加賀市在宅医療連携推進協議会 ·...

加賀市における在宅医療・介護連携推進の取組について

加賀市地域医療審議会（平成28年度第3回）参考資料1

加賀市医師会

石川県薬剤師会加賀支部

加賀市歯科医師会

病院

加賀市介護ｻｰﾋﾞｽ事業者協議会

加賀市

在宅医療連携グループ

「加賀市在宅医療連携推進協議会」

加賀市在宅医療連携推進協議会

平成２５年度から、加賀市医師会をはじめ市内の関係団体・機関が⼀体となって、在宅医療・介護の連携促進の取組をスタート

医師会をはじめ、在宅患者本人と家族を支える関係団体・機関が互

いに協⼒

診療所、歯科診療所

訪問看護ステーション

薬局

本人・家族市役所・地域包括支援

センター

介護サービス事業所

病院

在宅医療・介護連携推進のこれまでの経緯

年度

H

25

H

26

H

27

H

28

内容

「加賀市在宅医療連携推進協議

会」をスタート

※『石川県医療計画』における、

地域の「在宅医療連携グループ」

の位置づけ

多職種意見交換会

（協議会のキックオフ）

在宅医療推進検討会（コアメンバ

ーによる連絡・検討会議）

・各事業所（サービス）の特徴、

課題などを紹介

⇒互いの顔を知る機会やそれぞれ

何ができるのかを知る機会は有効

・在宅の課題、アンケート、啓発

などについて協議

市民アンケート実施

⇒７割ができるだけ在宅を希望

在宅医療推進検討会

・加賀市の在宅医療の理想（目指

す姿）、これまでの検討会等から現

状、課題、強みなどを整理

・有志で県外のフォーラムに参加

在宅医療コーディネーターモデ

ル事業

・訪看

ST（３事業所）に委託

⇒医療職以外では、患者の予後予

測等が難しい

市民啓発

・広報かが（特集）

橘秀樹先生の談話ほか

・市民公開講座

（長尾和宏先生）

⇒講演を聴く前と後では、在宅を

考えてみようという意識が増加

多職種連携研修

・南加賀認知症疾患医療センター

とのコラボ研修

・かかりつけ医等認知症対応力向

上研修

・脳卒中連携パス研修

⇒多職種が顔を合わす研修は概ね

好評（視点が広がる）

医療機関アンケート

・診療所、病院に対し、在宅への

取組状況を調査

⇒３１機関から回答

市民啓発

・加賀地区県民公開講座

（小笠原文雄先生）

・「加賀市医療センター通信」に座

談会掲載

在宅医療相談支援窓口、コーディ

ネーターの検討

・岡山視察等

⇒H

28新病院に窓口設置し、在

宅医療コーディネーターを配置

多

職種連携研修


上研修

⇒医師の参加が少ない

加

賀ケアねっと

・病院・有床診療所と介護の多職

種による看護情報の共有について

の意見交換

ID

-Lin

kアップロード機能、

iPad

整備（県モデル事業）

「

石川県在宅医療連携推進事業活

動事例集」に掲載

在宅医療・介護連携の相談支援窓

口の設置、在宅医療コーディネー

ターの配置

・「つむぎ」を窓口とし、周知

・コーディネーターが介護の会合

等に参加

・居宅介護支援事業所、小規模多

機能型居宅介護（在宅のケアマネ

ジャー）を訪問し、医療との連携

上の課題等を聴き取り

在宅医療推進のワーキング

①ID

-Lin

k在宅運用ワーキング

・在宅医療での

ID-L

ink運用開始

②医療と介護の連携ワーキング

・連携推進のための取組の検討、

企画

・在宅医療資源情報の構成の検討

・互いを知るための勉強会の企画

研修


上研修

・加賀地区地域リーダー研修会

（櫃本真聿先生）

市民啓発

かが健幸長寿講座

（櫃本真聿先生）

財源

県医師会補助金（→市医師会）

市一般財源（→一部、市医師会委託）

県補助金（市→市医師会委託）

県委託費（県→市医師会）

介護保険

地域支援事業費

（一部、市医師会委託）


県医師会在宅推進事業費

介護保険

地域支援事業費

（一部、市医師会委託）


県医師会在宅推進事業費

加賀市における在宅医療の将来像（目指す姿）

と取組の方向性

市内の医療、介護関係者による意見交換会や検討会、グループワーク等を通じて、加賀市の在宅医療と医療・介護連携に係る課題や理想、今後の取組等について意見を交わしたことについて整理しているものです。

平成28年12月

加賀市在宅医療連携推進協議会

強み

（※地域住民は希望）

【診療所】

� 往診する医師が比較的多い

（人口比で、南加賀・県・

� 在宅でも様々な医療行為が可能

・

・

・

・

・

【歯科診療所】

� 歯科も居宅で診療ができる

【薬局】

� 調剤薬局から自宅へ処方薬

� 薬局で重複投与、薬の飲み合わせの禁忌

� 薬の一包化等に対応

弱み

� 緊急往診にすぐ対応できるとは限らない

所、外来と両立）

� 検査等、在宅でできることにも限界がある

� 訪問歯科診療の利用者が少ない（周知不足）

� 処方箋だけでは、診断名や指導が伝わらす、正しい

服薬がされてい

� 一人薬局では、薬の配達にも時間的制約があ

� 介護サービス、地域の資源、相談窓口を知らない

在宅医療コーディネーター

① かかりつけ医と病院との紹介・逆紹介（

② 医療職

③ 介護職

１地域の現状（強み・弱み・住民の意識）

【診療所】

往診する医師が比較的多い


在宅でも様々な医療行為が可能

・中心静脈栄養管理

・在宅人工呼吸器管理

・在宅尿道カテーテル管理

・褥瘡処置管理

・末期がん患者などでの麻薬管理

【歯科診療所】

歯科も居宅で診療ができる

【薬局】

調剤薬局から自宅へ処方薬

薬局で重複投与、薬の飲み合わせの禁忌

薬の一包化等に対応

緊急往診にすぐ対応できるとは限らない


検査等、在宅でできることにも限界がある

訪問歯科診療の利用者が少ない（周知不足）

処方箋だけでは、診断名や指導が伝わらす、正しい

服薬がされてい

一人薬局では、薬の配達にも時間的制約があ

介護サービス、地域の資源、相談窓口を知らない


かかりつけ医と病院との紹介・逆紹介（

医療職が生活を知る機会の設定。退院後の在宅における医療上の注意点（病状、予後予測などの助言）

職からかかりつけ医へ

地域の現状（強み・弱み・住民の意識）

在宅医療




中心静脈栄養管理

在宅人工呼吸器管理

在宅尿道カテーテル管理

褥瘡処置管理

末期がん患者などでの麻薬管理


調剤薬局から自宅へ処方薬


薬の一包化等に対応






服薬がされていない



在宅医療コーディネーター（＝医療と介護の専門職をつなぐ橋渡し役として、加賀市医療センター


を知る機会の設定。退院後の在宅における医療上の注意点（病状、予後予測などの助言）

からかかりつけ医へ医療面で確認したいことの伝え方の助言や


在宅医療


（人口比で、南加賀・県・全国平均より多い）


在宅尿道カテーテル管理

末期がん患者などでの麻薬管理


調剤薬局から自宅へ処方薬等の配達








（＝医療と介護の専門職をつなぐ橋渡し役として、加賀市医療センター



医療面で確認したいことの伝え方の助言や


全国平均より多い）

など

等の配達

薬局で重複投与、薬の飲み合わせの禁忌等の確認

緊急往診にすぐ対応できるとは限らない（１人診療




一人薬局では、薬の配達にも時間的制約がある



かかりつけ医と病院との紹介・逆紹介（地域連携センターの通常業務）



全国平均より多い）

の確認

【総合病院】

� レスパイ

� 夜間、休日等緊急時は当直医が診療している

� 退院前訪問指導など、安心して地域での生活戻る

めの支援がある

� 認知症の早期診断

� 重症心身障がい児・者のショートステイ、日中一時

支援がある

� 回復期病棟が

比較的時間を掛けられる

【精神科病院】

� 精神保健福祉士による相談

� 臨床心理士に

� 認知症治療棟があり、行動・心理症状の増悪があれ

ば入院対応可能

� 認知症疾患医療センターとして相談、各種研修を行

う

（１人診療


る


� 診療医の不足

� 病院（職員）が在宅、本人の暮らしを知らない


連携センターの通常業務）



①

【総合病院】

レスパイト入院ができる医療機関がある

夜間、休日等緊急時は当直医が診療している

退院前訪問指導など、安心して地域での生活戻る


認知症の早期診断

重症心身障がい児・者のショートステイ、日中一時

支援がある

回復期病棟が


【精神科病院】

精神保健福祉士による相談

臨床心理士に

認知症治療棟があり、行動・心理症状の増悪があれ


認知症疾患医療センターとして相談、各種研修を行

う

診療医の不足

病院（職員）が在宅、本人の暮らしを知らない


連携センターの通常業務）


医療面で確認したいことの伝え方の助言や代弁

入院医療

入院ができる医療機関がある




認知症の早期診断


回復期病棟があり、脳卒中や運動器疾患は退院まで



臨床心理士による検査、カウンセリング




診療医の不足




代弁など

③

入院医療





り、脳卒中や運動器疾患は退院まで



る検査、カウンセリング




地域連携センターつむぎに配置）







る検査、カウンセリング




地域連携センターつむぎに配置）

を知る機会の設定。退院後の在宅における医療上の注意点（病状、予後予測などの助言）の助言

②

退院前訪問指導など、安心して地域での生活戻るた





【居宅介護支援】

� 他の専門職、地域住民とのつながりがある

� 開業医の医師とも連携をとっている

� 市内病院のﾜｰｶｰとの情報交換をしている

� 在宅看取りの経験もある

【訪問看護・訪問リハ】

� 比較的

（特定疾患やがん等）

� 在宅で

� 他事業所、他の職種と連携

【定期巡回・随時対応型】

� １日に複数回の訪問可能

� 定額制。利用者の状態に合わせ柔軟に対応可能

� TV

� 利用者との関わりの回数、時間が多く小さな変化に

も気づける

【訪問介護】

� 入浴・排泄などの身体介護に対応

� 通院等のための車の

きの援助も

� 早朝・深夜の巡回のほか緊急訪問も可能

� 障がい福祉サービスとしても提供可能

� 福祉有償運送があり、要介護、障がい者の個別運送

に対応

【小規模多機能】

� 一つの事業所で通い、泊まり、訪問に対応する

� 定額制

� 通い、訪問とも時間や回数に制限なし

� 弁当の配達等、利用者以外の地域の人とも繋がる取

組がある

� 風呂の一般開放など、交流の場、サロンとして地域

住民の利用にも対応


� 人手不足（各サービス共通）

� 訪問リハビリの提供量が少ない

� 新しい知識の習得の機会が少ない

� 介護職は医師や看護師に伝える力が不足している

地域連携センターつむぎに配置）の役割

の助言

②


他の専門職、地域住民とのつながりがある

開業医の医師とも連携をとっている

市内病院のﾜｰｶｰとの情報交換をしている

在宅看取りの経験もある


比較的医療依存度の高い患者への訪問にも対応


在宅でも病院と同様の看護が可能

他事業所、他の職種と連携


１日に複数回の訪問可能

定額制。利用者の状態に合わせ柔軟に対応可能

TV 電話で 24

利用者との関わりの回数、時間が多く小さな変化に

も気づける

【訪問介護】

入浴・排泄などの身体介護に対応

通院等のための車の

きの援助も可能

早朝・深夜の巡回のほか緊急訪問も可能

障がい福祉サービスとしても提供可能

福祉有償運送があり、要介護、障がい者の個別運送

に対応


一つの事業所で通い、泊まり、訪問に対応する

定額制

通い、訪問とも時間や回数に制限なし

弁当の配達等、利用者以外の地域の人とも繋がる取

組がある

風呂の一般開放など、交流の場、サロンとして地域


人手不足（各サービス共通）

訪問リハビリの提供量が少ない

新しい知識の習得の機会が少ない

介護職は医師や看護師に伝える力が不足している

の役割地域包括支援

・在宅医療

・

在宅介護







医療依存度の高い患者への訪問にも対応


病院と同様の看護が可能





24 時間ｵﾍﾟﾚｰﾀｰと相談可能



通院等のための車の乗降介護、通院時の受診の手続

可能














地域包括支援

・在宅医療コーディネーターのバックアップ

・医療職への生活支援の視点の強化

（入院時の本人のしたいことやこれまでの暮らしの把握、退院時の地域ケア会議の実施等）

在宅介護






病院と同様の看護が可能




時間ｵﾍﾟﾚｰﾀｰと相談可能



乗降介護、通院時の受診の手続












地域包括支援サブセンターの役割

コーディネーターのバックアップ

医療職への生活支援の視点の強化







時間ｵﾍﾟﾚｰﾀｰと相談可能











サブセンターの役割












� 民生委員の声かけがある

� 介護、医療サービスが十分あり、安心（もっと多く）

� ケアマネに何でも相談でき、頼りにしている

� 医療や介護について勉強しておきたい

� 本人が納得するのが一番いい（本人本位）

� 何でも聞いてくれる医師がいると良い。往診してく

れると安心

� できるだけ健康でいたい。健康に気をつけたい

� できる限り家にいたい

� なにかあったら医療・介護のお世話になりたい。

院、施設に入りたい


� どこに相談したらよいか分からない

� 情報を知らない

（保険制度・認定の仕組み、介護・医療サービス）

� 不安

・経済的なこと

・一人暮らし、老老介護、核家族、家族が遠方

・認知症

・必要なときに対応してもらえるか

� 考えたことがない（他人事、

� 家族に迷惑、負担をかけたくない

� 保険料、医療・介護の負担への不満

（低額にしてほしい）

� 医師、介護士の不足

� 交通手段の不足




民生委員の声かけがある

介護、医療サービスが十分あり、安心（もっと多く）

ケアマネに何でも相談でき、頼りにしている

医療や介護について勉強しておきたい

本人が納得するのが一番いい（本人本位）

何でも聞いてくれる医師がいると良い。往診してく

れると安心

できるだけ健康でいたい。健康に気をつけたい

できる限り家にいたい

なにかあったら医療・介護のお世話になりたい。


どこに相談したらよいか分からない

情報を知らない


不安



・認知症


（いつでも連絡できると安心）

考えたことがない（他人事、

家族に迷惑、負担をかけたくない

保険料、医療・介護の負担への不満


医師、介護士の不足

交通手段の不足


在宅医療に関する市民アンケートより

【平成

地域住民








できる限り家にいたい




情報を知らない






考えたことがない（他人事、




医師、介護士の不足

交通手段の不足



【平成 26 年 2 月実施】

住民














考えたことがない（他人事、家族・





月実施】












家族・他人任せ）







なにかあったら医療・介護のお世話になりたい。病



他人任せ）


（１）「地域住民」はこうなると良い

①本人の望む暮らし� 患者・利用者本人の思いが家族や医師等の支援者に届いている。� 在宅を希望する人が、最期まで家で暮らすことができる。

②地域住民とかかりつけ医の関係� 地域住民が、地域のかかりつけ医（医療機関）を持っている� 自身の健康について、かかりつけ医（医療機関）と気軽に相談できる関係を築いている

③在宅医療・介護の情報・相談体制の理解� 住民が医療や介護サービスに関する情報が得やすい手段や場所がある� 本人や家族が気軽に相談できるところがある� それらが住民に知られている

④地域の理解、協力� 病気等になっても在宅で生活する人に対して、周囲の人の理解や協力が広まっている

２将来像・目指す姿

（２）「在宅療養の支援体制」はこうなると良い

①通院が困難な人にも、本人の生活に必要な医療・介護が届けられる体制� 訪問診療、訪問歯科診療、訪問看護やリハビリ、服薬管理など、在宅生活を望む人が利用できる支援体制がある

②必要なときにはいつでも対応できる体制� 緊急時などに必要に応じて医師や看護師が訪問できる� 休日や夜間でも電話等で相談することもできる� 増悪時には地域の病院で受け入れられる

③家族等の負担が軽減される支援体制� レスパイト入院やショートステイなど、家族が休むことができる支援体制がある

（３）「医療と介護の連携」はこうなると良い

①医療と介護の相互理解� 医療機関・介護事業所が互いの役割や機能を理解している� 互いのサービスや制度について知識を持っている

②同業種、多職種の“顔の見える関係”� 多職種が必要なときにスムーズに連絡を取り合っている� かかりつけ医と専門医や病院の医師といった同業種の連携を図っている� 患者・利用者の状態や検査・薬の情報等が、支援者の間で必要時に共有されている

� 退院時のカンファレンスやサービス担当者会議などに支援者が参加し、カンファレンス等を通じて、患者・利用者の生活課題や支援の目標などを共有している

３実現にむけた取組の方向性と取組例

◆医療関係者と地域との交流� 診療所の医師をはじめ、医療関係者が地域のサークル活動の場等に出向いて講座を行うなど、地域の人たちと交流する

◆医療職と介護職の交流� 病院職員と介護事業所との人事交流や病院の出前講座、多職種の勉強会等で互いの役割や顔を知る� 病院スタッフが訪問看護などに同行し、在宅の現場を体験し、実情を知る

◆資源の情報収集、共有� 誰もが見られるような地域の医療、介護の資源のマップ、リストを作成する

◆普及啓発、相談対応� 広報誌や病院の掲示板、講演会、出前講座などさまざまな方法により、医療機関や介護サービスなど、利用できるサービスや資源の情報、医療・介護の知識などを伝える

� 市役所や病院などの窓口で在宅医療や介護について相談対応を行う

◆本人の思いを聴く� エンディングノートなどを活用して本人の希望を家族や支援者などに伝える� ケア会議、カンファレンス等で本人、家族、医療・介護関係者が本人の思いを共有する

◆チームづくり� ID-Link（診療情報共有システム）を活用し、患者の情報の共有を図る� 主治医・副主治医制などフォローし合える体制、訪問看護などの強化を図る� 医療・介護の人材が少ないながらも協力し合う関係をつくる◆家族支援� レスパイト入院やショートステイなどを普及する� 家族向けの看護技術などの講習会を行う◆近所づきあい� 地域での見守り、声かけなどの助け合いを実践する

◆取組の方向性 ➢取組例

普及啓発（広報や講演会）

地域の人を対象とした医療に関する講座など

診療所、歯科診療所

訪問看護ステーション

薬局

病院

市役所・地域包括支援センター

医療職と介護職の連携をサポート

地域包括支援センター（サブセンター）

関係者が連携して本人・家族を支援

本人・家族

在宅医療・介護連携を支援する相談窓口

関係者で地域の課題等について協議、研修など

介護サービス事業所

ケア会議や退院時カンファレンスなど

自宅や高齢者住宅等

近所の人やボランティア

想いや望みを伝える

４将来像、取組みのイメージ

関係者間で患者等の医療・介護情報の共有

①地域連携センター

ⅰ 地域連携〔☎７６-５１３２〕

・紹介患者さんの診察・検査予約・かかりつけ医の紹介

・紹介元への受診報告など

ⅱ 入退院支援・医療福祉相談〔☎７６-５１３３〕

・入院生活についての説明、相談・手術や検査のスケジュール等の説明

・退院に向けての調整・退院後の生活や仕事の相談

・社会保障や福祉制度の利用の相談・受診調整など

『『地地域域連連携携セセンンタターーつつむむぎぎ』』ががででききままししたた！！加賀市医療センターの開設にあたり、病院の地域連携の機能を担う部署に、市の地域包括支援センター

と地域医療政策の担当部署が併設となり、「地域連携センターつむぎ」ができました。

地地域域のの関関係係機機関関ととのの連連携携をを強強化化、、

連連携携機機関関のの支支援援

医医療療、、介介護護のの専専門門職職のの相相談談支支援援

②地域包括支援サブセンター（高齢者こころまちサブセンター）〔☎７６-５１３１〕

・高齢者の医療機関からの退院、在宅等への移行支援

・介護の相談、介護保険申請手続き

・認知症対策の推進など

病院からの高齢者の福祉・介護相談は

サブセンターで受け付けます!！

③地域医療推進室

〔☎７６-５１３４〕

・在宅医療・介護連携の推進

・医療提供体制の整備など

医療・介護の専門職の相談支援窓口として機能します！

（在宅医療コーディネーターを配置）※詳しくは裏面をご覧ください。

患患者者ささんんがが早早期期にに住住みみ慣慣れれたた地地域域へへ

戻戻れれるるよよううチチーームムでで支支援援

市の機能

（健康福祉部

長寿課）

医医療療、、介介護護、、福福祉祉のの切切れれ目目ののなないい

体体制制のの構構築築

医療・介護の専門職の相談支援窓口の機能

病院の機能

（加賀市医療センター）

正面入口

加賀市医療センター地域連携センターつむぎ受付：月～金 8：30～17：15 〒922-8522 加賀市作見町リ３６番地加賀市医療センター１階（１０番、１１番窓口）

【加賀市医療センター１階】

北入口

10 11 の窓口です！

目指すもの

地域連携センター

つむぎの

機能

地域連携センター

つむぎの

ＦＡＸ：７６－５１６１

ＦＡＸ：７６－５１６０

地域連携センターつむぎに在宅医療コーディネーターが配置されました!

医療・介護の専門職の相談支援窓口として機能します！

“その人がのぞむ生活”を送れるよう、在宅における医療や介護について、医療・介護の専門職

の方からの相談に対応します。特に、利用者さんの暮らしにおいて、「医療」の面で不安や悩みの

ある介護の専門職のみなさま等を、在宅医療コーディネーターを中心にチームでサポートします。

介護職

医療依存度が高い利用

者のケアマネジメント

について相談したい！

状態悪化が予想され

る患者さんは、在宅で

はどうしたら良いの

かしら？どんなふう

にしているの？

医療職

etc.

つむぎ


（看護師）医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ保健師・主任ケアマネ

退院後の療養生活

が安心して送れる

よう支援します！

社会福祉の立場から、

その人らしく生活でき

るよう支援します！

医療と介護の連携

に関する相談を

お受けします！

退院支援看護師 65 才以上の方

の介護等、生活に

おける相談を

お受けします！

◎在宅医療コーディネーター

加賀市医療センター地域連携センター

副センター長（看護師長）下野しもの

典子のりこ

医療や介護などに関する不安などの相談をお聞きし、アドバイスします。

電話：76－５１３１相談

加賀市作見町リ３６番地（加賀温泉駅前）

加賀市医療センター１階地域連携センターつむぎ（11 番窓口）場所

月～金８：３０～１７：１５ ※原則、上記の時間内での対応となりますが、面談等についてはご都合に

応じて対応することもできます。まずはお電話ください。）

時間

在宅での医療に

関するさまざまな

悩みを一緒に

考えます！

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