의료관리학교실 소개

2012. 9. 24.

김 윤

의료관리학교실(Department of Health Policy and Management)

분야 국민의 건강을 증진하기 위한 정책, 조직, 방법을 연구, 교육 및 실천 의학을 기본으로 정책학, 경제학, 사회학 등 다양한 학문을 기초로 함 한국 최초로 서울대에 1987년 설치. 대부분은 예방의학 내 전공 분야

교수진 신영수 (명예교수, WHO 서태평양지역 사무처장) 김용익 (교수, 휴직, 국회의원) 김 윤 (주임교수) 이진석

교육 환자-의사-사회 6: 의료관리학(12+6시간), 의료법규(2+0시간) 지역사회의학(2주) 환자-의사-사회 3: 인문사회의학(5+15시간), 환자와 질병(8+15시간) 환자-의사-사회 2: 의료전문주의(1+3시간)

연구 의료체계/지역보건 의료의 질 평가 및 진료비 지불제도 응급의료 및 손상 정신보건 장애인 및 재활 국제보건

부설 의료관리학연구소, 복지부 정신보건사업단, 국가손상통합감시체계 운영사업단, (전) 지역보건의료체계 시범사업단 등 운영

수련과정 예방의학 전공의(예방의학교실과 공동운영) : 인턴 + 전공의 과정 3년- 서울대 외 전국의 대학 출신 : 서울대, 연세대, 고려대, 울산대, 경희대, 강원대, 전

남대, 충북대, 포천중문의대 등

의료관리학 석사 및 박사- 석•박사는 의학과 외에 약학, 보건학, 정보학 등 다양한 배경

의료관리학교실 출신의 활동 영역

대학 서울대 외 총 20여개 의과대학의 의료관리학 분야 교수로 활동

중앙정부 권이혁(예방의학 명예교수, 전 문교부, 보건사회부, 환경처 장관) 김용익(전 청와대 사회정책 수석비서관)

이종구(전 보건복지부 질병관리본부장, 서울대병원 대외정책실장) 이덕형(질병관리본부 질병예방센터장) 양병국(보건복지부 공공보건정책관) 이중규(보건복지부 정신건강정책과장)

이상준(노동부 산재의료관리원 동해병원 산업의학과장) 강철환(국방부 국군서울지구병원장) 김성수(지식경제부 에너지자원정책과)

공공기관 김창엽(전 건강보험심사평가원 원장, 서울대 보건대학원 교수) 이건세(건국대 교수, 서울시 공공의료사업지원단장) 김선민(건강보험심사평가원 평가위원) 한영란(인천 서구 보건소장) 박종혁, 김소영(국립암센터 국가암관리연구단)

연구기관 한국보건산업진흥원, 건강보험연구원 등 연구기관의 연구원

세계보건기구 한상태 (전 WHO 서태평양지역 사무처장) 신영수 (WHO 서태평양지역 사무처장) 이종욱 (전 WHO 사무총장) 박기동 (보건복지부, WHO 서태평양지역 근무) 박건희 (WHO 서태평양지역 근무)

바람직한 보건의료

보건의료가 어떤 성격을 가지면

목표를 가장 잘 달성할 수 있을까?

보건의료의 목표는…

- 국민을 건강하게 하는 것

“건강이란 (WHO 헌장, 1948)

…질병이 없거나 허약하지 않다는 것만을 말하는 것이 아니라…신체적, 정신적, 사회적으로 완전히 안녕한 상태에놓여 있는 것이다”

신체적건강

정신적건강

사회적건강

바람직한 보건의료의 성격(Myers의 정의)

접근성(Accessibility)/ 형평성(Equity) 재정적, 지리적, 사회문화적 이유로 의료서비스를 이용하는데 제

한이 있어서는 안 됨.

포괄성(Comprehensiveness) 예방, 치료, 재활 및 건강증진 등 건강 유지·향상에 필요한 다양

한 서비스가 잘 조정되어 포함되어야 함.

질(Quality) 의학적 적정성과 사회적 적정성을 동시에 달성할 수 있어야 함.

지속성(Continuity) 개인에서 제공되는 서비스는 시간적, 지리적으로 상관성을 갖고

적절히 연결되어야 함.

효율성(Efficiency) 경제성 투입 자원 대비 효과를 최대화할 수 있어야 함.

보건의료는 건강에 기여하고 있는가?

그렇다. 과거 어느 때보다 …

현대 보건의료는 과학적, 효과적이다현대의 보건의료 자원은 풍부하다현대의 보건의료체계는 조직적이다현대 국가는 국민건강에 깊이 개입하고 있다

그러나, 동시에 많은 비판이 있다

현대의 보건의료는 충분히 바람직한가?

현대 보건의료의 성격에 대한 비판 (보편적 문제)

한국 보건의료의 상황에 대한 비판 (한국의 특수성)

현대 보건의료의보편적 문제

현대 보건의료는바람직한 성격을 갖추고 있는가?

의료의 방향과 내용 지나친 전문화, 세분화 신체의 국소적인 변화에 초점, 정신적·사회적 측면 간과 지나치게 치료 중심적인 의료, 예방과 건강증진 소홀

의료의 사회적 배분 의료서비스가 필요(need)에 따라 배분되지 못함. 지역간, 계층간 격차(서비스 수혜 및 건강의 차이)

의료의 효율성 의료비 상승 이에 상응하는 질적 수준 향상은 미흡

현대 보건의료의 문제점은 왜 발생했는가?- 생의학적 모형에 대한 비판

Decartes, 1596~1650 Newton, 1642~1727

서양철학과 서양과학의 효시

“육체는마치기계와같은것으로인간의지식으로설명될수있다”

세균학의 확립

Pasteur, 1822~1895 Koch, 1843~1910

Fleming, 1881~1955

페니실린의 기적

생의학적 모형의형성 과정

미생물병인설

항생제의발견-특정병인에대한특정치료

질병관

인체를 기계적 구조로 이해, 질병은 기계의 고장으로 간주

병인론

질병은 특정 세균이나 화학물질 등 단일 원인에 의해 발생 환경적 사회적 요인보다 인과관계가 명료한 생물학적 원인을 중시

질병의 치료

질병의 치료과정은 특정 원인을 제거하는 것 병원, 의료기기, 의약품에 의존적

의사의 역할

전문지식과 기술을 가진 의사가 질병 문제를 해결 환자에 대한 의사의 우월성, 타 직종에 대한 의사의 지배력

→ 현대 의학의 비인간화, 세분화, 기술의존적, 자본집약적 성격 형성

현대 보건의료의 문제점은 왜 발생했는가?- 문명비판적 시각

현대 의료의 역할

현대의료는 현대 문명의 한 부분으로서인간이 자신의 건강을 스스로 돌볼 수 있는 자율성을 박탈 인간 소외(alienation)를 초래

의학의 발전이 오히려 건강을 해친다 임상적 의원성 질환(Clinical Iatrogenesis)

의사에 의해 제공된 서비스의 부작용(투약오류, 의료사고, 병원감염)

사회적 의원성 질환(Social Iatrogenesis) 인간의 생활을 의료서비스에 의존하도록 조장

문화적 의원성 질환(Cultural Iatrogenesis) 질병을 극복할 수 있는 자율성을 포기하도록 조장

“Limits to Medicine 병원이 병을 만든다”– 이반 일리히(Ivan Illich), 1976

보건의료의 새로운 방향- 총체적 접근 (Holistic Approach)

건강-질병관 (Wellness-illness Continuum)

병인론과 질병의 치료

질병은 다양한 요인에 의해 발생, 환경·행태적 요인이 복합 작용 다양한 치료 제공. 건강증진과 자기 치료능력 개발을 강조

의사의 역할

건강의 주체는 환자 자신, 의사는 도와주는 역할

질환 안녕감

장애

죽음

최적의

건강

보건의료의 새로운 방향- 건강 결정 요인의 다양성

건강환 경 의료체계(예방,치료,재활)

생물학적 요인(인체생리)

생활습관

<Lalonde의 건강의 장 모형 (Health Field Concept), 1974>

• Income• Age• Health insurance• Smoking

Source: Centers for Disease Control, Disease Prevention and Health Promotion Unit. Atlanta, 1989

<미국의 75세 이하 성인의 사망에 영향을 미치는 요인>

보건의료의 개편 방향- Thomas McKeown*의 제안

의료의 기본 전제의 전환 보건의료가 ‘질병’이 아닌 ‘건강’을 다룬다는 전제에서 출발해야

질병예방 및 건강증진 관련 분야의 강화 의료는 치료만이 아니라, 건강증진과 질병예방을 더 강조해야

임상의료의 적정화와 역할 변화 진료의 적정화 : Social optimum 지향 의료의 역할 변화 : Cure Care

*: Mckeown T. The Role of Medicine. 1979

한국 보건의료의특수한 문제

– 문제의 제기-

보건의료체계 개념틀

최종성과 (FINAL OUTCOME)Health Status / Financial Protection / Consumer Satisfaction

의료체계Healthcare System

공중보건체계Public Health System

Behaviors/ Socioeconomic Conditions/ Resources/ Environment

중간성과 (INTERMEDIATE OUTCOME)Access/ Quality*

# OECD Health System Performance Framework을 수정한 것임. *Effectiveness, Safety, Cost를 포괄하는 개념으로서 Quality

• Equity • Efficiency

22

OECD 30개 국가 중21위

(자료: OECD, 2009)

<OECD 국가의 출생 시 기대수명>

국민건강의 수준은 만족스러운가?

개인 건강수준의 평균치 향상 개인간 건강수준의 차이를 최소화

(형평성, Equity)

기대수명 연장이 가장 빠르게이루어지고 있지만,

OECD 평균 정도의 수준

일본스위스호주이탈리아아이슬란드스페인프랑스스웨덴캐나다노르웨이뉴질랜드네덜란드오스트리아독일벨기에아일랜드핀란드영국그리스룩셈부르크한국포르투갈OECD덴마크미국체코폴란드멕시코슬로바키아헝가리터키

OECD 31개국가 중 16위

(자료: OECD, 2009)

<OECD 국가의 65세 연령의 기대여명(성별, 1970년, 2007년)

노령층의 기대수명 연장이빠르게 이루어지고 있으며,OECD 평균을 상회하고 있음.

국민건강의 수준은 만족스러운가?의료비 지출을 고려한 건강수준 [효율성]

80.3세 (‘09)

긴 기대여명 GDP 대비 의료비 지출

대비

OECD Health Data (2011)25

개인 건강수준의 평균치 향상 개인간 건강수준의 차이를 최소화 (Equity)

건강 불평등 완화를 위한 건강증진 전략 및 사업개발 보고서, 2009

0 100 200 300 400 500 600 700

경남 창녕군

강원 영월군

강원 태백시

충북 괴산군

경북 청송군

서울 송파구

경기 과천시

서울 서초구

서울 강남구

경기 성남시 분당구

최상위지역

최하위지역

663

658.2

651

650

643

392.1

376.6

358.5

354.9

336

인구 10만 명당 표준화 사망률 전국 최상, 최하위 지역

2008년 국민건강영양조사

1998년 국민건강영양조사대상자 추적관찰조사 결과

국민을 과중한 의료비 부담으로부터 보호하는가?

재난적 의료비지출

의료비 지출이 가계지출(식비 제외) 중 40% 이상

OECD 국가들 중 최고

높은 본인부담률 수준에기인

’05년 건강보험 보장성강화정책 이후 오히려 증가

비급여 진료비 증가

본인부담금 상한제미작동

자료: OECD Health Data 200929

건강보험 비급여 진료비 증가

1,462

1,602

1,292

1,627

1,115

701

676

951

416 343

658

365

394

430

312

285

369

324

255

631

713

206

385

711

857

- 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000

2005

2006

2007

2008

선택진료료

병실차액

식대

주사료

처치및수술료

검사료

치료재료대

MRI

초음파

기타

3.6조

3.0조

2.0조

1,6조

(단위 : 십억원)

주) 2008년건강보험급여비지출을 기준으로 2008년본인부담실태조사결과를적용하여추산

2.3배

30

건강보험 보장률 정체…감소…

31 자료 김용익 국민건강보험공단 각 연도별 본인부담실태조사 결과: (2010) / .

61.3

61.8

64.364.6

62.249.6

66.1

71.0 71.569.8

40

50

60

70

80

60

65

70

'04 '05 '06 '07 '08

암환자보장률

(%)

평균보장률

(%)

평균 보장률 암 환자 보장률

우리나라 의료제도는효율적으로 운영되고 있는가?

<OECD 국가의 단위 인구당 급성 병상 수>

Source: OECD, 2009

’95~’07년 사이에 단위 인구당급성 병상 수가 늘어난 국가는OECD 국가 중 한국과 터키

급성병상의 과잉공급과 입원건수 증가

0.0

4.0

8.0

12.0

16.0

1990 1992 1994 1996 1999 2002 2005 2008

Inpatient Beds/100K (Korea) Inpatient Beds/100K (OECD)

Discharge/100 (Korea) Discharge/100 (OECD)

33

<OECD 국가의 급성 병상 이용률> Source: OECD, 2007

’90~’05년 사이에 급성 병상의이용률 급감(’90년 84% ’05년 72%)

20.2

37.1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

OECD 평균 한국

인구

100만

명당

CT 보

유대

수

• 인구당 CT 대수는일본에 이어세계 2위

• CT 질 관리는 취약- CT 보유기관의

방사선과 전문의 상근비율: 58%

- 중고 CT 비율(의원: 70%, 병원: 45%)

- 사용기간이 5년 이상된 CT 비율: 71%

(‘02년 심평원 조사 결과)

Source: OECD, 2009

<단위 인구당 CT 보유대수, 2007년 기준>

보건의료비는 잘 사용되고 있는가?

자료: 건강보장미래전략위원회(2007)

8.1

16.527.6

48.1

63.2

86.4

128.4

0

20

40

60

80

100

120

140

1990 1995 2000 2005 2007 2010 2015

국민

의료

비 추

계(단

위:

조원

)

지난 15년 사이에 5.9배 증가(GDP 대비 비중은 4.3% 5.9%)

95%

5%

경상비용 지출

시설 및 장비 투자

24%

39%

31%

2% 4%

재정적 지원- 국민의료비 지출 현황

<국민의료비 지출 현황, 2004년>Source: OECD Health Data 2006

입원

외래

의약품 및 의료용품(한방 보약 포함, 건강식품 제외)

공중보건 및 예방 행정

2437

39

34

3122

6 6

한국 OECD 평균

입원

외래

의약품의료용품

기타

질병관리의 취약성

Hypertension

50%, SBP<160 & DBP<90

58% diagnosed

51% Anti-HT medicated

42% not diagnosed

49% not treated

50%, SBP≥160 or DBP≥95

만성질환의 지속적인 증가에도불구하고, 만성질환 관리체계는 취약 질병 악화와 합병증 발생 개인의 건강 상실과

사회경제적 부담 증대

<우리나라 고혈압 환자 관리 실태, WHO 고혈압 진단기준>

자료: 대한예방의학회지, 2000

취약한 일차의료 : 예방가능한 입원율

Ambulatory-care sensitive conditions

천식 : 101.5 [51.8]

COPD : 198 [217]

당뇨병 : 127.5 [50.3]

취약한일차의료

천식

자료: OECD Health Data 201139

보건의료의 질은 높은가?

0

10

20

30

40

AMI 뇌졸중… 뇌졸중… 자궁… 유방암 대장암

우리나라 OECD 평균(%)

병원 내 사망률 5년 사망률

자료: OECD Health Data 201140

보건의료의 질은 높은가?

2003. 2. 10 조선일보 기사

연령 투약치료율 혈압조절률

30세 이상성인

남자 47.2% 30.5%

여자 68.1% 45.2%

자료: 보건복지부, 2009년국민건강영양조사

<응급의료의 실태> <고혈압 관리율>

국민들은 만족해 하는가?

16 15

38 35

46 50

의료서비스 이용자 전체

*자료: 2002년맥킨지한국보건의료여론조사

불만족

중립

만족

의료에 대한 불만족의 이유

*자료: 2010년사회조사서비스, 통계청

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0

전문의료 인력이 부족하다

의료시설이 낙후되거나 미비하다

필요이상으로 진료를 많이 한다

진료가 불성실하다

치료결과가 미흡하다

진료대기 입원대기 시간이 길다

의료비가 비싸다

6.3

7.4

22.6

23.5

35.5

41.5

49.9

1차/2차/3차의료의 역할 미정립, 치료 위주 서비스

<환절기 감기 치료를 위해 대학병원에 몰린 환자들> <조직화된 공중보건 및 예방프로그램에 대한 지출, 2007년>

1차/2차/3차의료의 역할 미정립 건강증진, 예방서비스보다 치료서비스에 치중

공중보건영역에서 주요건강문제의 사망률(‘09)인구 10만 명당 사망률

자살률 : 28.4[OECD 평균 11.3]

교통사고 사망률 : 13.7 [OECD 평균 8.2]*

자료: OECD Health Data 2011

자살률

45

한국의 의사들은 행복한가?

의사들의 행복지수?

의사들은 무엇으로 행복해지는가? 경제적 만족

전문직업인, 과학자로서의 만족

박애적 만족 : 仁術, 博施濟衆, 환자의 건강, 바람직한 의료?

간호사, 약사, 의료기사… 주방아줌마 … 등은 행복한가?

보건의료체계의 구성과목표

-앞으로 공부할 내용-

보건의료체계(Health system)란 무엇인가?

건강을 증진하고, 회복시키고, 유지시키는 모든 활동All the activities whose primary purpose is to promote, restore or maintain health (WHO)

의료가 추구하는 목표를 달성하기 위한 모든 활동을 의미

건강(Health)의 확보

의료 요구에 대한 부응도(Responsiveness)

경제적 공정성(Fairness)

의료제도의 목표

보건의료체계의 구성요소

의료서비스의 제공 (3)1차 의료

2차 의료

3차 의료

자원의 조직화 (2)국가 보건당국

의료보험기구

보건과 관련된 정부기관

민간기관

독립된 민간부문

의료자원의 개발 (1)의료인력

의료시설

의료기기 및 소모품

의료지식체계

재정적 지원 (4)공공 재원

기업주

조직화된 민간기구

지역사회의 노력

외국 원조

개인 가계

기타

정책 및 관리 (5)지휘

의사결정

- 계획

- 실행 및 달성

- 모니터링 및 평가

- 정보 지원

규제

보건의료체계의 목표와 구성요소간의 관계

보건의료체계의 목표는 구성요소간의 상호작용을 통해 달성

자료: WHO. The World Health Report 2000

정책 및 관리

의료자원의 개발및 조직화

의료서비스의제공

대상자에 대한부응도

(Responsiveness)

재정적 지원

경제적 공정성(Fair financial contribution)

건강의 확보(Health)

의료제도 구성요소의 작용 의료제도의 목표

감사합니다yoonkim@snu.ac.kr

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