitarlo en cena, trastornos del sueño.

EPOC Educación Sanitaria• Adecuar hábitos de vida a necesidades salud.

• Conseguir que cumpla el plan de tratamiento.

• Enseñar el manejo de sistemas de inhalación y administración de oxigeno, si se utiliza.

• Detectar precozmente las agudizaciones.

• Abordar aspectos psicosociales.

• Derivar a programas de rehabilitación pulmonar, cuando se considere oportuno.

EPOC Interconsulta y derivación

• Consulta al servicio de neumología- Dudas diagnósticas o terapéuticas- Mala respuesta a tratamiento correcto- Indicar oxigenoterapia domiciliaria- EPOC en personas menores de 45 años.

 •Coordinación con rehabilitación

- Inclusión progr. rehabilitación pulmonar.

•Remisión a urgencias hospitalarias- Agudizaciones con criterios de

gravedad.

EPOC Derivación a Urgencias HospitalAparición de criterios de gravedad

• Cianosis intensa.• Disnea de mínimo esfuerzo o reposo .• Obnubilación o sintomatología neurológica. • Taquipnea > 25 por minuto.• Taquicardia > 110 por minuto.• Tiraje costal: musculatura accesoria y/o fracaso muscular. • Alt. cardiovasculares: IC, arritmias, hipotensión y shock.• Enf. graves asociadas: neumonía, neumotorax, TEP, derrame pleural y anemia.

EPOC Seguimiento clínico- Valorar signos y síntomas.- Valorar exploraciones complementarias.- Detectar complicaciones.- Detectar efectos adversos del tratamiento.- Preguntar por reagudizaciones y causas.- Evaluar calidad de vida y necesidades sociosanitarias.- Recomendar vacunación antigripal anualmente.- Vacunación antineumocócica? - Programar ejercicios según severidad del proceso, condición física y tolerancia al ejercicio.- Visita domicilio programada a discapacitados según su situación clínica, oxigenoterapia y posibilidades de desplazamiento (asegurar espirometría y visita anual).

EPOC Actividades del seguimientoEducación Sanitaria

Intervención mínima antitabaco (precontemplativos) y programar la deshabituación (contemplativos).

Paciente y/o cuidador deben conocer su enfermedad, de cómo protegerse, reconocer y prevenir las agudizaciones.

Conocer la medicación empleada, el manejo de inhaladores, la oxigenoterapia y efectos secundarios.

Hábitos higiénico-dietéticos para una mejor evolución.

La EPOC es una enfermedad usualmente progresiva

La tos y la disnea en un fumador es la presentación clínica más frecuente

Debe siempre diferenciarse del asma bronquial

La base del tratamiento son los inhaladores anticolinérgicos y/o betaadrenérgicos. Siempre es necesaria la rehabilitación respiratoria.

CONCEPTOS ESENCIALES 1

EPOC

Debe ponerse énfasis en el seguimiento clínico para evitar complicaciones.

Siempre deben tratarse las exacerbaciones agudas y buscar su causa. Es muy importante tratar las infecciones y romper el circulo vicioso inflamación-daño irreparable.

La deshabituación tabáquica, junto con la oxigenoterapia, son los únicos tratamientos capaces de cambiar positivamente la historia natural de la EPOC.

CONCEPTOS ESENCIALES 2

EPOC

EPOC Bibliografía

Naberan KX (Coordinador). Protocolo EPOC (2000/1). FMC: Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Ed. Doyma.

Martín Zurro A, Cano Perez JF. Atención Primaria.: conceptos, organización y práctica clínica. Harcourt Brace. Madrid 2000.

EPOC: Proceso Asistencial Integrado.Consejería de Salud de la Junta de Andalucía 2002. http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/epoc/inicio.pdf

Guía Clínica de la EPOC. Fisterra.http://www.fisterra.com/guias2/epoc.htm