血圧測定

2012/10/16

慈恵ICU勉強会

久米村正輝

内容

観血的測定と非観血的測定

２つの測定法の違い ICUでの測定

平均血圧と収縮期血圧

平均血圧で管理する状況 収縮期血圧で管理する状況

疑問

Alineが必要なのか？

血圧計で管理していいのか？

どっちがいいのか？

有効性と合併症

精度に疑問？

血圧とは

• 血管内を流れる血液の圧力

• 動脈圧は左室の後負荷であり、心臓の仕事量の最も重要な決定因子

• 重症患者の管理では動脈圧を頻繁に測定

観血的測定法

非観血的測定法

間欠的手動測定法

• 歴史的には1896年Riva-Rocciが最初に提唱

• 腕に巻くカフ、それを膨らませるゴム製バルブ、カフ圧力を測定する水銀圧力計からなる。

• カフの膨張に伴い、橈骨動脈の拍動が消失した時点での圧を測定し、それを収縮期血圧とする（上腕動脈の圧を基準）。

Return-to-flow法

• カフ減圧時に脈拍が再開するときの圧を測定

• 聴診器を必要とせず、速やかに測定する事が出来る。

• 拡張期血圧を測定する事ができない

聴診法

• 1905年Korotkoffによって最初に提唱

• 最初のKorotkoff音（第1相）が収縮期血圧、最終的に音が小さくなる（第4相）ときか消失する（第5相）ときを拡張期血圧とする。

• コストや汎用性、歴史的な観点からも聴診に基づく測定が血圧測定のgold standard

聴診法の弱点①

心原性ショック 高用量の昇圧剤使用

末梢血流の減少

Korotcoff音の減弱

血圧を過小評価

聴診法の弱点②

カフのサイズ

幅：上腕の径よりも20%大

幅が小さいと血圧は過大評価

聴診法の弱点③

カフの減圧速度

測定時間を短縮 2mmHg/sec以下が推奨

3mmHg/sec以下で正確性高

間欠的自動測定法

• 非侵襲的自動血圧測定(Noninvasive blood pressure)

• 1931年Recklinghausenが最初に提唱したオシロメトリー法（振動測定法）に基づいている。

• カフ減圧中に動脈の脈動によって生じるカフ圧の変動をモニターが感知して、動脈圧の測定に利用。

聴診法とオシロメトリック法

平均血圧

収縮期血圧 拡張期血圧

A社

平均血圧

収縮期血圧 拡張期血圧

50%

B社

NIBPの弱点

メーカーによって収縮期血圧や拡張期血圧の決定法が異なる

脈拍の振動を感知しているため、振幅の減少やアーチファクトにより精度が低下する

合併症

局所障害

点状出血・紅斑・びらん・浮腫 血栓性静脈炎

肢虚血

一過性の神経障害（正中・橈骨・尺骨） 長期使用に伴うコンパートメント症候群

動脈内カニュレーション

• 中を液体（一般的には生食）で満たしたチューブを動脈内に留置したカテーテルに接続し、そこから得られた圧信号を電気信号に変換し測定

• 通常は橈骨動脈が選択される。

• 実はこっちの方が「実測」なのか？

動脈内カニュレーションの利点

持続的・リアルタイムでの血圧モニタリング

採血

間接的動脈測定での測定ミス

動脈波形からさらに得られる診断情報

動脈カニュレーション

http://www.blood-pressure-hypertension.comより

1733年馬の大腿動脈にカ

ニュレーションすることで血液柱が上下することや約2.5mの高さに上昇することを発見

問題点

測定部位での圧波形の変化

末梢からの反射による影響

共振の影響

気泡の影響

合併症

仮性動脈瘤

動静脈瘻

ガイドワイヤー遺残

（致死的）出血

上肢コンパートメント症候群

血圧の測定法

• 観血的測定法と非観血的測定法がある。

• どちらも利点・欠点がある。

実際に知りたい情報としての「血圧」は「収縮期血圧」なのか「平均血圧」なのか

収縮期血圧

平均血圧

• Sepsisの人がいます。

• 血圧管理が必要です。

• Nadいきましょう。

• 血圧はどれくらいに？

• 脳動脈瘤にコイルした人が入ってきます。

• 血圧管理が必要です。

• ニカルジピンいきましょう。

• 血圧はどれくらいに？

手術中

• 血圧低いね

• 昇圧剤打とうか

• この時の「血圧」ってなんですか？

麻酔科専門医①

• 術中は基本的には収縮期血圧。臓器血流は平均血圧を見てるけど、コントロールは収縮期血圧を見てることが多い。

• 収縮期血圧80mmHgを下回ったら昇圧剤を投与する事が多い。

麻酔科標榜医②

• 収縮期血圧はほぼ見ていない。コントロールは平均血圧のみ。

• 外科医が収縮期血圧を見て、上げてくれとか下げてくれと言うので気にしている麻酔科医が多いのではないかと思う。

収縮期血圧

平均血圧

どっちを指標にするのか？

出血

• 脳出血

• 外科的出血に対する低血圧麻酔

2010 Recommendation

• SBPが150-220mmHgである場合、早急にSBPを140まで下げる事はおそらく安全だと思われる。

• ICHに対する血圧の臨床試験が終わるまでは現在ある不完全なevidenceを基にした血圧コントロールを行わなければならない。

脳卒中治療ガイドライン2009

• 高血圧患者では降圧療法が推奨

• 降圧目標として高齢者は140/90mmHg未満、若年・中年者は130/85mmHg未満、糖尿病や腎障害合併例には130/80mmHg未満が推奨

低血圧麻酔

Controlled hypotension is defined as a reduction of the systolic blood pressure to 80-90mmHg, a reduction of mean arteria pressure(MAP) to 50-65mmHg or a 30% reduction of baseline MAP.

Controlled Hypotensionの定義

Controlled hypotension reduced blood loss by half (from 304ml to 186ml) in mandibular osteotomy. Enlund M et al. Cerebral normoxia in the rhesus monkey during isoflurane- or propofol-induced hypotension and hypocapnia, despite disparate blood flow patterns : a positron emission tomography study. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1002-10

Controlled hypotension reduced blood loss by half (from 1297ml to 761ml) in pediatric spinal surgery. Hersey SI et al. Nicardipine versus sodium nitroprusside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescents. Anesth Analg 1997;84:1239-44

人工膝関節置換術や人工股関節置換術、根治的前立腺全摘出術などで出血量の減少や輸血量の減少が見られたという報告がある。

臓器血流

• 脳や腎でのauto regulation

• Septic shock

AHA/ASAのガイドラインでは降圧療法が推奨されているが、急

性期の脳内出血に対する有効性は証明されていないため、retrospectiveに発症3時間以内の被殻出血と視床出血に対する降圧療法の有効性について検討

多変量解析ではMAP > 110mmHgが脳内出

血の急性期における血腫増大の独立した危険因子であった。

274人のSepsisの患者に対して最初の24

時間の動脈圧と死亡率の相関関係についてretrospectiveに検討

systolic pressureの低下は相関がなかったが、mean pressureの低下は28日死亡率との間に相関関係を認めた。

生存者と非生存者の間で、MAP<60mmHgであった時間に差が見られた。

指標とする血圧

• 動脈性の出血をコントロールする際には収縮期血圧は有用である可能性

• 臓器血流については平均血圧を使用した方がよさそう

そこで今回の論点をもう一度

• 観血的測定法と非観血的測定法

• 収縮期血圧と平均血圧

そこで今回の論点をもう一度

• 観血的測定法と非観血的測定法

• 収縮期血圧と平均血圧

観血的と非観血的

• 動脈カニュレーションによる合併症

• 非観血的測定の精度

• 動脈圧波形から得られる情報

合併症

意外と合併症が少ない？観血的動脈圧測定 遠位部虚血のリスクは0.1%以下である

リスクになる因子が存在

Mandel MA et al. Radial artery cannulation in 1000 patients.Precautions and complications. J Hand Surg 2:482-5,1997

Slogoff S. et al. On the safety of radial artery cannulation. Anesthesiology 59:42-47,1983

血管攣縮性動脈障害／動脈損傷／血小板増加症／遷延するショック／高用量の血管収縮薬の投与／長期的なカニュレーション／感染症

NIBPの精度

© NIHON KOHDEN CORPORATION

0

1

2

3sec

0

50

100

150

200

mm

Hg

-1

0

1

2

3

mm

Hg

5 10 15 20 250

mm

Hg

SY

S

ME

AN

DIA

50%

© NIHON KOHDEN CORPORATION

ノイズへの対処

ショックへの対処

• 脈圧が小さい

• 振幅が小さい

© NIHON KOHDEN CORPORATION

0

120

100

80

60

40

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0

2.4

1.6

0.8m

mH

g

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© NIHON KOHDEN CORPORATION

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Hg

減圧幅を減らすことで脈波を検出しやすくする

波形からの情報

動脈圧波形からは血圧以外にも多くの情報が得られる。

緩やかな上行脚・重複切痕の不明瞭化・駆出時間の延長

大動脈弁狭窄症

急峻な上行脚・収縮中期の陥没・重複切痕の不明瞭化 駆出時間の延長・脈圧の拡大・収縮期波形の二峰性

大動脈弁閉鎖不全症

交互脈 重症左室機能障害の兆候

奇脈 心室拡張障害の兆候

• 観血的測定法と非観血的測定法

• 収縮期血圧と平均血圧

• 観血的測定法と非観血的測定法

• 収縮期血圧と平均血圧

収縮期血圧と平均血圧

• 場合によって異なる。

• 術後出血には収縮期血圧、臓器血流に影響を与えるのは平均血圧である。

• 部位などによる血圧の値への影響

Critical care delivery in the United States : distribution of services and compliance

with Leapfrog recommendations.

平均血圧は収縮期血圧や拡張期血圧と比較して部位などによる影響を受けにくい。

Angus DC , Shorr AF et al. Critical Care Med 2006;34:1016-24

最後にもう一つ論文を

NIBP（非観血的動脈圧測定）とABP（観血的動脈圧測定）の特性の違いからABPのみで管理した場合とABP+NIBPで管理した場合での違いを検討

SBP/DBP/MAPすべてに

おいて高血圧領域ではNIBPはABPと比較して低

く、低血圧領域では高く出ることがわかる

discussion

• NIBPはABPよりも高血圧領域では低く、低血圧領域では高く表示する。

• その結果NIBPを測定した群の方がABPのみ

測定した群よりも治療介入（薬剤投与・輸液・輸血）が少なかった。

• 同時に短期間での予後は変わらなかった。

discussion

• 治療介入する機会が減少することは管理している医師（麻酔科医）にとって治療介入による合併症から考えると好都合

• しかも短期的ではあるが、予後はかわらない

• しかし本当に治療介入の必要性がなかったかどうかは不明

まとめ

NIBPの測定値は判断材料として邪魔？

NIBPで測った結果、昇圧剤の投与はもうちょっと待とうか…

多くの情報があることでより正解に近い判断を下すことができる？

観血的動脈圧測定をする際にはあらゆる状況に対処するためにも即座に他の方法で血圧を測定するための手段を確保しておくことが必須である。 Mirror’s anesthesia

感想

麻酔中にもう少し平均血圧を考えてみます。

個人的には侵襲性が低い手法で得られる情報は多いに越したことはないと思います。

確かに動脈圧があると安心するのは事実です。