Epilepsi
-
Upload
ardian-pratama -
Category
Documents
-
view
12 -
download
3
description
Transcript of Epilepsi
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Kamis, 28 Agustus 2014
SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Nama : Kevin Ardiansyah Tanda Tangan
Nim : 11 2013 265....................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Slamet Sp.S...................................
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn R
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tukang Bubur
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Salam
Tanggal pemeriksaan : 27-09-14
RM : 387095
PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK
Sendiri / bisa jalan / tidak bisa berjalan / dengan alat bantu ( kursi roda )
SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis , tanggal : 27 September 2014
1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Keluhan utama :
Os merasa sekujur tubuhnya merasa lemas.
Riwayat penyakit sekarang :
Os sekitar kelas 4 SD mengalami trauma kepala terbentur bola , dan kepala os berdarah akan
tetapi tidak mengalami adanya penurunan kesadaran, mual ataupun muntah, dan os dapat beraktivitas
dengan lancar.
Baru sekitar 3 SMP os mulai mengalami kejang-kejang sekitar kurang lebih 15 menit, selain
kejang pasien juga muntah (+) dan kepala terasa pusing, serta rambut yang terasa kaku. Hal ini
dialami pasien dengan frekuensi serangan sekitar 1 tahun 1 kali , lalu bertambah sering menjadi 3
bulan sekali dan 1 tahun belakangan ini menjadi bertambah sering menjadi 1 kali dalam 1 bulan,
sehingga hal ini mengganggu aktivitas pasien. Setiap kali akan mengalami serangan kejang, pasien
akan merasa berdebar, was-was, kaki tangan merasa panas dingin, serta pandangan yang mulai kabur
serta melihat sesuatu yang tidak jelas menurut pasien. Kejang yang terjadi pada pasien terjadi pada
tangan dan kaki sebelah kanan, tidak seluruh tubuh. Lalu pasien mengeluhkan adanya gangguan daya
ingat sekitar kelas 1 SMA selang beberapa lama dari trauma kepala yang dialami oleh pasien.
Sekitar 3 bulan SMRS pasien datang ke poliklinik RS Mardi Rahayu dengan keluhan kaki
dan tangan panas dingin, kepala pusing, berdebar-debar , dan daya ingat yang berkurang.
Keadaan os pada hari ini os merasa lemas, dan merasa tegang yang hilang timbul, rasa
berdebar dan panas dingin sudah mulai menghilang dan sudah tidak merasa merasa pusing.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (+)
Hipertensi (-)
Sakit yang dirawat dirumah sakit lama (infeksi / penyakit kronik) (-)
Gatal-gatal karena suatu pencetus obat/ debu/ dingin / makanan ( alergi ) (-)
Pendengaran menurun/kuping berdenging (tinitus) (-)
Kelumpuhan sementara atau menetap, bicara pelo atau susah berbicara kelemahan anggota tubuh
baik setengah ataupun keseluruhan. (-)
Rasa haus, lapar, ngantuk, dan lemah terus menerus/ kencing manis (Diabetes Melitus) (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-)
2
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Kelumpuhan sementara atau menetap, bicara pelo atau susah berbicara kelemahan anggota tubuh
baik setengah ataupun keseluruhan. (-)
Rasa haus, lapar, ngantuk, dan lemah terus menerus/ kencing manis (Diabetes Melitus) (-)
Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Menengah
Pribadi : Wajar
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 36.5 oC
Tinggi / Berat badan : 155 cm / 67 kg ( BMI : 27.9 )
Keadaan gizi : Gizi Lebih
Cara berjalan : Normal
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar Tiroid
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut : BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)
Aspek Kejiwaan
Proses pikir : wajar
Perasaan hati : wajar
Tingkah laku : wajar
Ingatan : Berkurang
3
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Kecerdasan : wajar
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KEPALA
Bentuk : normocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : A. Temporalis teraba (+/+)
LEHER
Sikap : Simetris
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
NERVUS CRNIALIS
N. I (Olfactorius) kanan kiri
Subjektif : + +
Dengan bahan : Kopi
N. II (Optikus) kanan kiri
Tajam penglihatan : >1/60 >1/60
Lapangan penglihatan : Normal Normal
N. III (Okulomotorius) kanan kiri
Pergerakan bola mata : (+) (+)
Strabismus : Tidak ada Tidak ada
Nistagmus spontan : Tidak ada Tidak ada
Pupil
- Besar : Ø3mm Ø3mm
- Bentuk : Bulat Bulat
Membuka kelopak mata : Ya Ya
Refleks terhadap sinar : (+) (+)
Refleks konsensual : (+) (+)
4
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Refleks konvergensi : (+) (+)
Diplopia : (-) (-)
N.IV (Trokhlearis) kanan kiri
Pergerakan mata : (+) (+)
Diplopia : (-) (-)
N.V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut : Normal Normal
Menggigit : Normal Normal
Pergerakan rahang : Normal Normal
Sensibilitas
V 1 : Simetris Kanan-Kiri
V2 : Simetris Kanan-Kiri
V3 : Simetris Kanan-Kiri
Reflek kornea : Tidak dilakukan
N.VI (Abdusen) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral : Normal Normal
Diplopia : (-) (-)
N.VII (Fasialis) kanan kiri
Mengerutkan dahi : (+) (+)
Menutup mata : Kedua kelopak mata dapat menutup total
Menggembungkan pipi : (+) (+)
Memperlihatkan gigi : Sulcus nasolabialis kanan kiri simetris
N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri
Detik Arloji : Tidak dilakukan
Gesek jari : (+) (+)
5
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Weber : Tidak ada lateralisasi
Rinne : (+) (+)
Scwabach : Tidak memendek
N.IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
N.X (Vagus)
Uvula : Ditengah
Menelan : Baik, tidak tersedak
Fonasi : Baik, suara jelas tidak sengau
N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu : Ya
Menolehkan kepala : Ya
N.XII (Hipoglossus) kanan kiri
Menjulurkan lidah : (+) (+)
Simetris
Tremor lidah : (-) (-)
Artikulasi : Jelas
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1) Badan
a. Motorik
i. Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Columna Vertebralis
6
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
1. Bentuk : Simetris, lurus pada garis median
2. Pergerakan : Baik
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : (+) (+)
Nyeri : (+) (+)
Thermi : (+) (+)
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : (+)
Refleks kulit perut bawah : (+)
Refleks kulit perut tengah : (+)
2) Anggota gerak atas
a. Motor kanan kiri
Pergerakan : Bebas Bebas
Kekuatan : 5555 5555
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : (+) (+)
Nyeri : (+) (+)
Thermi : (+) (+)
Diskriminasi : (+) (+)
c. Refleks kanan kiri
Biceps : + + + +
Triceps : + + + +
Radius : + + + +
Ulna : + + + +
Tromner-Hoffman : (-) (-)
7
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
3) Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan : Normal Normal
Kekuatan : 555 555
Tonus : normotonus normotonus
Atrofi : normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : (+) (+)
Nyeri : (+) (+)
Thermi : (+) (+)
Diskriminasi : (+) (+)
c. Refleks kanan kiri
Patella : + + + +
Achilles : + + + +
Babinski : - -
Chaddock : - -
Rossolimo : - -
Mendel-Bechterew : - -
Schaefer : - -
Oppenheim : - -
4) Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : -
Disdiadokokinesia : -
Ataksia : -
Rebound phenomen : -
Dismetri : -
5) Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
8
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada
6) Alat vegetatif
Miksi : Bisa miksi
Defekasi : Bisa defekasi
PEMERIKSAAN TAMBAHAN ( Rangsang Meningeal )
Kaku kuduk : -
Tanda Laseque : -
Tanda Kernig : -
Tanda Burdzinski I : -
Tanda Burdzinski II : -
Dix-hallpike : -
Resume
Pasien laki-laki berusia 38 tahun datang dengan keluhan kaki dan tangan dingin, berdebar-debar
dan kepala yang dimana hal ini dirasakan ketika akan mengalami serangan kejang, dimana pasien
mengalami kejang dengan frekuensi sekitar 1 kali dalam sebulan dalam satu tahun belakangan dari
tahun 2013. Selain itu pasien juga mengalami aura dimana ia melihat sesuatu yang tidak jelas
sebelum terjadinya kejang, dan sejak kejadian tersebut pasien mulai mengalami gangguan daya ingat
atau memori;dimana pasien sering lupa menaruh barang.
Pada pemeriksaan fisik dan assessment saraf yang dilakukan pada pasien tidak ditemukan adanya
reflek patologis dan pemeriksaan fisik masih dalam batas normal.
Diagnosa :
Diagnosis klinik : Epilepsi dengan Kejang Parsial kompleks
Diagnosis topis : Suspek Lobus Temporalis
Diagnosis etiologi : Suspek Trauma Kapitis
9
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
RENCANA AWAL
Terapi :
Medika Mentosa : Fenitoin 3x250mg (po)
Non-medika mentosa : Diet Ketogenic
Diet ketogenik sesungguhnya berbentuk pola makan yang mengandung unsur lemak
sangat tinggi dan karbohidrat sangat rendah. Pola makan seperti ini menyerupai
kondisi orang yang kekurangan makan berat (starvation) dimana tubuh terpaksa akan
membakar lemak dan bukan karbohidrat sebagai sumber enerjinya. Dalam keadaan
normal, karbohidrat di dalam tubuh akan diubah menjadi glukosa dan kemudian akan
dialirkan melalui pembuluh darah sebagai ’bahan bakar’ termasuk ke otak. Namun
bilamana tidak ada karbohidrat, maka hati akan mengubah lemak menjadi asam lemak
(fatty acid) danketon. Keton ini akan menuju ke otak menggantikan glukosa sebagai
sumber enerji.Adanya peningkatan keton dalam darah yang disebut
dengan ketosis ini, terbukti dapat mengurangi serangan kejang epilepsi secara
bermakna
Pemeriksaan Anjuran :
Pemeriksaan darah lengkap
EEG
Brain CT Scan dengan kontras
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
10