대 한 방 사 선 의 학 회 지 1993 ; 29 (1): 46~ 50 Journal of Korean Radiol ogical Society, January, 1993

대뇌겸하 허니아에 의한 원위부 전뇌동맥 영역의 뇌 경색 전산화단층촬영 소견*

경상대학교 의과대학 진단방사선과학교실

김 재 형 • 김 형 진 • 김 은 상**

- Abstract-

Distal Anterior Cerebral Artery Territory Infarction Caused by Subfalcial

Herniation: CT Findings

Jae Hyoung Kim , M.D. , Hyung Jin Kim , M.D. , Eun Sang Kim , M.D. **

DejJm'tmeηt 01 Diagnostic Radiology, Gyeongsang Nαtional Unive1'sit)’, College 01 M edicine

Subfalcial herniation secondary to a unil ateral supratentori al space occupying lesion is frequently seen

on the brain CT scan , however , the development of distal anterior cerebral artery infarction following com­

pression of the terminal branches of the pericallosal a rtery against the fa lx c1 uring the period of subfalcial

herniation is uncommon . For the last three years, we hav.e experienced three cases of di stal an terior cerebral

a rte ry infa rct ion caused by subfa lcial herniation on the brain CT scan . A ll pa titnts had acute subdural

hem a tomas resul ting in subfalcial herniation on the fïrst CT scan and subsequently developed focal infarc­

tion s in the ipsilateral paracentral lobule . T he patients did not improve clinically and died several d ays aft er

ope ratl o n .

T he development of such infarction may re f1ect severe cerebral injury and portend a poor clinical outcom e.

Index Words: Bra in , computed tomography, 13.1211

Bra in , infarction , 13.4352

Bra in , herni ation , 13.4386

서 론

두개내 천막상부(supratentori al)의 일측성 공간 점유

병소에 의해 측두엽 허니아 (temporal lobe herniation)

나 대뇌겸하 허니아 (subfalcia l herniation) 가 초래될 수

있으며 또 이러한 허니아가 급격히 진행될 경우 주위의

뇌 동맥이 압박됨으로써 뇌 경색이 발생할 수도 있다

(1 - 7) . 이 중 측두엽 허니아는 뇌간 (brain stem) 주위의

작은 동맥들을 압박함으로써 뇌간의 경색이나 출혈을 초

래할 수 있으며， 또 후뇌동맥 (posterior cerebral art-

ery) 이 나 전 맥 락 총 동 맥 (anterior choroidal artery) 을

압박하여 그 지배 영역에 경색을 일으킬 수 있는 것으로

잘 알려져 있다 (4- 7). 그러 나 대뇌겸하 허니아는 임상적

으로 흔히 관찰되는 데에도 불구하고 혈관 압박에 의한

뇌 경색의 발생은 보고가 많지 않으며 소수의 병리학적

(1, 2) 및 방사선학적 보고 ( 3， 4)가 있을 뿐이다. 저자들은

최근 3년간 뇌 전산화단층촬영 (이하 CT라 함) 상에서 급

격한 천막상부 일측성 출혈성 병소에 의한 대뇌겸하 허니

아의 합병증으로 발생한 원위부 전뇌동맥 (distal ante-

* 이 논문은 1992년도 경상대학교병원 임상연구비의 일부 보조로 이루어졌음.

**경상대학교 의과대학 신경외과학교실

** Depa까meηt 01 N eurosurgery, Gyeoη:gsaηg Natioηal Uηiversity， College 0/ Mediciηe

이 논문은 1992년 9월 17일 접수하여 1992년 10월 12일에 채택되었음.

- 46-

김재형 외 : 대뇌겸하 허니아에 의한 원위부 전뇌동맥 영역의 뇌 경색

a b c

Fig. 1. a and b . CT scans on admission show right hemispheric chronic subdural hematoma' with recent bleeding and marked right-to-Ieft subfalcial herniation . Supraventric비ar section shows no evidence of anterior cerebral infarction c . CT scan 1 day after hematoma evacuation shows a well defined infarction in region of the right paracen­trallobule (arrows), which is seen separately from adjacent right forntal heterogenous density due-to contusion

a c

Fig.2. a and b . CT scans on admission show right hemispheric acute subdural hematoma and marked right­to-left subfalcial herniation. There is no evidence of anterior cerebral infarction in supraventricular section. c . 2 days after hematoma evacuation and partial right frontal lobectomy , a well defined infarction is seen in the area of the right paracentral lobule (arrows). Another low density infarction caused by concurrently occured temporal lobe herniation involves the right posterior cerbral artery territory (arrow heads).

rior cerebral aretry) 영 역 의 경 색 3예 를 관찰하여 그

임상적 의미를 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증례 보고

증 례 1.

68세 여자 환자가 수 시간 전 넘어진 이후로 악화되는

의식 소실을 주소로 내원하였다. 내원 당시 Glasgow

Coma Scale score는 5점이었고， 내원 직전 타 병원에서

시행한 뇌 CT 스캔 상에서 우측 대뇌반구에 급성과 만성

출혈이 흔합된 경막하 출혈이 관찰되었고 이로 인해 심한

대뇌겸하 허니아가 동반되어 있었다(Fig. la ,b) . 응급 수

술율 시행하여 경막하 출혈을 제거하였고 수술 1일 후 시

행한 뇌 CT 스캔에서는 우측 전두엽과 두정엽에 뇌 좌상 /

으로 인한 광범위한 저밀도 음영과 산재되어 있는 출혈성 」

병소들이 나타났으며 이러한 뇌 좌상으로 인한 저밀도 음

영과는 구분되는 경계가 분명한 2X2 X lcm 크기의 뇌 경

색이 우측 중심방소엽 (paracentral lobule) 에서 관찰되

었다(Fig. l디 수술후 환자는 상태의 호전이 없이 7일만

” 에

대한방사선의학회지 1993 ; 29 ( 1) : 46~ 50

a b c

F ig.3. a and b. R ight hemispheri c acute subdural hem atom a resul ting in con siderable ri ght -to- left subfalcial hern iat ion is shown on admiss ion CT scan s . A subtle low c1 e nsit y suggest ing infarct ion is also seen in region o f the r ight paracent때 lobu le (arrows) c . On C T scan seve ral hours a ft er operat ion this infa rction has more well c1 efined ma rgin a ncl somewhat

larger s ize , invo lvin g rhe a rea of the ri ght paracent때po rti on of the su perior front a l gyrus (a rrows). A large c1elayecl hemato ma is aJso seen 1n the ri ght pa ri etal lobe ‘

에 사망하였다.

증 례 2.

수 시 간전 교통 사고를 당한 38세 남자 환자가 혼수상

태 로 내 원 하 였 다. 내 원 당 시 Glasgow Coma Scal e

score는 4점이었고， 사고 직후 타 병원에서 촬영한 뇌

CT 스캔 상 우측 대뇌반구에 급성 경막하 출혈이 관찰되

었고 심한 대뇌겸하 허니아가 동반되어 있었다 (F ig . 2a ，

비 응급 수술을 시행하여 경막하 출혈을 제거하고 뇌 좌

상이 심한 우측 전두엽을 부분 절제하였다. 2일 후 시행

한 뇌 CT 스캔에서 2X2X 1cm 크기의 경제가 분명한

뇌 경색이 우측 중심방소엽에서 관찰되었으며， 동시에 병

발한 측두엽 허니아에 의한 후뇌동맥의 압박으로 발생된

뇌 경색이 우측 후뇌동맥 영역에서 나타났다 ( Fig.2c) .

환자는 수술 후 상패의 호전 없이 11일 만에 사망하였다.

증 례 3.

37세 남자 환자가 발병 시간이 확실하지 않은 (약 1 2시

간 내지 24시간으로 추정됨) 외상으로 의식 소설을 주소

로 내원하였다. 내원 당시 Glasgow Coma Scale score

는 5점이었다. 내원 직전 타 병원에서 시행한 뇌 CT 스

캔에서 우측 대뇌반구에 급성 경막하 출혈과 대뇌겸하 허

니아가 관찰되었고， 동시에 약간 낮은 밀도의 뇌 경색을

시사하는 음영이 우측 대상회 (cingulate gyrus) 와 중심

방소엽에 길쳐서 나타났다 (Fig . 3a ,b) . 응급 수술을 시행

하여 경박하 출혈을 제거하였고 수 시간 후에 촬영한 뇌

CT 스캔에서 우측 두정엽에 지연성 뇌 출혈과 함께， 우

Fig. 4. CO l'ona l schem at ic drawing of sub falc ial her­ni at ion c1 isplac in g thc left pe ri ca ll os떠 a rtcry (A) ancl its branch uncle r the ri gicl faJx cerebri. The parace n tral ancl/or postcrior internal frontal arter ies are com ­pressecl (arrow) betwee n the free m a rgin of the fa lx ancl the hcrn iatccl cingulate gy ru s (C G )

측 중심방소엽， 그 직하부의 대상회 및 후내측 상전두회

(superior fro ntal gyrus) 의 일 부 에 걸 친 5X 3X 1. 5cm

크기의 경계가 분명한 뇌 경섹이 관찰되었다 (Fig.3c) .

환자는 상태의 호전 없이 4일 후 사망하였다.

고 jξ}

'"

대뇌겸하 허니아는 두개 내 천막상부에 일측성 공간 점

유 병소가 있을 경우 통측 대뇌 반구의 대상회가 대뇌겸

- 48 -

김재형 외 대벼겸하 허니아에 의한 원위부 전뇌동맥 영역의 벼 경색

(falx cerebri) 밑을 통해 반대편으로 밀려 들어가는 현

상으로써 대상회 허니아(cingulate gyrus herniation) 라

고도 불리운다. 이때 대뇌겸과 빌려 들어간 대상회 사이

에서 동측 뇌량주위동맥 (pericallosal artery) 의 분지가

압박되어 뇌 경색이 초래될 수 있다 ( 1-4) .

대뇌겸은 유연성이 별로 없는 딱딱한 경 막 (dura) 으로

써 위 아래 방향으로의 폭이 앞쪽에서는 좁고 뒤쪽으로

갈수록 넓 어 진다. 따라서 대 뇌 겸 과 뇌 량(corpus ca l­

losum) 사이의 거리는 앞쪽에서 넓고 뒤쪽으로 갈수록

좁아지게 되는 데 앞쪽의 넓은 거리는 개개인에 따라 차

이가 있을 수 있지만 뒤쪽의 좁은 거리는 거의 일정한 것

으로 알려져 있다 ( 8， 9). 대뇌겸하 허니아가 발생하게 되

면 뇌의 뒤쪽에서는 대뇌겸과 뇌량 사이의 공간이 거의

없으므로 대상회가 대뇌겸 밑을 통해 반대편으로 밀려 들

어가기 어려우며， 뇌의 앞쪽에서는 공간이 넓어 대상회가

쉽게 밀려 들어갈 수 있지만 비교적 여유있게 밀려 틀어

가므로 심한 혈관 압박을 초래하기는 어렵다(3) . 그러나

대뇌겸과 뇌량 사이의 거리가 중간 정도인 뇌의 중간부분

에서는 비교적 좁은 공간을 통하여 대상회가 밀려 들어감

으로써 주위 뇌 혈관이 밀려들어간 대상회와 대뇌겸 사이

에서 심하게 압박될 수 있다 ( 3) (Fig. 4)

이때 압박되는 혈관은 주로 중심방소엽동맥 (parace-

ntral aretry) 또 는 후 내 전 두 동 맥 (posterior internal

frontal artery) 으로써 중심방소엽동맥은 거의 대부분 뇌

량주위동맥에서 분지되나 후내전두동맥은 뇌량연동백

(callosomarginal artery) 또는 뇌 량주위 동맥 에 서 분지

된다00， 11) . 이 들 동맥의 압박으로 인한 허혈성 변화로

써 중심방소엽통맥의 경우 이의 지배 영역인 중심방소엽

및 그 직하부의 대상회에 뇌 경색이 발생할 수 있으며，

후내전두통맥의 경우 내측 상전두회의 뒤쪽 3분지 1과 그

직하부 대상회에 뇌 경색이 발생 할 수 있다02， 13). 본

증례의 CT상 나타난 뇌 경색의 위치도 이러한 동맥의 지

배 영역과 일치하며， 또한 Rothfus 등 ( 3) 이 보고한 바

있는 대뇌겸하 허니아에 의한 뇌 경색의 CT 소견도 본

증례의 소견과 일치한다.

이러한 대뇌겸하 허니아에 의한 혈관 압박으로 인해 원

위부 전뇌동맥 영역에 뇌경색이 생기려면 두개 내 공간

점유 병소의 크기도 중요하지만 이 병소가 얼마나 급격히

발생했는 지의 여부가 또한 중요한 요인이며 (3) ， 실제로

이러한 뇌경색의 딸생은 본 증례에서와 같이 두부 외상에

의한 두개 내 출혈이나 자발성 뇌 출혈과 같이 급격한 내

압 상승이 있는 환자에서만 보고되었고 ( 1 -4) ， 공간 점유

뱅소의 크기가 크다 히더라도 뇌 총양， 뇌 농양 등에서는

보고된 예가 없다. 즉， 측부순환이 생길 시간적 여유가

49

없을 정도로 급격히 혈관이 압박되어야 한다는 것이 이러

한 뇌 경색의 발생에 중요한 요인으로 간주된다 (3) .

두부 외상 환자에서 이러한 뇌 경색의 원인으로써 정맥

성 경색 (venous infarction), 압박성 괴사 (pressure ne­

crosis) , 경부나 두개기저부의 외상성 경동맥 손상 및 두

개내 혈관 연축 ( vasospasm) 에 의한 경색 등도 생각할

수 있다 (3， 40) . 그러나 뇌 경색이 동맥 지배영역을 따라

발생했으며 경계가 명확하고 뇌 좌상과 같은 다른 외상성

병변과는 위치 상 떨어져 있다는 점으로 정맥성 경색이나

압박성 경색의 가능성을 배제시킬 수 있을 것이다. 본 예

에서 뇌혈관 조영술은 시행하지 않아 외상성 혈관 손상이

나 혈관 연축에 의한 뇌 경색의 가능성을 완전히 배제시

킬 수 없으나 뇌의 다른 부위에 이에 의한 동맥성 경색이

라고 생각할 만한 소견이 동반되지 않았기 때문에 이 의

가능성은 희박하리라 생각된다.

대뇌겸하 허니아에 의해 이러한 원위부 전뇌동맥 영역

에 뇌 경색이 발생한 환자들은 대부분 사망하였거나 신경

학적으로 심한 휴유증을 남겼으며 ( 3， 4), 본 증례에서도 3

예 모두 사망하였다. 따라서 이러한 뇌 경색의 발생은 그

자체의 신경학적 의미를 논하기에 앞서 심한 뇌 손상과

나쁜 예후를 시사하는 소견이라 사료된다.

참고문헌

1. Sohn D , Levine S. Frontal lobe infa rcts caused

by brain he rniation. Compression of anterior

cerebral artery branches. Arch Pathol Lab M ed

1967 ;84: 509-5 1 2

2. Lindenberg R . Compression of brain arteries as

pathologic factor for tissu e nec rosis and their

areas of predilection. J Neuropathol Exp Neurol

1955;14 :223-243

3. Rothfus WE , Golbderg AL , Tabas JH , Deeb

ZL. Callosomarginal infarct ion secondary to

transfalcial herniation . AJNR 1 987 써 : 1073- 1076 4. Mirvis SE , WolfAL , Numaguchi Y , Corradino

G , J oslyn JN. Posttraumatic cerebral infal-c t io!l

diagnosed by CT: prevalence , ongi !l and out

come . AmJ RoentgenaI1 990; 154 :1293- 1298 5 . Su따1n띠de rland S. The tentolαr디-1떠al no아tch and cαcoχ: 0πl!ll씨]끼p띠)Iicι딩a­

tions produced by hern iations 01' the brain

through that aperture. Br J Surg 1958;45:422

438

6 . Sato M , Tanaka S , Kohama A , Fujii C. O c­

cipitallobe infarction caused by tentorial herni a-

대한방사선의학회지 1993 ; 29 ( 1): 46~ 50

tion. Neurosurgery 1986;18 :300-305

7. Keane JR. Blindness following tentorial hernia­tion. Ann Neurol 1980 ;8: 186-190

8. Zimmerman RD , Yurberg E , Russell EJ , Leeds NE. Falx and interhemispheric fissure on axial

CT: 1. normal anatomy. AJR 1982 ;138 :899-904

9. Galligioni F , Bernardi R , Mingrino S. Anatomic variation of the height of the falx cerebri. Its rela­

tionship to displacement of the anterior cerebral

artery in frontal space-occupying lesions. AJR

1969; 106 :273-278 10. TaverasJM , Wood EH. Cerebral angiography

in diagnostic neuroradiology. Vo l. II

Baltimore :Williams and Wilkins, 1976;543-986

11. Osborn AG. Introduction to cerebral angio­

graphy. H age rstown: H arper & Row , 1980; 185-237

12. Gado M , H anaway J , Frank R. Functional

anatomy of the cerebral cortex by computed

tomography. J Comput Assist Tomogr 1979 ;3: 1-19

13. Berman SA, Hayman LA , Hinck VC. Correla­

tion of CT cerebral vascular territories with func­

tion: 1. Anterior cerebral artery. AJNR

1980 ; 1 :259-263

M

ω