Epistemologia ed etica. Le radici cognitive del nostro agire

Epistemologia ed etica. Le radici cognitive del nostro agire

Pier Paolo Dal MonteBologna

Italy

sabato 23 novembre 2013

Ma colui che conosce il rapporto fra le forze della natura e le azioni, vede come certe forze

agiscono su altre e non ne diviene schiavo Baghavad Gita VIII, 27


Ricordo una discussione con Bohr che andò avanti sino a tarda notte e finì con la domanda desolante: “E’ possibile

che la natura sia davvero così assurda come ci è sembrata essere nei nostri esperimenti di fisica atomica?”

Werner Heisemberg, Physics and philosophy


La vita della comunità è retta dall’immaginazione. L’intero maestoso spiegamento di ordine e stabilità è

compaginato da un delicatissimo velo di sogni. Una trama di archetipi lo eresse e incessantemente

lo regge

Elemire Zolla, Verità segrete esposte in evidenza


Il lavoro analitico comincia col materiale fornito dalla nostra visione delle cose, e questa visione è ideologica

quasi per definzioneEssa incarna l’immagine delle cose così come le

vediamo.E il modo in cui vediamo le cose è difficilmente

distinguibile dal modo in cui noi desideriamo vederle

Joseph A. Schumpeter, History of economic analysissabato 23 novembre 2013

EpistemologiaDal Greco Epi- istemi: “stare sopra”

I principi che guidano la nostra conoscenza

SSR GR LT

Stha: essere posto, stare, stazionare Istemi Sto, stare

Satos: stabile Statua

systema Satus

Ekstasis Destino

Stha: s+dhaEssere vicino (S) a ciò che è posto, stabilito (Dha)


Dha: d (luce)+ha)Far sorgere (ha) la luce (D)

“stabilire”, “istituire”, “fondare”, “fato”, “destino”

La disciplina che concerne il retto comportamento

Dal greco Ethos: “uso, costume, comportamento”dal sanscrito Svadha: “ciò che è stabilito per sè”

Etica

SSR GR LT

Dhaman: legge Themis: legge divina Fas: legge divina

Svadha Thesis Factus

Thema


Il cosmo è visto come una unica realtà indivisibile, materiale e spirituale nello stesso tempo.

Il movimento e il mutamento sono proprietà essenziali dei fenomeni

Unità e l'interdipendenza di tutti i fenomeni

Conoscenza tradizionale


La legge che governa l’“Ordine cosmico” (Dharma)

Indoeuropeo dhr-: Portare (hr) la luce divina (d)"tenere assieme”, “sostenere”, “stabilire", “ciò che

sostiene”, “ciò che è stabilito”

Mahabarata: “ciò che mantiene l’universo e sostiene i popoli”


Rta: ciò che è connesso correttamente, ordine che regola l’andamento dell’Universo

Secondo i Veda: ciò che è responsabile del funzionamento corretto dell’ordine naturale, morale e sociale

L’ordine del cosmo (Rta)

Indoeuropeo ar-: muovere verso, moto in armonia con ciò che è giusto

SSR GR LT

Rta aretè ars, artis

artha armonia artus

arya orthos ritus

ordo

moderosabato 23 novembre 2013

EpistemologiaLa conoscenza dei princìpi

Theoria

Ethos (vita activa)

Agire (praxis): governato dalla prudentiaProdurre (poiesis): governato dall’arte (teknè)

La gerarchia tradizionale

“


Il mondo sensibile è la proiezione del mondo intelligibile Platone, Timeo, 39

Conoscenza e Cosmo

“Nell’universo arcaico tutte le cose erano segni e signature l’una dell’altra, iscrizioni nell’ologramma da divinarsi con sottigliezza […]

E’ un vero e proprio edificio, una specie di matrice matematica, regolata in ogni sua parte da una rigorosa misura”

G. De Santillana, E. Von Deckend, Il mulino di Amleto


CosmoSpazio TempoSuono Luce

E’ camminando che si traccia la via; è nominandole che le cose sono

Chuang tzu

Nascita dell’uomo: logos, episteme, ethos, tekne

Con il movimento e la vista si definiscono lo spazio e il tempo

Con la parola si costruisce il mondo umano

Conoscenza: l’immagine simbolica del Cosmo


CulturaCiò che è coltivato

Mondo umano(creazione dell’uomo)

NaturaCiò che è generato spontaneamente

Cosmo (creazione demiurgica)

L’arte (techne), come il fuoco di Prometeo separa la cultura dalla

natura

Natura e cultura


Percezione sensoriaLinguaggioArte (teknè)

ImmaginazioneFede

Ragione

La conoscenza del mondoGli strumenti epistemici


SSR GR LT

Namas: obbedienza Nomos Nummus

Naman: nome Nomisma Nomen

Nemesis

Naman, nomos

Radice N: acqua: il nascosto, non visibile

Nam: Na+ mLimite (M) concesso all’uomo dalle acque cosmiche (na)

Rispetto delle leggi divine

Parola-Nome

Linguaggio: ordinamento mentale del mondo fenomenicola parola è simbolo delle cose e dei fenomeni


“ Al principio Prajapati era solo, possedeva soltanto la Parola. La Parola era il secondo ente. Egli pensò: voglio pronunciare la Parola ed essa pervaderà il tutto . Allora pronunciò la Parola ed essa pervase il tutto […] e creò la Terra, Il cielo e i mondi

intermedi” Pancavimsa Brahmana, XX, 14.2

In Principio era il verbo.E il verbo era con DioE il verbo era Dio”

Giovanni, I,1

Corpus Hermeticus (Poimandres): La creazione (il Cosmo) scaturisce dall’incontro tra Nous e Logos

“L’essenza dell’uomo è la Parola”

Chandogya Upanishad, I:3

La parola cosmopoietica


Veda Fasi Torah

Nirguna Brahman L'assoluto come fonte ultima della creazione ->Verbo En-sóf

Saguna BrahmanIl verbo come essenza ultima della realtà in rapporto con la creazione Keter

Veda come brahman, Sabdabrahman

La Scrittura come verbo ->Conoscenza

Torah come Verbo o Nome di Dio

Principio creatore Conoscenza come fonte immediata della creazione Hokmàh (sapienza)

Veda come principio creatore Scrittura come principio creatore Torah come Hokmah

Unione del creatore e della sua consorte Unione di conoscenza e linguaggio Unione di Hokmâh e Bînâh

Secondo sé del creatore Seconda fase del principio maschile Tiferet (bellezza)

Discorso vocalizzato (vâc) Discorso vocalizzato Discorso vocalizzato (Malkût)

Creazione Creazione Creazione

Il Veda si articola nei mantram Differenziazione della Scrittura Torah primordiale che si differenzia in scritta e orale

Veda come programma Scrittura come programma della creazione

Torah come programma

La parola e le fasi della creazione

Barbara Holdrege, Veda and Torah : Transcending the Textuality of Scripture, New York University Press, 1996 sabato 23 novembre 2013

SSR GR LT

Manas: mente Mimnesko: ricordare Memini

Mata: pensiero Mneme: memoria Mens

Mantra Mnemosyne Monstro, monstrare

Manu- manvantara Mania Monitus

MAN M+ AN M (limite misura)

La misura (M) dell’energia vitale delle acque (AN) (energia mentale)

Immaginazione

“Le percezioni prima convogliate ai cinque sensi, sono trattate ed elaborate dalla facoltà immaginativa, e le immagini così costituite divengono la materia della facoltà intellettiva. L’immaginazione è l’intermediario tra la percezione e il pensiero […]. E’ la parte fornitrice di immagini dell’anima, quella che rende possibile l’opera dei più elevati processi di pensiero”

Frances A. Yates, L’arte della memoria


Fede

Gli scienziati che non hanno fede, non possono cercare la migliore evidenza per le loro credenze. La fede è spesso

epistemologicamente più importante dei dati empirici o degli argomenti logici: questi ultimi siano disponibili solo attraverso la

fede Hardwig, J. 1991. The role of trust in knowledge. The Journal of Philosophy 88: 693–708

Lʼevidenza è lʼinformazione che usiamo nel decidere quando credere in una teoria

Cassell, E.J. 1997. Why should doctors read medical books? Annals of Internal Medicine, 127: 576–8.


Fede

SSR GR LT

Dhi: pensare Theoria Fides

Didhi: meditare Theorema Fiducia

Dihitra: saggio Nemesis

Dhi: Spostamento (h) continuo (i) di luce (d)pensare in sintonia con la luce divina


MA: effetto dell’azione (A) di dare un limite M: limitare, misurare, moderare

SSR GR LT

Mat, mati: misurare Metron: misura Metiri

Matra: misura, quantità Mesos: medio Mensura

Madhya: medio, che sta nel mezzo Meta: in mezzo a Materia

Medio

Modero

Maya: il corso (YA) della realtà misurabile (MA): illusione

RagioneRatio: calcolo, misura


Ratio e scienze moderne

Galileo Galilei

Qualità primarie: “misurabili”,“oggettive” estensione, massa, temperatura:

Quello che può essere ridotto in quantità numeriche

Qualità secondarie: non misurabili, soggettivepercezioni dei sensi, colori, apprezzamento estetico,

odori, etc

Solo le prime possono entrare nella definizione di scienza

Ma le “qualità primarie” sono quantà, non qualitàsabato 23 novembre 2013

Eliminazione delle “qualità” Riduzione dal complesso al semplice (riduzionismo)

Attenzione solo a quegli aspetti dei fenomeni che possono venire pesati, misurati o contati

Meccanicismo: azione e reazioneL’istante che segue è determinato soltanto da quello precedente

(vis a tergo)

Ratio e scienze moderne


Cartesio:Res cogitans e res extensa: Natura come “meccanismo”

Scissione tra “Mondo dello spirito” e mondo della materia (estensione)

Bacone: La scienza è capacità di dominio della natura

Cartesio

La scienza deve condurre l’uomo a divenire “dominator et possessor mundi”

” Dopo che l’ordine oggettivo della natura si è liquidato come mito e pregiudizio, rimane la natura come massa di materia” T.W.Adorno, M. Horkeimer: Dialettica dell’illuminismo

Natura come “materia” da dominare


Conoscenza razionale: ordinamento dell'esperienza del mondoFunzione: discriminare, dividere, confrontare, misurare e

ordinare

Conoscenza razionale

Caratteristica: astrazione

L’ Astrazione è molto efficace ma comporta un prezzo da pagare: semplificazione eccessiva dei fenomeni del mondo reale.

(rasoio di Ockham)

Mappa intellettuale della realtà nella quale le cose sono ridotte ai loro contorni


Parte II


Ogni decisione clinica ha una imprescindibile componente etica

Etica ed epistemologia in medicina

Come prendere una decisione di fronte all’incertezza scientifica, specialmente quando si tratta di decisioni che

riguardano la vita umana?

In quali circostanze un errore può essere eticamente riprovevole?

In che modo la fallibilità della nostra scienza condiziona i giudizi etici?


Etica medicaLo scopo principale della pratica medica, nella storia, è

stato sempre definito in termini di benefici per il paziente

Epistemologia medicaLa conoscenza più appropriata (metodi) per perseguire

il beneficio per il paziente


Conoscenza medica

Percezione sensoriaIstruzione/erudizione

Esperienza Competenza/abilità

Giudizio clinico

OsservazioneIntuizione

Interazione col paziente

Conoscenza implicita(Polanyi’s Tacit knowledge)

Paternalismo medicoIpse dixit


Scienze di base (Fisica, Biochimica, genetica, )

AnatomiaFisiopatologia

LetteraturaEpidemiologia clinica

EBM

Conoscenza “esplicita”

Conoscenza medica


“Conoscenza implicita”: conoscenza data-per-scontata alla periferia del campo di attenzione che consente alle

persone di comprendere il mondo e di ricavare un significato in esso.

Michael Polanyi. Personal Knowledge: Towards a Post-Critical Philosophy. London: Routledge and Kegan Paul; 1962.

Tutta la conoscenza umana ha una dimensione pratica radicata nella sedimentazione dellʼesperienza e della memoria.

Gli uomini possono ottenere la conoscenza solo mediante lʼinterazione col loro ambiente, quindi qualunque conoscenza ha necessariamente

componenti Implicite ed esplicite.


Conoscenza implicita + esplicita: Come noi conosciamo la realtà

La totalità delle nostre convinzioni è come una ragnatela. Le convinzioni alla periferia della ragnatela sono quelle che derivano

dallʼosservazione, mentre quelle più interne contengono asserzioni più teoretiche

"Le nostre convinzioni sul mondo affrontano il tribunale dellʼ esperienza sensoriale non individualmente, ma come un complesso inscindibile. Pertanto le nostre teorie devono essere esaminate come unʼassieme. Non possiamo semplicemente esaminare soltanto

singoli aspetti isolati dal resto della nostra teoria.”

WV Quine: The web of beliefQuine WV: From a Logical Point of View. Cambridge, MA, Harvard University Press; 1953.


Kuhn: paradigma scientifico “L’intera costellazione di credenze, valori, tecniche e così

via, condivise dai membri di una data comunità”Kuhn Thomas S.: The structure of scientific revolutions, Chicago, University of Chicago press, 1971

Evidence Based Medicine:Un nuovo paradigma?

Quando coloro che proposero lʼEBM suggerirono che essa costituisse un nuovo paradigma, hanno promosso lʼidea che un intera

costllazione di credenze, valori e tecniche erano da abbandonare, e che lʼintero mondo della ricerca e della pratica clinica dovesse diventare completamente diverso rispetto i tempi precedenti

lʼintroduzione dellʼEBM S.R. Sehon. D.E. Stanley, A philosophical analysis of the evidence-based medicine

debate, BMC Health Services Research 2003, 3:14


EBMBasic Sciences

Anatomy

Pathophysiology

Experience

Mastery/expertise

Clinical judgment

Observation

Intuition

Interaction with the patient

The web of belief in Medical decision


Evidence Based Medicine

Evidence Based Medicine (EBM): Canone metodologico, basato sugli RCT,

che è divenuto centrale nella valutazione degli interventi medici Gabbay J, le May A: Evidence based guidelines or collectively constructed "mindlines"? Ethnographic study of

knowledge management in primary care. British Medical Journal 2004, 329:1013-1017

L’equipollenza è la precondizione principale per condurre un RCTEquipollenza: non esiste accordo circa il trattamento ottimale per una

determinata condizione clinicaRiguarda le nuove procedure o i farmaci che entrano nella fase III dello

studio clinico Kaptchuk TJ: Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 1998, 351:1722-1725.

Kaptchuk TJ: Intentional ignorance: A history of blind assess- ment and placebo controls in medicine. Bulletin of the History of Medicine 1998, 72:389-433.

EBM: sviluppato originariamente per la valutazione di nuovi farmaci, è ora applicato a tutti i sistemi di cura, compresi quelli complessi

Therapy Conferences on: How to evaluate a new drug. American Journal of Medicine 1954, 17:722-727.Therapy Conferences on: The use of placebos in therapy. New York Journal of Medicine 1946, 46:1718-1727.


1 (strongest)"Randomized clinical trial with an N of 12"Systematic review of randomized clinical trials 3"Randomized, placebo-controlled trial 4"Systematic review of observational outcomes research5"Observational outcomes research 6"Physiologic studies7 (weakest)"Unsystematic clinical observations

Adapted from Guyatt G, Rennie D, eds. Usersʼ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: Ill: AMA Press; 2002:7.

La gerarchia dellʼ evidenza nellʼEBM



L’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponbili nel prendere decisioni che riguardano la cura dei singoli

pazienti Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W and Haynes RB: Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2ndth edition. Edinburgh, Churchill Livingstone; 2000. 15

Definizione ampia ed imprecisa

L’uso delle migliori informazioni che provengono dalle ricerche mediche che siano al contempo valide e disponibii per l’applicazione

clinica Haynes RB: What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res 2002, 2:3 15


Queste definizioni sembrano semplicemente affermare che lʼEBM sia lʼuso più saggio delle migliori evidenze

disponibili. Se si considera solo questa caratterizzazione, sarebbe

sorprendente che vi fosse una qualunque disputa sullʼEBM.

Chi mai potrebbe opporsi allʼuso delle migliori evidenze in maniera saggia?

Scott R Sehon and Donald E Stanley. BMC Health Services Research 2003, 3:14



Etica ed epistemologia dell’EBML’imperativo morale

Dobbiamo perseguire la salute e quindi dobbiamo perseguire il metodo più efficace per ottenere la salute

Solo se perseguiamo la verità potremmo giungere al metodo più efficace per ottenere la salute

Solo se seguiamo lʼ EBM possiamo massimizzare la probabilità di raggiungere la verità

Quindi lʼ EBM è il metodo più efficace per ottenere la salute

Quindi dobbiamo seguire lʼ EBM

M. Gupta: Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9, 2, 111–121


Conoscerete la verità, e la verità vi renderà liberi

Giovanni, 8:32

Se i dati delle ricerche provengono dai metodi che si basano sull’ EBM è difficile che contengano dei bias

Se seguiamo le regole dell’EBM nel condurre le ricerche, le

inferenze ottenute da quei dati non sono influenzate da processi di distorsione della verità

Postulati dell’EBM


EBM Biases

1) Fonti di finanziamento delle ricerche.

Gli studi che possono avere un valore commerciale hanno maggiore possibilità di essere finanziati dalle aziende

Cho M.K. & Bero L.A. (1996) . Annals of Internal Medicine 124, 485–489.

...in più: conflitto di interessi, corruzione (chiamata sponsoring) etc, etc


2) Bias Tecnici.

Spostamento delle evidenze in favore di procedure che siano più facili da investigare e più passibili di quantificazione numerica La gerarchia delle evidenze privilegia certi tipi di dati e certi tipi di metodologie di ricerca Culpepper L. & Gilbert T.T. (1999) Evidence and ethics. Lancet 353, 829–831.

EBM Biases


3) Bias di pubblicazione

Riviste medichePreferenza dei lavori con risultati positivi o statisticamente significativi

RicercatoriScelta di studi o di topics dai quali vi sia una maggiore probabilità di ottenere risultati pubblicabili.

Blau J.N. (1997) Evidence-based medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice 3, 149–151.Black D. (1998) Limitations of evidence. Journal of the Royal College of Physicians of London 32, 23–26.

Gilbody S.M. & Song F. (2000). Psychological Medicine 30, 253–258Miettinen O.S. (1998) y. Canadian Medical Association Journal 158, 215–221.

Naylor C.D. (1995). The Lancet 345, 840–842.

EBM Biases


No double blind studiesBias dovuti alle preferenze di tecnica chirurgicaBias dovuti all’ abilità/esperienza dei chirurghi

Nella chirurgia vi è qualche bias in più

Questa mancanza di “equipollenza” è uno dei maggiori ostacoli ad una valutazione sistematica degli interventi

chirurgici con gli RCT Lefering R, Neugebauer E: Problems of randomized controlled trials (RCT) in surgery. In Nonrandomized Comparative

Clinical Studies Edited by: Abel U, Koch A. Düsseldorf , Symposion Publishing; 1998


Nessun equazione può tradurre esattamente un evento, quale esso sia

Thomas Kuhn: The structure of scientific revolutions

Considerare i fenomeni seriamente è una cosa, usarli come prova per supportare una certa ipotesi sul mondo, è un altra

H. Walach et al., Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions, BMC Medical Research Methodology 2006, 6:29

Non esiste una singola metodologia “ideale”

Valutazione critica dei modelli esistenti


Pregiudizi epistemologici

Conoscenza scientifica: risutato di un processo sociale complesso nel quale gli scienziati che interagiscono e

vengono educati in modo simile e osservano le cose simili.

“Un modello scientifico è basato sul consenso a smettere di pensare”

Fleck, L. (1980), Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache. Einführung in die Lehre vom Denkstil und Denkkollektiv, in: H. Walach, S. Schmidt ,Repairing Plato’s Life Boat with Ockham’s Razor, Journal of

Consciousness Studies, 12, No. 2, 2005, pp. 52–70

La nostra percezione è regolata per dare la preferenza a un informazione che è consona alle aspettative esistenti, sia

individualmente che collettivamente. E’ facile quindi che le “anomalie” sfuggano all’indagine, siano neglette o

marginalizzate


Rasoio di Ockham: Principio di parsimonia “Pluralitas non est ponenda praeter necessitatem”

William of Ockham (1285–1349?)

“A parità di fattori è da preferire la spiegazione più semplice”

Zattera di Platone: Principio di “osservazione esaustiva”Una teoria deve essere abbastanza completa da comprendere

tutti i fenomeni (σωζειν τα φαινοµενα)

“Non tentare ogni modo per mettere alla prova quello che se ne dice, e cessare di insistervi prima di aver esaurita ogni indagine da ogni punto di

vista, questo, o Socrate, non mi par degno di uno spirito saldo e sano” Fedone, 85,c

Rasoio di Ockham e Zattera di Platone

Riduzionismo e complessità


Osservare e considerare tutti i dati (specialmente quelli che confliggono con modelli accettati)Elaborare una struttura teoretica che possa spiegare quei

dati, senza rifugiarsi in entità non necessarie come postulati

Modello circolare vs modello gerarchico

Spuntare il Rasoio di Ockham con la Zattera di Platone

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tre trials with thousands of participants and very fewinclusion criteria [55]. However, they do not seem to bemore reliable in estimating effects [56,57] than smallerstudies, while at the same time they are costly and compli-cated. Furthermore, even mega-trials cannot test for theeffect of free choice of a therapeutic method on healthoutcome.

If we take into account the context dependence of thera-peutic effects, then it is clear that each study creates itsown little universe of applicability which in the best caseis an abstraction and in the worst case a distortion of thereal world of clinical practice. Ecological validity is ham-pered the more the experimental control alters the contextof clinical delivery, patient choice, and patient eligibilitycompared to normal practice. Thus, experimental control,while enhancing internal validity, jeopardizes externaland ecological validity by default.

The circular model of evaluationThe alternative to the hierarchical model is a circular one.It is derived from the experience and history of evaluationmethodology in the social sciences [58-62], which hasreached the consensus that only a multiplicity of meth-ods, which are used in a complementary fashion willeventually give a realistic estimate of the effectiveness andsafety of an intervention. Every research method hasstrengths and weaknesses which cannot be resolvedwithin that method itself. Therefore, triangulating a resultachieved with one method by replicating it with othermethods may provide a more powerful and comprehen-sive approach to EBM when compared to the prevailingRCT approach. Rather than postulating a single "bestmethod" this view acknowledges that there are optimalmethods for answering specific questions, and that a com-posite of all methods constitutes best scientific evidence(Fig. 2).

The important point is not whether a study is randomizedor not, but whether it uses a method well suited to answera question and whether it implements this method withoptimal scientific rigor. Figure 2 illustrates this situation:methods that are high in internal validity, such as placebocontrolled RCTs or active comparator RCTs tend to belower in external validity [63]. Thus their results need tobe balanced by large and long term observational studieswhich document the use, safety and effectiveness of theintervention in clinical practice [64,65]. In order to assesswhether an intervention has the same effect in a relevantclinical population as it does in an RCT, comparative stud-ies in pragmatically selected cohorts are essential. If rand-omization proves difficult or impossible, such studiesmay be the only ones possible. There is some evidencethat cohort studies produce effect size estimations compa-rable to RCTs, if conducted properly [66-68]. However, wemust address the issue of variability and divergence innon-randomized studies and how this should be man-aged [69]. If it is enough to document effects as differentfrom the natural course of the disease, a waiting list con-trolled RCT is an option. Since the intervention can bestudied in its natural setting without any distortionthrough blinding or other restrictions, results are fre-quently more representative of what happens in clinicalpractice. Waiting list controls of up to six months are fea-sible in our experience depending on the condition [70].In some cases even retrospective audits of large, well doc-umented data sets, or better prospective documentationsof pragmatically treated cohorts might give useful infor-mation about effectiveness. Single-group observationalstudies, in certain circumstances and with large numbers,can also yield important information [71]. If the interven-tion is a novel pharmacological agent, regulatorydemands request that efficacy is established first, subse-quent to phase 1 and phase 2 trials.

Circle of methodsFigure 2Circle of methods. Experimental methods that test specifi-cally for efficacy (upper half of the circle) have to be comple-mented by observational, non-experimental methods (lower half of the circle) that are more descriptive in nature and describe real-life effects and applicability. The latter can range from retrospective audit studies, prospective case series to one armed to multiple armed cohort studies. Matched pairs studies can be conducted as experimental studies, by forming first pairs and then randomizing them, or as quasi-experi-mental studies by forming pairs from naturally occurring cohorts according to matching criteria. Shading indicates the complementarity of experimental and quasi-experimental methods, of internal and external validity.

Metodi “sperimentali”

Metodi “osservazionali”

Grafico da: H. Walach et al., Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions, BMC Medical Research Methodology 2006, 6:29


Il cambio di paradigmaIl superamento dell’epistemologia meccanicistica

Riduzionismo meccanicista (1600-1900): le false premesse

La concezione della natura attraverso la semplicistica concezione meccanica, inventata dagli scienziati durante il diciassettesimo secolo, ha fuorviato i filosofi per più di tre secoli, eliminando il

nesso causale tra gli spetti fisici e psicologici della natura che la fisica contemporanea ha ripristinato

Henry P.Stapp, MINDFUL UNIVERSE, Quantum Mechanics and the Participating Observer, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007


Il cambio di paradigmaComplessità, Olismo, Indeterminazione, Ruolo dell’osservatore

Meccanica quantistica Planck, Bohr, Heisenberg, Pauli, Von Neumann (Sudarshan, Misra )

Relatività ristretta Einstein

Teoria dei sistemi complessi Von Bertalanffy, Wiener, Von Neumann, Odum, Maturana, Boulding

Strutture dissipative Ilya Prigogine, Gell-Mann, Holling

Post Normal Science Funtowicz, Ravetz


Il cambio di paradigmaLo studio della complessità

Studiare la complessità implica riconoscere la distinzione tra percezione e rappresentazione:

non solo le caratteristiche di ciò che si osserva, ma anche quelle dell’osservatore

L’obiettivo della scienza non è quello di scoprire come la natura è, ma che cosa possiamo dire riguardo alla natura

Niels Bohr

La teoria quantistica è intrinsecamente “psico-fisica”: è una teoria sulla struttura della nostra esperienza che si poggia su una

radicale strutturazione matematica delle leggi della fisicaHenry P. Stapp, Mind, matter and quantum mechanics, Springer-VerlagBerlinHeidelberg, 2009


La medicina soffre di un’aporia fondamentale: la sua teoria abbraccia universali,

la sua pratica ha a che fare con indivudui concretiStephanus Alexandrinus (VI sec. A.D.)

La medicina e la chirurgia contemporanee sono pratiche difficili e multiformi, spesso confuse e incerte, che

necessitano modelli conoscitivi basati sulla complessità e non sul riduzionismo

Plsek, P. & Greenhalgh, T. (2001) Complexity science: the challenges of complexity in healthcare. British Medical Journal, 323 (7313), 625–62

Complessità e pregiudizi culturaliLa scienza medica


Complessità e pregiudizi culturali

...Purtroppo la povera umanità non è nata a Vienna, ma da qualche parte in Africa

Giorgio de Santillana: On Psychoanalysis, Congress of American Cardiology Society, 1965


Sistemi adattativi complessiEssere umano e organizzazione delle cure

Un sistema adattativo complesso è composto da diversi sotto-sistemi che sono definiti dalle modalità con le quali

interagiamo con il con il sistema (visione del mondo)Rosen, R., (1977), Complexity as a system property, Int. J. Gen. Syst., 3, 227–232

Nessuna una singola descrizione può esseresoddisfacente, neutrale e obiettiva per definire le proprietà

significative di un sistema adattativo complesso


I modelli descrittivi hanno valore temporaneo Anche quando validati in occasioni precedenti non sono necessariamente appropriati per predire futuri scenari.

Dobbiamo essere pronti ad aggiornare continuamente le identità che noi attribuiamo al sistema

Le traiettorie evolutive di un sistema adattativo complesso hanno una scala spazio-temporale diversa, a seconda degli osservatori

S. Salthe, Development and evolution: complexity and change in biology, MIT Press, Cambridge, MA 1993

I Modelli descrittivi e il tempo complesso


Cause di morte di un individuo

Orizzonte temporale Causa Contesto Azione

Brevissimo Arresto cardiaco terminale Rianimazione Come

Procedure rianimatorie

Breve Neoplasia polmonare OspedaleCome > perchèCure (chirurgia,

oncologia)

lungo Forte fumatore Tecnico-PoliticoPerchè > come

Prevenzione, politiche sanitarie

Molto lungo Tutti gli uomini devono morire

Filosofico Epistemologico

Economico

PerchèDiscussione teoreticaca

Contesto spazio-temporale: i domini descrittivi non-equivalenti

Tabella adattata da: M. Giampietro, Multi-scale integrated analysis of agro-ecosystem, CRC Press 2004

ComeCome

Perchèsabato 23 novembre 2013

Arte chirurgica

Empatia

Il meglio per il paziente Compromesso tra molteplici fattori

Burocrazia-tecnocrazia

Verità statistica (Evidence Based Medicine)

Organizzazione

Costi

“Medicina difensiva”

Conoscenza-incertezza

Competenza

Abilità tecnica

Decisione Clinica

La complessità della decisione nei sistemi complessi


“Everyone has a plan – until they get punched in the face.”

Mike Tyson


Grazie per l’attenzione


Epistemologia ed etica. Le radici cognitive del nostro agire

Health & Medicine

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