LD通級指導対象児の適応・指導効果・予後に影響を …...LD通級指導対象児の適応・指導効果・予後に影響を及ぼす要因に関する検討 ―WISC-Ⅲプロフィールと環境的要因の視点から―
当院における導入期指導の現状評価€Œ当院における導入期指導の...・2012年...
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当院における導入期指導の現状評価
池田バスキュラーアクセス透析・内科クリニック
○野中福美 鎌田紗貴子 前田さゆり 飯田輝昭 米田奈美江 安田透 池田潔
【背景】 2013年の当学会にて当院外来導入群(以下外来群)と
他院入院導入群(以下入院群)間で導入期データを評
価し、外来透析導入が可能であることを報告した。
当院導入及び、当院転入後の患者に対し導入期指導を
チーム(看護師、臨床工学技士、栄養士)で分担して
行っている。
透析導入期指導による患者データの推移を、外来群と入院群で比較検討し、指導内容の評価を行う。
【目的】
対象
平成23年1月~平成25年6月
外来群:14名(男女比11:3) 平均年齢67歳±7
糖尿病性腎症5名 慢性糸球体腎炎5名 腎硬化症1名
高血圧性腎硬化症2名 多発性嚢胞腎1名
入院群:14名(男女比11:3) 平均年齢61歳±12
平均入院期間:39日
糖尿病性腎症8名 慢性糸球体腎炎5名 腎硬化症1名
①体重増加率②心胸比③採血検査(Alb・K・IP・Hb)を、 透析導入時・3ヵ月・6ヶ月で比較し、t検定を用いて有意差を検討した。
方法
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
1 2 3 4 5 6
1日間隔
外来群 入院群
(kg)
(ヶ月) 0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
1 2 3 4 5 6
2日間隔
外来群 入院群
(kg)
(ヶ月)
①体重増加率
【結果】
44
45
46
47
48
49
50
0 3 6
(%)
(ヶ月)
:外来群 :入院群
②心胸比
2.93
3.13.23.33.43.53.63.73.83.9
4
0 3 6
(mg/dl) 外来群 入院群
(ヶ月)
図1(Alb)
③採血結果
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
0 3 6
(mEq/dl)
外来群 入院群
図2(K)
2
3
4
5
6
0 3 6
(mg/d)
外来群 入院群
図3(IP)
8
8.5
9
9.5
10
10.5
11
11.5
12
0 3 6
(g/dl) 外来群 入院群
図4(Hb)
【症例】 K氏 60歳、男性 原疾患:IgA腎症 (51歳時診断)
【家族背景】市役所職員。妻、長女、長男との4人暮らし。妻が栄養管理
【病歴】
・他院でIgA腎症診断後ステロイド療法はおこなわれず、降圧剤のみでフォローされた。
・2010年 56歳 9月 当院外来受診し、1/MのCKD外来フォロー開始となる。
・2011年 57歳 CKDステージ4となる。
導入期指導例
「透析導入を定年退職の60歳まで、後3年持たせたい。」と強い意志と明確な人生設計を持っており,そのため自己管理についても前向きな姿勢である。
看護計画
問題:♯1.治療計画管理促進準備状態:目標達成の意欲はあるが知識が不足している
看護目標:自己管理上の問題点に気付き、解決方法を見出せる
O-P:①バイタルサイン
②検査データ(CR.BUN.UA. 尿蛋白.尿潜血.体重増加.BX-P)
③腎性貧血の症状の有無
④服薬状況
⑤支援状況と指導に対する理解度
T-P:①自宅血圧の変動を把握する
②食事状況を把握し、採決データと比較する
E‐P:①食事療法の意義と重要性について
②自己管理票の継続的な記録の必要性について説明する
③患者の理解の程度や習得状況に合わせて指導を行う
④ステージ4の栄養指導:タンパク質制限にいついて
CKDステージ4:月1回の受診時に検査データ、自覚症状をアセスメントし指導を行う CKDステージ5:週2回の受診時検査データ、胸部レントゲン、自覚症状をアセスメントし指導を行う
・2012年 58歳 Cr6.7と上昇にて、外来で管理栄養士による栄養指導の実施 ・2013年 59歳10ヵ月 Cr8.9 6月4日左AVF作製となる。その後1/W受診される。 ・2014年 59歳11ヵ月 7月1日透析導入となる。
【申し送り風景】 外来看護師 透析室看護師
外来看護師から透析室看護師へ・・・ 1:生活状況、家族背景、キーパーソン 2:電子カルテを用いての指導内容や理解度、検 査データの確認 3:シャント作成時期の確認 4:透析治療の受け入れ状況 5:注意事項などの申し送り
臨床工学技士
指導項目 指導日 (時間)
指導内容・患者の反応
①心胸比 7/1 (3分)
現在心胸比:44.5%と良好。胸部症状なし。
②VAアクセス 7/3 (10分)
左前腕AVF 聴診器購入予定。
③DW 7/1 (3分)
下肢浮腫(+)にて今後DW下げていく方針を説明する。
④血流量 7/1 (3分)
理解されていた様子。
⑤除水量 7/1 (5分)
食事、水分管理はきちんと行っているとのこと。現在体重増加量問題なし。
管理栄養士
指導項目 指導日 (時間)
指導内容・患者の反応
①カリウム 7/3 (5分)
再度茹でこぼしの説明を行う。
②リン 7/3 (3分)
全体的に理解あり。
③塩分 7/8 (5分)
特に塩分水分には気をつけており、味噌汁も具だけ食べて汁は飲んでない。
④導入直前後指導 7/3 (5分)
全体的に理解あり。
⑤採血データについて
7/3 (10分)
中性脂肪上昇傾向にあったため、資料にて説明行う。
看 護 師
【看護計画立案】 問題:治療計画管理促進準備状態:目標達成の意欲はあるが知識が不足している
目標:自己管理に必要な知識を習得でき、治療が継続できる
O-P:1.検査データ
2.水納管理・食事摂取状況と内容
3.血圧、内服状況
4.活動状況・社会背景の把握
T-P:1.患者の理解の程度や習得状況に
合わせて指 導を行う
E-P:1.指導項目①~⑥の指導を行う。
2.①~⑥の指導項目以外の不明な
点を確認し、指導を行っていく。
指導項目 指導日 (時間)
指導内容・患者の反応
①ヘモグロビン
7/3 (5分)
貧血状態確認すると、ふらつき・めまいは自覚あり。注意するよう説明。
②尿と汗 7/8 (7分)
水分管理については日々の体重増加を見ると指導必要。その都度説明していく。
③PTH 7/5 (5分)
Ca・IPについて説明。栄養士よりCaの摂取について指導されたとの事。
④運動 7/8 (3分)
無理な運動はしないよう説明する。
⑤足病 7/8 (5分)
足のしびれの訴えなし。定期的なフットチェックを行っていく。
⑥血圧 7/8 (5分)
理解されていた様子。
#1 外来群のHb値は、CKD外来での適正なESA製剤 (平均エポエチンアルファ6000IU/1ml/週)の投与 により、CKDガイドラインの目標数値内である 10~12g/dlでの導入に至ったと考える。 #2 入院群のHb値は、3ヶ月後に11.5g/dlとなり、 導入期指導が有効だったと思われる。 #3 体重増加率は、2群ともに同様の指導を実施する 事で、推移に変化は見られなかった。 #4 外来群はCKD外来からの関わりにより、透析導入 時から検査データ(が正常範囲内であった。
【考察】
・チームによる導入期指導は両群間の Hb、Alb等の栄養状態における差異を 改善した。
・当院外来群はCKD外来から透析室への 情報の共有が円滑に行われ、良好な指導 につながった。
【まとめ】
ご清聴ありがとうございました。