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NCCN 종양 임상 진료 지침(NCCN 가이드라인®)

난소암 난관암 및 원발성 복막암

포함버전 2.2015

계속

NCCN.org

버전 2.2015, 2015년 6월 22일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인®및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

환자용 NCCN 가이드라인® 제공 웹페이지 www.nccn.org/patients

NCCN 가이드라인 색인난소암 목차

논의

버전 2.2015, 2015년 6월 22일© National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인®및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

NCCN 가이드라인 버전 2.2015 패널 위원 난소암

*Robert J. Morgan, Jr., MD/Chair ‡City of Hope Comprehensive Cancer Center

Deborah K. Armstrong, MD/Vice Chair Ω †The Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns Hopkins

Ronald D. Alvarez, MD ΩUniversity of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center

Jamie N. Bakkum-Gamez, MD ΩMayo Clinic Cancer Center

Kian Behbakht, MD ΩUniversity of Colorado Cancer Center

Lee-may Chen, MD ΩUCSF Helen Diller FamilyComprehensive Cancer Center

Larry Copeland, MD ΩThe Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospitaland Solove Research Institute

Marta Ann Crispens, MD ΩVanderbilt-Ingram Cancer Center

Oliver Dorigo, MD, PhD ΩStanford Cancer Institute

David M. Gershenson, MD ΩThe University of TexasMD Anderson Cancer Center

Heidi J. Gray, MD ΩUniversity of Washington Medical Center/ Seattle Cancer Care Alliance

Rachel Grisham, MD †Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Ardeshir Hakam, MD ≠Moffitt Cancer Center

Laura J. Havrilesky, MD ΩDuke Cancer Institute

Carolyn Johnston, MD ΩUniversity of Michigan Comprehensive Cancer Center

Shashikant Lele, MD ΩRoswell Park Cancer Institute

Lainie Martin, MD †Fox Chase Cancer Center

Ursula A. Matulonis, MD Ω †Dana-Farber/Brigham andWomen’s Cancer Center

David M. O’Malley, MD Ω The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute

Richard T. Penson, MD, MRCP †Massachusetts General HospitalCancer Center

Steven C. Plaxe, MD ΩUC San Diego Moores Cancer Center

Matthew A. Powell, MD ΩSiteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine

Elena Ratner, MD ΩYale Cancer Center/Smilow Cancer Hospital

Steven W. Remmenga, MD ΩFred & Pamela Buffett Cancer Center

Paul Sabbatini, MD † ÞMemorial Sloan Kettering Cancer Center

Joseph T. Santoso, MD Ω St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Health Science Center

Theresa L. Werner, MD † ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

NCCNJennifer BurnsMiranda Hughes, PhDFayna Ferkle, PharmD

NCCN 가이드라인 패널 공개

Ω 부인과 종양학‡ 혈액학/혈액 종양학† 종양 내과Þ 내과학≠ 병리학*논의 집필 위원회 위원

계속

Printed by SG CHOI on 2/4/2018 10:04:09 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2018 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.

임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여할 것을 적극 권장합니다.

온라인으로 NCCN 회원 기관의 임상 시험을 확인하려면, 여기를 클릭하십시오: nccn.org/clinical_trials/physician.html.

NCCN 근거 및 합의 범주: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.

NCCN 근거 및 합의 범주를 참조하십시오.

NCCN 난소암 패널 위원가이드라인 업데이트 요약

상피 난소암 / 난관암 / 원발성 복막암:임상 프레젠테이션, 정밀 검사, 일차 치료(OV-1)이전 수술에 의한 진단: 연구 결과 및 일차 치료(OV-2)병리학적 병기, 일차 화학요법/일차 보조 치료(OV-3)일차 치료: 이차 보조 치료(OV-4)모니터링/후속, 재발성 질환(OV-5)질병 상태, 지속성 질환 또는 재발에 대한 치료(OV-6)

수술 원칙(OV-A)화학 요법 원칙(난소, 나팔관, 원발성 복막암)(OV-B)약물 반응 관리(OV-C)허용가능한 재발 치료(OV-D)

덜 일반적인 난소 조직병리학:임상 프레젠테이션, 정밀 검사, 진단(LCOH-1)악성 생식세포 종양(LCOH-2)악성 성기삭-간질성 종양(LCOH-4)암 육종(악성 혼합 뮐러 종양)(LCOH-5)악성 가능성 낮은 난소암(경계성 상피성 난소암)(LCOH-6)

성기삭-간질성 종양 - WHO 조직학적 분류(LCOH-A)생식세포와 성기삭-간질성 종양에 대한 감시(LCOH-B)허용가능한 일차 및 재발 치료(LCOH-C)

NCCN 가이드라인®은 현재 인정되고 있는 치료 접근법에 대해 저자들이 증거와 합의를 통해 제시하는 관점입니다. NCCN 가이드라인을 적용하거나 참고하려는 임상의는 개별 임상 상황을 고려해 독자적인 의학적 판단에 따라 환자의 간호 또는 치료를 결정할 것을 권장합니다. 국립 종합 암 네트워크®(National Comprehensive Cancer Network: NCCN®)는 임상의들의 콘텐츠, 사용 또는 적용과 관련하여 어떠한 종류의 진술이나 보증도 하지 않으며 그들이 어떤 식으로 적용하거나 사용하든 그에 대한 어떤 책임도 지지 않습니다. NCCN 가이드라인의 저작권은 NCCN®이 가지고 있습니다. 모든 권리 보유. NCCN 가이드라인 및 이에 수록된 내용은 NCCN의 명시적 서면 허가 없이 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다. ©2015.

버전 2.2015, 2015년 6월 22일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인®및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

NCCN 가이드라인 버전 2.2015 목차난소암

병기(ST-1)


논의

환자용 NCCN 가이드라인® 제공 웹페이지: www.nccn.org/patients.


버전 2.2015, 2015년 6월 22일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인®및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다. 업데이트

NCCN 가이드라인 버전 2.2015 업데이트난소암

자궁경부암에 대한 NCCN 가이드라인 버전 3.2014에서 버전 1.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다.OV-1• 일차 치료 다음에 텍스트 수정: "난소암, 난관암, 또는 원발성 복막암을 가진 모든

환자에 대해 유전적 위험 평가를 이전에 수행하지 경우수행해야 합니다."• 마지막 줄은 각주 "h"에 추가: "잠재 장액성 상피내 난관암의 관리를 위해 부인과

종양전문의에게 의뢰하는 것도 권고됩니다." (OV-2에도 추가)

OV-2• 2등급, 3등급에서 "잔류 질병 의심되지 않음" 다음에 일차 치료 옵션은 다음과 같이

순서가 변경: "완료 수술/수술 병기 또는 화학요법 6주기또는 완료 수술/수술 병기."• II기, III기, IV기에서 "절제 불가능한 잔류 질병이 의심됨" 다음 일차 치료는 다음과

같이 수정: "...완료 수술을 3-6주기 후 고려하며...." 또한 각주 "m" 수정: "완료 수술은 3-4 주기 이후에 선호됩니다. 하지만 수술은 4-6주기 후에도 부인과 종양전문가의 임상 판단에 따라 수행할 수 있습니다. 수술은 6주기 후에 수행될 수 있습니다

• 각주 "l" 추가: "어떤 병리학자는 난소암을 낮은 분화도(대부분 1등급 장액성 종양) 또는 높은 분화도(대부분 2등급 또는 3등급 장액성 종양)으로 나누는 것을 추천합니다. FIGO 가이드라인(ST-5)을 참조하십시오." (OV-3에도 추가)

OV-3• 모든 병기에 대한 일차 치료 다음에 추가: "증상 관리 및 최상의 지지 요법을 고려

하십시오. NCCN 고통 완화 치료 지침을 참조하십시오. 적절한 경우 완화 치료 평가를 참조하십시오." (OV-5의 각주 "t"에도 추가)

• 각주 "o" 추가: "낮은 분화도를 보이는 종양의 치료에 대한 더 자세한 사항은 논의를 참조하십시오."

OV-4• 이차 보조 치료에서 파조파닙 관해 후 치료가 범주 2B 권장사항으로 추가되었습니다.OV-5• 재발성 질환에 대해 영상 진단이 "임상적 필요에 따라" 권장됩니다."

OV-6• 잔류성 질병이나 재발에 대한 치료일차 화학요법에서 진행성, 안정적 또는 지속성을 보이는 경우에 대해 다음과 같이

수정: "임상 시험 및/또는 최상의 지지 요법만 제공/완화 요법만(완화 요법에 대한 NCCN 가이드라인 참조) 및/또는 재발 치료."완전 관해와 화학요법 중지 후 6개월 이내 재발 또는 부분적 관해를 보이는 II기, III

기 및 IV기에 대해 다음과 같이 수정: "임상 시험 또는 재발 치료 및 /또는 최상의 지지 요법(완화 치료에 대한 NCCN 가이드라인 참조) 관찰 (범주 2B)."

OV-A(1/3)• 일반 고려사항첫 번째 글머리 기호 수정: "대부분의 경우, 난소/난관/초기복막암이

의심되는 환자에게 수직 중간 복부 절개를 포함한 열린 개복술을 수행해야 합니다..."네 번째 글머리 기호 추가: "최소 침습적인 기술로 최적으로 절제할 수

없는 환자는 개복 절차로 전환해야 합니다."다섯 번째 글머리 기호 수정: "또한 최소 침습적인 수술적 접근은

처음 난소암 진단을 받았거나 재발한 환자에서 최대 종양 세포 감소를 달성할 수 있는지 평가할 때 유용할 수 있습니다. 임상적 판단으로 최대 종양감축을 달성할 수 없다고 나타나면 선행 항암 화학 요법을 고려해야 합니다.

• 두 개의 새로운 섹션 추가: "수술 보고서 "(OV-A 1/3)와 "리스크 감소 난관 난소 절제술(RRSO) 프로토콜(BRCA / HBOC 증후군)"(OV-A 3/3).

• 참고문헌이 업데이트되었습니다.

OV-B 3/3• 다음 정맥 주사 요법과 각주 추가: 1시간 동안 파클리탁셀 60 mg/m2 및 30분 이상 카보플라틴 AUC 2

IV 정맥 주사. 18주간 매주 1회. (범주 1)각주 "5": "이 요법은 노인 환자 또는 기능 저하 상태인 환자를 위해

고려될 수 있습니다."

OV-C 1 1/7• 첫 번째 글머리 기호에서 세 번째 하위 글머리 기호 수정: "증상은 투여

또는 알레르기 반응에 의해 나타나며 겹칠 수 있습니다. 또한 환자는 경증의 알레르기 반응 또는 중증의 투여 반응을 보일 수 있습니다."

• 두 번째 글머리 기호에서 두 번째 하위 글머리 기호 수정: "약물 반응이 투여 도중 또는 투여 완료 후 발생할 수 있습니다(심지어 며칠 후 발생할 수 있습니다). 반응은 정맥 또는 복강내 투여 중 발생할 수 있습니다."

• 네 번째 글머리 기호에서 첫 번째 하위 글머리 기호 수정: "환자와 그 가족은 필수적으로 되도록 약물 반응의 가능성과 환자의 징후 및 증상에 대해 상담해야 합니다. 그리고 부작용 (투여 또는 알레르기 중 하나)의 징후 및 증상에 대한 정보가 포함되어 있습니다. 환자에게 특히 퇴원 후 나타나는 약물 반응의 징후와 증상(즉, 지연 발진)을 보고하도록 지시해야 합니다."


논의

다음 페이지에서 계속

난소암에 대한 NCCN 가이드라인 버전 1.2015에서 버전 2.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다.MS-1

• 알고리즘 변경 사항을 반영하여 논의 섹션이 업데이트되었습니다.


버전 2.2015, 2015년 6월 22일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인®및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다. 업데이트

NCCN 가이드라인 버전 2.2015 업데이트난소암

OV-C 1/7(계속)• 다섯 번째 글머리 기호에서 다음 하위 글머리 기호 삭제:알러지 약물 반응 후에 탈감작이 더 일반적으로 사용되지만 주입 반응 후에도 사용될

수 있습니다. 이전에 백금 약물에 경증 반응이 나타난 경우 탈감작을 진행할 때 주의를 기울여야

합니다 (알레르기 반응 참조).

OV-C 2/7• 알레르기 반응에서첫 번째 글머리 기호 수정: "증상은 발진, 부종, 호흡 곤란(기관지 경련), 실신 또는

사전 실신, 흉통, 빈맥, 두드러기/가려움증, 혈압 변화, 구역, 구토, 오한, 장 기능 변화 그리고 때때로 중증의 반응을 보이는 환자는 다음 증상을 보일 수 있습니다: 심장 문제, 기관지 경련, 치료를 필요로 혈압 변화 및 임박한 운명의 느낌이 있습니다.다섯 번째 글머리 기호에서 두 번째 하위 글머리 기호 수정: "경증의 반응을 보였던

환자는 백금 함유 약물을 천천히 투여하여도 더욱 심각한 반응이 발생할 수 있습니다. 이러한 환자의 탈감작 치료는 백금 탈감작에 대한 전문 지식과 경험을 가진 의사가 관리해야 합니다."

OV-C 4/7• "항히스타민제 투여"가 "H1 차단 항히스타민제 투여"로 변경되었습니다. (또한 OV-C

5/7에서 OV-C 7/7까지)

OV-D 1/2• 단일 약물 또는 조합 선호:백금에 민감한 질병의 경우: 카보플라틴/리포좀 독소루비신은 범주 2A에서 범주 1

권장사항으로 변경되었습니다.백금에 민감하고 백금에 저항하는 질환에 대한 표적 치료에서 다음 참고문헌과 함께

올라파립 추가: ◊ Kaufman B, Shapira-Frommer R, Schmutzler RK, et al. Olaparib Monotherapy in Patients With Advanced Cancer and a Germline BRCA1/2 Mutation. J Clin Oncol 2015;33:244-250.

◊ National Institutes of Health. 올라파립 패키지 삽입: 다음 링크 참조: http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5e31a6a9-864f-4aba-8085-37ee1ddcd499. 2015년 2월 10일 액세스.

• 호르몬 치료에서 다른 잠재적 활성 약물: "아나스트로졸"과 "레트로졸"이 삭제되고 "아로마타제 억제제"로 대체되었습니다.

• 각주 "F" 추가: "이러한 약물의 대부분은 현대 화학 요법으로 치료한 환자에서 테스트되지 않았습니다."

• 각주 "g" 추가: "세 가지 이상의 화학요법으로 치료받은 적 있는 유의한 생식세포 BRCA 돌연변이(FDA 승인 시험 또는 CLIA 승인 시설에서 수행 다른 검증 테스트에 의해 검출) 진행성 난소암 환자 대상."


논의

덜 일반적인 난소 조직병리학:

LCOH-1• 정밀 검사, 여섯 번째 글머리 기호 수정: "임상적 필요에 따라 초음파

또는 흉부/복부/골반 CT."

LCOH-3• 재발/잔류성 질환에서 "잔여 종양"은 "잔여 악성"으로 변경하고, 다음과

같이 후속 치료 옵션 수정: "추가 백금 기반 화학요법을 고려합니다(범주 2A) 2B) 관찰하십시오 (범주 2B)."

• 다음 각주가 삭제되고 텍스트가 수정되어 "허용가능한 일차 치료" 아래 LCOH-C에 추가:"독성을 최소화하는 것이 결정적인 선발된 IB-III기 미분화 세포종

환자에 대해 에토포사이드/카보플라틴 3과정을 사용할 수 있습니다(제1일에 카보플라틴 400 mg/m2 및 4주마다 제1일, 2일, 3일에 에토포사이드 120 mg/m2 3과정).""BEP(블레오마이신, 주당 30 단위; 에토포사이드, 100 mg/m2/일 제

1-5일까지 매일; 시스플라틴 20 mg/m2 제1-5일까지 매일) 3-4주기 반복(범주 2B 3주기 대 4주기). 블레오마이신을 고려하는 경우 폐 기능 검사를 권장합니다."

LCOH-8• 재발성 질환, "수술 평가 + 용적 축소(해당하는 경우)" 다음에 두 가지

옵션에서 세 가지로 변경: "비침습성 질환", "낮은 악성 잠재성을 가진 침습적 이식" 및 "침윤성 암(낮거나 높은 등급)."

• 침윤성 암에 대해 재발 치료 항목 수정: "상피성 난소암으로 치료(범주 2B 낮은 등급)."

LCOH-B• 생식세포암에 대한 방사선 촬영은 "권장되지 않음"에서 "임상적으로

권장됨"으로 변경되었습니다.

LCOH-C• 페이지 제목 수정: "허용가능한 일차 및 재발 치료."BEP와 에토포사이드/카보플라틴은 이제 악성 생식세포 종양에 대한

허용가능한 일차 요법으로 이 페이지에 나와 있습니다.• 각주 "1" 추가: "블레오마이신을 고려하는 경우 폐 기능 검사를

권장합니다."

ST-5• 이 페이지는 난소암, 나팔관암, 복막암에 대해 업데이트된 FIGO 병기

가이드라인의 개요를 나타내기 위해 추가되었습니다.

자궁경부암에 대한 NCCN 가이드라인 버전 3.2014에서 버전 1.2015로 업데이트된 내용은 다음과 같습니다.


버전 2.2015, 2015년 6월 22일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인® 및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

비고: 모든 권장 사항은 별도의 표시가 없는 한 범주 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최선의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여할 것을 적극 권장합니다.


논의NCCN 가이드라인 버전 2.2015상피 난소암/난관암/원발성 복막암

OV-1

임상적 양상 정밀 검사 일차 치료g,h,i,j

의심되는a/복부에서 촉진가능한 골반 종괴/골반 검사 및/또는 복수, 복부 팽만,

및/또는

팽만감, 골반이나 복부 통증, 식사 어려움 또는 빠른 만복감, 요로 증상(긴급 또는 잦음) 등의 증상b

다른 명백한 악성 원인 없음

이전 수술이나 조직 생검(세포 병리학)에 의한 진단

병리학 병기 (OV-3) 참조

모든 난소암, 난관암, 또는 원발성 복막암 환자는 유전적 위험 평가 의뢰 필요c

• 가족력 조사c

• 유전적 위험 평가 참조c,d

• 복부/골반 검사• 흉부 영상 • 일반 혈액 검사(CBC), 간 기능 검사(LFT)를 통한 화학 프로파일

• 임상적 필요에 따른 GI 평가• 임상적 필요에 따른 초음파 및/또는 복부/골반 CT/MRIe

• 임상적 필요에 따른 CA-125 또는 다른 종양 표지자f

포괄적인 병기에서 개복술/전자궁적출술(TAH)/양측 난관 난소 절제술(BSO)j 또는 단측 난관 난소 절제술(USO)(임상 1A기 또는 1C기, 환자가 임신하고자 하는 경우 포괄적 병기에서 모든 등급)또는임상 II기, III기, IV의 경우 세포 감퇴 수술j 또는고위험 동반질환 조건 또는 질병 요인으로 외과수술이 적절하지 못한 종괴가 큰 III/IV기 환자에게 선행 화학 요법 고려k(범주 1)/일차 간격 세포 감퇴술h(미세침흡인[FNA], 생검, 또는 천자로 진단)

연구 결과 및 일차 치료 참조(OV-2)

• 가족력 조사c

• 유전적 위험 평가 참조c,d

• 흉부 영상• CBC, LFT를 통한 화학 검사• 기관 병리 검토• 임상적 필요에 따라 초음파 및/또는 복부/골반 CT/MRIe• 임상적 필요에 따라 CA-125 또는 다른 종양 표지자f

aIm SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Obstet Gynecol 2005;105:35-41. 논의 참조.

bGoff BA, Mandel L, Drescher CW, et al. Cancer 2007;109:221-227.c유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인 참고: 유방과 난소 및 유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인: 대장.

d일차 치료는 유전학적 상담을 위해 지연되어서는 안 됩니다.ePET/CT 검사 또는 MRI 결과는 관리를 변경할 경우 불확정 병변으로 표시될 수 있습니다.

f진단 검사의 유용성에 대해 논의를 참조하십시오.g투명 세포, 점액, 또는 낮은 등급을 보이는 희귀한 종양의 경우 논의를 참조하십시오.

h표준 권고에는 화학 요법을 시작하기 전에 부인과 종양전문의의 환자 평가가 포함됩니다. 발표된 데이터는 부인과 종양전문의의 일차 평가 및 용적 축소가 생존상 혜택을 가져오는 결과를 보여줍니다. 환자를 부적절한 외과 수술 후보로 고려하기 전에　전문의 실습과정을 거친 부인과 종양전문의가 선행 항암 화학 요법에 대한 평가를 내려야합니다. 잠재 장액성 상피내 난관암의 관리를 위해 부인과 종양전문의에게 추천하는 것도 권장됩니다.

i난소암 수술을 받은 모든 여성은 수술 전 통합된 IV 및 IP 화학 투여 요법의 혜택에 대해 상담을 받아야 합니다. NCI 임상 발표.

j수술의 원리(OV-A)를 참조하십시오.k 화학 요법의 원리(OV-B) 및 약물 반응의 관리(OV-C)를 참조하십시오.





논의NCCN 가이드라인 버전 2.2015상피 난소암/난관암/원발성 복막암:

OV-2

이전 수술에 의한 진단:

조사 결과l 일차 치료h

불완전한 이전 수술j 및/또는 병기:1. 자 궁 보존2. 자궁 부속기 보존3. 대망 제거되지 않음4. 병기 문서화 불충분5. 잔류 질환, 잠재적으로 절제 가능6. 위험 절제 수술시 침습 암종 발견

적절한 이전 수술 및 병기

의심되는 IA기 또는 IB기, 등급 1

의심되는 IA기 또는 IB기, 등급 3 또는 투명 세포 또는 IC기

II기, III기, IV기

의심되는 IA기 또는 IB기, 등급 2

수술 병기j

수술 병기j

전체 수술/수술 병기j

전체 수술/수술 병기j 또는 화학 요법k 6주기

전체 수술/수술 병기j

전체 수술/수술 병기j 또는 화학 요법k 6주기

종양 축소 수술j

화학 요법k 총 6-8주기３주기　후　전체 수술 m 수술 후 화학요법 고려

관찰을 고려하는 경우

의심되는 잔류 질환

의심되는 잔류 질환 없음

의심되는 잔류 질환

의심되는 잔류 질환 없음

의심되는 잠재성 절제가능한 잔류 질환

의심되는 절제 불가능한 잔류 질환

병리학병기(OV-3)　참조

h 표준 권고에는 화학 요법을 시작하기 전에 부인과 종양학자의 환자 평가가 포함됩니다. 발표된 데이터는 부인과 종양전문의의 일차 평가 및 용적 축소가 생존상 혜택을 가져오는 결과를 보여줍니다. 환자를 부적절한 외과 수술 후보로 고려하기 전에 전문의 실습과정을 거친 부인과 종양전문의가 선행 항암 화학 요법에 대한 평가를 내려야합니다. 잠재성 장액성 상피내 난관암의 관리를 위해 부인과 종양전문의에게 추천하는 것도 권장됩니다.

j수술의 원리(OV-A)를　참조하십시오.k화학 요법의 원리(OV-B) 및 약물 반응의 관리(OV-C)를 참조하십시오.l 어떤 병리학자는 난소암을 낮은 등급(대부분 등급 1 장액성 종양) 또는 높은 등급(대부분 등급 2 또는 3 장액성 종양)으로 나누는 것을 권장합니다. FIGO 가이드라인(ST-5)을 참조하십시오.

m3주기 후 완료 수술은 바람직하지만 수술은 부인과 종양학의 임상적 판단에 따라 4-6주기 후에 수행할 수　있습니다.






OV-3

병리학적 병기l

IA기 또는 IB기

IC기분화도 1, 2 또는 3

II기III기IV기

관찰o

정맥 주사(IV) 탁센/카보플라틴k 3-6주기

정맥 주사(IV) 탁센/카보플라틴k 3-6주기

관찰또는정맥 주사(IV) 탁센/카보플라틴k 3-6주기 모니터링/후속

조치 (OV-5) 참조

이차 보조적 치료(OV-4)

i난소암 수술을 받은 모든 여성은 수술 전 통합된 IV 및 IP 화학 투여 요법의 혜택에 대해 상담을 받아야 합니다. NCI 임상 발표.

j수술의 원리(OV-A)를 참조하십시오.k화학 요법의 원리(OV-B) 및 약물 반응의 관리(OV-C)를 참조하십시오.l일부 병리전문의는 난소암을 낮은 등급(대부분 등급 1 장액성 종양) 또는 높은 분화도(대부분 등급 2 또는 3 장액성 종양)으로 분류하는 것을 추천합니다. FIGO 가이드라인(ST-5)을 참조하십시오.

n다음과 같이 일차 화학요법을 받는 환자 모니터링:1. 적어도 2-3주기마다 골반 검사2. 권고된대로 혈소판 및 중간 CBC3. 권고된 경우 생화학 검사4. CA-125 수준 또는 다른 종양 표지자는 임상 화학 요법의 각 주기 이전에

표시 5. 표시된 경우 방사선 촬영

o낮은 등급을 보이는 종양의 치료에 대한 더 자세한 내용은 논의를 참조 하십시오.

p특정 요법을 II-IV기에 대한 일차 화학요법/일차 보조적 치료(OV-B 3/3)를 참조하십시오．

등급 1

등급 2

등급 3 또는 투명 세포

• 화학요법p

1cm 미만 최적으로 감퇴된 II기 및 III기 환자에게　복강 내(IP) 화학 요법i,k (III기의　경우 범주 1) 또는정맥 주사(IV) 탁센/카보플라틴k 총 6–8주기(범주 1)

• 종양 반응 및 선택된 환자에서 잠재적으로 나타낸 바와 같이 완전　절제수술j

P일차 화학요법/일차 보조적 치료n

증상 관리 및 최상의 지지 요법 고려 . NCCN 고통 완화 치료 지침을 참조. 적절한 경우 완화 치료 평가 참조.

증상 관리 및 최상의 지지 요법 고려. NCCN 고통 완화 치료 지침을 참조. 적절한 경우 완화 치료 평가를 참조.






OV-4

II기, III기, IV기후속 일차 치료

II기, III기, IV기후속 일차 치료

완전 임상적 관해q

부분 관해 또는 진행

지속성 질환 또는 재발에 대한 치료(OV-6) 참조

q질병 발생의 객관적인 증거 없음(즉, 신체검사 음성, CA-125 음성, 1cm 미만 림프절 CT상 음성).r투여량에 대해 논의를 참조하십시오.

임상 시험 또는관찰또는관해 후의 파조파닙(범주 2B)또는관해 후 파클리탁셀r(범주 3)

모니터링/후속 조치(OV-5)　참조

이차 보조적 치료





논의NCCN 가이드라인 버전 2.2015 상피 난소암/난관암/원발성 복막암

OV-5

I-IV기 완전 관해

모니터링/후속 조치 참조 재발성 질환t

I기, II기III기 및 IV기 완전 관해

c유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인 참고: 유방과 난소 및 유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인: 대장.s일차 치료 종료 후 난소암 모니터링에 CA-125의 유용성에 관한 데이터가 있습니다. 부인과 종양학회(SGO) 권고안 및 논의를 참조하십시오.t증상 관리 및 최상의 지지 요법을 고려하십시오. NCCN 고통 완화 치료 지침을 참조하십시오. 적절한 경우 완화 치료 평가를 참조하십시오.

임상적　필요에　따라　영상 연구: 흉부/복부/골반 CT, MRI, PET-CT 또는 PET(PET에 대한 범주 2B)



CA-125, 이전 화학 요법 없음또는임상적 재발, 이전 화학 요법 없음

임상적 재발, 이전 화학 요법 없음

직렬 상승 CA-125, 이전 화학 요법

• 2년간 2-4개월　간격, 3년간 3-6개월　간격, 이후 5년간 매년 방문

• 골반 검사를 포함한 건강 검진• CA-125s 또는 초기에　상승하는　경우　다른 종양 표지자

• 이전에 수행하지 않은 경우유전적 위험 평가　참조c

• 지시된 대로 CBC 및 화학 검사• 지시된 대로 흉부/복부/골반 CT, MRI, PET-CT 또는 PET(PET에 대한 범주 2B)

• 지시된 대로 흉부 X선 검사

일차 치료(OV-1) 참조

임상적 재발까지 치료 보류또는재발성 질환에 대한 즉각적인 치료(범주 2B)또는 임상 시험

지속성 질환 또는 재발에 대한 치료(OV-6) 참조






OV-6

질병 상태c

일차 화학요법에 진행성, 안정적 또는 지속성을 보이는 질병

완전 관해와 재발 화학 요법을 중지한 후 6개월 미만

또는

부분 관해를 보이는 II기, III기 및 IV기

화학요법을 중지한 후 6개월 이후 완전 관해 및 재발

방사선 및/또는 임상적 재발

생화학적 재발(CA-125 상승 및 질환에 대한 방사선적 증거 없음)

c유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인: 유방과 난소 및 유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인: 대장을 참조하십시오.j수술의 원리(OV-A)를 참조하십시오.u임상적 혜택의 증거도 없이 연속적인 치료 요법을 진행하는 환자는 추가 치료에서 혜택을 볼 가능성이 감소되었습니다. 임상 시험, 단독 지지 요법, 또는 추가 치료를 제공하기 위한 결정은 매우 개별적으로 이루어져야 합니다.

v수술의 원칙상 보조 완화 외과적 치료(OV-A 3/3)를 참조하십시오.w허용가능한 재발 치료(OV-D)를 참조하십시오.x새로운 약제에 대한 임상 시험은 강력하게 고려되어야 합니다.

임상 시험x

또는백금 기반 화학 요법 병용u,w 첫 번째 재발에 대해 선호(범주 1)또는재발 치료u,w

이차 종양 감축 수술 고려j

임상 시험x

또는임상적 재발까지 치료 보류 또는재발성 질환에 대한 즉각적인 치료(재발 치료w)(범주 2B)

임상 시험x

및/또는최상의 지지 요법만 제공(NCCN 완화 치료 가이드라인 참조)및/또는 재발 치료u,w

임상 시험x

또는재발 치료u,w 및/또는최상의 지지 요법(NCCN 완화 치료 가이드라인 참조)

지속성 질환 또는 재발에 대한 치료u,v,w






OV-A1/3

수술의 원칙(1/3)1

일반 고려사항• 수직 중간 복부 절개를 포함한 열린 개복술은 수술 병기 절차, 일차 종양절제술, 간격 절제술 또는 이차 종양절제술이 계획된 난소/난관암/원발성 복막암이 의심되는 환자에게 시술해야 합니다.

• 동결 절편과 수술 중 조직학적 평가는 관리에 도움이 됩니다.• 선발된 환자에 대해 숙련된 외과의가 최소 침습적인 수술적 접근을 이용해 이후에 설명된 수술 병기 및 종양축소 원칙을 달성할 수 있습니다. • 최소 침습적인 기술로 최적으로 절제할 수 없는 환자는 개복 절차로 전환해야 합니다. • 최소 침습적인 수술적 접근은 처음 난소암 진단을 받았거나 재발한 환자에서 최대 종양감축을 달성할 수 있는지 평가할 때 유용할 수 있습니다. 임상적 판단으로 최대 종양감축을 달성할 수 없다고 나타나면 선행 항암 화학 요법을 고려해야 합니다.

• 부인과 종양의가 적절한 수술을 진행하는 것을 권장합니다.

수술 보고서 : • 외과 의사는 수술 보고서에 다음과 같은 설명을 해야합니다. 골반, 중복부, 또는 상복부 용적을 축소하기 전 초기 질병의 정도(컷오프: 골반 가장자리에서 아래 갈비뼈까지).용적 축소 후 같은 부위에서 잔류 질환 양.완전 또는 불완전 절제; 불완전한 경우, 주 병변 및 병변의 총 수의 크기를 표시. 속립성 또는 소형 병변은 표시합니다.

OV-A에 계속(2/3)

1Fleming GF, Seidman J, Lengyel E, et al: Epithelial ovarian cancer. In Barakat RR, Markman M, Randall ME (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013:757-847. Amended by panel.






처음 진단된 침윤성 상피 난소암은 분명히 난소나 골반에 국한됩니다.• 복부에 진입할 때 복막 세포 검사를 위해 복수 또는 복막 세포 흡인세침 검사를 수행해야 합니다.• 모든 복막 표면은 가시화되어야 하고 어떤 전이 가능성이 의심되는 복막 표면이나 접착면도 선택적으로 절제 또는 생검해야 합니다. 의심스러운 부분이 없는 경우 임의의 복막 생검은 골반, 부대장와, 횡경막 표피 아래에서 채취해야 합니다(파파니콜로 염색을 위한 횡경막 긁어내기 또한 허용가능한 대안임).

• BSO 및 자궁 적출술은 제거하는 동안 피낭화된 종괴 무침습을 유지하기 위해 모든 노력을 기울여야 합니다. • 생식력을 보존하고자 선택한 환자의 경우 USO가 고려할 수 있습니다.• 대망절제술을 수행해야 합니다.• 대동맥 림프절은 장간막 동맥의 이상 수준으로 적어도 신장 혈관 수준에서 좌우 대정맥으로부터 마디 조직과 대동맥 박리를 수행해야 합니다.• 골반 림프절 제거 방법은 총장골 혈관 상부 전외측 림프절, 외장골 혈관 상부 내측 림프절, 하복 혈관 상부 내측 림프절, 폐쇄 신경 최소 전방의 폐색구 오목에서 나오는 림프절을 양측 제거가 선호됩니다. .2

새로 진단된 골반과 상복부를 포함하는 침략 상피성 난소암 :일반적으로, 최대 종양 감축 위해 모든 노력을 해야 합니다. 1cm 미만 잔여 질환은 최적의 종양 감축을 의미하지만 최대한의 노력이 우수한 생존 결과를 제공하기 때문에 종양 그 자체를 제거해야 합니다.3• 복수의 포부(존재하는 경우)는 복막 세포학적 시험을 위해 수행해야 합니다. 모든 침범된 대망을 제거해야 합니다. • 의심스러운 그리고/또는 확장된 림프절은 가능하면 절제해야 합니다.• 2cm 이하 골반 외부 종양 결절을 가진 환자(IIIB기 추정)은 전술한 바와 같이 양측 골반 및 대동맥 림프절 절제가 필요합니다.• (모든 단계에서) 최적의 종양 감축 수술을 위해 대장 절제술 및/또는 충수, 다이어프램 또는 다른 복막 표면, 비장 절제술, 부분 방광 절제술 및/또는 ureteroneocystotomy, 부분 절제술, 부분 절제술, 담낭 절제술, 및/또는 원위부 췌장 절제술 제거 등의 방법이 고려 될 수 있습니다.

• 침습성 상피성 난소암 또는 복막암에 대한 종양감퇴술 후 소량의 잔류 질환이 있는 환자는 IP 치료의 잠재적인 대상자입니다. 이러한 환자는 초기 수술에서 IP 카테터의 위치에 주의해야 합니다.

OV-A2/3


1Fleming GF, Seidman J, Lengyel E, et al: Epithelial ovarian cancer. In Barakat RR, Markman M, Randall ME (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013:757-847. Amended by panel.

2Whitney CW, Spirtos N. Gynecologic Oncology Group Surgical Procedures Manual. Philadelphia: Gynecologic Oncology Group; 2010. 3Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009;114:26-31.

OV-A에 계속(3/3)






위험 감소 난관 난소 절제술(RRSO) 프로토콜(BRCA/HBOC 증후군)• 복강경 수술을 수행합니다. • 상복부, 장 표면, 대망, 충수돌기(있는 경우) 및 골반 장기를 검사합니다.• 비정상적인 복막 결과에 대해 생체 조직 검사를 수행합니다.• 세포 검사를 위한 골반 세척을 수행합니다 (50cc 생리 식염수 주입과 동시에 흡인)• 근위 난소 혈관/IP 인대 2cm, 난관각 까지 모든 난관, 난소 및 난관 주변 모든 복막, 특히 난관 및/또는 골반 측벽 사이의 복막 위 유착 영역을 제거하는전체 양측

난소난관 절제술(BSO)를 수행합니다.4

• 난관과 난소를 최소한의 도구로 처리하여 세포의 외상성 탈락을 방지합니다.4• 난소 및 난관을 골반으로부터 모두 제거해 endobag에 넣어야 합니다.• 난소 및 난관은 SEE-FIM 프로토콜에 따라 모두 처리해야 합니다.5

• 잠재성 악성 또는 STIC가 확인된 경우 부인과 종양 전문의에게 의뢰를 요청합니다.

특수 상황• 생식력 보존 수술: 자궁과 반대측 난소(가임력 보존 수술)를 보존하는 USO는 분명 초기 단계의 질환 및/또는 안전한 위험 종양(초기 단계의 침습성 상피 종양,

경계성(LMP) 병변, 악성 생식 세포 종양 또는 생식보존력을 보존하고자하는 성기삭 간질성 종양) 환자를 위해 고려할 수 있습니다. 포괄적 수술 병기는 더 높은 단계로 질병의 진전됨을 방지하기 위해 수행해야 하며 소아 외과 임상 문헌에 기초하여 명백한 초기 단계 악성 생식 세포종 소아/청소년 환자에서는 생략할 수 있습니다.

• 점액 종양: 난소의 일차 침습성 점액 종양은 드물게 나타납니다. 따라서, 상부 및 하부 위장관을 신중히 평가하여 잠재 GI 원발성 난소 전이를 방지해야 하며 점액성 난소 종양 환자에게 충수 절제를 수행해야 합니다.

• LMP 종양: 데이터에서는 림프절 절제술이 병기 올림(upstaging) 을 보여주지만, 다른 데이터에서는 림프절 절제술이 생존율에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 그러나 그물막절제 및 여러 복막(복강 내 이식의 가장 흔한 사이트) 생검의 경우, 약 30 %의 환자에서 병기를 올릴 수 있고 예후에 영향을 미칠 수 있습니다.

• 이차 세포감퇴: 이차 세포감퇴 절차는 초기 화학 요법의 완료 6-12개월 이후에 재발되고 고립된 병소(또는 제한된 병소)를 보여 완전 절제에서 변경할 수 있고 복수가 없는 재발성 난소암 환자에서 고려될 수 있습니다. 환자는 이차 세포감퇴의 진정한 헤택을 평가하는 진행 중인 임상 시험에 참여하는 것이 좋습니다.

보조 완화 외과적 치료이러한 절차는 일부 환자에서 적합할 수 있습니다:• 천자/내주 복막 카테터• 흉강 천자/흉막 유착술/비디오를 이용한 흉강경/내주 흉막 카테터• 요관 스텐트/신루 설치술• 위루관/소장 스텐트/장폐쇄의 수술 구호


1Fleming GF, Seidman J, Lengyel E, et al: Epithelial ovarian cancer. In Barakat RR, Markman M, Randall ME (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013:757-847. 패널에 의해 수정.

4 Powell CB, Chen LM, McLennan J, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutation carriers: experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol. Int J Gynecol Cancer 2011;21:846-851.

5Mingels MJ, van Ham MA, de Kievit IM, et al. Müllerian precursor lesions in serous ovarian cancer patients: using the SEE-Fim and SEE-End protocol. Mod Pathol 2014;27:1002-1013.

OV-A3/3






일반적인 내용

• 난소, 나팔관, 복막암 환자들을 진단과 치료의 모든 측면에서 임상 시험에 참여하도록 격려해야 합니다. • 모든 치료 개시 전:임신할 가능성이 있는 생식력 보존 절차를 희망하는 환자는 적절한 생식 전문가에게 문의해야 합니다(청소년 및 청년 종양학에 대한 NCCN

가이드라인을 참조하십시오)전신 치료 목표를 논의해야 합니다.

• 화학요법을 권하기에 앞서 적절한 장기 기능과 활동 상태에 대한 요구조건이 충족되어야 합니다.• 환자를 가까이에서 관찰하고 화학요법 중 발생한 모든 합병증도 치료해야 합니다. 적절한 혈액 생화학 검사를 모니터링해야 합니다. 환자가 경험한 독성과 치료 목적에 따라 적절한 용량 감소 및 화학요법 변경이 수행되어야 합니다.

• 화학요법 완료 후, 치료 중간 및 후의 반응에 따라 환자를 평가하고 모든 장기적인 합병증도 모니터링해야 합니다.• 항암제 감수성/저항성 및/또는 다른 생물표지자 검사는 여러 화학요법 옵션이 존재할 때 일부 NCCN 회원 기관에서 향후 화학요법을 결정하는 데 사용됩니다. 현재 증거 수준은 일반적인 화학요법 치료를 대체하기에 충분하지 않습니다(범주 3)

새로 난소암, 난관암, 또는 원발성 복막암을 진단 받은 환자의 경우:

• 화학요법에 적합하다면 정맥 주사(IV) 화학요법, 복강내 및 정맥 주사 복합 화학요법 또는 임상 시험 등 가능한 여러 옵션에 대해 환자에게 알려야 합니다. 그러면 환자는 가장 적절한 옵션을 결정할 수 있습니다(OV-B 3/3)이 요법의 용량과 일정관리를 참조하십시오).

• 복합된 복강내(IP) 및 정맥 주사(IV) 요법을 투여하기에 앞서 정맥 주사 화학요법과 비교해 병용 치료에서 증가하는 독성(골수억제, 신장 독성, 증가한 복부 통증, 신경 장애, GI 독성, 대사 독성, 및 간 독성)에 대해 환자에게 알려야 합니다.

• 복강내(IP) 시스플라틴과 복강내/정맥(IV) 파클리탁셀 요법을 고려하는 환자는 치료 시작 이전에 정상적인 신장 기능을 보유해야 하며, 향후 복강내/정맥 요법의 독성을 고려했을 때 의학적으로 적절한 활동 상태에 있어야 하며, 화학요법 도중 유의하게 악화될 수 있는 의학적 문제가 없어야 합니다 (예: 신경 장애 이미 존재)

• 매 주기마다 IP 시스플라틴을 투여하기 전후에 적절한 IV 액체를 투여하여 신장 독성을 예방해야 합니다. 각 주기를 끝낸 후 환자는 골수억제, 탈수, 전해질 감소, 말단 기관 독성(신장 또는 간 손상), 그리고 모든 독성에 대해 주의깊게 모니터링되어야 합니다. 환자는 자주 화학요법 후 탈수를 방지 또는 치료하기 위해 외래 환자로 IV 수액을 투여받아야 합니다.

• 완전한 독성 정보, 용량, 일정 및 용량 조절에 대해(논의 참조) 참고문헌 원본을 참조하십시오.

OV-B1/3

화학 요법의 원칙(1/3)(난소, 나팔관, 원발성 복막암)

OV-B 2/3에서 계속






재발성 난소암, 난관암, 원발성 복막암을 가진 환자• 완전한 독성 데이터, 용량, 일정, 용량 조절에 대해(논의 참조) 참고문헌 원본을 참조하십시오.• 환자는 다음에 대해 안내 받아야 합니다.

1) 여러 치료의 위험과 이점을 포함한 임상시험의 이용가능성은 환자가 이전에 투여받은 화학요법의 수와 2) 환자의 활동 상태, 말단 기관 상태, 선행 요법에서 나타난 독성에 따릅니다. 적절하다면 가능한 치료 방법으로 완화 요법도 논의되어야 합니다.

NCCN 고통 완화 치료 지침을 참조하십시오.• 이전의 백금 노출 때문에 재발 상황에서 어떤 골수 독성 약제든지 골수 억제를 더 자주 일으킬 수 있습니다. • 카보플라틴 및/또는 시스플라틴의 반복적인 사용으로 환자는 과민성 반응을 보일 위험성이 증가하며(알러지 반응이라고도 함) 이로서 생명이 위험할 수 있습니다. 따라서 환자는 과민성 반응이 일어날 위험성에 대해 조언을 받고 과민성 반응의 징후와 증상에 대해 교육을 받으며 과민성 반응을 조절할 수 있는 의료 인력에게 치료받아야 하며 알러지 반응이 일어날 경우 필요한 의료기기가 준비된 의료 환경에서 치료받아야 합니다. 약물 반응 관리(OV-C)를 참조하십시오.

• 재발 조건에서 어떤 화학요법 약물이 투여되기 전 임상의는 약물의 대사(즉, 신장, 간에서)에 대해 숙지하고 있어야 하며 환자가 약물의 적절한 대상인지 확신해야 합니다(예: 환자가 적절한 신장 기능 또는 간 기능을 보이는 경우).

• 임상의는 독성 관리와 적절한 용량 감소에 대해 잘 알아야 합니다.

• 어떤 치료든 일정, 독성, 잠재적 혜택에 대해 환자와 보호자와 깊이 상의해야 합니다. 환자 교육은 주의사항에 대한 논의와 합병증의 강도와 지속기간을 감소시키기 위한 조치를 포함해야 합니다.

고령 환자(65세 초과) 및/또는 합병증 있는 환자• 합병증이 있는 고령 환자는 NCCN 가이드라인에서 권고하는 복합 화학요법을 견뎌내지 못할 수 있습니다. 단독 백금 약물은 선발된 환자에게 적절할 수 있습니다. 화학 요법의 독성을 예측하기 위해 알고리듬이 개발되었습니다. 노인 종양학에 대한 NCCN 가이드라인을 참조하십시오.

난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 사용하는 정의• 보조 요법: 암 수술 후 재발 위험을 줄일 목적 또는 일차적으로 크거나 작은 잔류 질환을 치료하고 후에 종양축소술을 수행할 목적으 약물, 방사선 또는 다른 형태의 보충 요법

• 신보강 요법: 약물, 방사선, 또는 수술 준비중 종양 부담을 줄이기 위한 암 수술 전에 제공되는 다른 형태의 치료.• 재발 치료: 초기 치료 후 암 재발에 대한 임상, 생화학, 방사선학적 근거가 있을 때 재발한 암 치료, 증장 조절, 또는 수명 연장 및/또는 삶의 질 개선을 위한 약물, 방사선, 또는 다른 형태의 치료

OV-B2/3

화학요법의 원리(2/3)(난소암, 난관암 및 원발성 복막암)

OV-B 3/3에 계속






• 복강내(IP)/정맥주사(IV) 요법제 1일 파클리탁셀 135 mg/m2 3시간 또는 24시간 이상 연속 정맥 투여3; 제 2일 파클리탁셀 IV 투여 후 시스플라틴 75–100mg/

m2 IP 투여; 제 8일 파클리탁셀 60mg/m2 IP 투여. 3주마다 6주기 반복. (범주 1)

• IV 요법 제 1일 파클리탁셀 175 mg/m2 3시간 동안 IV 투여 후 카보플라틴4 AUC 5–6 1시간 동안 IV 투여. 3주마다 6주기 반복 (범주 1) 제 1일, 8일, 15일 후 고농도 파클리탁셀 80 mg/m2 1시간 동안 IV 투여 후 제 1일, 카보플라틴4 AUC 5–6 1시간 동안 IV 투여. 3

주마다 6주기 반복. (범주 1)파클리탁셀 60 mg/m2 1시간 동안 IV 투여 및 카보플라틴 AUC 2 30분간 IV 투여. 18주간 매주5(범주 1) 도세탁셀 60-75/m2 1시간 동안 IV 투여 후 카보플라틴4 AUC 5-6 1시간 동안 IV 투여 . 3주마다 6주기 반복. (범주 1) 베바시주맙 함유 요법 ICON-7 및 GOG-218 당:

제 1일 파클리탁셀 175 mg/m2 3시간 동안 IV 투여, 카보플라틴4 AUC 5–6 1시간 동안 IV 투여, 베바시주맙 7.5mg/kg 30-90분 동안 IV 투여. 3주마다 6주기 반복. 베바시주맙을 추가로 최대 12주기 동안 지속. (범주 3) 또는제 1일 파클리탁셀175 mg/m2 3시간 IV 투여, 카보플라틴4 AUC 6 1시간 동안 IV 투여. 3주마다 6주기 반복. 2주기 제 1일에 시작해 매 3주마다 22주기까지 베바시주맙 15mg/kg 30-90분 동안 IV 투여 (범주 3)

OV-B 3/3

화학 요법의 원칙(3/3)(난소암, 난관암 및 원발성 복막암)

관리(OV-3) 참조

1참고문헌은 논의를 참조하십시오.2정맥 주사(IV) 요법이 보조 항암 치료를 위해 고려될 수 있습니다.3발표된 무작위 시험 요법에서는 24시간 동안 파클리탁셀을 IV 연속 투여했습니다.4크레아티닌 방법론의 변경으로 인해 카보플라틴 용량의 변경을 고려할 수 있습니다. 카보플라틴 투여에 대한 FDA 보고서를 참조하십시오.5이 요법은 노인 환자 또는 성능 저하 상태인 환자를 위해 고려될 수 있습니다.

일차 화학요법/일차 보조요법 II-IV기1,2






개요• 사실상 종양학에서 사용되는 거의 모든 약물은 주입하는 동안 주입 또는 알레르기 반응으로 분류될 수 있는 부작용을 유발할 수 있습니다.1주입 반응에는 종종 경미한 증상(예: 뜨거운 홍조, 발진)이 있습니다. 과민(알레르기) 반응은 종종 더 심각한 증상(예를 들면, 호흡 곤란,

전신 두드러기/가려움증, 혈압의 변화)을 나타냅니다. • 발생하는 대부분의 약물 유해 반응은 경미한 반응이지만, 더 심각한 반응이 발생할 수 있습니다.2,3 아나필락시스는 백금 및 탁센(그리고 더 드물게 다른 종류의) 약물로

발생할 수있는 매우 심각한 알레르기 반응의 드문 유형으로 심장 혈관 허탈을 일으킬 수 있으며 생명을 위협할 수 있습니다.4-6 약물 반응은 투여 도중 또는 투여 완료 후 발생할 수 있습니다(심지어

며칠 후 발생할 수 있습니다). • 부인과 종양 치료에서 더 일반적으로 부정적인 반응을 일으키는 약물에는 카보플라틴, 시스플라틴, 도세탁셀, 리포좀 독소루비신, 옥살리플라틴, 파클리탁셀이 있습니다.1 탁센 약물(즉, 도세탁셀, 파클리탁셀) 및 정장제 제제와 관련된

부작용은 주입 종종 관련 파클리탁셀의 크레모퍼에 기인하는 경향이 있으며 치료의 처음 몇 주기 동안에 발생하는 경향이 있습니다(다만 얼마나 많은 주기 동안 투여했는지와 상관없이 어느 투여에서도 관찰됩니다).백금 약물(예, 카보플라틴, 시스플라틴)과 연관된 부작용인 면역학적

약물 반응(true allergy)은 선동 약물에 다시 노출될 때 또는 더 드물게는 초기 화학요법을 완료할 때(즉, 6번 계획된 치료의 6주기) 발생하는 경향이 있습니다.3

• 가능한 약물 반응에 대한 준비 환자와 그의 가족은 약물 반응의 가능성과 약물 반응의 징후와

증상에 대해 상담을 받아야합니다. 환자에게 특히 병원을 떠난 이후 나타나는 약물 반응의 징후와 증상(즉, 지연 발진)을 보고하도록 해야 합니다. 임상의 및 간호사는 약물 반응의 가능성에 대해 환자가 약물을

주입할 때마다 대비해야 합니다. 정규 처방은 심각한 약물 반응이 일어날 경우 즉각적인 개입을 위해 작성되어야 하며 생명을 위협하는 반응의 경우 치료 기관에 적절한 의료 기기가 있어야 합니다.(5) 에피네프린(근육 내 1mg/mL 용액/에피펜 0.3mL)은 모든 저혈압을

겪는 다른 알레르기/과민성 반응을 보이거나 보이지 않는 환자(수축기 혈압 90mm Hg 미만)에게 화학요법 약물 치료 도중 또는 직후에 사용해야 합니다. 급성 심폐 정지의 상황에서 표준 심폐 소생술(ACLS) 절차를 따라야 합니다.

• 탈민감화는 환자가 알레르기원에 덜 반응하도록 만드는 과정으로 , 약물 반응이 있었던 환자를 위해 고려할 수 있습니다.1,7-9

• 환자가 이전에 매우 심각한 생명을 위협하는 반응을 보인 경우, 연관 약물은 알레르기 전문의 또는 탈민감화 경험이 있는 전문의의 지시에 따르지 않는 한 다시 사용할 수 없습니다.

OV-C1/7

약물 반응의 관리(1/7)

OV-C 3/7의 참고문헌

OV-C 2/7에 계속






주입 반응 • 증상: 뜨거운 홍조, 발진, 발열, 흉부 압박감, 가벼운 혈압 변화, 허리 통증 및 오한.

• 증상은 보통 주입 속도를 줄여 주입을 정지한 후 신속하게 해결하여 치료할 수 있습니다. 그러나 카보플라틴, 시스플라틴, 옥살리플라틴에 경증의 반응을 보였던 환자는 백금 약물이 천천히 주입되더라도 더 심각한 반응을 보일 수 있으므로 알레르기 전문가와 상의하는 것을 고려하십시오.10

• 파클리탁셀(환자의 27 %)에서 더 일반적이지만 리포좀 독소루비신에 대해 경증 반응이 발생할 수 있습니다.10

• 탁센에 대해 이전에 주입 반응이 있었던 경우:경증의 주입 반응(예: 홍조, 발진, 오한)이 있는 환자에게

탁센을 다시 시도할 수 있는 조건: 1) 환자, 의사, 간호 인력이 모두 이 계획을 편안하게

여기는 경우2) 환자가 적절한 상담을 받은 경우 3) 병원 부근에서 응급 장비를 사용할 수 있는 경우 일반적으로 탁센 주입은 훨씬 느린 속도로 재시작할 수

있고, 치료를 담당한 임상의의 판단에 따라 속도를 천천히 높일 수 있습니다.7,11 이 느린 주입이 탈민감화와는 다르다는 점에 주의해 주십시오. 많은 기관에는 환자가 주입 전에 반응을 보인 경우

약물을 재주입하는 방법을 규정하는 간호 정책이 있습니다.

알레르기 반응(즉, 면역학적 약물 반응)• 증상: 발진, 부종, 호흡 곤란(기관지), 실신 또는 사전 실신, 흉통, 빈맥, 두드러기/가려움증, 혈압 변화, 구역, 구토, 오한의, 장 기능의 변화 및 때때로 엄습하는 임박한 운명의 느낌.

• 증상은 치료 개입 및/또는 주입을 중지한 후 계속될 수 있습니다. • 카보플라틴(환자의 16 %), 시스플라틴 및 옥살리플라틴과 같은 백금 등의 약물에서 일반적입니다.11 백금 제제에 대해 경미한 반응은 나타날 수 있습니다.11

• 과민(알레르기) 반응 발생 위험이 높은 환자의 상황: 무노출 기간 후 해당 약물을 다시 복용하고 첫째 및 후속 노출 중에 여러 약물 주기

진행약물의 경구 또는 IP 투여보다 IV 투여다른 약물에 알레르기 반응이 있는 경우이전에 반응을 보인 경우

• 알레르기 반응이 이전에 발생했던 경우:백금 반응(예를 들면, 카보 플라틴 - 과민 반응)을 경험 한 환자의 피부 테스트 및

알레르기 전문의(또는 자격을 갖춘 의료 전문의 또는 부인과 종양학 전문의)와의 상담을 고려하십시오.11-13

경증의 반응을 보였던 환자는 백금 함유 약물을 천천히 투여해도 더욱 심각한 반응이 발생할 수 있습니다.매우 심각한 생명을 위협하는 반응(예 : 아나필락시스)의 경우, 관련 약물 알레르기

전문의 또는 탈민감화 경험이 있는 전문의의 지시하에 투여하지 않는 한 다시 사용할 수 없습니다. 혈압 변화, 호흡 곤란, 빈맥, 두드러기 또는 저산소증을 등 심각한 반응이 있는 경우

임상의는 알레르기 전문의 또는 탈민감화 전문 지식이 있는 전문의와 상담해야 합니다. 증상이 해결된 경우라도 약을 다시 투여해도 된다면 항암 화학 요법을 재개하기

이전에 환자에게 탈민감화시켜야 합니다.. 환자가 이전에 약물 반응을 보인 경우 각각의 약물 주입에 둔감해야 합니다.7-9

OV-C2/7


OV-C 3/7 참고문헌






1캐스텔스 MC, 테넌트 NM, 슬론 DE, 등. 화학 요법에 과민 반응 : 413 경우에서 성과 및 빠른 둔감의 안전. J Allergy Clin Immunol 2008;122:574-580.2Dizon DS, Sabbatini PJ, Aghajanian C, 등. 젬시 알레르기 현상 후 시스플라틴 후퇴된 상피성 난소암 또는 나팔관 암종 환자의 분석. Gynecol Oncol 2002;84:378-382. 3Markman M, Kennedy A, Webster K, 등. 카보플라틴 과민 반응의 임상적 특징. J Clin Oncol 1999;17:1141-1145. 4Manivannan V, Decker WW, Stead LG, 등. 알레르기 감염증 및 아나필락시스에 대한 식품 알레르기 및 아나필락시스 네트워크 기준 국립 연구소 시각적 프리젠테이션. Int J Emerg Med 2009;2:3-5.

5Oswalt ML, Kemp SF. 아나필락시스 : 사무실 관리 및 예방. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27:177-191. 6Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, 등. 아나필락시스의 정의와 관리에 대한 두 번째 심포지엄: 알레르기 및 전염병 / 식품 알레르기 및 아나필락시스 네트워크 심포지엄의 두 번째 국립 연구소 요약 보고서. Ann Emerg Med 2006;47:373-380.

7Lee CW, Matulonis UA, Castells MC. 화학 요법의 과민 반응에 대한 신속한 입원 / 외래 환자 탈감작 : 255 코스 57명의 환자에서 효과적인 표준 프로토콜. Gynecol Oncol 2005;99:393-397.

8Lee CW, Matulonis UA, Castells MC. 카보 플라틴(carboplatin) 과민 반응 부인과 악성 종양과 비만 세포 / 대한 IgE 매개 반응 환자의 35 둔감에 효과적인 총 6 시간 12 단계 프로토콜. Gynecol Oncol 2004;95:370-376.

9Markman M, Hsieh F, Zanotti K, 등. 카보 플라틴 관련 과민 반응에 대한 새로운 탈감작 전략과 초기 경험. J Cancer Research Clin Oncol 2004;130:25-28.10Gabizon AA. 페길레이티드 리포좀 독소루비신 : 화학 요법의 새로운 형태로 오래된 약물의 변형. Cancer Invest 2001;19:424-436.11Lenz HJ. 주입 및 과민 반응에 대한 관리 및 준비. Oncologist 2007;12:601-609.12Markman M, Zanotti K, Peterson G, 등. 피내 피부 검사의 확장 경험은 카보플라틴 과민 반응의 유무에 대한 예측을 위한 검사. J Clin Oncol 2003;21:4611-4614.13Zanotti KM, Rybicki LA, Kennedy AW, et al. 카보 플라틴 피부 테스트 : 카보 플라틴 화학 요법에 과민 반응을 예측하는 피부 테스트 프로토콜. J Clin Oncol 2001;19:3126-3129.

OV-C3/7


참고

OV-C 4/7의 백금 에이전트에 대한 약물 반응 참조

OV-C 6/7의 탁산, 리포좀 독소루비신 또는 정장제 에이전트에 대한 약물 반응 참조






OV-C4/7

백금 에이전트 약물 반응 반응 관리/치료3

IV 또는 IP 백금 에이전트 약물 반응

1대부분의 경미한 반응은 주입 반응 및 더 일반적으로는 탁산(즉, 도세탁셀, 파클리탁셀)이 원인이며, 백금 에이전트(즉, 카보 플라틴, 시스플라틴)와 관련되어 발생할 수 있습니다.

2대부분의 심각한 반응은 알레르기 반응에 의해, 더 일반적으로는 백금 에이전트에 의해 발생합니다.

3H1 차단제 항히스타민제(예: 디펜히드라민 또는 히드록시진); H2 차단제(예: 시메티딘, 파모티딘); 코르티코스테로이드(예: 메틸프레드니솔론, 히드로코르티손, 덱사메타손).

4급성 심폐 정지의 상황에서 표준 심폐 소생술(ACLS) 절차를 따라야 합니다.

5경미한 반응이 재노출에 의해 중증으로 진행할 수 있습니다. 알레르기 상담을 통해 피부 테스트를 제공하고 민감화 및 이후 더 심각한 반응의 위험성을 평가할 수있습니다.

6탈민감화에 대한 전문 지식을 겸비한 교육 센터에 의뢰하는 것이 바람직합니다.

7Castells MC, Tennant NM, Sloane DE, et al. Hypersensitivity reactions to chemotherapy: Outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases. J Allergy Clin Immunol 2008;122:574-580.

1차 노출(백금)

• 주입 속도를 감소증상은 종종 주입을 중지 한 후

신속하게 해결• H1 차단제 항히스타민제3 투어

• 주입 중지 • H1 차단제 항히스타민제3 투여로 증상 치료

• 증상이 빨리 해결되지 않는 경우 코르티코스테로이드 ± IM 에피네프린4

두 번째 또는 그 이상 노출

• 알레르기 상담 고려• 탈민감화 전문 지식을 갖춘 전문의 또는 알레르기 전문의에 의해 평가될 때까지 약물 투여를다시 시도하지 않음

• 매 주입 시 탈민감화에 대한 잠재적 대상6,7

• 알레르기 상담 고려5 • 직원이 동의하고 활력 징후가 안정적으로 유지될 경우, 백금 약물 CHAP 이용 작업을 재시도 H1 차단제 항히스타민제, 코르티코

스테로이드, H2 차단제3 예비 투약경미한 반응1

(홍조, 발진, 가려움증)

심각한 반응2

(호흡 곤란이, 치료 요구하는 혈압 변화, 호흡 곤란, 위장관 증상(구역, 구토))

생명을 위협하는 반응2 (즉, 아나필락시스)(급성 발병, 일반 두드러기, 호흡 기계 손상, 심한 저혈압, GI 증상(구역, 구토))

OV-C 5/7 참조

OV-C 5/7 참조

OV-C 6/7의 탁산, 리포좀 독소루비신, 또는 정장제 에이전트에 약물 반응 참조







OV-C5/7

백금 에이전트 약물 반응 반응 관리/치료3

IV 또는 IP 백금 에이전트 약물 반응




4. 급성 심폐 정지의 상황에서 표준 심폐 소생술(ACLS) 절차를 따라야 합니다.



8탁산 및 백금 유사체는 약물이 여전히 제 1라인으로 간주되는 경우, 치명적인 반응을 보이는 환자는 전문 학술 센터에 의뢰하는 것이 바람직합니다.

• 주입 중지 • 산소, 분무 기관지 확장제, H1 차단제 항히스타민제, H2 차단제, 코르티코스테로이드 투여; 3필요에 따라 IM 에피네프린4 투여

• 주입 중지 • IM 에피네프린 투여,4 산소, 분무 기관지 확장제, H1 차단제 항히스타민 제, H2 차단제, 스테로이드3

• 필요한 경우 식염수

• 탈민감화 전문 지식을 갖춘 전문의 또는 알레르기 전문의에 의해 평가될 때까지 약물 투여를 다시 시도하지 않음

• 탈민감화 전문 지식을 갖춘 알레르기 또는 전문가의 지시하에 매 주입 시 탈민감화에 대한 잠재적 대상7, 8

• 알레르기 상담 고려• 탈민감화 전문 지식을 갖춘 전문의 또는 알레르기 전문의에 의해 평가될 때까지 약물 투여를 다시 시도하지 않음


경미한 반응1

(홍조, 발진, 가려움증)

반응2

(호흡 곤란이, 치료 요구하는 혈압 변화, 호흡 곤란, 위장관 증상(구역, 구토)) 참조

생명을 위협하는 반응2 (즉, 아나필락시스)(급성 발병, 일반 두드러기, 호흡 기계 손상, 심한 저혈압, GI 증상구역, 구토))

OV-C 6/7의 탁산, 리포좀 독소루비신 또는 정장제 에이전트에 약물 반응 참조


OV-C 4/7 참조






OV-C6/7

탁산, 리포좀 독소루비신, 또는 정장제 에이전트 약물 반응

반응 관리/치료3

IV 또는 IP 탁산, 리포좀 독소루비신, 또는 정장제 에이전트 약물 반응





9도세탁셀로 전환을 고려하십시오. 그러나, 탁산 전환을 지원하는 자료는 없습니다. 교차 반응이 발생했고 생명을 위협하기도 했습니다. 희석제 때문에 파클리탁셀에 대해 어떤 반응이 나타날 수 있습니다.

• 주입 중지 증상은 종종 주입을 중지

한 후 신속하게 해결• H1 차단제 항히스타민제3 투여로 증상 치료

• 직원이 동의하고 활력 징후가 안정적으로 유지될 경우, 느린 주입 속도로 약물 주입 다시 시도9

H1 차단제 항히스타민제, 코르티코스테로이드, H2 차단제3 예비 투약

• 반복되는 경증에는 재투여하지 않음


경미한 반응1

(홍조, 발진, 가려움증, 가슴/복부/골반/등 통증)

심각한 반응2(호흡 곤란, 치료 요구되는 혈압 변화, 호흡 곤란, 위장관 증상(구역, 구토, 가슴/복부/골반/등 통증, 뭔가 잘못된 느낌/ 불안/뭔가 임박한 운명의 느낌)

생명을 위협하는 반응2(예 : 아나필락시스) (급성 발병, 일반 두드러기, 호흡 기계 손상, 심한 저혈압, GI 증상(구역, 구토), 가슴/복부/골반/ 등 통증,뭔가 임박한 운명의 예감/불안한 느낌/뭔가 잘못된 느낌)

OV-C 7/7 참조

OV-C 7/7 참조








OV-C7/7

탁산, 리포좀 독소루비신, 또는 정장제 에이전트 약물 반응

반응 관리/치료3

IV 또는 IP 탁산, 리포좀 독소루비신, 또는 정장제 에이전트 약물 반응




4급성 심폐 정지의 상황에서 표준 심폐 소생술(ACLS) 절차를 따라야 합니다.



8탁산 및 백금 유사체는 약물이 여전히 제 1라인으로 간주되는 경우, 치명적인 반응을 보이는 환자는 전문 학술 센터에 의뢰하는 것이 바람직합니다.

• 주입 중지 • 산소, 분무 기관지 확장제, H1 차단제 항히스타민제, H2 차단제, 코르티코스테로이드;3필요에 따라 IM 에피네프린4

• 주입 중지 • IM 에피네프린4 산소, 분무 기관지 확장제, H1 차단제 항히스타민제, H2 차단제, 코르티코스테로이드3 투여


• 반응이 갑자기 발생하여 생명을 위협할 수 있으므로,7, 8 각 주입은 알레르기 전문의 또는 탈민감화 전문 지식이 있는 전문의의 지시하에 수행해야 합니다



경미한 반응1

(홍조, 발진, 가려움증, 가슴/복부/골반/등 통증)

심각한 반응2

(호흡 곤란, 치료 요구되는 혈압 변화, 호흡 곤란, 위장관 증상(구역, 구토), 가슴/복부/골반/등 통증, 뭔가 잘못된 느낌/불안/뭔가 임박한 운명의 느낌)

생명을 위협하는 반응2 (즉, 아나필락시스)(급성 발병, 일반 두드러기, 호흡 기계 손상, 심한 저혈압, GI 증상(구역, 구토)), 가슴/복부/골반 통증뭔가 임박한 운명의 예감/불안의 느낌/뭔가 잘못된 느낌)



OV-C 6/7 참조






OV-D1/2

허용 가능한 재발 치료(1/2)a

참고문헌(OV-D 2/2) 참조

세포 독성 치료(알파벳순) 호르몬 치료 표적 치료 방사선 치료

단일 약물 또는 조합 선호:

백금에 민감한 질병b,c

카보플라틴1

카보플라틴/도세탁셀2,3

카보플라틴/젬시타빈1

카보플라틴/젬시타빈/베바시주맙d, e(범주 2B)4카보플라틴/리포좀 독소루비신5(범주 1)카보플라틴/파클리탁셀(카테고리 1)6카보플라틴/파클리탁셀(주 1회)7시스플라틴6

시스플라틴/젬시타빈8

베바시주맙d,e,17,18

올라파립g,19,20

베바시주맙d,e,17,18

올라파립g,19,20

백금 저항성 질병도세탁셀9

에토포사이드, 경구10

젬시타빈11,12

리포좀 독소루비신11,12

리포좀 독소루비신/베바시주맙d,e,13

파클리탁셀(주 1회)14

파클리탁셀(주 1회)/베바시주맙d,e,13

토포테칸15,16

토포테칸 / 베바시주맙d,e,13

기타 잠재적 활성 약물f

단일 에이전트21

알트레타민카페시타빈시클로포스파미드독소루비신이포스파마이드이리노테칸

멜팔란 옥살리플라틴 파클리탁셀파클리탁셀, 알부민 결합(NAB-파클리탁셀)페메트렉시드비노렐빈

아로마타제 억제제루프로라이드 아세테이트메게스트롤 아세테이트타목시펜

완화 국소 방사선 치료

a임상적 혜택의 증거도 없이 연속적인 치료 요법을 진행하는 환자는 추가 치료에서 혜택을 볼 가능성이 감소했습니다. (Griffiths RW, et al. Outcomes after multiple lines of chemotherapy for platinum-resistant epithelial cancers of the ovary, peritoneum, and Fallopian tube. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.) Decisions to offer clinical trials, supportive care, or additional therapy should be made on a highly individual basis.

b일반적으로 패널은 특히 첫 번째 재발에서 무작위 시험 데이터를 기반으로 조합 요법을 추천할 것입니다.

c백금계 복합 치료는 백금 재발성이 고려되어야 합니다.d이전에 베바시주맙을 투여받지 않은 환자.

e 위장 천공의 위험이 높은 환자에 대해서는 금지합니다.f이러한 약물의 대부분은 현대 화학 요법으로 치료받은 환자에서 테스트되지 않았습니다.

g셋 이상의 화학요법으로 치료받은 적 있는 유의한 생식세포 BRCA 돌연변이(FDA 승인 시험 또는 CLIA 승인 시설에서 수행 다른 검증 테스트에 의해 검출) 진행성 난소암 환자를 대상으로 합니다.20






1Pfisterer J, Plante M, Vergote I, et al. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J Clin Oncol 2006;24:4699-4707.

2Strauss HG, Henze A, Teichmann A, et al. Phase II trial of docetaxel and carboplatin in recurrent platinum-sensitive ovarian, peritoneal and tubal cancer. Gynecol Oncol 2007;104:612-616.

3Kushner DM, Connor JP, Sanchez F, et al. Weekly docetaxel and carboplatin for recurrent ovarian and peritoneal cancer: a phase II trial. Gynecol Oncol 2007;105:358-364.

4Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. OCEANS: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. J Clin Oncol 2012;30:2039-2045.

5Pujade-Lauraine E, Wagner U, Aavall-Lundqvist E, et al. Pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin compared with paclitaxel and carboplatin for patients with platinum-sensitive ovarian cancer in late relapse. J Clin Oncol 2010;28:3323-3329.

6Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003;361:2099-2106.

7Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1331-1338.

8Rose PG. Gemcitabine reverses platinum resistance in platinum-resistant ovarian and peritoneal carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2005;15:18-22.

9Rose PG, Blessing JA, Ball HG, et al. A phase II study of docetaxel in paclitaxel-resistant ovarian and peritoneal carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2003;88:130-135.

10Rose PG, Blessing JA, Mayer AR, Homesley HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998;16:405-410.

11Mutch DG, Orlando M, Goss T, et al. Randomized phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in patients with platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol 2007;25:2811-2818.

OV-D2/2

참고문헌허용 재발 치료(2/2)

12Ferrandina G, Ludovisi M, Lorusso D, et al. Phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in progressive or recurrent ovarian cancer. J Clin Oncol 2008;26:890-896.

13 Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol 2014;32(13):1302-1308.

14Markman M, Blessing J, Rubin SC, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel (80 mg/m2) in platinum and paclitaxel-resistant ovarian and primary peritoneal cancers: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2006;101:436-440.

15Gordon AN, Tonda M, Sun S, Rackoff W. Long-term survival advantage for women treated with pegylated liposomal doxorubicin compared with topotecan in a phase 3 randomized study of recurrent and refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004;95:1-8.

16 Sehouli J, Stengel D, Harter P, et al. Topotecan weekly versus conventional 5-day schedule in patients with platinum-resistant ovarian cancer: A randomized multicenter phase II trial of the North-Eastern German Society of Gynecological Oncology Ovarian Cancer Study Group. J Clin Oncol 2011;29:242-248.

17 Burger RA, Sill MW, Monk BJ, et al. Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007;25:5165-5171.

18 Cannistra SA, Matulonis UA, Penson RT, et al. Phase II study of bevacizumab in patients with platinum-resistant ovarian cancer or peritoneal serous cancer. J Clin Oncol 2007;25:5180-5186.

19Kaufman B, Shapira-Frommer R, Schmutzler RK, et al. Olaparib Monotherapy in Patients With Advanced Cancer and a Germline BRCA1/2 Mutation. J Clin Oncol 2015;33:244-250.

20National Institutes of Health. Olaparib package insert.: Available at: http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5e31a6a9-864f-4aba-8085-37ee1ddcd499. Accessed February 23, 2015.

21논의에서 참고문헌을 참조하십시오.





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015덜 일반적인 난소 조직병리학:

LCOH-1

a성기삭-간질성 종양 - WHO 조직학적 분류(LCOH-A) 참조

임상적 양상: 정밀 검사 진단

골반 질량

암 육종(악성 혼합 뮐러 종양)

악성 가능성 낮은 난소암(경계성 상피성 난소암)(LMP)

악성 가능성 낮은 난소암(경계성 상피성 난소암)(LCOH-6) 참조

악성 성기삭-간질성 종양a

악성 생식 세포 종양

수술(OV-A 참조)및 동결 절편

• 복부/골반 검사• LFT와 화학 프로필• CBC• 흉부 X선• 임상적 필요에 따라 CA-125, 인히빈, 베타- 인간 융모 성선자극 호르몬(β-hCG), 알파 태아 단백, 젖산 탈수소 효소(LDH)

• 임상적 필요에 따라 초음파 또는 흉부/복부/골반 CT

• 임상적 필요에 따른 GI 평가

악성 생식세포 종양(LCOH-2)

악성 성기삭-간질성 종양(LCOH-4)

암 육종(악성 혼합 뮐러 종양)(LCOH-5) 참조





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015악성 생식 세포 종양

LCOH-2

일차 치료c


초기 수술b

이전 수술b

생식력 보존 수술 및 포괄적 병기(OV-A 참조)

완전 병기 수술(OV-A 참조)

생식력 요구, 생식력 보존 수술 및 포괄적 병기; 생식력 요구하지 않음, 완전 병기 수술(OV-A 참조)

관찰(카테고리 2B) 고려 (LCOH-B 참조)

난소고환종 또는 1기 미성숙 기형종

배아, 내배엽 동 종양(난황 종양), 2-3기 미성숙 기형종 또는 혼합 조직

양성 이미지와 양성 종양 표지자

양성 이미지와 양성 종양 표지자

음성 이미지와 양성 종양 표지자

음성 이미지와 양성 종양 표지자

음성 영상 및 음성 종양 표지자

음성 영상 및 음성 종양 표지자

생식력 보존

생식력 보존 원하지 않음

불완전 수술 병기 (OV-A 참조)

완전 병기(OV-A 참조)

치료(LCOH-3) 참조

치료(LCOH-3) 참조

생식력 요구, 생식력 보존및 포괄적 병기; 생식력 요구되지 않음, 가능한 종양 축소 수술의 완전 병기 수술(OV-A 참조)또는화학 요법 (LCOH-3 참조)

b소아/청년 환자에 대한 수술 원칙은 성인 환자와 다를 수 있습니다. 수술의 원리(OV-A) 참조.c표준 권고는 부인과 종양전문의의 환자 평가를 포함합니다.





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015악성 생식 세포 종양

LCOH-3

치료 모니터링/후속 조치 재발/지속 질병임상적 양상:

모든 병기배아 종양d

또는

모든 단계 내배엽 동 종양(난황 주머니 종양)d

또는

II-IV 단계 난소고환종

또는

1단계, 2-3기 또는 3-4단계 미숙 기형종

1단계 난소고환종d

또는

1단계, 미숙 1기 기형종d

화학 요법f

이상 표지자, 확실한 재발성 질환

추가 화학 요법 고려f

(범주 2B)또는고용량 화학 요법(범주 2B)

관찰 (LCOH-B 참조)

임상적 지시에 따른 CT 또는 다른 영상

추가 백금 기반 화학 요법 고려 (범주 2A)(LCOH-B 참조)

방사선 촬영에 잔류 종양; 일반 표지자e

지속적 상승 표지자e 최종 잔류 질환

수술적 절제 고려또는관찰 (LCOH-B 참조)

괴사 조직

양성 기형종

잔여 악성 종양

관찰 생식세포와 성기삭-간질성 종양에 대한 감시(LCOH-B) 참조

완전 임상 반응

LCOH-C 참조

완전 임상 반응

불완전 임상 반응

TIP(파클리탁셀/이포스파미드/시스플라틴) 또는 고용량 화학 요법(잠재적 치료 요법에 대한 3차 의료 센터에 의뢰할 것을 강력 권장함)

d다음과 같은 임상 증상을 보이는 소아/청년 환자의 치료 옵션으로 관찰 또는 화학 요법을 고려할 수 있습니다. IA기, IB 난소고환종; IA기, 1등급 미성숙 기형종; IA기 배아 종양; 또는 IA기 난황낭 종양.

e표지자에 대한 LCOH-1을 참조하십시오.f허용 가능한 일차 및 재발 치료(LCOH-C)를 참조하십시오.





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015악성 성기삭-간질성 종양

LCOH-4

임상적 양상 치료 재발성 질환 재발 치료:

악성 성기삭-간질성 종양a

IA/IC기:생식력 요구

기타 모든 환자

I기저위험군

II-IV기

생식력 보존 수술과 완전 병기g,h

I기고위험군 (예: 파열 IC기 또는 저분화 1기) 또는중간 위험(예: 이종 원소)

관찰i(범주 2B) (LCOH-B 참조)또는백금 기반 화학 요법 고려j(범주 2B)

백금 기반 화학 요법j

(범주 2B)또는제한된 질환에 대한 RT(범주 2B)

임상 시험또는이차 종양 감축 수술을 고려또는재발 치료f

완전 병기g,h

임상 재발

관찰i (LCOH-B 참조)

a성기삭-간질성 종양 - WHO 조직학적 분류(LCOH-A)를 참조하십시오.f허용 가능한 일차 및 재발 치료(LCOH-C)를 참조하십시오.g림프절 절제술을 생략할 수 있습니다.h수술의 원리 (OV-A)를 참조하십시오.i 초기 과립 세포종(카테고리 2B) 상승된 경우 인히빈 레벨을 따라야 합니다.j악성 생식 세포 요법 (LCOH-3 참조) 또는 파클리탁셀/카보플라틴 요법이 바람직합니다.





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015암 육종(악성 혼합 뮐러 종양)

LCOH-5

임상적 양상 치료

난소 암 육종 (악성 혼합 뮐러 종양(MMMT)) 완전 수술 병기h I-IV기

또는 재발상피 난소암 치료(OV-3 참조)

h수술의 원리 (OV-A)를 참조하십시오.





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015낮은 악성 가능성 난소 종양(경계성 상피성 난소 종양)

LCOH-6

임상양상

h수술의 원리 (OV-A)를 참조하십시오.k표준 권고는 부인과 종양전문의의 환자 평가를 포함합니다.l화학 요법(IV 또는 IP)은 저 악성도 난소 종양(경계성 난소 종양)에 도움이 될 것으로 알려져 있지 않습니다.

관찰

관찰 또는 상피성 난소암과 같은 치료 고려l(범주 2B)(OV-2 참조)

기관 병리 고찰과 함께 LMP 종양 진단

일차 치료k

이전 수술 준비가 포괄적h

침습성 임플란트 없음

불완전한 수술 병기h

침습성 임플란트 없음

모니터링/후속 조치(LCOH-8) 참조

LCOH-7 참조





논의


LCOH-7

임상양상

h수술의 원리(OV-A)를 참조하십시오. k표준 권고는 부인과 종양전문의의 환자 평가를 포함합니다.l화학 요법(IV 또는 IP)은 저 악성도 난소 종양(경계성 난소 종양)에 도움이 될 것으로 알려져 있지 않습니다.m생식력 보존을 원하는지 여부와 관계없이 관찰은 합리적인 선택이 될 것입니다. n검증된 병리학 LMP로 림프절 평가가 사례별로 고려 될 수 있습니다.

첫 번째 절차 후 남아있는 잔류 질환

첫 번째 절차 후 남아있는 잔류 질환

기관 병리 고찰과 함께 LMP 종양 진단

생식력 요구

생식력 보존 원하지 않을 경우

관찰

모니터링/후속 조치(LCOH-8) 참조

일차 치료k

침습성 임플란트 없거나 알 수 없음

이전 수술에서 침습성 임플란트

침습성 임플란트 없거나 알 수 없음

이전 수술에서 침습성 임플란트

전폐 수술h

또는관찰(범주 2B) 또는 상피성 난소암과 같은 치료 고려l(카테고리 2B)(OV-2 참조)

관찰 m또는완전 수술h,n

생식력 보존 수술h 포괄적 수술 병기, (병기 선정을 위한 범주 2B)n 이전에 수행하지 않은 경우 또는관찰(범주2B) 또는 상피성 난소암과 같은 치료를 고려l(범주 2B)(OV-2 참조)

관찰 m또는 생식력 보존 수술h 포괄적 수술 병기, (병기 선정을 위한 범주 2B)n 이전에 수행하지 않은 경우





논의


LCOH-8

모니터링/후속 조치

l화학 요법(IV 또는 IP)은 저 악성도 난소 종양(경계성 난소 종양)에 도움이 될 것으로 알려져 있지 않습니다.o일차 치료 종료 후 난소암 모니터링에 CA-125의 유용성에 관한 데이터가 있습니다. 부인과 종양 학회(SGO) 권고안 및 논의를 참조하십시오.

외과 평가 + 용적 축소(해당되는 경우)

• 최대 5년까지 매 3-6개월마다 방문, 이후 매년 방문

• 골반 검사를 포함한 건강 검진• 초기에 상승한 경우 CA-125o 또는 다른 종양 표지자는 매번 방문시

• USO을 시행한 환자에서 출산을 완료한 후, 잔여 수술(범주 2B)를 고려

• 지시에 따라 CBC 및 생화학 검사• 생식력 보존 수술 환자에 대해 지시된 대로 초음파

상피성 난소암l(낮은 등급을 위한 범주 2B)(OV-3 참조)

관찰

일차 치료 참조 LCOH-7

침습성 암(낮거나 높은 등급)

저 악성도의 침습 임플란트

비침습 질환

임상 재발

재발 치료:재발성 질환





논의


• 성기삭-간기질 종양은 양성에서 공격성까지 매우 드문 종양의 이종 그룹이며, 조직학적으로 분화에서 미분화까지 다양하게 나타납니다. 따라서 환자가 악성 또는 양성 성기삭- 간질성 종양이 있는지 여부를 결정해야 합니다.

• 치료 결정과 생식력 보존 결정 여부는 환자의 특정 종양 기능에 따라 개별화되어야 합니다.

LCOH-A

성기삭-간질성 종양 - WHO 조직학적 분류1

병리학

1출처: Tavassoeli FA, Devilee P (Eds): WHO Classification of Tumours, Pathology and Genetics: Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC, Lyon, 2003.

WHO 조직학적 분류 과립막 세포 종양

성인 악성청소년 악성

난포막종전형적 난포막종 양성황체화 난포막종 악성 가능성유사 분열 증가를 보이는 난포막종 악성 가능성

섬유종세포 섬유종 악성 가능성유사 분열상을 보이는 세포 섬유종 악성 가능성섬유 육종 악성작은 성삭 요소를 보이는 기질 종양 양성경화성 간질 종양 양성인장 링 간질 종양 양성분류되지 않음 악성 가능성

세르톨리라이디히 종양 고등도 분화 악성 가능성중등도 분화 악성저등도 분화 악성이종 요소를 보이는 세르톨리라이디히 종양 악성

세르톨리 세포 종양 악성 가능성간질 세포 종양 양성세르톨리라이디히 종양 양성난소 윤상소관 성기삭 종양(SCTAT) 악성포이츠-제거스 증후군과 관련된 미시적 SCTAT 양성음양모세포종 악성/악성 가능성분류되지 않은 성기삭-간질성 종양 악성 가능성스테로이드 세포 종양 악성





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015악성 생식 세포 및 성기삭 간질성 종양

LCOH-B

생식 세포 및 성기삭 간질성 종양에 대한 감시1

1허가를 받고 사용. Salani R, Backes FJ, Fung MF, et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol 2011;204:466-478.

<1 1-2 2-3 3-5 >5

신체 검사:

생식 세포 종양 2-4개월 마다 2-4개월 마다 매년 매년 매년

성기삭-간질성 종양 2-4개월 마다 2-4개월 마다 6개월 마다 6개월 마다 6개월 마다

혈중 종양 표지자**

생식 세포 종양 2-4개월 마다 2-4개월 마다 표시하지 않음 표시하지 않음 표시하지 않음

성기삭-간질성 종양 2-4개월 마다 2-4개월 마다 6개월 마다 6개월 마다 6개월 마다

방사선 영상*

생식 세포 종양

초기 양상에서 표지자가 정상이 아닌 경우 임상적 지시에 따라

초기 양상에서 표지자가 정상이 아닌 경우 임상적 지시에 따라

임상적 지시에 따라 임상적 지시에 따라

임상적 지시에 따라

성기삭-간질성 종양

일상적인 사용 지지하기에 불충분한 데이터





재발 의심됨 CT 스캔 및 종양 표지자**

CT 스캔 및 종양 표지자**




연수

*흉부 X선, CT, MRI **표지자에 대해 LCOH-1 참조.





논의


LCOH-C

허용가능한 일차 및 재발 치료

악성 생식 세포 종양2

고용량 화학 요법2,3

시스플라틴/에토포사이드

도세탁셀

도세탁셀/카보플라틴

파클리탁셀

파클리탁셀/이포스파마이드


파클리탁셀/젬시타빈

VIP(에토포사이드, 이포스파 미드, 시스플라틴)

VeIP(빈블라스틴, 이포스파미드, 시스플라틴)

VAC(빈크리스틴, 닥티노마이신, 시클로포스파미드)

TIP(파클리탁셀/이포스파미드/시스플라틴)

방사선 치료

지지 요법

악성 성기삭-간질성 종양4

아로마타제 억제제(아나스트로졸, 레트로졸)

베바시주맙은 과립 세포 종양에서 사용 가능

루프로라이드는 과립막 세포 종양에 대한 호르몬 요법으로 사용 가능

도세탁셀

파클리탁셀

파클리탁셀/이포스파마이드


타목시펜

VAC

방사선 치료

지지 요법

1블레오마이신을 고려하는 경우 폐 기능 검사를 권장합니다.2완치 가능성이 재발 생식 세포 질환을 가진 환자는 잠재적으로 치료 요법에 대한 3차 의료 기관에 의뢰해야 합니다.3고용량 화학 요법은 기관마다 다릅니다.4 성기삭-간질성 종양 - WHO 조직학적 분류(LCOH-A) 참조


BEP(블레오마이신, 에토포시드, 시스플라틴)1

• 제 1-5일 블레오마이신 주당 30단위, 에토포시드 1일 100/m2 , 시스플라틴 1일 20mg/m2

• 저위험도에서 21일마다 3주기 반복 (범주 2B), 고위험도에서 4주기.

에토포사이드/카보플라틴• 독성 최소화가 중요한 일부 IB-III기 미분화 세포종 환자에 대해, 에토포시드/카보플라틴 3과정 사용 가능.• 제 1일 카보플라틴 400 mg/m2 및 1, 2, 3일차 에토포사이드 120 mg/m2 3과정 사용

허용 일차 치료

허용 재발 치료




논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015상피 난소암/원발성 복막암

표 1미국 암 합동위원회(AJCC) 난소암 및 원발성 복막 암을 위한 TNM과 FIGO 병기 시스템(7판., 2010)

ST-1

원발성 종양(T)TNM FIGO

TX 원발성 종양은 평가할 수 없음

T0 원발종양 증후 없음

T1 I 난소 종양에 한정(한쪽 또는 양쪽)

T1a IA 종양은 하나의 난소에 국한; 수정체낭 무침습, 난소 표면에 종양 존재. 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포 발견되지 않음

T1b IB 양쪽 난소에 국한된 종양; 수정체낭 무침습, 난소 표면에 종양 없음 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포 발견되지 않음.

T1c IC 다음 증상과 함께 종양은 하나 또는 두 개의 난소에 국한: 캡슐 파열, 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포, 난소 표면에 종양 발견

T2 II 종양이 골반 확장자를 가진 하나 또는 둘 모두 난소에 존재

T2a IIA 자궁 및/또는 튜브(들)에 확장 및/또는 이식. 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포 발견되지 않음.

T2b IIB 다른 골반 조직에 확장 및/또는 이식. 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포 발견되지 않음.

T2c IIC 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포가 골반 확장 및/또는 이식과 함께 나타남(T2a 또는 T2b)

비고: 간 캡슐 전이 T3/III기; 간 실질 전이, M1/IV기. 흉막 삼출은 M1/ 스테이지 IV에 대한 양성 세포 검사 반드시 필요.

TNM FIGO

T3 III 현미경 관찰에서 골반 외부 복막 전이된 종양이 한쪽 또는 양쪽 난소에 모두 나타남

T3a IIIA 현미경 관찰에서 골반에서 복막 전이(거시적인 종양 없음) 확인

T3b IIIB 육안검사에서 최대 직경 2cm 이하 종양이 골반에서 복막으로 전이 확인

T3c IIIC 최대 2cm 이상 종양이 골반에서 복막으로 전이 및/또는 부위 림프절 전이

부위 림프절(N)NX 부위 림프절을 평가할 수 없음

N0 부위 림프절 전이 없음

N1 IIIC 부위 림프절 전이

원격 전이(M)M0 원격 전이 없음

M1 IV 원격 전이(복막 전이 제외)

병기*

계속

본 정보는 일리노이 주 시카고에 위치한 미국공동암위원회(AJCC)의 정식 허가를 받아 사용되었습니다. 본 정보의 원본 및 주 자료 출처는 SBM(Springer Science and Business Media LLC)에서 출판한 AJCC 암 병기 매뉴얼 제7판(2010)입니다 (완전한 정보 및 병기 표를 지원하는 데이터는 다음 웹사이트(www.cancerstaging.net 참조). 본 자료의 인용문 또는 인용구는 AJCC를 1차 자료로서 인정해야 합니다. 본 문서에 정보가 포함되었다고 해서 해당 정보를 재사용하거나 추가로 배포할 수 있는 권한이 부여되지는 않습니다. Springer SBM이 AJCC를 대신하여 서면을 통해 명시적으로 허가한 경우에만 재사용 또는 추가 배포가 가능합니다.

*FIGO 병기 가이드라인 업데이트 사용 가능. FIGO 가이드라인(ST-5) 참조.




논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015상피 난소암/원발성 복막암

표 1(계속)미국 암 합동위원회 (AJCC)난소암 및 원발성 복막 암을 위한 TNM과 FIGO 병기 시스템(7판., 2010)

ST-2

병기 그룹화

1기 T1 N0 M0

IA기 T1A N0 M0

IB기 T1b N0 M0

IC기 T1C N0 M0

II기 T2 N0 M0

IIA기 T2A N0 M0

IIB기 T2B N0 M0

IIC기 T2C N0 M0

III기 T3 N0 M0

IIIA기 T3A N0 M0

IIIB기 T3B N0 M0

IIIC기 T3C N0 M0

모든 T N1 M0

IV기 모든 T, 모든 N M1

비고: 조직학적 등급 및 병리조직학적 유형은 AJCC의 준비 설명서 참조.

난소 및 기본 복막 암에 대한 이 병기 시스템은 악성 생식 세포 종양, 악성 성기삭-기질성 종양 및 암 육종(악성 혼합 뮐러 종양)에 사용됩니다.

병기*






논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015난관암

표 2미국 암 합동위원회(AJCC)난관암의 TNM 및 FIGO 병기 시스템(7판, 2010)

ST-3

원발성 종양(T)TNM FIGO

TX 원발성 종양은 평가할 수 없음

T0 원발성 종양 증후 없음

Tis** 암종 제자리(난관 점막에 국한)

T1 I 난관으로 제한된 종양

T1a IA 한쪽 난관에 한정, 종양 장막면을 관통하지 않음, 복수 없음

T1b IB 양쪽 난관에 종양, 장막 표면을 관통하지 않음, 복수 없음

T1C IC 종양이 난관 장막으로 침윤, 또는 복수 또는 복수 복막 세척에서 악성 세포로 한쪽 또는 양쪽 난관에서 제한 발견

T2 II 종양이 골반 침윤 한쪽 또는 양쪽 난관에서 발견

T2a IIA 자궁 및/또는 난소에 침윤 및/또는 전이

T2b IIB 다른 골반 구조에 침윤

T2c IIC 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포로 골반 침윤

**참고: FIGO는 더 이상 0기(TIS)를 포함하지 않음

비고: 간 캡슐 전이 T3/III기; 간 실질 전이, M1/IV기. 흉막 삼출은 M1/ 스테이지 IV에 대한 양성 세포 검사 반드시 필요.

TNM FIGO

T3 III 종양이 , 골반 외부 복막 이식과 함께 한쪽 또는 양쪽 난관에 관여

T3a IIIA 현미경 관찰에서 골반 외부 복막 전이 확인

T3b IIIB 육안 검사에서 골반 외부 복막 전이, 최대 직경 2cm 이하 확인

T3c IIIC 골반 외부 복막 전이, 직경 2cm 이상

부위 림프절(N)NX 림프절을 평가할 수 없음

N0 부위림프절 전이 없음

N1 IIIC 부위 림프절 전이

원격 전이(M)M0 원격 전이 없음

M1 IV 원격 전이(복강 내 전이 제외)

병기*

계속

본 정보는 일리노이 주 시카고에 위치한 미국공동암위원회(AJCC)의 정식 허가를 받아 사용되었습니다. 본 정보의 원본 및 주 자료 출처는 SBM(Springer Science and Business Media LLC)에서 출판한 AJCC 암 병기 매뉴얼 제7판(2010)입니다(완전한 정보 및 병기 표를 지원하는 데이터는 다음 웹사이트(www.cancerstaging.net 참조). 본 자료의 인용문 또는 인용구는 AJCC를 1차 자료로서 인정해야 합니다. 본 문서에 정보가 포함되었다고 해서 해당 정보를 재사용하거나 추가로 배포할 수 있는 권한이 부여되지는 않습니다. Springer SBM이 AJCC를 대신하여 서면을 통해 명시적으로 허가한 경우에만 재사용 또는 추가 배포가 가능합니다.





논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015난관암

표 2(계속)미국 암 합동위원회(AJCC)난관암의 TNM 및 FIGO 병기 시스템(7판, 2010)

ST-4

병기 그룹화

0기** Tis N0 M0

1기 T1 N0 M0

IA기 T1a N0 M0

IB기 T1b N0 M0

IC기 1c N0 M0

II기 T2 N0 M0

IIA기 T2a N0 M0

IIB기 T2b N0 M0

IIC기 T2c N0 M0

III기 T3 N0 M0

IIIA기 T3a N0 M0

IIIB기 T3b N0 M0

IIIC기 T3c N0 M0

모든T N1 M0

IV기 모든T 모든N M1

비고: 조직학적 등급 및 병리조직학적 유형은 AJCC의 준비 설명서 참조.

병기*


**참고: FIGO는 더 이상 0기(TIS)를 포함하지 않음.






논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015상피 난소암/난관암/원발성 복막암

산부인과의 국제 연맹(FIGO) FIGO 지침 : 난소암, 난관암 및 복막암에 대한 병기 분류

ST-5

FIGO TNM

I T1 난소 또는 난관에 국한된 I종양

IA T1a 하나의 난소(수정체낭 무침습) 또는 난관에 제한된 종양; 난소 또는 난관 표면에 종양 없음; 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포 발견되지 않음

IB T1b 양쪽 난소(수정체낭 무침습) 또는 난관에 종양; 난소 또는 나팔관 표면에 종양 없음; 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포 발견되지 않음

IC 종양은 다음 중 한쪽 또는 양쪽 난소 또는 난관에 제한:

IC1 T1c1 외과적 유출IC2 T1c2 수술 전에 파열된 수정체낭 또는 난소나 난관

표면 종양 IC3 T1c3 복수 또는 복막 세척에서 악성 세포

II T2 종양은 골반 침윤(골반 가장자리 아래)과 함께 한쪽 또는 양쪽 난소나 난관 또는 원발성 복막암에 관여

IIA T2a 침윤 및/또는 자궁 및/또는 난관 및/또는 난소에 이식

IIB T2B 다 른 골반 복막 조직 침윤

FIGO TNM

III T1/T2-N1 종양은 한쪽 또는 양쪽 난소 또는 난관 또는 원발성 복막암에 관여, 세포조직학적으로 골반 외부 복막으로 확산 및/또는 복막 림프절에 전이 확인

IIIA1 양성 복막 림프절 노드만 존재(세포조직학적으로 증명): IIIA1(i) 최대 직경 10mm 종양 전이IIIA1(ii) 최대 직경 10mm 이상 종양 전이

IIIA2 T3a2-N0/N1 현미경 관찰에서 골반외(골반 가장자리 위) 또는 양성 복막 림프절에 있거나 없음

IIIB T3b-N0/N1 최대 직경 2cm까지 골반에서 복막 전이 육안 확인, 복막 림프절에 전이 있거나 없음

IIIC T3C-N0/N1 직경 2 cm 이상 육안 복막 전이 확인. 골반 또는 후 복막 림프절 전이 있거나 없음(두 기관의 실질 전이 없이 간 및 비장의 캡슐에 종양 침윤 포함).

IV 모든 T, 복막 전이 제외한 원격 전이 모든 N, M1IVA 양성 세포 검사에서 흉막 삼출

IVB 복부 장기에 실질 전이 및 전이(복강의 외부 서혜부 림프절과 림프 노드 포함)-

병기 결정

허가에 의해 재인쇄. Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124(1):1-5.


버전 2.2015, 2015년 6월 22일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인® 및 이에 수록된 내용은 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다. MS-1

NCCN 가이드라인 색인

난소암 목차

논의

NCCN 가이드라인 버전 2.2015

난소암

논의

증거 및 합의에 대한 NCCN 범주

범주 1: 높은 수준의 근거를 바탕으로 NCCN에서 개입이 적절하다고

확고하게 합의한 사항이다.

범주 2A: 낮은 수준의 근거를 바탕으로 NCCN에서 개입이

적절하다고 확고하게 합의한 사항이다.

범주 2B: 낮은 수준의 근거를 바탕으로 NCCN에서 개입이

적절하다고 합의한 사항이다.

범주 3: 모든 수준의 근거를 바탕으로 NCCN에서 개입이 적절하다는

데에 중대한 의견 차이를 보인 사항이다.

모든 권장사항은 달리 언급되지 않은 한 범주 2A에 해당된다.

목차

개요 ...................................................................................................................... MS-3

선별검사 ......................................................................................................... MS-4

병기결정 ......................................................................................................... MS-5

경고 .................................................................................................................. MS-5

문헌 검색 기준과 가이드라인 업데이트 방법론 ................................ MS-5

상피성 난소암 ................................................................................................... MS-6

권장 정밀검사................................................................................................ MS-6

진단되지 않은 골반 종괴 .................................................................................................... MS-6

악성 종양의 사전 진단......................................................................................................... MS-7

1차 치료 .......................................................................................................... MS-7

위험 감소 수술 ....................................................................................................................... MS-8

종양감축 수술 ......................................................................................................................... MS-8

신보조 화학요법 .................................................................................................................... MS-9

불완전한 수술 및/또는 병기결정 ...................................................................................MS-10

화학요법 .................................................................................................................................MS-10

항혈관생성 제제 ..................................................................................................................MS-13

화학요법 주기의 수와 제제 ..............................................................................................MS-13

약물 반응 ................................................................................................................................MS-14

방사선 요법 ...........................................................................................................................MS-15

1차 치료 후 권장사항 .............................................................................. MS-15

추적조사 권장사항 .................................................................................... MS-15

증가하는 CA-125 수준의 관리 .....................................................................................MS-16

재발성 질환 ................................................................................................. MS-16




난소암 목차

논의


난소암

허용될 수 있는 재발 치료 양식 ...................................................................................... MS-17

흔하지 않은 난소 조직병리 ........................................................................ MS-20

권장 정밀검사 ............................................................................................. MS-20

악성 생식 세포 종양 ................................................................................. MS-21

치료 .......................................................................................................................................... MS-21

잔류 또는 재발성 질환 ...................................................................................................... MS-22

악성 성삭기질종양 .................................................................................... MS-22

암 육종(악성혼합뮐러종양).................................................................... MS-23

난소 저악성 잠재성 종양(경계성 상피성 난소암) .......................... MS-23

진단 .......................................................................................................................................... MS-23

치료 .......................................................................................................................................... MS-24

추적 조사 ................................................................................................................................ MS-24

재발 .......................................................................................................................................... MS-25

권장 참고자료 ................................................................................................. MS-25

참고문헌 ............................................................................................................ MS-27




난소암 목차

논의


난소암

개요

난소 종양은 여러 조직병리학적 실체로 구성되어 있다. 치료는 특정

종양 유형에 달려 있다. 상피성 난소암은 악성 난소 종양의 대부분(약

90%)을 차지한다.1-3그러나, 흔하지 않은 병리학적 아형이 생길 수

있다. 난소암에 대한 종양 NCCN 임상 진료 지침(NCCN

Guidelines®)은 20년 전에 초판이 출판되었고 후속적으로 매년 한 번

이상 업데이트되었다.4 본 NCCN 가이드라인에서는 난소의 저악성

잠재성(LMP) 종양, 악성 생식 세포 종양, 암육종(난소의 악성 혼합 뮐러

종양[MMMT]) 및 악성 성삭기질종양을 포함하여 상피성 난소암과

흔하지 않은 조직병리학적 특징에 대해 논의한다. NCCN

가이드라인에서는 상피성 난소암과 유사한 방식으로 관리되는 흔하지

않은 종양인, 난관암 및 원발성 복막암도 논의한다. 그러나, 난소암 중

흔하지 않은 조직구조는 다르게 관리된다.

본 NCCN 가이드라인은 또한 화학요법의 원칙(허용될 수 있는 재발

요법 포함), 수술의 원리 및 약물 반응의 관리에 대한 섹션을 포함한다.

알고리즘에서 가이드라인 업데이트의 요약 섹션은 2015년에 새로

변경된 변경내용을 간략하게 설명한다. 수술의 원리는 2015년에

폭넓게 수정되었고 2개의 새로운 섹션, 수술 보고서 및 위험 감소 난관

난소 절제술(RRSO) 프로토콜(난소암에 대한 NCCN 가이드라인

참조)이 포함된다.

상피성 난소암은 미국에서 부인과 암 사망의 주요 원인이며, 미국에서

다섯 번째로 흔한 여성 암 사망 원인이다. 2015년, 이 종양과 관련하여

21,290명이 새로 진단되어 14,180명이 사망할 것으로 추정되었다.

난소암 여성 환자 중 40% 미만이 완치된다.5 난소암의 발생률은 연령과

함께 증가하고 생애 중 60대와 70대에 가장 높다.3 진단 시점의 중앙값

연령은 63세이며, 70%가 넘는 환자가 진행성 질환을 나타낸다.6,7

유행병학적 연구들이 난소암의 병인에서 위험 인자들을 확인했다.3,8

30% ~ 60%의 암 위험 감소는 임신 및 초산 시점에서의 더 젊은

연령(≤25세), 경구 피임약의 사용 및/또는 모유수유와 관련이 있다.7

반대로, 임신과 첫 출산 시 출산 경험이 없거나 연령이 높을 때(>35세)

난소암 위험이 증가된다. 데이터가 시사하는 바로는, 호르몬 요법 및

골반 염증성 질환은 난소암의 위험을 증가시킬 수 있다.9-11 난소 저악성

잠재성(LMP) 종양(경계성 상피성 난소암으로도 알려져 있음)의 위험은

체외수정(In vitro fertilization)을 위한 난소 자극 후에 증가될 수

있다.12,13 비만은 가장 공격적인 난소암과 관련이 있는 것으로 보이지는

않는다.14 환경적 요인들이 연구되어 왔지만, 지금까지 이런 요인들이

이 종양의 발생과 결정적으로 관련이 있지는 않았다.

BRCA1 및 BRCA2 유전자형(유전성 유방난소 종양[HBOC] 증후군)

또는 린치 증후군(유전성비용종성대장암[HNPCC] 증후군)에 의해

영향을 받는 가족들과의 관련성을 포함한 가족력(난소암을 앓은 1촌

근친이 2명 이상 있는 환자)이 조기 발병 질환과 관련이 있다.15-24

그러나 이러한 환자들은 난소암이 있는 모든 여성의 15%만을

차지한다.7,20,25,26 고위험 여성(BRCA1 또는 BRCA2 돌연변이를

가진)의 경우, 예방 양측 난관난소절제술(BSO)은 유방암, 난소암,

난관암 및 원발성 복막암의 위험 감소와 관련이 있다(난소암에 대한

NCCN 가이드라인에서의 위험 감소 난관난소 절제술(RRSO)

프로토콜(BRCA/HBOC 증후군), 본 논의의 종양감축 수술 및

유전적/가족성 고위험 평가(유방 및 난소)에 대한 NCCN

가이드라인에서의 위험 감소 수술 참조).26-31 그러나, 이러한 암에 대한

고위험 여성들의 경우 예방 양측 난관난소절제술(BSO) 후에 원발성

복막암의 잔여 위험이 있다. 잠재성 난소암은 예방 난관난소절제술

후에 발견되는 경우가 있으므로 난소와 난관에 대한 주의 깊은

병리학적 검토의 필요성이 강조된다(난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 위험 감소 난관난소절제술[RRSO]




난소암 목차

논의


난소암

프로토콜[BRCA/HBOC 증후군] 참조).32-35 수술의 위험에는 장, 방광,

요관 및 혈관에서의 손상이 포함된다.36 최근에는 나팔관이 나팔관의

장액성 상피내암(또한 장액성 난관 상피내암[STIC]으로도 알려져

있는)을 포함하여 장액성 난소암 및 원발성 복막암의 원인일 수 있음을

시사하고 있다.28,32,37-56 잠재성 장액성 난관 상피내암(STIC)의 관리를

위해 부인과 종양전문가/종합 암센터로의 위탁이 권장된다.

선별검사

난소의 위치와 대부분의 상피암이 가진 생물학적 특성으로 인해,

조기에 더욱 치료 가능한 단계에서 난소암을 진단하는 것이 어려웠다.

그러나, 새로 진단된 난소암 환자에 대한 평가들은 난소암 증상에

대하여 합의된 가이드라인으로 귀결되었고, 이 가이드라인은 난소암

초기로 발병할 위험이 높은 상태의 환자를 조기에 식별하는 것을

가능하게 할 수 있다.57,58 난소암을 나타내는 증상에는 팽만감,

골반이나 복부 통증, 식사의 어려움 또는 빠른 포만감, 배뇨 증상(소변

못참음 또는 빈뇨) 등이 포함되며 특히 이런 증상이 처음 나타나거나

자주 나타난다(한 달에 12일 초과).57 이런 증상이 나타나는 여성을

평가하는 의사는 난소 병리가 이런 증상을 초래할 가능성을 인식하고

있어야 한다.59 그러나, 일부 증거가 시사하는 바에 의하면 이런 증상을

이용하는 선별검사는 특히 초기 질환 환자에게 필요한 만큼 민감하거나

특이하지 않다.36,60-62

진행 중인 한 시험은 초음파 및 암항원 125(CA-125)을 통한 복합방식

선별검사를 이용한 난소암에 대한 선별검사를 초음파 단독 방식 또는

선별검사를 하지 않은 것과 비교 평가하고 있다(UK Collaborative

Trial of Ovarian Cancer Screening[UKCTOCS]).63,64 예비적 결과가

시사하는 바로는, 복합방식 선별검사가 초기 암을 발견하는 데 더욱

효과적이다.65 그러나, 미국에서 78,000명이 넘는 여성을 대상으로 한

대규모 무작위배정 시험(전립선, 폐, 대장 및 난소[PLCO]의 암 시험)이

밝힌 바로는, 경질 초음파 검사법과 CA-125를 통한 선별검사는 난소암

치사율을 줄이지 못했다.66-68 또한, PLCO 시험에서 위양성 결과는 일부

여성(n = 163)에게서 심각한 합병증으로 이어졌다. 1) CA-125 단독

검사, 2) CA-125를 병용한 초음파, 또는 3) 초음파 단독 검사를

비교하는 다른 연구에서, CA-125가 초음파 단독 검사에 비해 암

발견을 증가시키지 못했고 초음파가 CA-125 단독 검사에 비해

우수했음을 밝혔다.69

무작위배정 데이터는 일반 모집단에서 난소암에 대한 통상적인

선별검사의 근거가 되지 못하며, 통상적인 선별검사는 현재 어떠한

전문가 협회에 의해서도 권장되지 않는다.36,59,66,70-76 일부 의사들은

CA-125 모니터링과 질내 초음파를 통해 고위험 인자(예: BRCA

돌연변이가 있거나 가족력이 있는 여성)를 가진 환자를

추적조사한다.70하지만, 이런 검사들에 대한 전향적인 검증은 여전히

이해하기 어렵다. 한 흥미로운 연구가 시사하는 바로는, 난소암은

감지할 수 있는 독특한 냄새와 관련이 있다.77-80

한 선별검사 시험은 평균적인 위험 상태의 여성에서 난소암이 발병할

것인지 판단하기 위해 연령과 CA-125 수준의 종단적 변화를 사용한

알고리즘을 평가했다(난소암 위험 알고리즘[ROCA]). 위험하다고

판단되는 여성은 경질 초음파를 받도록 위탁된다).81 그러나, 대규모의

무작위배정 대조 시험들(예: UKCTOCS)의 데이터가 발표될 때까지

난소암 위험이 낮은 여성들에 대한 이런 선별검사 접근법을 뒷받침하는

증거는 충분하지 않다.73,74,82 일부에서는 난소암 위험

알고리즘(ROCA)이 BRCA 돌연변이를 가진 여성의 경우처럼 고위험

여성의 경우에 유용할 수 있다.

부인과 종양학회(SGO), 미 식품의약국(FDA) 및 메이오 클리닉(Mayo

Clinic)은 OVA1 검사가 난소암 선별검사 도구로 사용되지 않아야

한다고 언명했다. OVA1 검사는 5개의 표지자(트랜스타이레틴,




난소암 목차

논의


난소암

아포지방단백질 A1, 트랜스페린, 베타 2 마이크로글로불린 및 CA-

125)를 사용하여 숙련된 부인과 종양전문가에 의한 수술을 받아야 하는

사람과 커뮤니티에서 수술을 받을 수 있는 사람을 평가한다. 생존율

증가를 확인하는 데이터에 근거하여, NCCN 전문위원단 위원들은 모든

환자가 숙련된 종양학자에 의한 수술을 받을 것을 권장한다(범주

1).59,83-86 NCCN 전문위원단 위원들은 난소암을 검진하기 위해 Ova

Sure 선별검사를 사용하지 않아야 한다고 생각한다.87-90 OvaSure

검사는 렙틴, 프로락틴, 오스테오폰틴, 인슐린 유사 성장 인자 II,

대식세포 억제 인자 및 CA-125를 포함하는 6개의 표지자를

사용한다.91 데이터가 보여 주는 바로는, 여러 표지자(CA-125, HE4,

메소텔린, B7-H4, decoy receptor 3[DcR3] 및 spondin-2 포함)가

초기 난소암을 검진하는 데 유용할만큼 조기에 증가하지 않는다.92-94

병기결정

난소암에 대한 NCCN 가이드라인은 병기의 중요성과 질병의 등급을

예후 및 치료 권고에 반영한다. 난소암은 국제 산부인과 연합(FIGO,

International Federation of Gynecology and Obstetrics) 및 AJCC

병기결정 시스템(난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 표 1과 기타

병기결정 표 참조)을 사용하여 주로 병기 I ~ IV로 분류된다.95

대부분의 환자는 III기 질환을 나타낸다.96 병리학적 등급은 중요한 예후

인자이며 주로 초기 질환에서 요법을 선택할 때 사용된다. 등급은 1, 2

또는 3으로 표시된다. 어떤 병리학자들은 장액성 난소암을

저등급(대부분 1등급 장액성 종양) 또는 고등급(대부분 2등급 또는

3등급 장액성 종양)으로 나누는 것을 권장한다.96-100 I기의 1등급

종양을 가진 여성(종합적 개복술 후 생존율이 95%를 초과하는)을

제외하고, 기타 모든 병기의 난소암 환자들은 1차 요법과 재발 요법

모두에 대한 임상 시험에 참가하도록 권장되어야 한다. 원발성 복막

선암은 난소암 병기결정 체계를 사용하여 병기가 결정된다(난소암에

대한 NCCN 가이드라인에서 표 1 참조).95 비록 병기결정이 새로운

FIFO 병기결정 지침(난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 표 2

참조)에 따라 변경되겠지만, 나팔관 암종은 별도의 FIGO 병기결정

체계와 AJCC 병기결정 체계를 사용하여 병기가 결정된다.95

FIGO는 최근에 난소암, 난관암 및 복막암에 대한 병기결정을

업데이트했으며, FIGO의 새로운 병기결정 체계는 AJCC에 의해

승인되었다(난소암에 대한 NCCN 가이드라인 병기결정 참조).96,97 예를

들어, 새로운 병기결정 지침에서 예전의 IC, IIIA 및 IV기는 이제

세분화되며, 예전의 IIC기는 제거되었다(https://www.sgo.org/wp-

content/uploads/2012/09/FIGO-Ovarian-Cancer-

Staging_1.10.14.pdf). 그러나, 이러한 변화는 2016년 중반에 발표되고

2017년 1월 1일 이후에 기록되는 모든 암 사례에 대해 영향을 미칠

AJCC 암 병기결정 매뉴얼(8판)에 포함될 것이다. 미국 병리학회(CAP,

College of American Pathologists)의 2013년 프로토콜은 새로운

FIGO 병기결정 시스템을 포함하지 않는다(CAP 웹 사이트에서 난소암

환자의 표본 검사를 위한 프로토콜 참조).101

경고

정의상, NCCN 가이드라인은 모든 가능한 임상적 차이를 포함할 수

없으며 좋은 임상적 판단이나 치료의 개별화를 대체하도록 의도된 것이

아니다. 이런 가이드라인을 개발하는 과정에서 전문위원단 위원들

사이에서 규칙에 대한 예외들이 논의되었다. 흔하지 않은 임상적

발생이나 상태를 본 가이드라인에서 제외하기 위해 5% 규칙(모든

사례의 5% 미만을 구성하는 임상적 시나리오 생략)이 사용되었다.

문헌 검색 기준과 가이드라인 업데이트 방법론

난소암에 대한 NCCN 가이드라인의 본 버전을 업데이트하기 전에,

PubMed 데이터베이스에 대한 전자 검색을 실시하여 2013년 10월

1일과 2104년 9월 1일 사이에 발행된 난소암 분야의 주요 문헌을


https://www.sgo.org/wp-content/uploads/2012/09/FIGO-Ovarian-Cancer-Staging_1.10.14.pdf





난소암 목차

논의


난소암

확보하였다. 검색 용어로 난소암을 사용했다. PubMed 데이터베이스는

의학 문헌으로 현재까지 가장 널리 사용되고 있고 동료 평가 생물의학

문헌만을 색인으로 표시하고 있기 때문에 선택되었다.102 검색 결과는

영어로 발행된 문헌 중 인간 대상 연구를 선택함으로써 좁혀졌다.

결과는 다음의 논문 유형으로 한정되었다: 임상 시험, 제 III상. 임상

시험, 제IV상. 가이드라인. 무작위배정 대조 시험. 메타 분석. 체계적인

검토 및 검증 연구.

PubMed 검색으로 120건의 인용 문헌을 찾았고, 그 문헌의 잠재적

관련성을 검토하였다. 이 가이드라인에 관련된 것으로 간주되고

전문위원단에 의해 논의된 주요 PubMed 논문과 및 추가 자료 논문의

데이터가 이번 버전의 논의 부분(예: 인쇄 전의 전자 출판, 회의 초록)에

포함되었다. 높은 수준의 증거가 결여된 권장사항은 낮은 수준의

증거에 대한 전문위원단의 검토와 전문가 의견을 근거로 한다. NCCN

가이드라인의 작성과 업데이트의 전체 세부내용은 NCCN

웹페이지에서 이용할 수 있다.

상피성 난소암

권장 정밀검사

상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인은 진단되지 않은 골반 종괴의

관리 또는 악성 상피 난소 종양의 사전 진단으로 시작한다. 이런 진단을

받은 많은 환자들이 이전에 수술을 받은 후 NCCN 회원 기관으로 온다.

NCCN 가이드라인은 모든 환자들을 위한 증상 관리와 최적의 지지

요법을 권장하며, 해당되는 경우 환자들에게 완화 치료 평가가

추천되어야 한다(NCCN.org에서 완화 치료에 대한 NCCN 가이드라인

참조). NCCN 가이드라인은 또한 난소암, 난관암 또는 원발성 복막암을

가진 모든 환자들에게 유전자 위험 평가를 추천할 것을 권장한다(유방

및 난소의 유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인,

대장의 유전성/가족력 고위험 평가에 대한 NCCN 가이드라인 참조.

NCCN.org에서 이용가능).103,104 그러나 1차 치료는 위험 평가를 위해

지연되어서는 안된다.

진단되지 않은 골반 종괴

1차 정밀검사는 다른 명백한 악성 종양원이 없이 의심스러운 골반

종괴(복부/골반 검사에서 검출) 및/또는 복수, 복부 팽창, 및/또는

증상(즉, 팽만감, 골반이나 복부 통증, 식사의 어려움 또는 빠른 만복감,

배뇨 증상)이 있는 환자들을 위해 초음파 및/또는 복부/골반 CT/MRI

스캔(복부/골반 검사 후) 및 적절한 실험실 연구를 포함해야

한다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서의 정밀검사

참조).57,105-112 흔하지 않은 난소 조직병리(LCOH)와 임신에 대한

평가가 임상적으로 지시된 경우, 종양 표지자들(CA-125, 인히빈,

알파- 태아 단백[AFP] 및 베타-인간 융모 성선자극 호르몬[beta-

HCG])이 측정될 수 있다(본 논의에서 흔하지 않은 난소 조직병리,

흔하지 않은 난소 조직병리에 대한 NCCN 가이드라인 참조).113-115

예를 들어, 골반 종괴를 가진 35세 미만의 여성에서 생식 세포 종양에

대해 평가하기 위해 알파- 태아 단백(AFP) 수준이 고려되어야 한다.113-

115 초음파는 일반적으로 초기 평가를 위해 사용된다. 그러나, CT는

전이에 대해 평가하는 데 유용하다.107 MRI는 초음파를 신뢰할 수 없는

경우에 악성 가능성을 확인하는 데 유용할 수 있다.111,112 PET/CT

검사는 불확정 병변에 유용할 수 있다.116-118

가능하다면, 낭종 파열과 복강으로 악성 세포의 유출을 방지하려면

초기 질환으로 추정되는 환자의 난소암 진단에 미세침흡인(FNA)은

피해야 한다. 그러나, 미세침흡인(FNA)은 수술 대상자가 아닌 부피가

큰 질환을 가진 환자에서는 필요할 수 있다.119,120 배제되어야 하는 다른

암에는 장암, 자궁암, 췌장암 또는 림프종이 포함된다. 121,122양성 난소

및 비난소 질환도 배제될 필요가 있다(예: 장액성 낭선종).123


http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/guidelines-development.asp



난소암 목차

논의


난소암

알고리즘(난소암 위험 알고리즘(ROCA))과 함께 특정 생체표지자(혈청

HE4 및 CA-125)는 골반 종괴가 악성인지 또는 양성인지를 판단하는

데에 유용할 수 있음을 제안하고 있다.124 미 식품의약국(FDA)은 골반

종괴를 가진 여성에서 난소암에 대한 위험도를 추정하기 위한 HE4 및

CA-125의 사용을 승인하였다. 현재, NCCN 전문위원단은 진단되지

않은 골반 종괴의 상태를 판단하기 위해 이러한 생체표지자를 사용하는

것을 권장하지 않는다.125-127 원발성 복막암과 난관암 모두 대개 수술

후(주요한 난소의 침범이 없는 경우) 또는 수술 전에(생검이 있고

환자가 이미 양측 난소적출술을 실시한 경우) 진단된다. 원발성 복막암

및 난관암은 상피성 난소암과 같은 방식으로 치료된다. 흉부

영상진찰이 필요하다는 직접적인 증거는 없지만, 전문위원단 위원들은

수술적 병기결정 전에 환자에 대한 전반적 평가의 일환으로 흉부

영상진찰이 진행되어야 한다고 생각했다. 위장관 평가와 같은 추가적인

진단 연구는 특정 임상 상황에서 유용한 것으로 입증될 수 있지만

통상적으로 권장되지 않는다.

악성 종양의 사전 진단

환자들은 수술이나 조직 생검(세포 병리학)에 의한 사전적인 난소암

진단을 한 후에 종종 NCCN 회원 기관으로 위탁된다. 종종 환자들은

종양감축 수술과 종합적인 병기결정 절차(즉, 부인과 종양학

연구회[GOG]의 수술적 병기결정의 기준을 충족하는 절차)를 실시했다.

그러나, 어떤 경우에는 불완전한 수술 및/또는 병기결정(예: 온전한

자궁 및/또는 자궁부속기, 절제되지 않은 장간막, 잠재적으로

절제가능한 잔류 질환, 완전히 확인되지 않은 수술적 병기) 후에

위탁된다. 수술적 병기결정의 구성 요소는 알고리즘에 제시되어

있다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 수술의 원리 참조).

위탁 시점에 진단되지 않았거나 진단된 골반 종괴를 가진 환자에게

똑같은 정밀검사 절차가 권장된다.

상피성 난소암은 4개의 주요 조직학적 아형(예: 장액성, 자궁내막성,

점액성, 투명 세포)을 가지고 있다. 그러나, 대부분의 환자(약 70 %)는

장액성 조직을 가지고 있다.2,95,98,128,129 이러한 조직학적 아형들에 대한

기본 치료제는 다르지 않다. 그 아형들은 모두 상피성 난소암에 대한

권장사항을 사용하여 치료한다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인 참조).98 그러나, I기 투명세포암은 I기 3등급 상피성

난소암에 대한 권장사항을 이용하여 치료한다. 투명 세포 종양, 점액성

종양, 또는 저등급 종양에 대한 최근의 분자적 특성 규명이 시사하는

바로는, 이런 조직에서의 돌연변이는 더 높은 등급의 종양에서

그것들과 다르다.40,130,131 난소암은 이런 분자 변경에 기초한 유형 1 및

2로 분류할 수 있다. 데이터가 시사하는 바로는, 장액성 종양은

저등급(대부분의 1등급 장액성 종양) 또는 고등급(대부분의 2등급 또는

3등급 장액성 종양)으로 분류할 수 있다.96-100,132,133 저등급 장액성

종양은 비교적 표준적인 화학요법에 저항한다.98,134 현재, 다른 화학

요법 또는 표적 제제를 통한 이러한 조직에 대한 치료는 이런 아형들에

대해 강력히 권장되는 임상 시험에서 실시되어야 한다.135 NCCN 회원

기관에서의 병리 평가는 모든 환자에게 권장된다. 미국 병리학회(CAP)

프로토콜은 병리학 보고서를 위한 유용한 도구이다(CAP 웹 사이트에서

난소암 환자의 표본 검사를 위한 프로토콜 참조).101

세계보건기구(WHO)의 병리학 매뉴얼도 유용한 자료이다.136

1차 치료

추정되는 난소암에 대한 1차 치료는 적절한 수술적 병기결정 및

세포감소와 대부분(전부는 아닌)의 환자에서의 후속적인 전신

화학요법으로 구성되어 있다.83,137 초기 수술은

복식전자궁절제술(TAH)과 양측 난관난소절제술(BSO)을 포함하는

종합적인 병기결정 개복술이어야 한다(난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 수술의 원리 참조).7,138,139 발표된 개선된 결과를

바탕으로, 부인과 종양전문가에 의한 1차 수술 실시가 권장된다(범주


mailto:update.@Both



난소암 목차

논의


난소암

1).84-86 생식력 유지를 원하는 젊은 환자의 경우, 단측

난관난소절제술(USO)(자궁 및 반대측 난소를 보존)이 특정 I기

종양(1A기 및 1C기, 그러나 1B기는 아님) 및/또는 저위험 난소

종양(즉, 초기의 저등급 종양, 난소 LMP 종양)에 적절할 수 있다.140-145

완전한 병기결정 수술을 실시하는 환자의 약 30%에서 병기가 상향되기

때문에, 더 높은 병기의 잠재성 질환을 배제하려면 여전히 종합적인

수술적 병기결정을 실시해야 한다.146 특정 환자에서 수술적 병기결정을

위해 최소 침습적 절차가 사용될 수 있다.138,147-150 초기 단계의

질환에서, 수술적 목적을 달성하기 위한 최소 침습 기술은 숙련된

부인과 종양전문가에 의해 수행되는 한 특정 환자에서 고려될 수

있다.112,138,151,152 외과 의사들은 더 넓게 퍼진 질환을 가진 환자들을

위해 열린 개복술을 사용하는 경향이 있다.152,153 난관-난소절제술의

경우 최소 침습 기술을 고려할 수 있다.

2015년 업데이트를 위한 수술의 원리 에 새로운 섹션 2개 수술

보고서와 위험 감소 난관난소절제술(RRSO) 프로토콜(BRCA/HBOC

증후군)이 추가되었다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인 참조).

새로운 수술 보고서를 요약할 때, 의사는 1) 초기 질환의 정도, 2) 잔여

질환의 양, 3) 완전한 절제를 달성했는지 또는 불완전한 절제를

달성했는지 여부(병변에 대한 설명 포함)를 설명해야 한다.154

위험 감소 수술

새로운 위험 감소 난관난소절제술(RRSO) 프로토콜은 HBOC 위험이

있는 환자에게 권장되며 알고리즘에 상세히 설명되어 있다(상피성

난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 수술의 원리, 본 논의의 개요 및

유전적/가족성 고위험 평가(유방 및 난소)에 대한 NCCN 가이드라인

참조).34 본 프로토콜은 나팔관은 절개하여 난관의 섬모끝(fimbrated

end)(SEE-FIM)을 폭넓게 검사한 다음, 어떤 암의 증거가 존재하는지

여부를 결정하기 위해 평가되어야 한다고 권장한다.32,49 난소는 주의

깊게 절개, 처리 및 평가해야 한다.155 나팔관 암종에 대한 CAP

프로토콜은 유용한 도구이다(CAP 웹 사이트에서 난관암 환자의 표본

검사를 위한 프로토콜 참조).155 위험 감소 난관난소절제술(RRSO) 후에

자궁 적출술도 실시해야 하는지 여부는 논란이 있음을 유념해야 한다.25

종양감축 수술

종양 감축 수술은 임상 II, III 또는 IV기 질환 환자들을 위한 초기 치료

권장사항이다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 1차 치료

참조).83,86,137,142,146,156-158 종양 감축 수술은 치료의 표준이지만, 이

권장사항은 후향적 데이터를 기반으로 한다(따라서 범주 1 권장사항이

아니다).159 일반적으로, 환자의 병기를 완전히 결정하고 적절한

상황에서 1cm 미만의 잔류 질환으로의 최대 세포감소 또는 모든

가시적 질환의 절제를 달성하기 위한 노력에서 난소암, 난관암, 또는

원발성 복막암 환자의 수술적 관리의 일환으로 다음 단락에서 개괄

설명되는 절차를 수행해야 한다.160-162 수술적 세포감소는 잔류 종양

결절이 최대 직경이나 두께에서 1cm 미만인 경우에

최적이다.139,142,159,163,164 이 수술을 견딜 수 있는 환자에게 상복부 난소

전이의 광범위한 절제가 권장된다.157,165 특정 환자에서, 최소 침습

절차는 세포감소 수술이 실현가능한지 평가하고 세포감소를 달성하기

위해 사용될 수 있다.138,151,152,166,167

종양감축이 더 완전할수록 결과가 더 낫기 때문에 커다란 질환부위를

모두 제거하기 위해 최대의 노력을 해야 한다.156 복부에 진입할 때,

세포 검사를 위해 복수 또는 복막 세척 흡인을 해야 한다. 난소 이외의

명백한 질환의 경우, 복수 및/또는 세척 표본의 세포학적 평가를 통해

병기나 관리가 변경될 것이다. 자궁적출술과 양측

난관난소절제술(BSO)을 실시해야 한다. 총 자궁적출술이 대부분의

환자에게 권장되지만, 어떤 경우에는 자궁상부절제술이 적합하다.

가능하다면, 피낭화된 종괴는 온전한 상태로 제거되어야 한다.120,148




난소암 목차

논의


난소암

모든 침범된 장간막은 제거되어야 한다. 의심스럽고/거나 확장된

림프절은 가능하면 절제되어야 한다.168,169 양측 골반 및 대동맥 주위

림프절 절제술은 골반 밖에서 2cm 이하의 종양 결절(추정 IIIB기)을

가진 환자들에게 권장된다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 수술의 원리 참조). 수술 후에 갑자기 폐경이 시작될

젊은 환자들의 경우, 다양한 지지 요법 수단이 사용되어 안면 홍조와

다른 증상들을 줄이는 데 도움이 될 수 있다.170-172

대부분의 환자는 의심되는/확대된 결절에 대한 양측

난관난소절제술(BSO), 그물막절제술 및 림프절절제술을 통한

자궁적출술을 실시한다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서

수술의 원리 참조). 어떤 외과의사들은 절차의 수에 근거하여

종양감축을 분류한다. 완전한 종양감축을 받은, 진행된 난소암 환자의

경우, 데이터는 체계적인 림프절절제술을 실시한 환자에서 전체 생존이

증가한다는 것을 나타낸다.173 침윤성 상피성 난소암 또는 복막암에

대한 수술적 세포감소 후 소량의 잔류 질환이 있는 환자는 복강 내(IP)

요법의 잠재적인 대상자이다.174 이러한 환자들의 경우, 초기 수술에서

복강내(IP) 카테터의 배치를 고려해야 한다.138 최적의 수술적

세포감소(모든 병기에서)를 위해 고려될 수 있는 절차에는 다음이

포함된다: 근치적 골반 절개, 대장 절제술, 횡경막 또는 기타 복막 표면,

비장절제술, 부분 간절제술, 담낭적출술, 부분 위절제 또는 방광절제술,

요관방광조구술, 원위부 췌장절제술 또는 충수절제술.157,165,175

2015년 업데이트의 경우, 수술 지침이 강조하는 바로는, 치료 계획이

수술적 병기결정, 1차 종양감축, 간격 절제술, 또는 2차 세포감소와

관련이 있는 경우 의심되는 악성 난소암 환자들에게 열린 개복술을

이용해야 한다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 수술의

원리 참조). 수술적 지침은 또한 최소 침습 기술을 이용하여 환자에게

최적으로 종양감축을 할 수 없는 경우, 환자들은 개복 절차로 전환해야

한다고 명시하고 있다. 최대 세포감소를 달성할 수 없는 경우 신보조

요법이 고려될 수 있다(본 토론의 신보조 화학요법 참조).176 위험 감소

난관난소 절제술(RRSO) 프로토콜은 HBOC 위험이 있는 환자를 위해

사용되며, 알고리즘에 자세히 설명되어 있다. 이 프로토콜이 권장하는

바로는, 나팔관이 난관의 SEE-FIM에 의해 처리되어야 하며 그

다음으로 어떤 암의 증거가 존재하는지 여부를 결정하기 위해

평가되어야 한다(또한 CAP 웹 사이트에서 난관암 환자의 표본 검사를

위한 프로토콜 참조).32,49,155 난소는 주의 깊게 절개, 처리 및 평가해야

한다.155

신보조 화학요법

신보조 화학요법과 후속적인 간격 종양감축의 치료 이점은 여전히

논란이 있다(다음 절 참조).159,177-182 이것은 수술 대상자가 아닌,

부피가 큰 III ~ IV기 질환을 가진 환자들을 위해 고려될 수 있다(범주

1). 그러나, 부인과 종양전문가는 신보조 화학요법이 실시되기 전에 이

평가를 해야 한다.183-189 알고리즘에 설명되어 있는 표준 정맥 요법은

신보조 화학요법을 위해 사용될 수 있다(난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 화학 요법의 원칙 참조). 화학 요법의 개시 전, 이

환자군에서 병리학적 진단이 확인되어야 한다(FNA, 생검 또는 천자로).

조직학적 특성에 대한 우려가 있는 경우, 코어 생검을 확보할 수 있다.

최소 침습 기술은 생검을 확보하기 위해 사용될 수 있다.

신보조 요법은 암 수술 전에 종양 부담을 줄이기 위해 실시되는 치료를

말한다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 화학 요법의 원칙

참조).무작위배정 제 III상 시험은 확장기 IIIC/IV 난소암, 원발성 복막암

및 난관암 환자를 대상으로 간격 종양감축 수술을 선행적 1차

종양감축에 비교하여 평가했다(EORTC-GCG 및 NCIC-CTG 후원).184

전체생존 중앙값은 이런 환자들에서 동일했지만(29개월 대 30개월),




난소암 목차

논의


난소암

중간기 종양감축 수술과 함께 신보조 화학요법을 실시한 환자들의

합병증은 더 적었다.

이 국제적 시험에 대한 주요 비판내용에 따르면, 보고된 무진행

생존(PFS) 및 전체 생존은 진행된 난소암에서 1차 종양감축 수술을

실시하고 후속적으로 수술 후 정맥 내 화학요법을 실시한 환자들을

대상으로 미국에서 수행한 무작위배정 연구에서 최근에 보고된

결과들보다 더 낮았다(전체 생존은 평균 약 50개월).174,189 그 국제적

시험에서의 전체 생존 중앙값은 통상적인 치료 개입 순서를 이용하는

미국에서의 시험들에서 보고된 결과보다 20개월 더 낮았지만(즉, 1차

종양감축 수술과 후속적인 화학요법), 이 차이는 국제적 시험(IIIB기

또는 그 이전 기의 암 환자들을 포함하지 않았다)에서 더욱 고위험

상태에 있는 환자들을 선택한 결과일지도 모른다. 또한, 그 국제적

시험에서 원발성 또는 간격 종양감축 수술이 차선이었을 수도 있다(즉,

환자들이 >1cm의 잔여 질환을 가지고 있었을 수도 있다).159 EORTC-

NCIC 시험에 대한 최근의 한 후향적 분석이 보고한 바로는, 부피가 큰

종양을 가진 IV기 질환 환자들은 신보조 요법으로 더 긴 생존을 나타낸

반면에 IIIC기 질환과 부피가 더 작은 종양을 가진 환자들은 선행

수술로 더 높은 생존을 나타냈다.176 난소암에 대한 NCCN

가이드라인을 위한 소위원회의 의견으로는, 잠재적으로 절제가능한

난소암 환자에서 신보조 화학요법을 권장하기 전에 더 많은 데이터가

필요할 것이고, 선행적 종양감축 수술은 미국에서 여전히 선택되는

치료이다.138,190

불완전한 수술 및/또는 병기결정

불완전한 이전의 수술 및/또는 병기결정 환자의 경우, 치료 권장사항은

알고리즘에 설명되어 있다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 이전 수술에 의한 진단 참조). 절제 불가능한 것으로

간주되는 잔여 질환을 가진 II ~ IV기 질환 환자의 경우, 3주기의

화학요법 후 완료 수술을 고려한다. 3주기 후의 완료 수술이 선호된다.

하지만 수술은 4-6주기 후에도 부인과 종양전문가의 임상 판단에

근거하여 실시될 수 있다. 수술 결과에 따라, 수술 후 화학 요법이

권장될 수 있다. 종양 축소 수술은 잠재적으로 절제가능한, 의심되는

잔여 질환을 가진 모든 II ~ IV기 질환 환자에게 권장된다.

화학요법

상피성 난소암을 가진 대부분의 환자는 보조요법으로도 불리는 수술 후

전신 화학 요법을 실시한다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 화학 요법의 원칙 참조). 그러나 관찰은 IA 또는 IB기의

1등급 종양을 가진 환자에 대해 권장된다. 왜냐하면 생존율이 수술적

치료만을 사용하는 경우에 이 군에서 90%를 초과하기 때문이다.191-193

IA기 또는 IB기의 2 등급 종양의 경우에 관찰(화학 요법의 추가 없는)을

고려하는 경우, 수술적 병기결정 절차는 모든 환자에게 권장된다. 1차

원발성 화학요법/원발성 보조 요법에 관한 권장사항은 복강내(IP)

옵션을 포함하거나[또는 포함하지 않는] 정맥내 요법을

포함한다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 II–IV기에 대한

원발성 화학요법/원발성 보조 화학요법).194 모든 요법(혼합

정맥내/복강내(IP) 화학요법을 포함)은 상피성 난소암, 원발성 복막암

및 난관암에 사용될 수 있다. 정맥내/복강내(IP) 화학요법(복강내(IP)

화학요법)은 무작위배정 시험에 근거하여 최적으로 용량감축된(<1cm

잔류) III기 암 환자에게 권장된다(범주 1).174,195,196 II기에 대한

무작위배정 증거가 발표되지 않았지만, II기 질환을 가진 여성도

복강내(IP) 화학요법을 실시할 수 있다.

III기 암을 가진 여성의 경우, GOG 172 시험에서 표준 정맥내 요법에

비해 시스플라틴/파클리탁셀을 사용하는 복강내(IP) 치료 후 생존은

16개월 만큼 증가했다(65.6개월 대 49.7개월, P =.03). 복강내(IP)

요법의 대상자가 아닌 환자(예: 불량한 전신 활동도[PS]를 가진




난소암 목차

논의


난소암

환자)의 경우, 다른 요법이 권장될 수 있다(상피성 난소암에 대한

NCCN 가이드라인에서 1차 화학 요법/1차 보조 요법 참조).84,197

정맥내 도세탁셀 + 카보플라틴 (범주 1)198 또는 파클리탁셀 +

시스플라틴(범주 1)은 대체 요법에 대한 옵션이다.199

도세탁셀/카보플라틴 요법은 신경병증 위험이 높은 환자(예: 당뇨병

환자)의 경우에 고려될 수 있다. 치료의 주기수에 대한 권장사항은

질환의 병기에 따라 달라진다. 진행된 병기(II-IV기)의 질환을 가진

환자의 경우, 6 ~ 8주기의 화학요법이 권장되는 반면 초기 질환에는 3

~ 6주기가 권장된다.200 일부 임상의들은 장액 세포 특성을 가진

환자에서 6주기의 화학요법이 잠재적인 생존 이점이 있다고

생각한다.201

NCCN 전문위원단의 합의에 의해 인정된 권장된 정맥 요법에는 다음이

포함된다: 1) 파클리탁셀(3시간에 걸쳐 175mg/m2을 정맥내 주입) 및

후속적인 카보블라틴(1일차에 1시간에 걸쳐 곡선하 면적(AUC) 5 ~

6의 정맥내 주입으로 투여, 6주기 동안 3주마다 투여)(범주 1). 197,202 2)

고용량 파클리탁셀(1, 8 및 15일차에 1시간에 걸쳐 80mg/m2 정맥내

주입) + 카보플라틴(1일차에 1시간에 걸쳐 곡선하 면적(AUC) 5 ~ 6의

정맥내 주입, 6주기 동안 매 3주)(범주 1). 203 3) 파클리탁셀(1시간

동안 60mg/m2) 및 후속적인 카보플라틴(30분에 걸쳐 곡선하

면적(AUC) 2의 정맥내(IV) 주입, 18주 동안 매주(범주 1).204 4)

도세탁셀(1시간 동안 60 ~ 75mg/m2 정맥내 주입) 및 후속적인

카보플라틴(1일차에 1시간에 걸쳐 곡선하 면적(AUC) 5 ~ 6의 정맥내

주입, 6주기 동안 매 3주(범주 1).198

2015년 업데이트를 위해, NCCN 전문위원단은 주 단위의

카보플라틴/파클리탁셀 요법을 추가했고 제 III상 MITO-7 시험에

근거하여 노인 환자 또는 불량한 전신활동도(PS)를 가진 환자들에게 주

단위의 요법을 고려할 것을 제안한다.204 카보플라틴 투여는 혈청

크레아티닌 방법의 변화를 기반으로 수정될 수 있다는 것을 유념해야

한다. 이런 정맥 요법들은 신보조 화학요법을 위해 사용될 수도

있다(난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 화학 요법의 원칙 참조).

2015년 업데이트의 경우, NCCN 전문위원단은 현대적인 치료를

반영하기 위해 카보플라틴의 곡선하면적(AUG)을 5 ~ 6으로 수정했다.

권장 복강내(IP) 화학요법은 파클리탁셀(1일차에 3 또는 24시간에 걸쳐

135mg/m2), 시스플라틴(정맥 파클리탁셀 후 2일차에 75 ~ 100mg/m2

복강내(IP) 주입) 및 파클리탁셀(8일차에 60mg/m2 복강내(IP) 주입)을

6 주기 동안 3주마다 반복하는 것이다(범주 1).174 이 복강내(IP)/정맥

요법을 위해 발표된 무작위 시험은 24시간 동안 지속적인 파클리탁셀

정맥 주입을 사용했다. 비록 파클리탁셀의 3시간 주입이 더 편리하고,

견디기가 더 쉽고, 독성이 덜한 것으로 보고되었지만 3시간 주입은

24시간 주입과 동등한 것으로 입증되지 않았다.205 이러한 복강내(IP)

요법은 전신 질환도 치료될 수 있도록 정맥 요법을 포함하고 있다는

점을 유념해야 한다. 이러한 요법들은 모두 다른 독성 특성을 가지고

있다. 도세탁셀/카보플라틴 요법은 호중구감소증의 위험 증가와 관련이

있다. 정맥 파클리탁셀/카보플라틴 요법은 감각 말초 신경병증과

관련이 있고, 고용량 파클리탁셀은 빈혈의 증가 및 삶의 질 감소와

관련이 있다.198,202,203,206 화학요법 유도 말초 신경병증을 예방하는

제제가 없다는 점을 유념해야 한다.207

복강내(IP) 파클리탁셀/시스플라틴 요법은 백혈구감소증, 감염, 피로,

신장 독성, 복부 불편감 및 신경 독성과 관련이 있다.208,209 초기

연구에서, 여성의 42%만이 독성 때문에 모두 6회의 치료

주기(복강내(IP) 요법)를 완료할 수 있었다. 그러나, 더 많은 경험을

통해 이 비율은 주요 암 센터에서 개선되었다.210 더 적은 복강내(IP)

시스플라틴 투여량 75mg/m2을 사용하거나 또는 투여량을 분할하는

것이 독성을 감소시키는 데 도움이 될 수 있다.205,210,211 이 방법은 현재




난소암 목차

논의


난소암

진행중인 GOG 임상 시험에서 연구 중이다. 복강내(IP) 시스플라틴과

복강내(IP)/정맥내 파클리탁셀 요법을 고려하는 환자는 치료 시작

이전에 정상적인 신장 기능을 가지고 있어야 하며, 향후

복강내(IP)/정맥 요법의 독성에 근거한 의학적으로 적절한

전신활동도(PS) 및 화학요법 도중 유의하게 악화될 수 있는 의학적

문제를 나타내는 이전의 증거가 없어야 한다(상피성 난소암에 대한

NCCN 가이드라인에서 수술의 원리 참조). 복강내(IP) 요법을 중단하는

이유에는 카테터 합병증, 구역/구토/탈수 및 복통이 포함되었다.212

복강내(IP) 요법을 완료할 수 없었던 여성들은 정맥내 요법을 실시해야

한다. 카테터 합병증을 줄이는 기술에는 카테터 선택과 삽입 시점이

포함된다.195,213 전문 간호 관리가 합병증을 감소시키는 데 도움이 될 수

있다.194 복강내(IP) 화학요법을 전후로 한 정맥 수분공급은 신독성을

방지하는 유용한 전략이다.210 화학요법 후, 환자는 외래환자인

상황에서 탈수를 방지하거나 치료하는 데 도움이 되도록 하려면 흔히

정맥용 수액제(5 ~ 7일) 주입이 필요하다. 복강내(IP) 요법을

사용하느냐 정맥 화학요법을 사용하느냐의 여부는 여전히 논란의

소지가 있다.212,214-217

불량한 전신활동도(PS), 동반질환, IV기 질환 또는 고령(> 65세)의

특성을 가진 환자들은 복강내(IP) 요법 또는 NCCN 가이드라인에

기술되어 있는 기타 병용 정맥 요법을 견디지 못할 수 있다. 시스플라틴

또는 카보플라틴과 같은 단일 제제 백금 제제는 이러한 환자에게 더

적합할 수 있다. 최근의 제 III상 무작위배정 시험(MITO-7)은 진행된

상피성 난소암을 가진 여성들을 대상으로 3주마다 투여되는

표준요법(즉, 정맥 카보플라틴/파클리탁셀)과 비교하여 매주 투여되는

카보플라틴/파클리탁셀을 평가했다.204 무진행생존(PFS) 중앙값은

2개의 요법 간에 유사했다. 주 단위의 카보플라틴/파클리탁셀 요법은

더 적은 부작용과 관련이 있었고 더 나은 삶의 질을 가져다 주었다.

예를 들어, 주 단위 요법을 받은 환자들 중 더 적은 수가 3 ~ 4등급

호중구감소증을 나타냈다(399명의 환자들 중 162명[42%] 대 400명의

환자들 중 200명[50%]). 2015년 업데이트를 위해, NCCN

전문위원단은 제 III상 MITO-7 시험을 근거로 고령 환자들 또는 불량한

전신활동도(PS)를 나타내는 환자에게 이런 주 단위

카보플라틴/파클리탁셀 요법을 고려할 것을 제안한다. 화학 요법의

독성을 예측하기 위한 알고리즘을 이용할 수 있다(NCCN.org에서

고령자 종양에 대한 NCCN 가이드라인 참조).

그러나, Armstrong 등에 의해 발표된 복강내(IP) 요법은 최적으로

종양감축된 III기 암을 가진 여성에서 지금까지 설명된 최장의 생존

중앙값(65.6개월)이 나타났다.174,218 한 최근의 연구는 복강내(IP)

요법을 실시하고 제 III기 난소암 상태로 잔여 질환이 없는 환자에서

110개월의 전체 생존을 보고했다.218 또 하나의 최근 연구는 생존이

복강내(IP) 화학요법의 각 주기와 함께 개선된다는 것을 보여주었다.219

원발성 복막암, 난관암 또는 악성혼합뮐러종양(MMMT)을 가진

환자들에도 복강내(IP) 화학요법을 고려할 수 있다.196,213 모든 여성은

난소암, 난관암, 원발성 복막암, 또는 악성혼합뮐러종양(MMMT)에

대한 수술을 받기 전에 정맥 화학요법과 복강내(IP) 화학요법의 병용과

관련된 임상적 혜택에 대해 조언을 받아야 한다. 최근의 한 연구가

보고한 바로는, 비정상적 BRCA1 발현을 하는 여성은 복강내(IP)

시스플라틴/파클리탁셀로 치료했을 때 생존의 증가를 나타냈다.220

카보플라틴을 병용한 주 단위의 고용량 파클리탁셀은 진행된 상피성

난소암을 가진 여성에서 3주마다 실시한 표준요법에 비해

무진행생존(PFS)(28개월 대 17개월, P =.0037)과 전체 생존 모두를

증가시키는 것으로 밝혀졌다.203,221 고용량군에서, 전체 생존 중앙값은

전통적인 치료군에서 100.5개월 대 62.2 개월(위험률 0.79, 95%

신뢰구간 0.63-0·99. P =.039)이었다. 그러나, 고용량 요법은 독성이

더 강하여 표준요법을 받은 환자들이 요법을 중단하는 횟수보다 고용량




난소암 목차

논의


난소암

파클리탁셀 요법을 받은 환자들이 요법을 중단하는 경우가 더 잦았다.

향후 연구들은 주 단위의 파클리탁셀이 전체 생존에 미치는 효과를

복강내(IP) 화학요법을 사용하는 경우와 비교할 것이다.222

항혈관생성 제제

III기 무작위배정 시험(GOG 0218)이 카보플라틴/파클리탁셀 단독

요법과 비교하는 선행적 상황에서 카보플라틴/파클리탁셀과 병용한

베바시주맙을 평가했다. 무진행생존(PFS) 중앙값은 단독 화학요법에

비해 장기적인 베바시주맙(선행적 및 유지요법으로서) 투여 환자에서

유의하게 증가했다(14.1개월 대 10.3개월, P <.001).223 그러나,

무진행생존(PFS)은 화학요법 단독요법에 비해 유지 요법

베바시주맙(위약 유지 요법을 통한 선행)을 투여하지 않은 환자에서

유의하게 증가되지 않았다(즉, 베바시주맙/카보플라틴/파클리탁셀 대

카보플라틴/파클리탁셀). 삶의 질은 GOG 0218에서 개선되지

않았다.224 또 하나의 제 III상 무작위배정 시험(ICON7)도 선행적

상황에서 베바시주맙/카보플라틴/파클리탁셀을 평가했다. ICON7의

시험 설계는 GOG 0218과 다르다(다음 단락 참조).225 ICON7의

무진행생존(PFS) 데이터가 GOG 0218의 결과를 확인해 주지만, 그

이점은 보통인 것으로 보이며(무진행생존(PFS) 2.4개월 증가) 충분한

생존 데이터는 보고되지 않았다.224

전문위원단 위원들은 카보플라틴/파클리탁셀을 통한 선행적

화학요법에 베바시주맙을 추가하는 것을 권장하거나 베바시주맙을

유지요법으로 사용하는 것에 대한 의견이 일치하지 않았고, 이 점은

이런 요법들에 대한 범주 3 권장사항에 반영되어 있다(상피성 난소암에

대한 NCCN 가이드라인에서 II-IV기에 대한 1차 화학요법/1차 보조

화학요법 참조).226 많은 전문위원단 위원들은 베바시주맙이 난소암

환자를 대상으로 한 선행 화학요법에 추가되지 않아야 한다고

생각한다. 왜냐하면 이런 2건의 제 III상 무작위배정 시험의 데이터(즉,

GOG 0218, ICON7)는 전체 생존 및/또는 개선된 삶의 질에서

통계적으로 유의한 증가를 보여주지 않았기 때문이다.223-225,227-229 범주

3 권장사항은 모든 수준의 증거에 근거한 것이지만, 치료 개입이

적절하다는 데에 동의하는 전문위원단 위원들의 수는 더 적다(<50%).

NCCN 전문위원단 위원들은 베바시주맙이 선행 화학요법과 후속적인

유지요법과 함께 사용되는 경우, GOG 0218 요법이나 ICON7 요법 중

하나가 사용되어야 한다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서II–IV기에 대한 1차 화학요법/1차 보조 화학요법

참조).223,225 권장된 유일한 GOG 0218 요법(범주 3)은 연장 베바시주맙

요법(카보플라틴/파클리탁셀을 통한 선행 요법과 후속적인 유지

베바시주맙)이다.223 이 주제에 대한 더 자세한 논의는 최근에 발표된

난소암에 대한 NCCN 가이드라인 통찰에 실려 있다.226 NCCN

전문위원단은 선행 요법과 재발의 상황 모두에서 난소암의 치료에서

항혈관생성 제제의 역할을 추가적으로 연구하는 진행중인 임상 시험에

참여할 것을 권장한다.230

화학요법 주기의 수와 제제

전문위원단 위원들은 진행된 병기 질환 환자를 위해 권장되어야 하는

화학요법의 주기 수에 대해 폭넓은 논의를 했다. 초기 화학요법에 6 ~

8주기를 초과하는 병용 화학 요법이 필요하다는 것을 확인해 주는

증거는 없다.231 II ~ IV기 질환을 가진 환자들은 3 ~ 6주기의

화학요법과 후속적인 완료 수술 및 수술 후 화학요법을 실시할 수

있다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 1차 치료 참조).180

6 ~ 8주기의 화학요법 후에 완전한 임상적 관해를 달성한 환자에서

유지(또는 관해 후) 요법의 역할은 GOG 178로부터의 결과에 근거한

옵션이다. 이 시험은 초기 화학요법 후에 환자들을 3개월의 추가적인

파클리탁셀과 12개월의 추가적인 파클리탁셀에

무작위배정했다(12주기 동안 4주마다 135 ~ 175mg/m2).232 발표된




난소암 목차

논의


난소암

연구는 175mg/m2에서 환자들을 치료했다. 그 계획은 투여량을

135mg/m2으로 줄이는 것이었지만, 그 프로토콜은 환자들이 더

저용량에서 치료되기 전에 마감되었다. 이 시험의 결과가 시사하는

바로는, 12개월의 요법을 투여한 환자들은 무진행생존(PFS) 우위를

유지했다. 그러나, 관해 후 파클리탁셀 화학요법은 독성과 관련이 있고

무진행생존(PFS)만을 증가시켰기 때문에 범주 3 권장사항이다.233 또

하나의 연구가 시사하는 바로는, 관해 후 파클리탁셀은 도움이 되지

않는다.234

2015년 업데이트를 위해, NCCN 전문위원단은 1차 요법 후에 완전한

임상적 관해를 달성했던, II ~ IV기 상피성 난소암, 난관암, 또는 원발성

복막암을 가진 환자들을 위한 유지요법으로 파조파닙(범주 2B)을

추가하는 것을 권장했다. 이 권장사항은 위약에 비해 파조파닙으로

치료받은 환자에서 무진행생존(PFS)(17.9개월 대 12.3개월)의 증가를

보여주는 최근의 한 제 III상 무작위배정 시험에 근거한다.235 그러나,

파조파닙은 범주 2B 권장사항이다. 왜냐하면 미 식품의약국(FDA)이

이런 적응증을 승인하지 않았고, 전체 생존의 증가가 없었고, 환자들이

파조파닙에서 3 또는 4등급 고혈압과 같은 독성 증가를 나타냈기

때문이다. 선행 화학요법/베바시주맙 요법이 사용된 경우,

베바시주맙은 1차 전신 요법 후에 지속될 수 있지만, 다른 초기의 1차

요법이 사용된 경우 베바시주맙을 유지요법으로 도입하는 것을

뒷받침하는 데이터는 없다.

약물 반응

사실상 모든 약물은 주입 중 또는 주입 후에 이상 반응(주입 반응 또는

알레르기)을 일으킬 잠재성이 있다.236-238 부인과 종양 치료에서

사용되는, 더 일반적으로 이상 반응을 일으키는 약물에는 카보플라틴,

시스플라틴, 도세탁셀, 리포좀 독소루비신, 옥살리플라틴, 파클리탁셀이

포함된다. 이런 약물들의 정맥내 또는 복강내(IP) 투여로 약물 반응이

발생할 수 있다.239 이러한 약물 반응의 대부분은 경증 주입 반응(즉,

피부 반응, 심장혈관 반응, 호흡기 또는 목의 압박감)이지만, 더 중증의

알레르기 반응(즉, 생명 위협적 아나필락시스)이 발생할 수 있다.240,241

주입 반응은 파클리탁셀에서 더 흔하지만,242 경증 반응은 리포좀

독소루비신에서도 발생할 수 있다.243 알레르기 반응(즉, 진정한 약물

알레르기)는 백금 제제(예: 카보플라틴, 시스플라틴, 옥살리플라틴)에서

더 흔하다.242,244

약물 반응의 관리는 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 논의된다.

경증, 중증 및 생명위협적인 반응의 관리를 위한 알고리즘이

제공된다.245 이러한 약물 반응 알고리즘은 카보플라틴, 시스플라틴,

도세탁셀, 리포좀 독소루비신, 옥살리플라틴, 또는 파클리탁셀을

투여하는, 다른 부인과 암(예: 자궁경부암 및 자궁암) 환자에게도

유용하다. 일반적으로, 반응을 나타내는 환자들에게는 그 주입을

중단해야 한다. 추가적인 관리가 알고리즘에서 제공된다. 급성 심폐

정지 환자를 위한 표준 소생 절차(즉, 전문 심장구조술[ACL])를 따라야

한다.246-248

알레르기 반응이 있는 환자의 경우, 다양한 탈감작 프로토콜이

권장된다. 안전을 극대화하기 위해, 환자들은 집중치료실에서 탈감작될

수 있다.238,249 거의 모든 환자들(약 90%)이 탈감작될 수 있다.238

중증의 생명위협적인 반응의 경우, 탈감작화에 전문 지식이 있는

알레르기 전문의 또는 전문가의 감독과 지도를 받지 않은 한 관련

제제는 다시 사용되지 않아야 한다. 경증의 알레르기 반응이 의심되고

다시 약물을 투여하는 것이 적절한 경우에, 탈감작 요법은 증상이

해소되었다 하더라도 사용되어야 한다.236 환자들이 이전에 약물 반응을

나타냈다면, 각각의 약물 주입으로 탈감작화되어야 한다.250-252

데이터가 시사하는 바로는, 연장된 주입 일정과 전투약(前投薬) 약물의




난소암 목차

논의


난소암

사용이 카보플라틴에 대한 과민 반응의 수를 감소시킬 수 있다.253 피부

테스트는 위음성 결과와 관련이 있다.254,255

방사선 요법

전체 복부 방사선 요법은 NCCN 회원 기관에서 상피성 난소암, 원발성

복막암 및 난관암에 거의 사용되지 않는다. 이 요법은 난소암에 대한

NCCN 가이드라인에서의 치료 권장사항으로 포함되어 있지 않다.

완화적 국소 방사선요법(RT)은 재발성 질환을 가진 환자에서 증상

제어를 위한 옵션이다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서

허용될 수 있는 재발 요법 참조).256-260 방사선을 투여하는 환자들은

성적 기능을 손상시킬 수 있는 질 협착증에 취약하다. 여성은 질

협착증을 예방하거나 치료하기 위해 질 확장제를 사용할 수 있다.

질확장제 사용은 방사선요법(RT)이 완료되고 2 ~ 4주 후에 시작될 수

있고 무기한 사용될 수 있다.261

1차 치료 후 권장사항

초기 치료 후에(예: 6주기의 화학요법), 환자들은 임상적 재평가를

받아야 한다. 초기 치료 후 암 진행의 증거가 없는(즉, 완전한 임상적

관해) 환자에게 추적조사를 통한 관찰이 권장된다(본 논의에서

추적조사 권장사항 참조)(또한 상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 모니터링/추적조사 참조). 다른 옵션들은 아래에서

논의된다. 초기 치료 기간 동안 부분 관해 또는 부분 진행을 나타냈던

환자들은 2차 접근법으로 치료되어야 한다(본 논의에서 재발성 질환

참조)(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 영구 질병이나

재발에 대한 치료 참조).262,263 NCCN 가이드라인은 모든 환자들을 위한

증상 관리와 최적의 지지 요법을 권장하며, 해당되는 경우 환자들에게

완화 치료 평가가 추천되어야 한다(NCCN.org에서 완화 치료에 대한

NCCN 가이드라인 참조). NCCN 가이드라인은 또한 난소암, 난관암

또는 원발성 복막암을 가진 모든 환자들에게 유전자 위험 평가를

추천할 것을 권장한다(유방 및 난소의 유전성/가족력 고위험 평가에

대한 NCCN 가이드라인, 대장의 유전성/가족력 고위험 평가에 대한

NCCN 가이드라인 참조. NCCN.org에서 이용가능).103,104

초기 치료 요법 후에 완전한 임상적 관해 상태에 있는 진행된 단계(II-

IV기) 환자의 관리를 위한, 유지 보수 치료를 위한 옵션에는 가급적

대조 임상 시험에서, 단독 관찰 요법, 임상적 시험, 또는 추가적인 전신

요법232(예: 파조파닙[범주 2B], 파클리탁셀[범주 3])이

포함된다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 2차 보조 요법

참조). 2015년 업데이트를 위해, NCCN 전문위원단은 II ~ IV기 질환의

관리를 위한 유지요법 파조파닙(범주 2B)의 권장사항을 추가했다(본

논의에서 화학요법 주기의 수 및 제제 참조).235 전술한 바와 같이, 초기

화학요법 이후에 투여했을 때 유지요법 파조파닙은 무진행생존(PFS)을

증가시킨다. 범주 2B 권장사항은 더 낮은 수준의 증거와, 치료 개입이

적절하다는 데에 동의하는 전문위원단 위원들의 과반수

투표(>50%이지만 <85%)에 근거한다는 것을 유념해야 한다.

사용된다면, 권장되는 파클리탁셀 요법은 12주기 동안 매 4주의 135 ~

175mg/m2이다.232 유지요법 베바시주맙(범주 3)의 사용은 이전

섹션에서 논의되었고 베바시주맙을 포함했던 초기 화학요법 후에

투여되었을 때 무진행생존(PFS)을 보통 정도로 증가시키는 것으로

확인되었다(본 논의에서 항혈관생성 제제 참조). 완전한 임상적 관해는

질환의 객관적 증거(즉, 신체검사 음성, CA-125 수준 음성, <1 cm

림프절을 나타내는 CT 음성) 부재로 정의된다는 것을 유념해야

한다.262,263

추적조사 권장사항

재발성 질환은 임상적으로(예: 골반 통증, 체중 감소), 생화학적으로(즉,

CA-125 수준 상승), 그리고/또는 초기 치료 후에 영상진찰로 식별될 수

있다. 완전 반응을 나타내는 모든 병기의 난소암(또는 난관암 또는




난소암 목차

논의


난소암

원발성 복막암) 환자에서 1차 수술과 화학요법의 완료 후에, 표준

권장사항은 재발 질환을 모니터링하는 추적조사를 통한 관찰이다.

모니터링을 위한 권장사항은 알고리즘에 설명되어 있다(상피성

난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 모니터링/추적조사 참조).

흉부/복부/골반 CT, MRI, PET 스캔(PET의 경우 범주 2B), PET/CT

및 흉부 영상진찰은 임상적으로 필요한 경우 주문할 수 있다.264-267

환자들은 재발을 암시하는 징후와 증상(예: 골반 통증, 팽만감, 조기

포만감, 방해, 체중 감소, 피로)에 대한 교육을 받아야 한다. 필요한 경우

생식력 보존 수술을 받는 환자는 초음파 검사로 모니터링되어야 한다.

완료 수술은 환자가 출산을 마친 후 고려되어야 한다(범주 2B).

CA-125 레벨이 초기에 증가된 경우, CA-125 수준 또는 다른 종양

표지자의 측정이 권장된다. 유럽의 한 다기관 시험은 1차 요법 후의

난소암 재발의 모니터링을 위해 CA-125의 사용을 평가했다.268,269

데이터가 시사하는 바로는, 재발을 초기에 치료하는 것(무증상

환자에서 검출 가능한 CA-125 수준에 근거한)은 생존 증가와 관련이

있지 않고 삶의 질 저하와 관련이 있다.270 SGO로부터의 권장사항은

감시를 위한 CA-125 수준의 사용은 선택사항이라고 명시한다.266

NCCN 전문위원단이 생각하는 바로는, 유럽에서의 그 시험은 한계를

가지고 있으며 환자가 자신의 의사와 CA-125 모니터링의 장단점을

논의해야 한다. 또한, 환자들은 모니터링을 포기하지 않으려는 경향이

있다.271 다른 사람들이 이 연구를 더 자세히 논의했다.272-274

증가하는 CA-125 수준의 관리

임상적 완전관해 상태에 있는 환자의 관리는 다소 논쟁의 여지가 있다.

이것은 골반 검사 음성과 흉부/복부/골반 CT 스캔 음성을 포함한 평가

후에 CA-125 수준(통상적인 모니터링과 추적조사 동안)이 증가하고

있지만 재발 질환(예: 골반 통증, 팽만감, 폐쇄)의 징후나 증상이 없는

것으로 밝혀진 환자들을 포함한다. 화학 요법을 실시하지 않았던

환자(즉, 화학요법 무경험자)는 새로 진단된 환자들을 위한 권장사항을

이용하여 관리되어야 하고, 임상적으로 적절한 영상진찰 연구와 수술적

종양감축을 실시해야 하고, 전술한 바와 같이 치료되어야 한다(상피성

난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 1차 치료 참조).

재발 요법은 재발성 질환을 가진 환자의 종양 부담을 줄이고, 증상을

통제하고 또는 삶의 기간 및/또는 질을 높이기 위해 제공되는 약물,

방사선, 또는 기타 치료를 의미한다. 증가된 CA-125 수준(즉, 생화학적

재발)이 발표된 후, 임상적 재발의 시간 중앙값은 2 ~ 6개월이다.

그러나, 데이터가 시사하는 바로는 생화학적 재발에 대한 즉각적인

치료는 도움이 되지 않는다. 따라서 즉각적인 치료는 NCCN

가이드라인에서 범주 2B 권장사항이다.268 생화학적 재발 후, 권장되는

옵션에는 임상 시험으로의 등록 또는 임상적 증상이 발생할 때까지의

치료 지연(즉, 관찰)이 포함된다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 재발성 질환 참조). 타목시펜과 호르몬적으로 활성적인

기타 제제들은 백금 기반 화학요법 후에 진행된 재발 질환 환자들에

대해 정해진 반응율을 나타내기 때문에,275 이러한 제제들은 상승하는

CA-125 수준276만을 종양 진행의 증거로 가진 환자들에게 자주

투여된다.277 타목시펜, 다른 호르몬제들 또는 다른 재발 요법은 이런

임상적 상황을 위해 허용될 수 있는 권장사항이다(모든 것을 위한 범주

2B).

재발성 질환

예후는 다음 둘 중 하나의 경우에 양호하다. 1) 임상적 혜택을 유지하지

못하고 2회의 연속적인 화학요법 후에 질병이 진행되는 환자(불응성),

2)278 그 질환이 6개월 미만의 기간에 재발한 환자(백금에 저항). 진행은

일반적으로 RECIST(고형 종양 반응평가기준) 기준을 사용하여

정의된다는 점을 유념해야 한다.262,263 전문위원단 위원들은 이

환자군에서 활성적인 제제들을 확인하는 임상적 시험의 중요성을




난소암 목차

논의


난소암

강조했다. 이 환자들은 1차 유도 요법에 저항적이었기 때문에, 백금

화합물 또는 파클리탁셀을 이용한 치료는 일반적으로 권장되지 않는다.

전문위원단 위원들은 백금 제제를 통한 치료를 권장하지 않지만,

파클리탁셀의 일정을 변경하는 것이 2차 반응을 일으킬 수 있음을

인정한다.279,280 재발 조건에서 어떤 약물이 투여되기 전에, 임상의는

약물의 대사(즉, 신장, 간에서)에 대해 숙지하고 있어야 하며 환자가

약물의 적절한 대상자인지(예: 환자가 충분한 신장 기능 또는 간 기능을

가지고 있는지) 확인해야 한다. 수술 후 화학 요법을 선택할 때 임상적

판단을 해야 한다.

백금 저항 질환 환자 또는 부분 반응을 나타내는 II ~ IV기 질환

환자들에 대한 옵션에는 임상 시험, 재발 요법(상피성 난소암에 대한

NCCN 가이드라인에서 허용될 수 있는 재발 요법 참조),281 및/또는

최선의 지지 요법(NCCN.org에서 완화 치료에 대한 NCCN

가이드라인을 참조)이 포함된다. 완화 치료는 질병 과정 동안 많은

병기에 적합하지만, 완화 치료에 대한 평가는 지속적인 전신 요법을

실시하는 중일 수 있는, 백금 저항 질환을 가진 여성에게 특히

적합하다. 초기 화학요법에서 6개월 이상 후에 재발한 환자들에게는

백금에 민감하다라는 용어를 사용한다.282,283 백금 기반 병용

화학요법은 백금에 민감한 질환을 가진 환자에서 첫 번째 재발에(범주

1) 바람직하다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 영구 질환

또는 재발에 요법 참조). 다른 재발 요법들도 사용할 수 있다.283,284

가능한 요법은 다음 섹션에서 논의된다(본 논의에서 허용될 수 있는

재발 요법 양식 참조).

난소암 환자들은 종종 다양한 과정의 재발 요법으로 다시 치료를

받는다. 여러 순차적인 과정의 화학요법을 실시한 환자의 경우에는

주의를 해야 한다. 왜냐하면 그 환자들은 과도한 독성을 경험할 수 있고

1차 재발 요법에 사용된 투여량을 견딜 수 없을 수 있기 때문이다.

따라서 투여량을 선택할 때 임상적 판단을 해야 한다(상피성 난소암에

대한 NCCN 가이드라인에서 화학요법의 원칙 참조). 선택된 환자들에

대한 잠재적, 보조적, 완화적, 수술적, 및/또는 지지 요법 절차들이

알고리즘에 요약되어 있다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 수술의 원리 참조).285-290

2차 세포감소 수술은 장기적인 무질병 기간(6개월 이상) 후에 재발(즉,

방사선 검사상 및/또는 임상적 재발)하는 환자들에게 고려될 수

있다.159,291-295 한 메타 분석은 완전한 세포감소 요법을 실시하는,

재발성 질환 환자에서 생존이 증가한다고 시사한다.160 전문위원단

회원들은 그 기간이 수술이 고려되기 전 6개월 이상이어야 한다는 데

동의했지만 무질환 구간의 지속시간은 확인되지 않았다.138,296

허용될 수 있는 재발 치료 양식

NCCN 전문위원단 위원들은 어떤 단일 치료제도 현재 재발성 난소암을

위한 선택 치료제로서 권장되지 않아야 한다고 생각했다. 그러나, 어떤

제제들은 주로 독성 감소 및/또는 소폭 증가된 효과라는 이유 때문에

전문가의 의견을 기반으로 선호된다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 허용될 수 있는 재발 요법 참조).194 재발성 난소암에

대한 화학요법의 한 메타 분석이 2007년에 발표되었다.282 재발 요법은

초기의 치료 후 재발성 암의 임상적, 생화학적 또는 방사선학적 증거에

대해 증상을 제어하고 삶의 기간 또는 질을 증가시키기 위해 실시되는

요법(예: 약물, 방사선, 또는 기타 치료)을 말한다.

재발성 질환의 치료에 대한 NCCN 전문위원단의 합의 내용은

알고리즘에 제시되어 있다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 허용될 수 있는 재발 요법 참조). 백금 기반 병용

화학요법은 백금에 민감한 재발에 권장된다(범주 1)(상피성 난소암에

대한 NCCN 가이드라인에서 영구 질환이나 재발에 대한 요법

참조).282,283 백금에 민감한 재발성 질환에 대해 선호되는 병용요법에는




난소암 목차

논의


난소암

카보플라틴/파클리탁셀(범주 1),283 카보플라틴/리포좀 독소루비신(범주

1),297-299 카보플라틴/주 단위 파클리탁셀,203

카보플라틴/도세탁셀,300,301 카보플라틴/젬시타빈(무진행생존(PFS)을

개선하는 것으로 나타난),283,302,303 또는 시스플라틴/젬시타빈이

포함된다.302 2015년 업데이트를 위해, NCCN 전문위원단은

카보플라틴/리포솜 독소루비신에 대한 권장사항을 최근 데이터와,

전문위원단의 합의 사항에 근거한 범주 1로 수정했다.297,298,304-307

카보플라틴/리포좀 독소루비신은 카보플라틴/파클리탁셀에 상응하지만

이 둘은 서로 다른 독성 특성을 가지고 있다. 카보플라틴/리포좀

독소루비신은 견디기가 더 쉽다. 여성들은 카보플라틴/리포좀

독소루비신으로 그랬던 경우보다 더 자주 카보플라틴/파클리탁셀

요법을 중단하는 경향이 있다.

백금 저항성 질환의 경우, 우선적인 단일 제제는 비백금 기반 제제(즉,

도세탁셀, 경구 에토포시드, 젬시타빈, 리포좀 독소루비신, 주 단위

파클리탁셀, 토포테칸)이다. 단일 제제를 사용하는 순차적인 요법이

일반적으로 사용된다.308 다음 제제들의 반응율은 유사하게 보인다.

토포테칸, 20%.309 젬시타빈, 19%.310,311 리포좀 독소루비신, 26%.310-

312 구강 에토포시드, 27%.313 백금 저항성 질환 환자에서, 도세탁셀

대한 반응율은 22 %이며, 주 단위 파클리탁셀에 대한 반응율은

21%이다.279,314,315 병용 요법을 견딜 수 없는 환자들의 경우에 백금에

민감한 질환에 대해 선호되는 단일제제는 카보플라틴 또는

시스플라틴이다.283,302,303 최근 보고서들은 주 단위의 토포테칸이 일일

요법보다 독성이 덜하다고 시사한다.316,317

다른 잠재적인 활성제에는 알트레타민, 카페시타빈, 시클로포스파미드,

독소루비신, 이포스파마이드, 이리노테칸, 멜팔란, 옥살리플라틴,

파클리탁셀, 나노 입자 알부민 결합 파클리탁셀(즉, nab-파클리탁셀),

페메트렉시드 및 비노렐빈을 포함한다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 허용될 수 있는 재발 요법 참조).315,318-322 Nab-

파클리탁셀은 64%의 전체 반응율을 나타낸다.323 비노렐빈은 20%의

반응율을 나타낸다.324,325 파클리탁셀 불응성 질환 환자에서의 사용에

관해 이용할 수 있는 정보가 더 적지만, 알트레타민은 14%의 반응율을

가지고 있고326 이포스파마이드가 12%의 반응율을 나타낸다327. 백금

저항성 질환을 가진 여성의 경우, 페메트렉시드의 반응율은

21%이다.279,314,315 고혈압, 동맥 혈전증 또는 장 천공을 일으킬 수

있지만, 119,224,328-331베바시주맙도 백금에 민감한 질환과 백금 저항성

질환을 둘 다 가진 환자에서 활성적(21%)이다.

여러 제 III상 무작위배정 시험들은 최근에 재발성 난소암에 대해

베바시주맙과의 병용 요법을 평가했다(즉, AURELIA, OCEANS).332,333

AURELIA 시험은 진행된 백금 저항성 난소암 환자에서 단독

화학요법과 비교하여 화학요법(리포좀 독소루비신, 주 단위 파클리탁셀

또는 토포테칸 중 하나)과 병용한 베바시주맙을 평가했다.

베바시주맙/화학요법을 실시한 환자의 경우, 무진행생존(PFS)이라는

1차 평가변수는 단독 화학요법에서 6.7개월 대 3.4개월이었다. 전체

생존 중앙값은 단독 화학 요법의 경우 13.3개월에 비해

베바시주맙/화학요법군의 경우 16.6개월이었다. 전체 생존 위험률은

0.85였다(95% 신뢰구간, 0.66-1.08. P <.174). 고혈압과 단백뇨(≥

2등급)는 베바시주맙에서 더 흔했다. 위장 천공은 베바시주맙군에서

환자의 2.2%에서 발생했다. AURELIA 시험의 결과에 근거하여, NCCN

전문위원단은 이제 백금 저항성 재발성 난소암을 가진 환자들을 위해

다음 병용 요법을 권장한다: 주 단위 파클리탁셀/베바시주맙, 리포솜

독소루비신/베바시주맙 및 토포테칸/베바시주맙.333,334 이런 베바시주맙

병용 요법은 위장관 천공의 위험이 있는 환자 또는 이전에

베바시주맙을 투여했던 환자에서 금기시된다.333,335 이전에는 백금 저항

질병을 위해 단일 제제 요법이 권장되었다.




난소암 목차

논의


난소암

제 III상 무작위배정 시험(OCEANS)은 이전에 베바시주맙을 투여하지

않았던, 백금에 민감한 재발성 난소암 환자에서 베바시주맙을

병용하거나 병용하지 않는 카보플라틴/젬시타빈을 평가했다. OCEANS

시험에서, 무진행생존(PFS)은 단독 화학요법에 비해

화학요법/베바시주맙군을 투여하는 환자에서 증가되었다(12.4개월 대

8.4개월, P <.0001).332 베바시주맙을 포함한 병용 요법은 백금에

민감한 질환을 위한 범주 2B 권장사항이다. 왜냐하면 이런 치료 개입이

적절하다는 것에 대해 NCCN 전문위원단(>50%이지만 <85 %) 사이에

합의되는 경우가 더 적기 때문이다. 전문위원단 위원들은 다른 병용

요법들이 백금에 민감한 질환의 경우에 베바시주맙 요법보다 더 선호될

수 있다고 생각한다. 또한, 카보플라틴/젬시타빈/베바시주맙 요법은

이전에 베바시주맙을 투여하지 않았던 환자에서만 권장된다. 제 II상

시험에 근거하여 전문위원단 위원들은 베바시주맙 단독 요법이 재발성

질환을 가지고 있는 환자(특별히 복수가 차는 환자)에서 유용하며, 이

점은 백금에 민감하거나 백금 저항성 질환을 가진 여성들을 위한 단일

제제 베바시주맙으로 범주 2A 권장사항에 반영되어 있다고

생각한다.119,308,330,336

단일 제제 파클리탁셀, nab-파클리탁셀 및 옥살리플라틴은 적절한

환자에서 사용될 수 있는 다른 잠재적 활성제로 제시된다.232,283,314,337

카페시타빈은 백금과 탁산에 저항하는 환자에서 활성을 갖는다.338

시클로포스파미드 및 멜팔란을 포함한 다른 알킬화제도 사용될 수

있다.199,339 또한, 아로마타제 억제제(예: 엑세메스테인, 아나스트로졸

및 레트로졸), 초산 류프로라이드, 또는 메게스테롤 아세테이트를

포함하는 타목시펜 또는 다른 제제들을 통한 호르몬 요법은 세포독성

요법을(에) 견딜 수 없거나 반응하지 않았던 환자들에게 계속해서

실행가능한 치료 옵션이다.340-346

최근 데이터가 시사하는 바로는, PARPpoly ADP-ribose

polymerase)억제제인 올라파립(AZD2281)은 화학요법에 불응성인

난소암을 가진 특정 환자(BRCA1 및 BRCA2 돌연변이를 가진 환자들은

BRCA 음성인 환자들에 비해 더 높은 반응율을 나타낸다), 특히 백금에

민감한 질환을 가진 환자에서 활성적이다.308,347-351 백금에 저항하거나

또는 불응성인 환자들은 올라파립에 더 낮은 반응율을 나타낸다.348,350

최근의 한 시험은 재발성의 진행된 난소암 여성에서 올라파립을

평가했으며, 전체적인 반응율은 34%였다(완전반응(CR) 2% 및

부분반응(PR) 32%).352,353 미 식품의약국(FDA)은 3차 이상의

화학요법으로 치료를 받았고, 생식세포계열 BRCA 돌연변이를 가지고

있는, 진행된 난소암을 가지고 있는 환자들을 위해 올라파립을

승인했다.353,354 2015년 업데이트를 위해, 본 시험과 최근의 미

식품의약국(FDA) 승인을 근거로 하여 NCCN 전문위원단은 3차 이상의

화학요법을 실시했고, 생식세포 계열 BRCA 돌연변이(CLIA 승인

시설에서 실시된 미 식품의약국(FDA) 검사 또는 다른 검증된 검사를

사용해 검출된)가 있는, 진행된 난소암을 가진 환자들을 위한

재발요법으로 올라파립을 권장하고 있다. 그러나, NCCN 전문위원단은

백금에 민감한 질환을 가진 환자들을 위한 유지 요법으로 올라파립을

권장하지 않기로 결정했다. 왜냐하면 전문위원단 위원들은 현재의

데이터가 이런 상황에서 올라파립을 권장하기에는 충분하지 않다고

생각하기 때문이다.351,355 상동재조합(HR) 결핍 환자와 같은 다른

희귀한 모집단에서 올라파립에 대한 연구들이 진행 중이다.356,357

화학요법/저항 분석 및/또는 다른 생체표지자 분석들이 여러 상응하는

화학요법 옵션을 이용할 수 있는 상황에서 화학요법을 선택하는데

도움이 되도록 일부 NCCN 회원 기관들에서 사용되고 있다. 그러나,

현재 수준의 증거(범주 3)는 표준 치료 화학요법을 대체하기에

충분하지 않다.358,359 따라서, NCCN 전문위원단은 재발성 질환 상황에

대한 화학요법을 선택하기 위한 시험 관내(in vitro) 약제감수성 시험은




난소암 목차

논의


난소암

그런 접근법을 실증할 수 있는 효능의 부족 때문에 권장되지 않아야

한다(범주 3)고 생각했다. ASCO도 임상적 시험 상황에서가 아니면

화학요법 민감성과 저항 분석법의 사용을 권장하지 않는다.360

그러나, 어떤 요법이 초기에 선택되는지에 상관없이, 환자들이

화학요법으로부터 혜택을 보았는지 확인하기 위해 2 ~ 4 주기의

화학요법(제재에 따라) 후에 재평가가 뒤따라야 한다. 2회의 연속적인

화학요법 중에 질병이 진행되고 있으며 임상적 혜택의 증거가 없는

환자들은 추가 요법에서 혜택을 볼 수 없을지도 모른다.278 지지 요법,

추가 요법, 또는 임상 시험을 제공하는 결정이 매우 개별적으로

이루어져야 한다. 국소 방사선요법(RT)은 방사선 포트가 특정한 증상성

질환 부위에 맞추어질 때에 효과적인 증상 완화를 제공할 수 있다.256,257

흔하지 않은 난소 조직병리

흔하지 않은 난소 조직병리적 특성에는 악성 생식 세포 종양,

암육종(악성혼합뮐러종양(MMMT)), 악성 성삭기질종양 및 난소 저악성

잠재성(LMP) 종양이 포함된다. 이런 종양들은 모든 난소암의 약 5 %를

차지하며 생물학적 특성과 권장 치료 방법에서 상피성 난소암과

다르다. 상피성 난소암과 대조적으로, 이런 종양들을 가진 많은

환자들이 초기 단계에 증상을 나타내며 종양은 하나의 난소에 국한될

수 있다. 따라서, 이런 환자들 중 일부는 복강경 검사로 실시할 수 있는,

생식력 보존 수술의 대상자이다(상피성 난소암에 대한 NCCN

가이드라인에서 수술의 원리 참조).361 흔하지 않은 난소

조직병리(LCOH)의 진단은 종종 수술 후까지 이루어지지 않는다.

권장 정밀검사

환자들은 진단되지 않은 골반 종괴에 대한 권장사항과 치료를 위해,

또는 이전에 생검을 실시한 악성 난소 종양의 관리를 위해 NCCN

회원기관에서 진찰을 받을 수 있다. 많은 해당 환자들은 다른 기관에서

이전에 수술을 받은 후에 NCCN 회원 기관으로 온다. 알고리즘에

기재된 바와 같이 조직학적으로 진단되지 않은 골반 종괴를 갖는

환자들은 평가 및 병기결정을 실시해야 한다(흔하지 않은 난소

조직병리에 대한 NCCN 가이드라인에서 정밀진단 참조). 흔하지 않은

난소 병리(LCOH)에 대한 정밀 검사는 난소암에 대한 정밀 검사와

비슷하다. 임상적으로 필요한 경우, 종양 표지자(CA-125, 인히빈, AFP

및 베타-HCG를 포함하는)가 측정될 수 있다. 골반 종괴를 가진 35세

미만의 여성들의 경우 생식 세포 종양을 평가하기 위해 AFP 수준을

측정해야 한다.113-115

잠재적으로 생식력을 유지하기를 바라는 여성은 수술 중 동결 절편

평가를 받아야 한다. 동결 절편 결과가 악성 생식 세포 종양, 저악성

잠재성(LMP) 난소암, 또는 임상적 I기 상피 난소 종양 또는 기질 종양에

대해 양성인 경우에 생식력 보존 수술을 실시할 수 있다(기술적으로

실행가능한 경우).141,142,145,362-365 생식력 보존을 원하지 않는 환자.

임상적 II, III, 또는 IV기 상피성 난소암 또는 기질 종양을 가진 환자들.

또는 암 육종(악성혼합뮐러종양(MMMT))을 가진 환자는 난소암의

지침에 따라 포괄적인 수술적 병기결정을 실시해야 한다(난소암을 위한

NCCN 가이드라인에서 수술의 원리 참조).

환자들은 흔하지 않은 난소 조직병리(LCOH) 종양의 진단을 받은 후에

NCCN 회원 기관으로 위탁되었을지도 모른다. 권장된 초기의 수술적

권장사항은 특정한 조직학적 진단에 따라 달라진다. 환자들은 흔히

종합적으로 병기가 결정되었으며(GOG의 수술적 병기결정의 기준을

충족함) 종양 감축 수술을 받았다. 그러나, 일부의 경우에서 그

환자들은 불완전한 병기결정(즉, 온전한 자궁 및/또는 자궁부속기,

절제되지 않은 장간막, 확인되지 않은 수술적 병기)을 한 후에

위탁되었다.




난소암 목차

논의


난소암


이런 종양에는 미분화 세포종, 미성숙 기형종, 배아 종양 및

내배엽동(난황낭) 종양이 포함된다. 이런 종양들은 1기 종양으로

진단되는 더 젊은 여성에서 주로 발생한다.366,367 악성 생식 세포 종양에

대해 권장되는 정밀검사(이전에 논의된 바의 권장된 정밀검사 참조)는

블레오마이신이 고려되고 있는 경우 폐 기능 연구를 포함할 수

있다.113,368 골반 종괴를 가진 젊은 여성(<35세)에서, AFP 수준은 생식

세포 종양의 존재를 나타낼 수 있다.113-115 악성 생식 세포 종양은

탁월한 예후를 나타낸다. 적절한 치료 후의 5년 생존율은 85%를

초과한다.366,369,370

치료

종합적인 병기결정을 통한 완료 수술은 생식력 보존을 원하지 않는

환자들에게 초기 수술로 권장된다. 난소암 및 원발성 복막암에 대한

병기결정 시스템도 악성 생식 세포 종양에 사용된다(난소암에 대한

NCCN 가이드라인에서 표 1 참조). 종합적인 수술적 병기결정 후, I기

미분화 세포종, 미성숙 기형종 환자에게 관찰이 권장된다.371 아동 또는

청소년을 위한 수술은 성인 여성을 위한 그것과 다를 수 있다(난소암의

NCCN 가이드라인에서 수술의 원리 참조). 초기의 생식 세포 종양을

가진 아동 또는 청소년의 경우, 종합적인 병기결정이 생략될 수

있다.372,373 이 환자들이 불완전한 수술 병기결정을 한 경우에, 권장되는

옵션은 종양 유형, 영상진찰 및 종양 표지자 검사(예: AFP, 베타

HCG)의 결과, 환자의 연령, 환자가 생식력 보존을 원하는지 여부 등에

달려 있다(흔하지 않은 난소 조직병리에 대한 NCCN 가이드라인에서

악성 생식 세포 종양 참조). 생식력 보존 수술은 병기에 상관없이

생식력 보존을 원하는 사람들을 위해 고려되어야 한다(흔하지 않은

난소 조직병리에 대한 NCCN 가이드라인에서 악성 생식 세포 종양에

대한 1차 치료 참조).145,367,370,374-376 필요한 경우 생식력 보존 수술을

선택한 환자는 초음파 검사로 모니터링되어야 한다. 완료 수술(범주

2B)은 출산을 마친 후 고려되어야 한다.

수술 후, 감시는 유럽 및 소아과 보고서에 근거하여 I기 미분화 세포종

또는 I기 1등급 미성숙 기형종 환자들에게 권장되는 옵션이다.377-380

관찰 또는 화학요법은 특정 IA기 종양을 가진 아동이나 청소년을 위해

고려될 수 있다(악성 생식 세포 종양에 대한 NCCN 가이드라인

참조).367,377,379,381-383 II ~ IV기 악성 생식 세포 종양을 가진 환자들의

경우, 수술 후 화학요법이 권장된다(흔하지 않은 난소 조직병리학에

대한 NCCN 가이드라인에서 악성 생식 세포 종양에 대해 허용될 수

있는 1차 및 재발 요법 참조).

블레오마이신/에토포시드/시스플라틴(BEP)을 통한 3 ~ 4 주기 동안

수술 후 화학요법(범주 2B 3주기 대 4주기)이 다음에 대해 권장된다: 1)

배아 종양 또는 내배엽동 종양, 2) II ~ V기 미분화 세포종, 3) I기 2 ~

3등급 또는 II ~ IV기 미성숙 기형종(NCCN.org에서 고환암에 대한

NCCN 가이드라인 참조).368,384-386 블레오마이신의 사용을 고려하는

경우, 폐 기능 검사를 권장한다.368,369 대부분의 임상의들은 3주 BEP

요법을 피하지만, 일부 임상의들이 생각하는 바로는, 이것이 범주 2B

권장사항이지만 3주 BEP 요법(3주기)이 저위험 또는 1기 질환을 가진

환자에서 유용할 수 있다. 메모리얼 슬로안 케터링 암 센터(Memorial

Sloan Kettering Cancer Center) 기준은 위험이 낮은 종양을 확인하기

위해 사용될 수 있다.377,387-394 그러나, 추가 데이터를 사용할 수 있게

될 때까지 4주기 BEP 요법이 권장된다. 독성을 최소화하는 것이

중요한, IB ~ III기 미분화 세포종을 가진 특정 환자에서, 3주기의

에토포사이드/카보플라틴이 사용될 수 있다(3회의 과정 동안 4주마다

1일차에 카보플라틴 400mg/m2[곡선하 면적(AUC) = ~ 5-6] + 1 ~

3일차에 에토포사이드 120mg/m2).395 용량 감소 또는 지연은

호중구감소증의 상황에서도 권장되지 않는다.




난소암 목차

논의


난소암

화학요법 후 완전 임상 반응을 달성하는 환자는 2년 동안 AFP 및

베타-HCG 수준(초기에 상승한 경우)을 2 ~ 4개월마다 임상적으로

관찰해야 한다. 비정상적인 표지자와 확실한 재발성 질환을 가진

환자들의 경우, 옵션(범주 2B)에는 1) 고용량 화학요법, 396 또는 2)

추가 화학요법이 포함된다(흔하지 않은 난소 조직병리에 대한 NCCN

가이드라인에서 허용될 수 있는 재발 요법 참조). 잠재적 근치 요법을

위한 3차 의료 센터로의 환자 위탁이 강력히 권장된다. 생식 세포

종양에 대한 감시 권장사항은 알고리즘에 설명되어 있다(흔하지 않은

난소 조직병리에 대한 NCCN 가이드라인에서 생식 세포 및

성삭기질종양을 위한 감시 참조).266 몇 가지 사례 보고서가 시사하는

바로는, 생식 세포 종양에 대해 화학 요법을 실시한 환자들이 나중에

성장기형증후군을 나타낼 수 있다.397-400

잔류 또는 재발성 질환

잔류 종양(수술과 화학요법 후)에 대한 방사선적 증거가 있지만

정상적인 AFP 및 베타-HCG를 나타내는 환자의 경우, 종양의 수술적

절제를 고려한다. 관찰도 옵션이다. 임상적 판단은 영상진찰의 빈도와

관련하여 사용되어야 한다.401 추가적인 옵션은 다음 중 어떤 결과가

존재하는지에 따라 달라진다: 잔류 악성종양, 양성 기형종, 또는

괴사조직(흔하지 않은 난소 조직병리에 대한 NCCN 가이드라인에서

악성 생식세포 종양을 위한 재발성/지속성 질환 참조). 1차 화학요법

후에 확실한 잔여 질환과 지속적으로 상승한 AFP 및/또는 베타-

HCG를 나타내는 환자의 경우, 권장사항에는 TIP(파클리탁셀,

이포스파마이드, 시스플라틴)402 또는 고용량 화학요법이 포함된다.

잠재적 근치 치료를 위한 3차 의료 센터로의 위탁이 강력히

권장된다.403 성인 환자들을 대상으로 하는 일련의 소규모 시험들이

있지만 대규모 시험들은 없다.

여러 화학치료 요법 후에 재발성 또는 잔여 악성종양을 나타내는, 어떤

근치적 옵션도 가능하지 않다고 간주되는 환자들은 TIP,

VAC(빈크리스틴, 닥티노마이신, 시클로포스파미드), VeIP(빈블라스틴,

이포스파마이드, 시스플라틴), VIP(에토포시드, 이포스파 마이드,

시스플라틴), 시스플라틴/에토포사이드, 도세탁셀/카보플라틴,

파클리탁셀/카보플라틴, 파클리탁셀/젬시타빈,

파클리탁셀/이포스파마이드, 도세탁셀, 파클리탁셀, 고용량 화학요법,

RT, 또는 단독 지지요법을 포함하여 재발 요법 양식으로 치료될 수

있다(흔하지 않은 난소 조직병리에 대한 NCCN 가이드라인에서 악성

생식 세포 종양을 위한 허용될 수 있는 1차 및 재발 요법 참조).390,403-

407 병용 화학요법은 어떤 근치적인 옵션이 없는, 재발성 또는 잔존

질환이 있는 환자에게는 권장되지 않는다. 이러한 재발 요법(흔하지

않은 난소 조직병리학에 대한 NCCN 가이드라인에서 악성 생식 세포

종양을 위한 허용될 수 있는 1차 및 재발 요법 참조)은 흔하지 않은

조직학적 특성 전부에 대해 일반화되지 않는다. 따라서, 환자들은

치료를 위해 3차 치료 기관으로 위탁되어야 한다.

악성 성삭기질종양

악성 기질 종양은 드물게 나타나고 과립막세포종양(가장 흔한) 과립막

종양 및 세르톨리라이디히 세포 종양을 포함한다. 이 종양들은

일반적으로 양호한 예후와 관련이 있다.408,409 과립막 종양을 가진

대부분의 환자는 초기 질환을 나타낸다.410 성삭기질종양이 양성인지

악성인지를 판단하는 것이 중요하다(흔하지 않은 난소 조직병리학에

대한 NCCN 가이드라인에서 성삭기질종양 - WHO 조직학적 분류

참조).136,411 난소암 및 원발성 복막암에 대한 병기결정 시스템도

성삭기질종양에 사용된다(난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 표 1

참조).




난소암 목차

논의


난소암

생식력을 보존하기를 원하는 IA기 또는 IC기 성삭기질종양 환자들은

완전한 병기결정과 함께 생식력 보존 수술로 치료받아야 한다.410,412,413

모든 환자에게 완전한 병기결정이 권장되지만, 림프절 절제술을 생략할

수 있다.414 생식력 보존 수술을 선택하는 환자는 필요하다면 초음파

검사로 모니터링되어야 한다. 완료 수술(범주 2B)은 출산을 마친 후

고려되어야 한다.

고위험 I기 종양 환자(종양 파열, 1C기, 불량하게 차별화된 종양, 종양

크기 > 10-15cm415)의 경우, 권장사항(모두 범주 2B이다)은 관찰이나

백금 기반 화학요법의 고려가 포함된다.416 저위험 I기 종양(즉, 고위험

특성이 없는)의 수술적 소견을 보이는 사람들은 관찰되어야 한다.

관찰을 받고 있는 과립막세포종양 환자들의 경우, 인히빈 수준이

초기에 상승했다면 추적할 수 있다(범주 2B). II ~ IV기 종양 환자의

경우, 권장된 옵션들(모두 범주 2B이다)에는 제한된 질환을 위한

방사선요법(RT) 또는 백금 기반 화학요법(BEP 또는

파클리탁셀/카보플라틴 요법이 선호된다)이다.417-420

성삭기질종양에 대한 감시 권장사항은 SGO 권장사항에 근거한

알고리즘에 제공되어 있다(흔하지 않은 난소 조직병리에 대한 NCCN

가이드라인에서 생식 세포 및 성삭기질종양을 위한 감시 참조).266

과립막세포종양은 수년 후에(예: 30년) 재발될 수 있기 때문에 연장된

감시가 권장된다.375,408,409,421 후속적으로 임상적 재발을 나타내는 II ~

IV기 종양 환자들의 경우, 옵션에는 임상적 시험 또는 재발 요법이

포함된다(흔하지 않은 난소 조직병리에 대한 NCCN 가이드라인에서

악성 성삭기질종양을 위한 허용될 수 있는 재발 요법 참조).409,421-424

베바시주맙 또는 루프로라이드는 재발성 과립막세포종양을 가진

환자에 대한 고려될 수 있다.424,425 2차 세포감소 수술도 고려될 수

있다.

암 육종(악성혼합뮐러종양)

악성혼합뮐러종양(MMMT)은 불량한 예후를 가진 드문 종양이다.426-428

대부분의 병리학자는 이제 악성혼합뮐러종양(MMMT)을 위험률이

불량하고 변별이 잘 되지 않는 상피성 난소암(화생 암종)의 변종으로

간주한다.429 악성혼합뮐러종양(MMMT) 환자들은 연령에 관계없이

생식력 보존 수술의 대상자가 아니다. 난소암 및 원발성 복막암에 대한

병기결정 시스템도 악성혼합뮐러종양(MMMT)에 사용된다(난소암에

대한 NCCN 가이드라인에서 표 1 참조).427

최적의 수술적 종양감축은 악성혼합뮐러종양(MMMT) 환자에게

권장된다(상피성 난소암에 대한 NCCN 가이드라인에서 수술의 원리

참조).427,430-432 완전한 수술적 병기결정 후에, I ~ IV기

악성혼합뮐러종양(MMMT) 환자들은 수술 후 화학요법을 실시해야

한다. I ~ IV기 악성혼합뮐러종양(MMMT) 또는 재발 환자들은 상피성

난소암에 대해 권장되는 동일한 화학요법을 사용하여 치료된다(상피성

난소 암에 대한 NCCN 가이드라인에서 1차 화학요법/1차 보조 요법

참조).429,433-437 예를 들어, 난소암에 대해 설명된 복강내(IP)

화학요법은 악성혼합뮐러종양(MMMT)를 가진 특정 환자를 위해

사용될 수 있다.

난소 저악성 잠재성 종양(경계성 상피성 난소암)

진단

난소 저악성 잠재성(LMP) 종양(경계성 상피성 난소암, 경계성 난소

종양, 또는 비정형 증식성 종양이라고도 알려져 있는)은 일반적으로

장액성이고, 다른 조직학적 아형도 일어날 수 있다.361 저악성

잠재성(LMP)은 악성 종양을 시사하는 세포학적 특성을 가지고 있지만

명백한 침윤이 없고 임상적으로 무통성의 과정과 양호한 예후를 가진

원발성 상피성 난소 병변이다.438,439 5년 생존율은 80%를 초과한다.440

명백한 침윤성 난소암 환자와 대조적으로, 난소 저악성 잠재성(LMP)




난소암 목차

논의


난소암

종양이 있는 여성들은 더 젊은 경향이 있고, 종종 I기 질환으로

진단되고, 생식력 보존 수술의 대상자이다.441,442

난소 저악성 잠재성(LMP) 종양은 최근에 흔하지 않은 난소 조직병리를

위한 알고리즘으로 이동했다. 왜냐하면 그것들은 드문 종양이고 고등급

암과 다르게 관리되기 때문이다.361,443 일반적인 상피성 난소암의

특이한 병리학적 특성은 육안으로 보이지 않게 그리고/또는 육안으로

보이게 복막을 침범하는 복막 이식물의 식별이다. 난소 저악성

잠재성(LMP) 종양은 복막 암종증의 외관을 가지고 있다. 그러나, 비록

침윤성 이식물(저악성 잠재성(LMP) 병변의 진단과 계속 일치하는)이

병리학자에 의해 현미경적으로 식별될 수 있는 경우가 거의 없지만,

현미경적 수준의 평가는 종양 결절에 의한 명백한 침범의 증거를

드러내지 않는다.

치료

난소 저악성 잠재성(LMP) 종양에 대한 치료 지침은 조직학적 및

임상적 특징, 환자의 연령,442진단 시점의 질환 병기, 침윤성 이식물의

존재 여부 등에 따라 잘라진다. 환자는 부인과 종양전문가에 의해

평가되어야 한다. NCCN 회원 기관에서, 환자들은 진단되지 않은 골반

종괴 또는 확인된 저악성 잠재성(LMP) 난소암의 진단으로 초기에

평가될 수 있다. NCCN 전문위원단 위원들이 수술적 병기결정 후

공격적인 수술을 권장할 가능성은 더 적다. 관찰이 여러 가지 가능한

방법 중 하나이다.361,444 생식력 보존을 원하는 저악성 잠재성(LMP)

병변 환자들은 종합적인 병기결정 시점에서 USO(단측

난관난소절제술)(자궁, 반대측 난소 및 반대측 난관을 보존)에 제한된

수술을 받을 수 있다.141,142,445 환자가 생식력 보존 수술을 원하지 않는

경우, 관찰 또는 표준 난소암 종양감축 수술이 권장된다. 그러나,

데이터가 보여주는 바로는 저악성 잠재성(LMP) 병변에 대한

림프절절제술 및 그물막절제술로 생존의 증가는 없지만 병기결정의

상향은 발생한다.446,447

이전에 불완전한 수술을 받았고/거나 또는 초기 개복술 시점에

불완전하게 병기가 결정된, 알려져 있는 저악성 잠재성(LMP) 질환

환자들을 위한 권장사항은 침윤성 이식물이 존재하는지 여부와 생식력

보존을 원하는지 여부에 따라 달라진다(난소 저악성 잠재성 종양에

대한 NCCN 가이드라인에서 이전의 불완전한 수술에 대한 1차 치료

참조). 생식력 보존을 원하는 환자들은 이전에 실시하지 않았다면

종합적인 생식력 보존 수술적 병기결정(범주 2B)을 실시해야 한다.

일부 연구자들은 난소 저악성 잠재성(LMP) 종양 환자에서 복막 표면에

침윤성 이식물이 나타나는 것은 불량한 예후를 예고한다고 생각한다.

따라서, 상피성 난소암을 위해 사용된 동일한 요법을 통한 수술 후

화학요법(범주 2B)이 이런 환자들을 위해 고려될 수 있다(난소 저악성

잠재성 종양에 대한 NCCN 가이드라인에서 1차 치료 참조).441,442,448

그러나, 복강내(IP) 또는 정맥내(IV) 요법 중의 하나인 화학요법의

이점은 난소 저악성 잠재성(LMP) 종양의 경우에 논란이 있다. 침윤성

이식물의 중요성은 계속 연구 중이다.361,449 현미경적으로 증명할 수

있는 어떤 침윤성 이식물도 없는 환자들의 경우에 수술 후 화학요법의

이점은 입증되지 않았다. 따라서, 이런 환자들을 위해 관찰이

권장된다.450 관찰은 상황에 따라 범주 2B 권장사항일 수 있지만 모든

환자들을 위한 옵션이다(난소 저악성 잠재성 종양을 위한 1차 치료

참조).

추적 조사

종합적인 병기결정 후 치료 권장사항은 침윤성 이식물의 유무에 따라

달라진다. 침윤성 이식물을 가진 환자들에 대한 초기의 치료

접근법에는 관찰이 포함될 수 있고, 또는 대안적으로 환자들은 상피성

난소암을 위해 사용된 동일한 화학요법으로 치료될 수 있다(난소




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논의


난소암

저악성 잠재성 종양에 대한 NCCN 가이드라인에서 1차 치료 참조).449

어떤 침윤성 이식물도 없는 환자들은 관찰하고 모니터링해야 한다(난소

저악성 잠재성 종양에 대한 NCCN 가이드라인에서 모니터링/추적조사

참조).441,451 생식력 보존 수술을 선택한 환자들은 필요한 경우 초음파

검사에 의해 모니터링되어야 한다. 출산이 완료된 후, 완료 수술을

고려해야 한다(범주 2B).361

재발

임상적 재발 시점에, 적절하다면 수술적 평가와 종량 축소가 권장된다.

저등급 또는 고등급 중 하나의 침윤성 암을 가진 환자들은 상피성

난소암 요법으로 치료받을 수 있다(저등급의 경우 범주 2B). 저악성

잠재성(LMP)인 침윤성 이식물을 가진 환자들은 원발성 질환에 대한

권장사항을 이용해 치료받을 수 있다(난소 저악성 잠재성 종양에 대한

NCCN 가이드라인에서 1차 화학요법/1차 보조 요법 참조). 관찰은

비침윤성 질환을 가진 환자들에게 추천된다. 화학 요법(복강내(IP) 또는

정맥내(IV) 중 하나)은 난소 저악성 잠재성(LMP) 종양의 치료에 유익한

것으로 나타나지 않았다. 따라서, 화학요법은 NCCN 가이드라인에서

범주 2B의 권장사항이 있다.361,449

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난소암 목차

논의


난소암


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논의


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논의


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논의


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난소암 목차

논의


난소암

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MS-55


난소암 목차

논의


난소암

451. Kennedy AW, Hart WR. Ovarian papillary serous tumors of low malignant potential (serous borderline tumors). A long-term follow-up study, including patients with microinvasion, lymph node metastasis, and transformation to invasive serous carcinoma. Cancer 1996;78:278-286. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8674004.

버전 2.2015, 2015년 6월 22일 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. NCCN 가이드라인® 및 이에 수록된 내용은 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다.

Translation supported by a grant provided by Roche.



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