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Epidemiologia de las Infecciones Epidemiologia de las Infecciones ((SepsisSepsis) Graves en UCI) Graves en UCI
Dr Márcio Borges Sá
Coordinador Unidad Multidisciplinar Funcional de Sepsis
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca.
Porto, 24 y 25 de marzo del 2010Porto, 24 y 25 de marzo del 2010 ..
INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características
��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología
��Según patógenosSegún patógenos
��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO
��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad
-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
SEPSIS: INCIDENCIASEPSIS: INCIDENCIA
DOMBROVSKIY et al, CCM, 2007
INCIDENCIA SEPSIS SEVERA
•3 casos/año por 1.000 en el mundo.
•1 caso por 100.000 habitantes-día
•>18.000.000 casos/año en el mundo.
•750.000 casos/año en USA.
•300 casos/año por 100.000 en USA.•300 casos/año por 100.000 en USA.
•Europa y Australia: 51-206 casos/año 100.000.
↑↑↑↑ 1,5% al año •Envejecimiento•Avance tecnológico•Trat más agresivo•↑↑↑↑ tecnicas invasivas
2010: casi 1 millón/casos
Martin, NEJM, 2003, Padkin, CCM, 2003; Episepsis Study, ICM, 2004; Esteban, Crit Care Med, 2008. Finfer, CCM, 2002; Angus, CCM, 2001
Cifras estimadas de incidencia poblacional de la se psis grave
País, autor, año Nº casos *Gran Bretaña (Padkin, 2003) 20 51Estados Unidos (Martin, 2003) 4 95
Incidencia en nuestro medio
Austral.- Nueva Zelanda (Finfer, 2004 19 77Francia (Brun-Buisson, 2004) 17 54Holanda (van Gestel, 2004) 21 46Noruega (Flaaten, 2004) 22 97España (Esteban, 2007) 24 104
* * por 100.000 habitantes y añoLeón C, León D. Emergencias 2007 (en prensa)
• CMBD. Comunidad de Madrid. Año 2001• 6.968 episodios de SG. Edad 62,5 a. 59,7 % V• Estancia media: 28,9 días
Incidencia en nuestro medio
• Estancia media: 28,9 días • Mortalidad global: 33 %• Coste por episodio: 10.000 €
•IAM: 5.306 casos. Mortalidad 10,8 %
Iñigo J. Med Intensiva 2006;30:197-203.
Danai, Chest, 2006
INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características
��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología
��Según patógenosSegún patógenos
��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO
��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad
-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
12.453 pacientes ingresados, 112 UCI, 103 Hospitales
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
12.453 pacientes ingresados, 112 UCI, 103 Hospitales
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
12.453 pacientes ingresados
112 UCI
103 Hospitales
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
Nº= 192.890 pacientes incluidos
Vincent, CCM, 2006.
Blanco, Crit Care, 2008.
311 con SG, 14 UCIs en España.
83,4
66 70,7
5060708090
ORIGEN DE LAS ACTIVACIONESORIGEN DE LAS ACTIVACIONESComparativas: Madrid, EU, HSLLComparativas: Madrid, EU, HSLL
Vincent, CCM, 2006, Esteban, CCM, 2007
15
1,610,3
23,721,6
7,8
01020304050
COM Nosoc UCI
Esteban Soap HSLL
57,3
74,6
5060708090
ORIGEN ACTIVACIONESORIGEN ACTIVACIONES. . Comparando QX y MEDComparando QX y MED
p<0,001
34,7
168 9,4
01020304050
QX MED
COM NOSOCI UCI
INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características
��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología
��Según patógenosSegún patógenos
��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO
��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad
-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
FOCOS DE LA SEPSISFOCOS DE LA SEPSIS
MacArthur Alberti Angus Brun-Bruison Vincent* HSLL
25,925,9 6262 4444 4040 6868 4242PULMÓNPULMÓN 25,925,9 6262 4444 4040 6868 4242
ABDOMENABDOMEN 24,924,9 1515 99 3232 2222 2828
*: foco endovascular el 20% y urinario el 14%.
Vincent JL, Crit Care Med, 2006.
LUGAR ADQUISICIÓN SEPSIS-INFECCIÓN
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDADATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
Kumar et al, CCM, 2006;34.
5,4
12,2
12,2PERITONITIS
URINARIO
CATÉTER
DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
18,9
12,2
25,7
0 5 10 15 20 25 30
NAC
NN-NAV
ABD
%
Medicos Quirúrgicos p
Foco sepsis(todos son #)
- - <0,01
Abdominal 15,7% 76,3 <0,01
Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosFOCOS SEPSIS:FOCOS SEPSIS:
Pulmonar 51,8% 6,6% <0,01
Urinario 17,2% 5,5% <0,01
Piel y Tej Blando 1,5% 5,3% <0,01
Catéter 2,8% 0 <0,01
INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características
��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología
��Según patógenosSegún patógenos
��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO
��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad
-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
Las similitudes pueden ser peligrosas!!
SEPSIS: SOAPSEPSIS: SOAP
GRUPOS DE PACIENTES GRUPOS DE PACIENTES
38,64 39,8
25
30
35
40
60% cultivos positivos
Vincent et al, CCM, 2006;34.
21,7
0
5
10
15
20
25
Clin+Micr Clin-Micr Micr-Clin
70
94
50
60
70
80
90
100DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSólo pacientes con:- sepsis grave - o shock séptico
%
42
0
10
20
30
40
HEMOC+ MICRO+ CONFIRM
Confirm: confirmación clínica de sepsisSocias A, Borges M ICM, 2007.
Medicos Quirúrgicos p
Micro positiva 67,8% 77,6% NS
Polimicrobiana 15,7% 44,7% 0,001
Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosINFECCIÓNINFECCIÓN
Monomicrobiana 42,2% 30,4% 0,01
No aislamiento 34% 21,1% 0,01
ATB APROPIADO
51,5% 57,3 NS
ATB INADECUADO
7,8% 17,3% 0,009
Angus al. CCM. 2003.
TIPO DE PATÓGENOS INTRA-UCI
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
Incidence of microorganisms and Severe Sepsis
Vincent et al, CCM, 2006;34 Borges et al, ICM, 2007;36.
Blanco, Crit Care, 2008.
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDADATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
2731 pacientes con Shock séptico
2154 (78,9%) TAE apropiado
Media de inicio de TAE era 6 horasMedia de inicio de TAE era 6 horas(2(2--15 horas)15 horas)
Kumar et al, CCM, 2006;34.
ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:
BGN: 47,9%BGN: 47,9%
GP: 38,3%GP: 38,3%
Hongos: 8,2%Anaerobios: 3,6%Legionella: 0,4%Mycobacterium: 0,4%
70,00
80,00
90,00
100,00
Stenotrophomonas maltophila
(VM ≥7 días + antibiotico previo)(VM ≥7 días + antibiotico previo)
ETIOLOGÍA DE NAV
Patógenos (%)
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Paris
Seville
Montev
ideo
Sabad
ell
Tarra
gona
Palma
Stenotrophomonas maltophila
Acinetobacter spp.
MRSA
P. aeruginosa
Rello J, Borges M et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608–613
CONOCER LA FLORA LOCAL
EnterococcusEnterococcusspsppp.. AcinetobacterAcinetobacter
spsppp..**
**P. aeruginosaP. aeruginosa
**
100100
8080
Trauma ICUTrauma ICUSurgical ICUSurgical ICUMedical ICUMedical ICU
Susceptibility (%)Susceptibility (%)
Namias et al. Namias et al. J Trauma 2000;49:638J Trauma 2000;49:638––645 645
MethicillinMethicillin VancomycinVancomycin ImipenemImipenem CeftazidimeCeftazidime
S. aureusS. aureus
**
**Significant difference between ICUsSignificant difference between ICUs
00
2020
6060
4040
Organisms Polivalente TRAUMA CORONARIA UCP REA Multiresistent: 61 46 16 22 23 P. aeroginosa 10 18 7 7 9 Acinetobacter bau. 17 22 6 3 8 S. maltophilla 2 1 1 0 1 MARSA 32 5 2 12 5 Other Bacteria: 18 25 9 16 8 Enterobacteriacea 6 11 4 11 5 H. influenza 0 0 0 1 0
GRUPO IV: VM ≥≥≥≥ 7 DÍAS Y ATB = SI
H. influenza 0 0 0 1 0 MASSA 3 11 2 3 0 S. pneumoniae 0 1 0 0 0 Other streptoc. 4 0 1 0 2 Neisseria spp. 0 0 0 0 0 Other pathogens 6 2 2 1 2 TOTAL PATOGEN 79 71 25 38 31 POLIMICROB 7 8 2 5 3 Total Nº NAV 72 63 23 33 28
Nº de NAV: 424
Nº de patógenos: 483
� SARM� SARM� E. coli
� Klebsiella spp� Acinetobacter baumannii
� Aspergillus spp� Pseudomonas aeruginosa
� Enterococcus faecium
Lista negra de IDSAGérmenes mas peligrosos
� 1ª cause of nosocomial infection
� 2º cause of VAP (early + late)
� 1º cause of Late VAP� 1º cause of Late VAP
� 4º cause of nosocomial urinary infection
� 3º cause of CAP in pts with ICU admittance
� 4-6º cause of bacteremia in ICU
ENVIN-UCI 2005Almirall J et al Chest 1995Alvarez-Lerma F et al. Med Clin 2001
NNIS Am J Infect Contrlo 2003Vincent JL et al. JAMA 1995
ETIOLOGIA DE LA NAV. ESTUDIO ENVIN-UCI
20,419,4
21,322,9
19,120,4
21,520,1
19,1
22,4 19
28,8
24,7
21,521,4
20
25
30
35
17,715,92
19,418,3 17,9
19,1 19,1
10,1 10,4 9,5
6,6
10,6 9,98,4
7,38,7
18,114,418,818,8 19,6
14,415,915,5
0
5
10
15
20
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
P aeruginosa S aureus Acinetobacter spp
MAIN PATHOGENS: MAIN PATHOGENS: ENVIN STUDYENVIN STUDY
Bad Bugs: P. P. aeruginosaaeruginosa
Marcadores de resistenciaENVIN 2008
97
2
4
SCN
Enterobacterspp
Enterococcusspp R Linezolid
R Ceftazidima
R Penicilina
R Teicoplanina
1313
14
0
66
34
40
38
26
4
34
0 50 100 150
E.coli
P.aeruginosa
A.baumanni
S.aureusR Vancomicina
R Meticilina
R Cipro
R Imipenem
R Pipera-Tazo
R Cefotaxima
NAV ENVIN 2005
Antimicrobial resistance in nosocomial infections: Gram-negative pathogens
0
10
20
30
40
Non-ICU patients
P. aeruginosa resistant
to quinolones (%)
20
30
P. aeruginosa resistant
ICU patients
NNIS data. Fridkin & Gaynes. Clin Chest Med 1999;20:303–316
0
5
10
15
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01
0
10
20P. aeruginosa resistant
to imipenem (%)
Klebsiella pneumoniae
not susceptible
to third-generation
cephalosporins (%)
Year
Antimicrobial resistance in nosocomial infections: Gram-positive pathogens
Methicillin-resistantS. aureus (%)
70
90
0
20
40
60
Methicillin-resistant
ICU patients
Non-ICU patients
0
10
20
30
40
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01
30
50
70Methicillin-resistant
coagulase-negativestaphylococci (%)
Vancomycin-resistant
enterococci (%)
Year
NNIS data. Fridkin & Gaynes. Clin Chest Med 1999;20:303–316
INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características
��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología
��Según patógenosSegún patógenos
��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO
��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad
-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
53,6
86
73
5660
70
80
90
100
SRIS
12,612
0
10
20
30
40
50
Fiebre HipoT Tcard Tpnea LeucoC LeucP
%
Borges M, ICM, 2007
58,150,5
36,940
50
60
70
FMO IFMO I
20,3
0
10
20
30
HipoTA Hipoxe Oliguria Concien
%
Borges M, ICM, 2007
33,3
22,125
30
35
40
45
50
FMO II:
22,1
8,1
0
5
10
15
20
25
Creat Coag HipBil
%
Tipo de respuesta inflamatoria
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
SEPSIS Y TIPO DE INFECCIÓN
20
31,6
21
27,3
15,9
26,1 24,4
33,6
17,4
26,5 26,629,6
15
20
25
30
35
0
5
10
15
Comunitario Nosocomial UCI
SRIS Sepsis S.Severa Shock
Alberti et al.Epidemiology of sepsis. Intensive care Med. 2002.
EPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAEPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAAngus et al; Crit Care Med; 2001Angus et al; Crit Care Med; 2001
45,8
30
35
40
45
50%
Nº=192.980 pts
Incidencia de DMOIncidencia de DMO
24,4 22 20,6
9,31,3
0
5
10
15
20
25
30
RESP CARDVASC RENAL HEMAT SNC HEPAT
Blanco, Crit Care, 2008.311 con SG, 14 UCIs en España.
Blanco, Crit Care, 2008.311 con SG, 14 UCIs en España.
- 1997-2001: 35 UCIs en Paris; > 24 hs
- SS2: > 40% mortalidad intra y extra-UCI- SS2: > 40% mortalidad intra y extra-UCI
- SS2: ocupación de > 40% de camas en UCI
INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características
��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología
��Según patógenosSegún patógenos
��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO
��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad
-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
¿CONOCEMOS NUESTRA EPIDEMIOLOGIA?
¿Y DE LOS PACIENTES!
HAY QUE ANTECIPARSE AL PELIGROHAY QUE ANTECIPARSE AL PELIGRO
MORTALIDAD SEPSIS SEVERA
150000
200000
250000
0
50000
100000
AIDS C.Col IAM SepSev
SEPSIS: MORTALIDADSEPSIS: MORTALIDAD
DOMBROVSKIY et al, CCM, 2007
MORTALIDAD SEPSIS SEVERA
•Mort. USA SS: 500 casos/día
•Mort. Mundial SS: +/- 2.500 casos/día
•Mort. Sepsis Severa: 30-50%
•Mort. Shock Séptico: 50-67%•Mort. Shock Séptico: 50-67%
•Mort. SS en España¿?: 35.000/año
•Mort. SS en Castilla-León:
- Intra-UCI: 47,7%- Hospitalaria: 55%
MORTALIDAD EN ESTUDIOS DE SEPSIS GRAVE
Angus al. CCM. 2003.
0,29
INADEQUATE ATB AND MORTALITY
Ibrahim E. Ibrahim E. ChestChest 2000;118:1462000;118:146--155155
Sepsis in ICUFactors associated with inadequate antibiotic therapy
OR 95%IC
Fungal infectionFungal infection 47,32 5,56-200ATB previous month 2,23 1,1-5,45
Garnacho-Montero J, et al. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751
COMPARE SEPTIC SHOCKCOMPARE SEPTIC SHOCK ::INVASIVE CANDIDIASIS vs BACTERIAL INFECTIONS INVASIVE CANDIDIASIS vs BACTERIAL INFECTIONS
Variables Candida Bacterial
Septic shock (nº pts) 443 3560
Appropiate atb treatment 44,5% 81,3%
Median hours of initiateappropiate atb
35,2 (12-72;IC95%) 5,5 (2-12,7;IC95%)
ICU mortality 75,5% 47%
Hospital mortality 86,5% 52,4%
Kumar A, et al. ICAAC 2007, Chicago Poster K-2174
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDADATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
Kumar et al, CCM, 2006;34.
Análisis multivarible
de mortalidad SS
DEGREE SEPSIS: MORTALITYDEGREE SEPSIS: MORTALITY
34,729
4247,345
6152,2
45,7
35405060708090
16
2634,7
6,7
2920,7
15
35
010203040
Angus Alberti Silva Esteban HSLL
Sepsis SevereS SShock
ATB Y SEPSIS: APROPIADOATB Y SEPSIS: APROPIADO
Vallés et al, Chest 2003 123:1615–1624
Levy et al. CCM. 2010.
Blanco, Crit Care, 2008
Factores asociados
a mortalidad
ORVariables
N Mort (%)
MORTALIDAD SEGÚN FOCO DE INFECCIÓN
Blanco, Crit Care, 2008.311 con SG, 14 UCIs en España.
EPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAEPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAAngus et al; Crit Care MedAngus et al; Crit Care Med; 2001; 2001
40,1 38,2
54,3
40
50
60%
Nº=192.980 pts
Mortalidad de DMOMortalidad de DMO
40,1
32,438,2
22,8 24,4
0
10
20
30
RESP CARDVASC RENAL HEMAT SNC HEPAT
-35 UCIs en Paris, con ingreso > 24 horas en UCI-SS0: sin Sepsis Severa-SS1: SS con afectación de un órgano-SS2: SS con afectación de 2 o más órganos
Levy et al. CCM. 2010.
Levy et al. CCM. 2010.
Levy et al. CCM. 2010.
RELACIÓN FALLO DE ÓRGANOS Y MORTALIDADRELACIÓN FALLO DE ÓRGANOS Y MORTALIDAD
Vincent et al. SOAP study. CCM. 2006
Danai, Chest, 2006
Crit Care, 2009
Crit Care, 2009
ICU MORTALITY: MULTIVARIATE ANALYSIS
VARIABLES OD IC 95% p
Acute Respiratory Failure (ICU)
YES 2,17 1,16 – 4,06 0,02
APACHE II (≥ 20) 2,12 1,06 – 4,27 0,03
SOFA 1º day ( ≥10) 2,47 1,31 – 4,66 0,01
HOSPITALARY MORTALITY: MULTIVARIATE ANALYSIS
VARIABLES OD IC 95% p
Acute Respiratory FailureAcute Respiratory Failure(ICU) 2,42 1,35 – 4,34 0,01
SOFA 1º day ( ≥10) 3,76 2,09 – 6,76 0,0001
ICU Adquired-infection 1,89 0,96 – 3,70 0,06
Comentarios finalesEpidemiologia IG-SG��Elevada incidenciaElevada incidencia
��BGN>CG+, y crece hongosBGN>CG+, y crece hongos
��Foco ResFoco Res--AbdAbd
��DMO: 80% ≥ 2DO DMO: 80% ≥ 2DO
��Impacto mortalidad: SIImpacto mortalidad: SI
-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
MuitoMuito obrigadoobrigado
PERITONITIS CANDIDIÁSICAPERITONITIS CANDIDIÁSICAEpidemiologia Epidemiologia
Exitusn=143
Vivosn=152
P
Bacilos GramBacilos Gram-- 4545 4747 0,920,92
Cocos Gram+Cocos Gram+ 4242 4242 0,740,74
•271 pts con Peritonitis: 83 PC (30,6%): aislamiento de 295 patógenos - Media de bacterias aisladas con Candida: 2,6±1,7
Cocos Gram+Cocos Gram+ 4242 4242 0,740,74
AnaerobiosAnaerobios 1515 1919 0,590,59CandidaCandida::••C. AlbicansC. Albicans••C. GlabrataC. Glabrata••MiscelaniaMiscelania
4141••3131••77••33
4444••3333••77••55
0,960,96
Dupont et al, Arch Surg. 137; 2002.