Epidémiologie des Broncho- Pneumopathies Chroniques Obstructives d’origine professionnelle (BPCO)
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Dr I. THAON
Epidémiologie des Broncho- Pneumopathies Chroniques Obstructives d’origine
professionnelle (BPCO)
Définition de la BPCO
Une maladie pouvant être traitée et prévenue avec des effets extra-pulmonaires significatifs pouvant contribuer à la sévérité de la pathologie
chez le patient. Sa composante respiratoire est caractérisée
par une obstruction bronchique chronique incomplètement réversible.
L’obstruction bronchique est habituellement progressive et est associée à une inflammation
anormale du poumon en réponse à l’exposition des poussières ou gaz
nocifs.
Facteurs de risqueHypothèses Facteurs environnementaux Facteurs personnels
Discutées Infection par adénovirus
Carence vitamine C
Pollution intérieure
Prédisposition génétique
Groupe sg A
Probables Pollution extérieure
Statut socio-économique faible
Alcool
Tabagisme passif enfance
Expositions professionnelles
Petit poids de naissance
Infection respiratoire de l’enfance
Atopie
Hyperréactivité bronchique
Forme familiale
Certaines Tabagisme
Expositions professionnelles
Déficit 1-anti-trypsine
BPCO d’origine professionnelleAucune différence n’a été démontrée :
Jusqu’à présent sur le plan clinique, radiologique et fonctionnel, ou évolutif,
entre BPCO professionnelle et BPCO d’autre origine (ex tabac)
Peu de données histologiques, Peu de données expérimentales
Approche exclusivement épidémiologique
Autre difficulté : souvent expositions multiples
Etiologies Professionnelles
Concept de « bronchite industrielle » WKC Morgan, 1978, M Becklake 1989
Critères épidémiologiquesExcès de BC et/ou TVO dans des groupes
exposés - non exposés, avec prise en compte des facteurs de confusion
Relation durée ou dose - effetDéclin accéléré de la fonction respiratoire
exposés / non exposés (cohorte)
Les études en population générale
Et notion de fraction de risque attribuable
Etudes en population generale
Revue de la littérature American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 787–797, 2003
Revue de la littérature American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 787–797, 2003
Autres études en populations générales Étude NHANES aux USA : BPCO définie par
VEMS/CVF<0.70 et VEMS<0.80 (ref Am J Epidemiol 2002;156:738)excès risque dans diverses industries (dont palstiques,
textile, coautchouc, cuir), agroalimentaire, transport, réparation automobile , agriculture, construction, personnel de ménage, forces armées, personnel de soin
FRA pour le travail en général : 19% (31% chez les non fumeurs)
étude américaine population générale : FRA pour exposition poussière gaz et fumées : 20% (Eur Respir J 2003;22:462–469)
Revue de la littérature :Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an updateP. D. Blanc, K. Torén : INT J TUBERC LUNG DIS 11(3):251–257
BPCO professionnelles selon le secteur d’activité
En secteur agricoleEn secteur minierEn secteur textileEn secteur industriel
BPCO agricoles
Secteurs à risque :• milieu céréalier (ouvriers des silos)• élevage de porcs et dans une moindre mesure
volailles• milieu de production laitière• autres? (polyculture, céréales...)
Milieu céréalierExposition aux poussières de céréales
ouvriers des silos +++mais également dockers et employés de meunerieFermiers céréaliers
Études transversales :Prévalence de bronchite chronique accrue Diminution VEMS et CV corrélées au niveau
d’empoussièrement Court terme : variation significative du VEMS entre le
début et la fin du poste de travail
Études longitudinales :Déclin accéléré de la fonction respiratoire Corrélé au niveau d’empoussièrement
Élevages de porcs Études transversales :
Prévalence de bronchite chronique accrue Diminution VEMS et CVHRBNS
Études longitudinales :Déclin accéléré de la fonction respiratoire
HRBNS liée à l’exposition aux poussières totales et à l’ammoniac
Corrélation VEMS et déclin VEMS et la concentration en endotoxines ou l’utilisation de désinfectants renfermant des
ammoniums quaternaires
Production laitière (1/2)Exposition :
poussières végétalesMicroorganismes bactériens et fongiques toxines microbiennes (endotoxines)
Études transversales :Excès bronchite chronique Excès de TVO, diminution VEMS et CVDiminution saturation en 02
Études longitudinales :Déclin accéléré fonction respiratoire
Production laitière (2/2)Facteurs de risque :
affouragement réalisé personnellementForte concentration en microrganismes dans les
fourrages
Facteurs protecteurs : Exploitations modernes : Conditionnement en
balles rondes, séchage en grange, ventilation de la grange
Traitement chimique des fourragesCar diminution de la contamination des
microorganismes fongiques
BPCO en Secteur Minier
Mines de charbonAutres mines
Mines de charbon (1/2)Plusieurs grandes cohortes suivies :notamment aux USA (7139 mineurs) et au
Royaume Uni (3330 mineurs)
Prévalence de bronchite chronique et de TVO (Études transversales) :Accrue chez les mineurs vs témoinsCorrélée au niveau d’empoussièrement
Déclin accéléré du VEMS chez les mineurs (Études longitudinales) : Relation dose-effet y compris empoussièrage
faibleIndépendamment du tabac ou d ’une
pneumoconiose associée
Image Charbonnages de France
Mines de charbon (2/2)Études mortalités :
excès mortalité par BPCORisque corrélé niveau d’exposition
Études autopsiques : Lésions emphysème centrolobulaire
indépendamment des lésions de pneumoconiose
1 étude corrélation au contenu en poussières de charbon des poumons
Image Charbonnages de France
Autres mines
Mineurs d’or : excès BC et TVOMineurs de potasse : excès de BCMineurs de fer plus discuté
BPCO en Secteur textile
Industrie textile (1/3)Exposition :
poussières végétales (coton), micro-organismes bactériens et fongiques et endotoxines
Deux types d’atteintes :la byssinose signes irritation bronchique, la bronchite
chronique et TVO chronique
Industrie textile (2/3)Byssinose chez les travailleurs du coton, mais
aussi lin et parfois chanvre, sisal..Sensation de constriction thoracique et/ou de
dyspnéesurvenant dans les heures qui suivent la reprise de
l’activité après une période d’éviction,
disparaissant en fin de journée,
mais susceptible à la longue de persister tout au long de la semaine
Rôles des endotoxines bactériennes plutôt que poussières de coton
Industrie textile (3/3)Excès de bronchite chronique (Entre 10 et 50 % selon
les études Jusqu'à 65 % dans un groupe d'hommes fortement exposé)
Déclin accéléré en dehors byssinose Déclin annuel moyen du VEMS entre 30 et 70 ml/an** FDR déclin accéléré : Symptômes cliniques de byssinose ou de bronchite chronique Durée d'exposition et Dose moyenne cumulée de poussière de
coton Chute du VEMS > 200 ml ou > 5 % pendant une période
d'exposition (même en l'absence de byssinose caractérisée) Tabac Travail dans les ateliers de préparation et de filature
Estimation synthétique du niveau de risque de BPCO chez les employés du textile
Risque deBPCO
Type d’industrie textile, type d’atelier et postes de travail
Ateliersde
tissage
Ateliers dePréparation
et de filature
Ouverture des balles,
battage,cardage
Lin, chanvre,
sisalNiveaupopulationgénérale
coton
BPCO en secteur industriel
Fondeurs et sidérurgistesExposition complexes :
Poussières minérales : métaux, charbon, silice, amiante, FMA
Gaz et fumées (émissions des fours, fumées métalliques, oxydes de soufre ou d’azote)
et travail à la chaleur (FDR déclin accéléré)Risque de BPCO :
Augmentation bronchique chronique, et TVO Déclin accéléré fonctionMortalité accru asthme, bronchite chronique,
emphysème
Soudage : Expositions variables selon type de soudage
poussières : chrome nickel, cadmium, fer et gaz : ozone, oxydes d’azote….
Etudes transversales,:Prévalence accrue de symptômes d’irritation bronchique
ou de bronchite chroniqueÉtudes transversales : diminution des débits des petites
bronches, VEMS et/ou VEMS/CVF essentiellement chez les fumeurs
Peu d’études longitudinales :Une étude chez soudeurs dans construction navale :
déclin accéléré de la fonction sur 7 ansQuelques études ne montrant pas de différence mais
effectifs faibles et courte période d’observation
Usinage des métaux :Brouillards d’huiles de coupe, (huiles
pleines ou émulsions aqueuses).excès toux et d’expectoration chronique
dans l’industrie automobile ou la fabrication de roulements à bille
prévalence augmentée de TVO, diminution du VEMS chez les fumeurs,
corrélée à la durée d’exposition aux huiles pleines
augmentation HRBNS
Cimenteries : Exposition poussières inorganiques Discordance PVI et PI :
PVI : augmentation prévalence de symptômes
respiratoires diminution fct resp parfois relation dose effet
PI : non confiméExplication probable : niveaux exposition
variable
Ouvrier du BTP (1/2)Secteur de la construction
Nombreux aérocontaminants : particules inorganiques (silice, fibres minérales
naturelles dont amiante ou artificielles, poussières de ciment),
gaz, vapeurs et fumées. (particules diesel, oxydes d’azotes
Et Exposition aux intempéries
Ouvrier du BTP (2/2)Tunneliers :
Exposition poussières minérales (dont silice), diesel, oxydes d ’azote, brouillards d ’huile
VEMS et CV abaissé et déclin accéléré vs autres ouvriers du BTP
Asphalteurs Exposition fumées de bitume et aux gaz
d’échappementVEMS/CV abaissé et + de symptômes resp
Travailleurs du bois Études transversales :
Excès de symptômes respiratoires chez exposés vs non exposés aux poussières de bois,
Diminution des débits expiratoires Parfois corrélés niveau d’expositionMais 1 étude récente n’a pas confirmé ces données
Peu d’études longitudinales : 1 cohorte scierie de cèdre rouge, non asthmatiques, suivis pendant 11 ans, déclin accéléré du VEMS et de la CVFdéclin de la CVF corrélée au niveau d’exposition
Autres BPCO
Fabrication d ’alliages cadmiés, de matières plastiques, de caoutchouc, de papier
Pompiers+ pb tabagisme passif
Etiologies: Milieu industriel (I)
Milieu industriel PrévalenceRelation
Dose-effetDéclin
accéléré
Mines (charbon, or) Autres
Industrie du Ciment
Industrie Textile
Fonderies (Acier, fonte)
Amiante
++
+
+
+
+
Troubles
BC/TVO
BC/TVO
BC/TVO
BC/TVO
BC/TVO
++
+/-
+
+
+/-
++/-
+
+
+
+/-
Etiologies: Milieu industriel (II)
Prévalence RelationDose-effet
Déclinaccéléré
Soudeurs
Huiles de coupe
Industries diversesBois, cadmium, pompiersPâte à papier, prothésistes,Caoutchouc, verre, …
++/-
++/-
+/-+/-
Troubles
BCTVO
BCTVO
BCTVO
+/- ?
+/-?
?
-+/-
+/-?
?
Secteurs
Etiologies: Milieu Agricole
Prévalence RelationDose-effet
Déclinaccéléré
Polyculture
Agriculture céréalière
Silos à grains
Elevages confinés(porcs, volailes,…)
Elevage bovins, Production de lait
+
+
+/++
++
+
Troubles
BC /TVO
BC /TVO
BC /TVO
BC /TVO
BC /TVO
+/-
+/-
+
+
+
?
?
+
+
+/-
Secteurs
D’après Dalphin, 2002
Réparation (1/3)
TableauxBPCO du mineur de charbon (VEMS<=70%):
RG 91BPCO du mineur de fer (VEMS<=70%): RG
94Emphysème consécutif à l’inhalation de
poussières ou de fumées d ’oxyde de fer RG 44
Emphysème consécutif au travail au fond des mines de fer RG 44 bis
Réparation (2/3) « Complications » :
Insuffisance respiratoire chronique compliquant une affection de mécanisme allergique (RG 60 et RA 45)
si la BPCO succède à un asthme ou à des
« épisodes respiratoires obstructifs aigus » lié à l’inhalation de poussières textiles végétales (RG 90 et RA 54)
Réparation (3/3) BPCO non inscrite à un tableau
Médecin Conseil Si Maladie stabilisée et IPP prévisible 25 %
CRRMP Lien direct et essentiel avec le travail
habituel
conclusionL ’existence de BPCO professionnelles est
démontréel ’imputation d ’un cas à une origine
professionnelle ne peut reposer sur des certitudes
la question doit être systématiquement posée :meilleure préventiondépistageimplication médico-légales
Merci
Approche épidémiologique des BPCO professionnelles
Définition des expositionsSubstances
Amiante, silice, cadmiumActivités / Métiers (+++)
Agriculteurs, mineurs, industrie textile, …« Termes génériques »
Poussières, gaz, vapeurs, fumées, aérosols biologiques,…Métrologie des expositions
Métrologie atmosphériqueHétérogénéité des poussières
totales, respirables, inhalables Pénétration, déposition
Matrices emplois-expositions
Approche épidémiologique des BPCO professionnellesMéthodologie
Sélection à l’embaucheHealthy Worker Effect
Autres pathologies professionnelles
Pneumoconioses, Asthme, Syndrome d’irritation bronchique
Facteurs de confusiontabagisme
Symptômes respiratoires et milieu céréalier
Pays Nombre de sujets Prévalence des principaux
symptômes observésUSA (Dosman)
90 ouv. des silos / 90 témoins BC : F : 23,1% vs T: 3,3% (p<0,01)
USA
(Pahwa)
Ouv. des silos T1 : (1978- 1982 ) : 5702T5 : (1990-1993) : 3079
Avant réduction empouss :Expect Chr : T1 27%, T2 29,7%, T3 18,3%
Après réduction empouss :Expect Chr : T4 13,4%, T5 11,5%,
Canada
(Zejda)
251 F . céréal.249 élev. de porcs263 témoins
BC : céréal. : 7,2% vs T : 5,7% (NS)vs Élev. porcs : 15,3%(p<0,05)
Canada
(Warren)
458 F céréal. 113 élev. de bétail 190 F céréaliers et éleveurs de bétail
BC : F. céréal. : 22%Vs Élev. bétail : 27% (NS)Vs Mixte : 29% (NS)
Canada(Kirychuk)
241 F céréaliers206 témoins non F
Expect Chr :
F. céréaliers 17,4 % vs T : 8,7% (p=0,01)
Déclin de la fonction respiratoire chez les ouvriers des silos céréaliers*
0 3 6
VEMSDéclin annuelDéclin aigu
200-300 ml 30-60 ml/an
Semaines Années5 10 15
* d'après JE Zejda. Sem Resp Med 1993;14:20-30
Excès symptômes chez les éleveurs de porcs
374 Eleveurs de porcs (240 H ; 134 F) – 411 témoins ruraux non fermiers (184 H ; 227 F)
Senthilsevan et al. CHEST 2007; 131:1197–1204
Accélération du déclin de la fonction respiratoire (ml/an) chez les éleveurs de porcs
VEMS CVF DEM25-75
Porchers/contrôles 26,1 33,5 42
Céréaliers/contrôles 16,4 26,7 11
Porchers/céréaliers 9,7 6,8
30,8
Fumeurs/non fumeurs 31,2 -
-
Senthilsevan et al. Chest 1997
217 porchers, 218 céréaliers, 179 contrôles
Lien entre VEMS et endotoxines : étude chez 81 porchers
J Allergy Clin Immunol 2005;115:797-802.
ml/an
120
100
80
60
40
20
Endotoxines
V
EM
S
ng/m3
* : Vogelzang PFJ et al. AJRCCM 1998;157:15-18
Relation entre l’exposition moyenne cumulée en endotoxines et le déclin annuel
du VEMS chez les éleveurs de porcs (n = 171)*
50 100 200
Symptômes et fonction respiratoire en milieu agricole de production laitière*
AGRICULTEURS CONTROLES n = 265 n = 149
Toux chronique 12.5 4 OR : 5Fumeurs 31.4 4.5Non fumeurs 5.6 3.6Exp. chronique 13.6 2 OR :
11.3Fumeurs 21.1 4.5Non Fumeurs 8.7 0% CV (DS) 102.8 (15.2) 100.4 (13) p : NS% VEMS/CV (DS) 95.8 (10.1) 98.8 (15.4) p <
0.025
* Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1493-1498
Fonction respiratoire (en transversal)
Producteurs laitiers
administratifs p
Fonction respiratoire : n=155 n=153
CV : 96,1 (14,7) 99,3 (13,1) <0,025*
VEMS : 94,7 (16,5) 100,7 (14,8) <0,001*
VEMS/VC : 98,3 (7,9) 101,2 (7,1) <0,001*
DEM25-75% : 81,3 (25,4) 93,2 (25,2) <0,0001*
Saturation en oxygène n=155 n=156
moyenne (écart type) 96,7 (1,7) 97,3 (1,2) <0,001‡
* Fonction respiratoire ajustée sur tabagisme‡ Saturation en oxygène ajustée sur age, sexe, tabagisme, VEMS/CV et altitude
European Respiratory Journal 2007 ;30:97-103
25 ans 40 ans 46 ans 52 ansAGE
VEMS NE T1 T2
T3
NE
E
E
*Dalphin et al, ERJ 1998 ; 11:1287-93 Gainet et al, European Respiratory Journal 2007 ;30:97-103
Déclin du VEMS entre 1986 et 1998*
Cohortes de producteurs laitiers : déclin du VEMS entre 1990 et 2003
Variables Coefficient Écart-type p
Variables individuelles
Age en 1990 - 0,843 0,149 <10-7
Paquets années in 1990 - 0,114 0,184 0,54
Tabagisme passif durant l’enfance - 7,684 3,285 0,02
Bronchite chronique en 1990 - 16,044 5,020 <10-2
%VEMS en 1990‡ - 0,504 0,122 <10-4
IgE totale >180 kUI/l - 10,660 4,741 0,03
Modernité de l’exploitation 5,279 2,559 0,04
Thèse Venier
Mines de charbon
Revue de la littérature : Coggon et al : Thorax 1998;53:398–407
Image Charbonnages de France
Étude suédoise : 317 629 ouvriers de la construction (hommes)Suivi de 1971 à 1999.Exposition : (MEE )
Poussière inorganiques (amiante, fibres minérales artificielles, ciment, béton, quartz,
Gaz et irritants (résines epoxy , isocyanates, solvants organiques)
Fumées (asphalte, diesel, soudage)Poussières de bois
Résultats :Mortalité accrue par BPCOFRA en cas d’expo à l’un des agents suscité 10,7% pour
population totale (52,6% chez les non fumeurs)
Eur Respir J 2004;23:402–406
Tunneliers
n = 212
Témoins (employés du
bâtiment) n = 205
OR IR (IC 95 %)
Toux diurne : n (%)
Dyspnée d’effort : n (%)
VEMS (% théorique)
< 10 ans emploi
10 – 20 ans emploi
> 20 ans emploi
VEMS/CVF x 100
37 (17 %)
50 (23 %)
95,5
101,6
94,4
90,3
74,7
23 (11 %)
20 (10 %)
100,6 *
100,3
101,6
99,8
79,6 **
1,94
3,47
1,25 – 5,79
1,96 – 6,45
* p < 0,05 ** p < 0,001 VEMS : - 17 ml (année de travail dans les tunnels)
BPCO et tunneliers
Ulvestad B. et al Thorax 2000 ; 55 : 277 - 282
Etudes en population generale
American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease
Am J Respir Crit Care Med 20031 . 67: 787–797
American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease
Am J Respir Crit Care Med 20031 . 67: 787–797