의료의 질관리(Quality Assurance in Health Care)

서울의대 의료관리학교실김 윤

차 례

2

의료 질의 정의

의료 질의 문제

의료 질향상 기전

의료 질 평가 방법

*Source:  

의료 질의 정의WHAT IS QUALITY?

3*Source:  

최고의 신랑감은?

4

꽃 미남

유머 있는 남자

돈 많은 남자

능력 있는 남자

*Source:  

양질의 의료서비스란?

5

GoodQuality?

진단, 수술을잘하는 의사

설명을 잘해주는 의사

불필요한 진료를안하는 의사

*Source:  

의료의 질의 정의

개인 및 집단에 대한 보건의료서비스가

바람직한 건강 결과를 나타낼 가능성을 증가시키며 현재의

전문적 지식에 부합하는 정도

The degree to which health services for individuals and populations… 1) Increase the likelihood of desired health outcomes and 2) Are consistent with current professional knowledge

6* Source:  Lohr K, IOM Committee to Design a Strategy for Quality Review and Assurance in Medicare, eds. Medicare: a strategy for quality assurance, Vol. 1. Washington, DC: National Academy Press; 1990. 

구성 요소 : IOM

효과성 Effectiveness– 의학적으로 근거 있는 진단/치료 행위 시행– 의학적으로 특정 진단/치료행위가 필요한 환자에게 시행– 올바른 방법으로 적절한 시점에 시행

• 원래 IOM 은 적시성 Timeliness을 별도로 구분

안전성 Safety – 합병증/부작용 발생을 예방하고, 그로 인한 피해를 최소화

환자 중심 Patient‐centeredness– 환자의 요구(need), 선호(preference)를 존중– 환자에 대한 정보제공과 의사결정의 공유

효율성 Efficiency– 단위 비용 당 효과

형평성– 개인 특성(성, 소득, 교육수준 등)과 무관하게 같은 질의 서비스를 제공

7*Source: Institute of Medicine I. Crossing the Quality Chasm:  A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001.

의료 질의 정의 : 개념 구분

효과와 효능– 효과 (Effectiveness) : 실제 상황에서의 결과 (actual impact)– 효능 (Efficacy) : 이상적 상황에서의 최대 결과 (full potential impact)

안전과 위해사건(Adverse event) – 안전 (Safety) : Free from accidental injury– 위해사건 (Adverse event) : An injury caused by medical management

의료의 질과 환자 안전– 의료의 질 = 질 향상 Optimal achievement of therapeutic benefit 

+ 환자 안전 Avoidance of risk and minimization of harm

8*Source:  

구성 요소 : Donabedian

기술적 측면 (Technical Aspect)– 의학 지식과 기술을 개인의 건강 문제에 적용하는 것– 위험을 증가시키지 않으면서 편익을 극대화

대인관계 측면 (Interpersonal Aspect)– 환자와 치료자간의 사회적, 심리적 상호 작용

환경의 쾌적함 (Amenity)– 쾌적하고 편리한 시설– 쾌적한 대기실, 편안하고 따뜻한 진찰실, 깨끗한 입원실 침대 및 침

상 곁의 전화, 좋은 음식 등

9*Source:  

관련 집단별 의료의 질에 대한 관점

환자 의료인 정부

효과: Right thing ++ + +++

효과: Right way ++ +++ +

효율 ++ + +++

환자 중심 +++ + +

안전 + + +

10*Source:  

응급실 이용환자 설문: 영국의 예

대기시간– 의사로부터 진찰을 받을 때까지 얼마나 기다렸는가? 

의사와 간호사– 의사나 간호사에게 이해가 가도록 설명했는가? 

처치 및 치료– 진료에 대해 정보를 충분히 제공받았는가? – 설명을 들을 때 프라이버시가 충분히 지켜졌는가? 

통증– 진통제를 요청한지 얼마 후에 진통제를 받았는가? – 의료진이 통증 조절을 위해서 최선을 다했는가? 

병원의 환경과 시설– 응급실은 청결했는가? 

11*Source:  

미국 연방정부 병원평가결과 비교 웹사이트

www.hospitalcompare.hhs.gov 

12*Source:  

미국 소비자 병원이용경험 평가

13*Source:  

의료 질의 문제QUALITY PROBLEMS

14*Source:  

15

의료의 질: 문제의 분류

Overuse– A health care provided under circumstances in which its potential

for harm exceeds the possible benefit.

Underuse– failure to provide a health care service when it would have

produced a favorable outcome for a patient.

Misuse– An appropriate service has been selected but a preventable

complication occurs and the patient does not receive the full potential benefit of the service.

*Source:  Chassin MR, Galvin RS. The Urgent Need to Improve Health Care Quality. Journal of the American Medical Association. 1998;280(11):1000‐1005.

과잉이용: 부적절한 시술• 수술의 1/3 이상 : 편익 의심됨

• [수술] 부적절 시행률

최소 2% – 관상동맥우회로 조성술 (CABG) – 백내장 수술

최고 32% – Carotid endarterectomy

• [수술] equivocal use – 최소 : 7 %, CABG – 최고 : 38%, PTCA

16* Elizabeth A. McGlynn, “Assessing the Appropriateness of Care: How Much Is Too Much?” RAND Research Brief (Santa Monica, Calif.: RAND, 1998)*Source:  

과잉 제공 (Overuse) : 제왕절개분만율

행위별 수가제로 인한 의료서비스 과잉제공 동기

17

WHO 권고: 5 – 15%

*Source:  

과소이용 : 만성질환관리 – 고혈압 관리율

과소이용 : 주요 예방서비스

19* Source:  

환자안전: 의료사고의 규모

• 미국– 매년 의료과오로 약 44,000~98,000명 사망– 교통사고로 인한 사망자 수보다 많음. – 의료과오로 인한 의료비 지출: 9~15조/년

• 우리나라– 의료과오: 4,500~10,000명 사망 추정

(교통사고 사망자 수 수준)– 의료사고: 10,000~27,000명 사망 추정

(사고 사망자 수 수준)

– 의료사고 및 의료과오의 규모를 추정할 수 있는 연구없음

20

비용, 편익과 질COST, QUALITY AND BENEFIT

*Source:  21

진료비가비싼 병원이 좋은 병원일까? 

적정의료: 의학적 기준 vs. 사회적 기준

A와 B 중 어느 것을 판

단기준으로 삼아야 할

까? 

B 보다 더 많은 양의 의

료행위를 환자에게 하

면 편익은 어떻게 변화

할까? 

우리나라 의료서비스

제공량은 어느 수준일

까? 23

Volume of service

Benefit

Cost

Benefit – Cost = Net Benefit

BMedical optimum의학적 적정성

ASocial optimum사회적 적정성

Volume of service

3000

4000

5000

6000

7000

0 2 4 6 8 10 12Risk-adjusted mortality (%)

Risk-adjusted inpatient charge

(1,000 Korean Won)

의료의 비용 vs. 질‐ Cardiovascular inpatients among large hospitals in Korea (2008) ‐

R² = 0.239

미국: 의료 질과 비용의 낮은 상관성

• 1인당 의료비[전체] 

– $4,000 in Utah– $6,700 in Massachusetts

[Medicare] – $5,600 in South Dakota – $8,700 in Louisiana

• 고비용인 지역이 저비용지역에 비해 질이 높다는 증거 없음

– 오히려 질‐비용 반비례 관계 양상

25*Source:  Orszag PR. The Overuse, Underuse, and Misuse of Health Care. Congressional Budget Office. 2008

Dartmouth Atlas Project‐More Isn’t Always Better ‐

26*Source:  

의료 질평가 접근방법QUALITY ASSESSMENT: DONABEDIAN TRILOGY STRUCTURE-PROCESS-OUTCOME

27

구조 (Structure)

의료가 제공되는 시설, 환경, 자원(인적, 물적, 재정적) 

질 평가에 있어 비교적 측정 및 계량화가 용이– 예> 인력 : 의사 1인당 환자 수

– 예> 장비 : 수술실 내 모니터링 장비의 설치 여부

– 예> 지침 : 병원 내 질 평가 및 질 향상 활동 등

질 평가 접근법 중에서 가장 ‘무딘 도구’– 양질의 의료서비스 제공을 위한 전제 조건

– 구조적 측면이 갖추어져 있다고 해서 반드시 질적으로 우수한 서비스가 제공되는 것은 아님

28*Source:  

과정 (Process)

의료인이 환자를 진료하는 과정에서 일어나는 행위– 기술적 측면 : 적절한 진단, 수술, 약품의 사용– 인간관계 측면 : 환자들과의 친밀한 관계 형성

구조 평가에 비하여…– 의료의 질과 직접적인 관련

결과 평가에 비하여…– 비용과 시간이 상대적으로 적게 소요– 즉시 측정 가능하고 구체적이기 때문에, 평가 결과를 진료 행위 개

선에 바로 적용 가능– 과정 지표 쉽게 개선 가능낮은 변별력

과정과 결과가 반드시 일치하지 않을 수도 있다는 제한점– 의료행위 중 많은 부분들은 아직 그 유용성이 입증되지 못한 상태

29*Source:  

결과 (Outcome)

의료 행위로 인한 환자의 태도, 건강 상태, 만족도 등의 변화를 의미– 신체적 측면 : 관상동맥우회술 후 사망률– 심리적, 사회적인 측면 : 환자 만족도, 태도 변화– 경제적 측면 : 진료비, 입원 일수

과정 평가에 비하여– 덜 구체적이고, 덜 민감– 측정하고자 하는 결과에 따라서는 측정에 많은 비용과 오랜 시간이 소요

결과 측면의 접근법은…– 의료 행위의 궁극적인 목적과 직접 관련– 환자에게 시행된 모든 진료행위의 영향을 포괄적으로 반영– 소비자들이 쉽게 의미를 이해할 수 있음

위험도 보정(Risk adjustment) 필요– 의료행위 외에도 다른 요소들(질병의 중증도, 환자의 심리적 특성, 개인의

행태, 사회경제적인 상태 등)들이 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문

30*Source:  

의료의 질 평가 및 관리 방법

구조– 병원신임제도(hospital accreditation program)

• 우리나라 ‐ ‘의료기관 평가인증제’

– 면허 또는 자격 인정 제도(licensure/certification)– 의료인 연수 교육(continuing medical education)

과정– 이용도 조사(Utilization Review), 동료 검토(Peer Review)– 진료지침(Clinical Practice Guideline), 진료계획표(Critical Pathway)– 임상질지표 (Clinical indicator) = 성과지표 (Performance indicator)

진료 결과– 사망률, 진료비, 재원일수, 환자기능상태 등– 환자 진료 경험

31*Source:  

급성심근경색에서 의료 질평가 결과‐ 건강보험심사평가원 적정성 평가 ‐

32

0%

50%

100%

150%

200%

250%

병원간 사망률의 변이‐ ’08년 700병상 이상 병원 66개 대상 ‐

33

Average Mortality:26 Hosp. (39.4%) 

Low Mortality:16 Hosp. (24.2%)

High Mortality: 24 Hosp. (36.4%)

Hospitals

*Source:  

의료 질향상 기전HOW TO IMPROVE QUALITY? 

의료 질 향상 방안

국가 의료 질 관리 정책

구조 측면– 면허(License) : 정부, 의무적/ 자격(Certificate) : 민간, 자발적– 병원인증평가 Accreditation 

과정 및 결과 측면– 성과평가 Performance measurement : 지표 기반– 평가결과 환류 Feedback – 평가결과 공개 Public Disclosure – 성과 연동 지불 Pay‐for‐performance 

병원 질 향상 활동

Pay‐for‐Performance (P4P)

Cost‐based Reimbursement = 행위별 수가제

– Cost = Price * Service– No explicit incentive 

for improving quality and efficiency

Pay‐for‐Performance = 가감지급, 성과 연동 지불

Value‐based Purchasing – Value = Quality ÷ Cost– The use of payment methods and other incentives to encourage quality 

improvement and efficient care (high value care) 

국가 질 관리 정책NATIONAL QUALITY IMPROVEMENT POLICY 

평가결과 공개와 질향상 :  3가지 경로

성과 향상

성과평가와 결과공개

[2] Improvement Pathway

병원/의료진에게진료과정 정보를 활용내부 질향상 활동

[3] Reputation Pathway

[1] Selection Pathway

소비자/보험자/의사[환자 의뢰할 때]결과정보를 활용의사/의료기관 선택

심평원 적정성 평가결과 공개

상기도 감염에서 항생제 처방률‐ 건강보험심사평가원 적정성 평가 ‐

%

분기

Clinic

Hospital

General hospital

T ti h it l

Public reporting Feedback

성과 연동 지불의 효과‐ 건강보험심사평가원 적정성 평가 ‐

왕절개분만율 > <급성심근경색>

성과 연동 지불 OECD 국가들

병원 질향상 활동HOSPITAL QUALITY IMPROVEMENT 

징 전통적인 질 관리(QA) 총체적인 질 관리(TQM)

목 표 환자 진료의 질 향상 환자와 내부/외부의 고객들을 위한 모든 서비스와 진료에 대한 질 향상

대상 영역

임상진료: 주로 의사의 진료행위의사 이외의 인력의 중요성 간과 환자에게 취해진 활동

모든 체계와 과정 : 임상 + 비임상 진행과정 향상을 위해 취해진 모든 활동

더쉽/ 여자

의사 및 임상부서 리더, QA 전담조직제한된 참여: 지도력/자원의 부족

모든 임상과 비임상 부서의 리더과정에 관련하는 모든 사람: 조직문화의 변화

접 근 방 법

썩은 사과 이론(Theory of Bad Apple)-표준에 미달하는 사람들 발견/교육 -표준의 충족 및 유지

결과 중심

변이감소를 통한 지속적인 질향상- 모든 사람은 업무를 잘 수행하려 함. - 문제의 85%는 시스템 때문에 발생

과정 중심 - 과정을 향상시키기 위한 예방과 계획

A 활동 부가적인 업무: 낭비와 중복 일상적인 업무/관리 수행과정의 일부

방 법 통계적 방법론 사용(-): 의무기록 감사- 신뢰도 부족

다양한 통계적 방법론 사용- flow chart, checklist, histogram, pareto

chart강화 메시지 전달자를 없앰 고객의 요구에 초점

QA vs. TQM

감사합니다

yoonkim@snu.ac.kr