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만성간질환 환자 초음파로 어떻게 추적 검사할 것인가?

배 시 현

가톨릭대학교 의과대학 소화기내과학교실

1. 간 형태 : Volume redistribution

2. 간 표면 : Capsule nodularity

3. 간 실질 : Parenchymal echo and nodularity

4. 간 혈관계 : Hepatic vascular changes – Gray scale

imaging and Doppler findings

5. 간 주위구조의 변화 : Extrahepatic changes

만성간질환은 바이러스성 간염, 알코올성 간염, 대

사성 간질환, 자가면역 질환, 독성 간염 및 전신질환

등에 의해 발생하는데, 이때 초음파의 진단적 역할은

비침습적이면서도 매우 유용하다.1

특히, 만성 B형 및 C형 바이러스성 간염과 알코올

성 간염에 의한 간경변증 환자에 있어서 초음파의 지

속적인 추적관찰은 간질환의 진행 여부 및 간세포암

종의 조기진단을 위하여 필수적이다.

초음파 추적검사를 통해서 만성 간질환의 진행이

관찰될 경우 원인에 따른 치료 및 관리가 필요하며,

간경변증의 경우 세 한 초음파 검사를 통해서 초기

에` 간세포암종을 놓치는 일이 없도록 각별히 주의해

야 한다.

I. 만성간질환의 초음파 추적 검사

국내 간세포암종의 원인으로 B형, C형 바이러스성

간염과 알코올 등에 의한 만성 간염 및 간경변증이

전체 환자의 90% 이상을 차지하므로 이들 고위험군

에 대해서는 복부초음파검사 및 혈청알파태아단백

(alpha-fetoprotein, AFP)을 6-12개월 간격으로 시행해

야 한다.2,3

혈청 AFP 측정은 종양표지자검사 중 가장 일반적

으로 사용되고 있으며 만성간염, 간경변증 환자들에

서 수치가 200 ng/mL 이상일 때, 간세포암종 진단의

양성예측도가 가장 높았다.4 그러나, 소간세포암종

중 약 35%에서 AFP 수치는 정상이며, AFP 수치 상

승은 간세포암종 이외에 간염의 악화 또는 간세포의

활발한 재생시기 등 비특이적인 경우에도 나타나므

로 단독 혈청 AFP 검사로써 간세포암종을 진단하기

는 어려우므로 초음파 검사와의 병행은 반드시 필요

하다.

선별 초음파검사에서 1cm 이상 크기의 결절이 발

견되어 간세포암종이 의심되는 환자에게는 역동적

조 증강 전산화단층촬 (dynamic contrast-enhanced

CT) 또는 역동적 조 증강 자기공명 상검사(MRI)를

시행하여 간세포암종의 여부를 확인한다.

II. 만성간질환의 초음파 추적검사시에 확인해야 할 항목

••대한임상초음파학회 제1회 창립 학술대회

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▚대한임상초음파학회 제1회 창립 학술대회

A. 간실질의 에코가 신장보다 증가된 bright liver

B. 간표층의 에코 증가와 간심부의 음향감쇠

C. 국한성 비지방침윤(Fat sparing zone)

D. 문맥의 벽에코 감소

Figure 1. 지방간의 초음파 소견

III. 만성간질환의 초음파 소견

1. 지방간

지방간(fatty liver)은 단순 지방간(지방증: steatohe-

patitis)에서 다음단계인 지방간염(steatohepatitis)을 거

쳐 최종단계인 간경변증(cirrhosis)으로까지 진행될 수

있다.

분류상 음주에 의한 알코올성 지방간(alcoholic

fatty liver)과 음주를 하지 않는 데에도 비슷한 조직학

적 소견을 갖는 비알코올성 지방간(NAFLD: nonalco-

holic fatty liver disease)으로 나뉜다.

비알코올성 지방간에서 진행된 비알코올성 지방간

염(NASH: Nonalcoholic steatohepatitis)은 인슐린 저항

성 상태인 복부비만, 2형 당뇨병, 그리고 고지혈증등

과 같은 대사성 증후군(metabolic syndrome)과 접하

게 연관되어 있으나, 약 3%는 전신성 지방이 양증

(generalized lipodystrophy)을 포함한 마른 체형에서

나타나며 일부 약제에 의해서도 나타날 수 있다.

미국 성인에서 간조직검사를 시행받은 연구결과를

토대로 분석시에 지방간은 대략 34% 그리고 지방간

염과 간경변증은 각각 17%와 2%로 추정되며5 국내

의 식생활 및 생활패턴도 서구화됨에 따라 국내의 지

방간 유병율도 증가하고 있다.

지방간의 초음파 소견

지방간 진단에 있어서는 초음파 검사가 혈액 생화

학검사나 CT 보다 민감도가 높다.

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만성간질환 환자 초음파로 어떻게 추적 검사할 것인가?▞

∙간실질의 변화

1) 간실질의 에코가 신장 및 비장에 비해서 높아져서 bright liver를 보인다(Figure 1-A).

2) 피부에 가까운 간표층의 에코는 증가하나, 간심부에는 간실질에 의한 음향 감쇠로 초음파가 도달하지 않아 횡격

막 같은 심부 구조물과 간내혈관의 관찰이 어렵다. (Figure 1-B)

3) 담낭에 접하는 부위, 특히 방형엽(S4)은 혈류가 풍부하기 때문에 지방변성이 어려워 저에코 역으로 나타난다

Figure 1-C).

∙간 혈관계 - 정상간에서는 고에코로 관찰되는 문맥의 벽에코가 현저하게 감소하여 보이지 않게 된다(Figure 1-D).

A. 불규칙한 간표면과 거친 간실질 에코 (간좌엽)

B. 불규칙한 간표면과 거친 간실질 에코 (간우엽)

Figure 2. 만성간염의 초음파 소견

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▚대한임상초음파학회 제1회 창립 학술대회

∙간형태 - 간우엽(특히 우후분절)의 위축과, 미상엽과

간좌엽(특히 외분절)의 상대적인 비대가 관찰된다.

∙간표면 - 수많은 결절에 의해서 우둘투둘해진다

(Figure 3-A).

∙간실질 - 간실질 전체가 고에코로 조잡하게 보인다

(Figure 3-B).

∙저에코부터 고에코까지 다양한 에코의 무수히 많은

재생결절이 관찰된다.(그림8)

∙간 혈관계 – 주문맥 직경의 확장(>1.3 cm, 평상시 호

흡에서)

∙간문맥 혈류속도의 감소(<15 cm/sec), 간동맥 혈류속

도 증가

∙간동맥-문맥 혈류 속도비의 증가(>3)

∙간정맥 혈류형태(biphasic 이나 monophasic pattern, 정

상은 triphasic)

∙간 주위구조 – 비장종대(Figure 3-C), 측부혈관, 복수,

담낭벽 비대(Figure 3-D)

∙간형태 - 간엽의 끝이 둔화되고 간좌엽이 종대된다.

∙간표면 – 심한경우 불규칙한 간표면이 관찰된다(Figure

2-A,B).

∙간실질 - 에코가 거칠다(Figure 2-A,B).

∙간 주위구조 - 간문부 부근의 림프절이 종대되는 경우

가 종종 있다.

경한 비장종대를 동반하기도 한다.

2. 만성간염

만성간염에서는 진행정도에 따라 초음파 소견도

다르다. 경도의 만성간염에서는 정상 초음파 소견을

보이나 만성간염이 진행됨에 따라 정상에 비하여 간

실질 에코가 점상의 불규칙한 에코가 관찰될 수 있지

만 간경변증처럼 심하게 불규칙한 모양을 보이지 않

는다. 만성간염이 심한 경우에는 비장이 커질 수 있

고 간변연의 둔화, 불규칙한 간표면, 경도의 간비대

가 올 수 있다.

경미한 만성간염의 경우 간의 경한 염증성 변화와

섬유성 변화가 초음파의 음향반사도에 큰 향을 주

지 못하기 때문에 정상과의 감별이 어려운 것으로 생

각되며 때로는 초기 간경변증의 경우라도 간초음파

상 정상 소견을 보일 수 있어서 간초음파상 정상적인

소견을 보이더라도 진행된 만성간질환을 배제할 수

는 없다.6 보고에 의하면 조직학적으로 만성간염과

초기 간경변증으로 진단된 환자의 25%를 초음파상

에서 놓친다고 한다.7

다음은 전형적인 만성간염의 초음파 소견을 보이

는 경우의 소견이다.

만성간염의 초음파 소견

3. 간경변증

간경변증은 간손상의 최종적인 결과로서, 간세포

괴사와 퇴행으로 인해 재생결절과 미만성의 섬유화

가 나타난다. 간경변증은 3mm 이하의 재생결절이 모

든 소엽을 침범하는 미세결절형과 3mm - 3cm의 다

양한 크기의 결절이 부분적으로 일부 소엽을 제외하

고 나타나는 거대결절형 등으로 구분한다. 미세결절

형 경변증은 알코올, C형 간염 등에서 나타나며, 거

대결절형은 주로 B형 간염에서 나타난다. 거대결절

형은 결절의 크기가 크므로 간표면의 불규칙성이 뚜

렷하나, 미세결절형에서는 결절의 크기가 작으므로

간표면이 미세하고 불규칙하다. 간표면이 매끈한데

도 복수가 있을때는 간경변증 외에 다른 질환을 의심

해야 한다.

간경변증은 문맥고혈압의 가장 많은 원인이며 복

수, 정맥류 출혈, 간성 혼수 등을 일으킬 수 있다.

간경변증의 초음파 소견

이상의 전형적인 간경변증의 초음파 소견이 있으

면 쉽게 진단을 내릴수 있으나 실제로 간의 내부에코

의 변화와 간기능의 정도나 변화와는 반드시 일치하

지 않기 때문에 비록 간기능 검사상 거의 정상 수치

에 가깝더라도 초음파상 간경변증이 진행된 경우도

자주 관찰 할 수 있다. 한편 내부에코의 변화가 별로

없는 간경변증도 있으며, 특히 알코올성 간경변증에

서는 심한 지방간이 동반되어 간실질에코 변화를 뚜

렷하게 보이지 않는 경우도 있어 초기의 간경변증은

고도의 만성 간염과 때때로 감별하기가 곤란한 경우

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만성간질환 환자 초음파로 어떻게 추적 검사할 것인가?▞

A. 우둘투둘해진 간표면

B. 간실질내의 무수히 많은 재생결절들

C. 간경변증에 의한 비장종대

D. 복수와 담낭벽 비대

Figure 3. 간경변의 초음파 소견

도 있다.

(간경변증의 도플러 초음파)

간경변증에 따른 문맥압항진증은 간내혈관의 흐름

에 변화를 가져오는데, 도플러 초음파를 통해서 간문

맥, 간동맥, 그리고 간정맥에서의 혈류 변화를 검사

할 수 있다.8-10.

정상 간의 주문맥은 평상시 호흡시에 13 mm(깊은

흡기시에는 기저치에 비해서 20-100% 상승)를 넘지

않으나, 간경변증시에 13 mm 이상으로 증가하며,11

간문맥 혈류속도는 간경변증에 의한 간내저항에 의

해서 감소하는데, Zironi 등은 간문맥 혈류속도가 15

cm/sec 미만으로 감소시에 문맥압항진증을 진단할 수

있는 best cut-off value 임을 보고했다(민감도 88%, 특

이도 96%).12

간문맥의 직경이 작아지면서 간동맥의 직경이 커

지는 경우는 주문맥의 hepatofugal flow 시에 흔히 관

찰된다.7

간동맥 혈류속도는 정상 수축시에 약 30-40 cm/sec,

이완시에 10-15 cm/sec 이며, 도플러에서 약 0.6 - 0.7

의 낮은 저항 지수(RI; Resistive index)를 보이는데13,

문맥압항진증에서는 증가된 간내저항에 의해서 감소

된 간문맥의 혈류를 보상하기 위해서 증가하게 된다.

그 결과 간동맥-문맥 혈류속도비(arterio-portal velocity

ratio)가 증가하게 되는데 Gorka 등은 3 이상으로 증

가시에 best cut-off value 임을 보고했다(민감도 78%,

특이도 100%).14

박동지수(PI; Pulsatility index = peak systolic

velocity – mean velocity/peak systolic velocity) 와 저항

지수 또한 간경변증에서 높아진다.15-17.

간정맥은 우심방에서 하대정맥으로 이어지는 약

1cm 위치에서 우측, 중심부, 좌측 3개의 정맥으로 분

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▚대한임상초음파학회 제1회 창립 학술대회

A. Triphasic wave form

B. Biphasic wave form

C. Monophasic wave form

Figure 4. 간정맥 도플러 파형

지된다. 초음파에서는 직선상, 무에코의 관상구조이

다. 간정맥의 도플러 파형은 호흡에 따라 향을 받

아서 흡기시에 증가하고 호기시에 감소하며,18 도플

러 파형의 측정은 심장활동에 향을 받는 좌측정맥

을 제외한 중심정맥과 우측정맥에서 시행한다.

간정맥의 정상 도플러 파형은 심장혈류의 향에

의한 삼상성(triphasic) 패턴이지만 간경변증에서는 이

상성(biphasic) 이나 단상(monophasic) 패턴으로 바뀌

게 된다.

위와 같이 간경변증에서 도플러를 이용하는 여러

가지 방법들이 있지만 각각의 경우에 재현성이 쉽지

않으므로 이 가운데서도 간정맥 도플러 파형이 재현

성과 정확도에 있어서 가장 믿을만한 방법으로 이용

되고 있다(Figure 4).19-21

IV. 만성간질환 환자의 초음파 추적 검사시 유의사항

1. 만성간질환의 초음파 추적 검사 중 초음파상에

서 이전과 비교하여 질환의 진행이 관찰되는 경우는

원인질환의 치료를 확인하여 질병의 진행을 막도록

한다.

2. B형, C형 바이러스성 간염과 알코올 등 여러 원

인에 의한 간경변증으로 간암의 고위험군인 경우. 장

내가스등에 의해서 초음파상 음 이 관찰되지 않을

수 있으므로 혈청알파태아단백의 확인 및 역동적 조

증강 전산화단층촬 (CT) 또는 역동적 조 증강

자기공명 상검사(MRI)를 반드시 시행하여 간세포암

종을 놓치지 않도록 주의한다.

3. 진행된 간경변증으로 간실질 전체에 걸쳐서 다

발성의 재생결절을 동반하고 있는 경우에 미만형

21

만성간질환 환자 초음파로 어떻게 추적 검사할 것인가?▞

(diffuse type)의 간세포암종을 동반할 수 있으므로 혈

청알파태아단백의 확인 및 역동적 CT 또는 MRI를

시행하는 것이 진단에 도움이 된다.

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