Envelhecimento Cerebral e Demência
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Envelhecimento Cerebral e Demncia
Actualizao Clnica
Joo MassanoServio de Neurologia Hospital S. Joo e Faculdade Medicina Universidade do Porto
23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009
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Objectivos
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Actualizao clnica na rea do envelhecimento cerebral e deteriorao
cognitiva
Consulta e compilao de dados da literatura cientfica actualizada, de cariz
eminentemente clnico, sobre o tema
Foco nalgumas das questes pertinentes em discusso no contexto da
investigao clnica e da prtica clnica (e.g. biomarcadores, novas
teraputicas,)
Ponto de partida para discusso geral informal
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Metodologia
Joo Massano | 26 Junho 2009
Busca utilizando PubMed (palavras chave: dementia, cognitive deterioration, mild
cognitive impairment, Alzheimers disease)
Busca manual nos stios electrnicos de: Brain; Neurology,; Annals of Neurology;
Archives of Neurology; Lancet Neurology; European Journal of Neurology; Journal of
Neurology; Alzheimers & Dementia, Alzheimers Disease & Associated Disorders;
Geriatrics & Gerontology International; International Psychogeriatrics; International
Journal of Geriatric Psychiatry; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
Artigos disponveis desde Julho 2008; em Ingls, Portugus, Francs e Espanhol
Reviso e seleco da literatura ( 3000 artigos 450 80); compilao de
dados e apresentao breve com base na literatura seleccionada (enviesamento
da escolha pessoal?)
Por razes prticas no sero abordados em profundidade os detalhes
metodolgicos de cada trabalho
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Envelhecimento, Dfice Cognitivo Ligeiro,
Demncia (sentido lato) e Doena de Alzheimer
Actualizao Clnica
23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009
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Actividade fsica e funcionamento cognitivo
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo longitudinal observacional, 70 adultos 50 anos com queixas de memria
no demenciados; 2 grupos de caractersticas semelhantes: um foi submetido a
programa de exerccio fsico durante 24 semanas e o outro manteve actividade
habitual
Melhoria ligeira funcionamento cognitivo, aos 18 meses, no grupo que foi submetido
a programa de exerccio fsico (ADAS-cog, CDR)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
2509 idosos, MMSE aplicado no incio e aos 3, 5 e 8 anos; diversas variveis
analisadas.
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Aps 8 anos:
30% mantiveram funcionamento
cognitivo
54% deteriorao minor
16% deteriorao major
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Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Manuteno do funcionamento
cognitivo associada a:
Idade
Raa branca
Escolaridade (liceu ou +)
Literacia 9 ano
No fumar
Reserva
cognitiva?
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Escolaridade e profisso: reserva cognitiva
Joo Massano | 26 Junho 2009
Avaliao da relao do metabolismo cerebral (FDG-PET) e escolaridade e
profisso no DCL-a e DA provvel
242 DA provvel, 72 DCL-a, 144 controlos saudveis; avaliao N-Psic
extensa, escala de AVD-i de Lawton, NPI e Ham-DRS (todos os doentes e
35 controlos); re-avaliao em mdia ao fim de 14,3 meses
Escolaridade e profisso foram usados como indicador ou marcador de
reserva cognitiva
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Escolaridade e profisso: reserva cognitiva
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Padro de maior
hipometabolismo na DA (pr-
cneo e reas TP posteriores)
correlaciona-se com
indicadores de maior reserva
cognitiva
Padro de hipometabolismo no
DCL-a, correlacionado com
indicadores de maior reserva
cognitiva, recapitula em grande
parte o padro encontrado na
DA
Dados a favor de que a reserva
cognitiva tem um papel
importante nas fases pr-
demenciais
Hip
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bolis
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(vs. c
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fiss
o
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MCI e depresso
Joo Massano | 26 Junho 2009
A presena ou ausncia de
depresso no distingue os
que progridem para DA dos
que no progridem.
Mas o perfil de depresso
melanclica ou a presena
de sintomas depressivos por
2-3 anos associam-se
progresso
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
60 indivduos com
DCL-a seguidos
durante mais de 4
anos (mdia)
52% deprimidos
(GDS 30 itens)
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DCL Demncia: taxa de progresso
Joo Massano | 26 Junho 2009
Anlise conjunta de estudos com durao 5 anos; 9 estudos na populao geral
(comunidade) + 6 em centros especializados
Taxa anual de converso: 4,2% (3,9-4,6%, IC 95%)
Taxa cumulativa de converso (mdia): 31,4% para demncia e 32,8% para DA (apenas
um estudo encontrou taxa progresso para demncia 50%)
Valores um pouco maiores nos estudos em centros especializados do que na
comunidade
Valores menores dos que encontrados em estudos mais curtos (10-15%); sugere que a
progresso maior nos primeiros anos e depois diminui com o passar do tempo
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Atrofia LTM versus Doena CV
Joo Massano | 26 Junho 2009
152 doentes com DCL; RM cerebral para determinar atrofia LTM e doena
crebro-vascular (lacunas, enfartes, micro-hemorragias); seguimento durante 2 anos
( 1)
47% progrediram para demncia (37% DA, 10% no DA DVa, DFT, DLB); os que
progrediram eram mais velhos e tinham MMSE mais baixo
Progresso para DA associada a atrofia do MTL; demncia no DA associada a
hiperintensidades periventriculares, lacunas nos gnglios da base e micro-
hemorragias (estas sem significncia estatstica)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Dieta mediterrnica
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo observacional longitudinal, em Nova Iorque (comunidades multi-tnicas); 2364
pessoas (1800 cognitivamente normais, os restantes tinham DCL); acompanhamento
mdio 4,5 anos;
Foi verificada a adeso dieta mediterrnica (DiMe) e avaliada a prevalncia de DCL e a
progresso de DCL para DA (avaliao N-Psic + CDR)
Feito ajuste para idade, sexo, etnicidade, escolaridade, genotipagem ApoE, ingesto
calrica, IMC e tempo entre avaliao de base e o diagnstico
Quanto maior o ndice de adeso DiMe: (1) menor a probabilidade de ter DCL (28%
de diferena risco entre os mais e menos aderentes dieta) e (2) menor a probabilidade
de progredir de DCL para DA (48% de diferena de risco entre os mais e menos
aderentes dieta)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Durao do sono e risco de demncia
Joo Massano | 26 Junho 2009
Coorte de 3286 participantes sem demncia no incio do estudo
Categorias: 5h (short sleeper), 6h, 7h (referncia), 8h, 9h (long sleeper)
tempos de sono nocturno e sesta diurna
Risco aumentado para os short e long sleepers (RR 2.34, p
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Personalidade e estilo de vida
Joo Massano | 26 Junho 2009
506 idosos Sucia (idade mdia 83 anos), seguidos em mdia durante 6 anos, sem demncia
na segunda avaliao do Kungsholmen Project com avaliao de personalidade (Eysenck
Personality Inventory); avaliao de eventual demncia (144 casos diagnosticados)
No foi encontrada relao significativa entre a incidncia de demncia e alto nvel de
neuroticismo ou baixa extroverso isoladamente
Parece haver uma diminuio de incidncia nas pessoas com baixos ndices de neuroticismo
com um estilo de vida inactivo ou isoladas socialmente
Incidncia menor de demncia nos que tm baixo neuroticismo e alta extroverso
(melhores mecanismo de coping?) em comparao com AN/AE (novelty-seekers), BN/BE e
AE/BE (HR 0.51, IC 95% 0.28-0.94)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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DA: a longa caminhada
Joo Massano | 26 Junho 2009
Base de dados do estudo PAQUID, 14 anos de seguimento, 3777 pessoas
350 desenvolveram DA (foram comparados com 350 controlos saudveis); avaliao
cognitiva, funcional e sintomas depressivos
Verificou-se um declnio de funes cognitivas, detectveis em teste, at 12 anos
antes do diagnstico
Primeiro dfices memria semntica e formao conceptual; passados 2 anos
perderam alguma independncia nas AVD; nos 3 anos finais houve um agravamento
notrio at fase de demncia progresso prodrmica longa na DA
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Tratamento anti-HTA e DA
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo post-mortem de 291 crebros com patologia DA pura (BraakV e VI) ou
claramente predominante; com e sem HTA em vida, tratados ou no
24 medidas neuropatolgicas (placas e tranas, critrios CERAD + algumas regies
corticais adicionais); ajuste para variveis de confuso habituais
O grupo com HTA medicado tinha carga patolgica significativamente menor que o
sem HTA; o grupo com HTA no medicado tinha mais patologia que o HTA
medicado e semelhante ao sem HTA
Efeito do tratamento anti-HTA na proteco contra patologia DA?
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Durao do tratamento anti-HTA e demncia
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo prospectivo desde 1990-
1993 at 2005; 6249
participantes (60% mulheres,
idade mdia 68.4 anos);
verificao dos registos de
farmcia
Risco de aparecimento de
demncia reduzido em 8% por
cada ano de tratamento anti-
HTA se at aos 75 anos de
idade e em 4% por cada ano
acima dessa idade
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Prevalncia de demncia aps os 90 anos
Joo Massano | 26 Junho 2009
911 participantes do The 90+ Study;
Prevalncia nas mulheres 45%
(dobra a cada 5 anos aps os 90) e
homens 28% (estvel a partir dos
90)
No foi feito estudo por etiologia
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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DA: maior declnio funcional nos muito idosos
Joo Massano | 26 Junho 2009
Comparao 114 doentes
85 anos 572 < 85 anos, que
vivem na comunidade;
seguidos durante 2 anos em
16 centros da French AD
network; feitas avaliaes
clnicas, MMSE e escala de
AVD a cada 6 meses
Taxa de declnio cognitivo
semelhante mas de declnio
funcional maior nos mais
velhos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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O delirium no apenas um percalo
Joo Massano | 26 Junho 2009
Dados extrados do registo do Massachusetts Alzheimers Disease Research Center
Cognio verificada de forma longitudinal atravs do valor informao-memria-
concentrao na escala de Blessed
72 doentes tiveram delirium e 336 no
Ajustando para variveis de confuso verifiou-se que a taxa de declnio cognitivo
era maior aps estado confusional: 2.5 pontos antes versus 4.9 pontos aps
Importncia da preveno para impedir um maior declnio cognitivo?
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: LCR (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Amostra retirada do estudo ADNI. Avaliao no LCR de A 1-42, tau total, p-tau 181:
100 casos DA ligeira, 196 MCI e 114 controlos sem alteraes cognitivas
Confirmao post-mortem do diagnstico em 56 casos de DA (52 controlos de
idade semelhante)
Biomarcador mais sensvel para deteco de DA foi a A 1-42 : 96,4%
33 dos 37 casos de MCI que progrediram para DA tinham o padro de LCR tpico
de DA
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: LCR (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo dos biomarcadores de LCR em pessoas com dfice cognitivo subjectivo
(60), DCL-a (71), DCL-na (37) e controlos saudveis (89); seguimento at 3 anos
Perfil de DA (razo anormal A 1-42:tau no LCR): DCL-a (79%) > DCL-na (68%) >
DCS (52%) > controlos (31%)
Houve declnio cognitivo nos DCL-a e DCL-na (MMSE, AVDs), mas h marcadores
sugestivos de DA nos DCL-a, DCL-na e DCS
Nos doentes com DCL-a o perfil foi preditivo do aparecimento de DA (OR 26.4, IC
95% 1.6-456.4)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Lancet Neurology
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Biomarcadores: LCR (3)
Joo Massano | 26 Junho 2009
95 DA e 72 controlos; no final teste de sensibilidade e especificidade, com
ocultao, em 30 DA iniciais e 28 controlos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: sangue (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: sangue (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
H uma assinatura plasmtica na DA; diferencia os MCI que progridem para DA,
mas no detecta alteraes em controlos saudveis (no um teste preditivo)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: RM (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Anlise com voxel based morphometry da substncia branca e cinzenta em doentes com DA (15) , DCL-a (17) e controlos saudveis (16)
RM 2.0T
3 grupos semelhantes idade e escolaridade
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: RM (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Atrofia de SC nos
mesmos locais no
DCL-a e DA, mas
com gravidade
menor no primeiro
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: RM (3)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Atrofia de SB apenas na
DA degenerescncia
walleriana e microleso
vascular isqumica
como motor da
progresso de DCL-a?
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: RM (4)
Joo Massano | 26 Junho 2009
96 DA, 226 DCL, 112 controlos com pelo menos 3 RM cerebrais sucessivas
DCL e DA perda volume hipocampo em 6 meses e perda acelerada a partir de um
ano. Correlao com gentipo ApoE 4 e valores baixos de A 1-42 no LCR
(As peas do puzzle parecem encaixar)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: PET com marcao de patologia (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
PET-PiB em 9 pessoas com episdio depressivo major na fase tardia da vida (7 com critrios para MCI) + dados de 8 idosos saudveis para comparao
2 deprimidos sem MCI = reteno de PiB igual aos controlos
Em 3 dos outros reteno semelhante DA
Depresso no idoso um prdromode DA?
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Biomarcadores: PET com marcao de patologia (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
FDDNP: marca placas e tranas, j estudado na DA
Estudo de 29 DCL e 27 controlos saudveis
3 grupos identificados: LG (low global), HT/PC (high
temporal and posterior cingulate) e HF/PA (high frontal
and parietal)
HF/PA e HT/PA semelhantes em termos cognitivos e
muito piores que os controlos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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TYM: Teste a Sua Memria
Joo Massano | 26 Junho 2009
94 DA, 31 demncias no
DA e 540 controlos
saudveis
Feitas avaliaes j
padronizadas (MMSE,
ACE)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Diagnstico DA: 93% sensibilidade e 86%
especificidade (MMSE 52% sensibilidade)
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TYM: Teste a Sua Memria
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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D. Alzheimer: tambm autossmica recessiva?
Joo Massano | 26 Junho 2009
Sujeito com DA de incio aos 36 anos com evoluo progressiva e perda de autonomia em 8
anos; RM com atrofia crtico-subcortical e marcadores LCR consistentes com DA; mutao
A673V em homozigotia no gene APP
Irm com DCL-a com a mesma mutao em homozigotia
6 familiares de ambas as linhas parentais (idades 21-88 anos) sem alteraes cognitivas com
mutao num alelo apenas
Heterozigotia protectora (inibe a amiloidognese)
Mutao ausente em 200 controlos e 100 casos de DA espordica
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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I-Che no DCL: adiamento da progresso?
Joo Massano | 26 Junho 2009
Ensaios individuais no demonstraram benefcio na progresso para DA
Meta-anlise de 3 ensaios aleatorizados e controlados (total 3574 doentes, cerca de
1:1 placebo versus frmaco activo)
Diminuio do risco de progresso de DCL para DA/demncia em 25% com o uso
a longo prazo de I-Che (resultados consistentes com recurso a vrios modelos
estatsticos)
Tolerabilidade semelhante, mas uma taxa de drop-out e de morte (no atribuda ao
frmaco) um pouco maior (no significativa) nos braos com frmaco activo
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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EAC: donepezil no DCL (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Ensaio aleatorizado, controlado por
placebo, multi-cntrico, 48 semanas;
donepezil 5mg/dia 6 semanas + 10mg/dia
42 semanas
Medidas primrias eficcia: ADAS-cog,
CDR-SB; medidas 2rias para avaliao de
cognio, humor e sintomas
neuropsiquitricos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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EAC: donepezil no DCL (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Pequeno benefcio da
interveno
farmacolgica na
cognio mas sem
benefcio global
No colide
necessariamente com os
resultados da meta-
anlise (interveno
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Donepezil no DCL + depresso
Joo Massano | 26 Junho 2009
576 participantes com DCL do estudo
ADCS, 3 anos, dupla ocultao donepezil
vs. vitamina E vs. placebo; BDI para
avaliao dos sintomas depressivo (ponto
de corte 10); avaliao dos doentes at
progresso para DA ou fim do estudo; na
incluso 208 deprimidos e 548 no
deprimidos
Resultados: (1) depresso prediz
progresso para DA e (2) donepezil
retardou a progresso para DA nos
sujeitos deprimidos com DCL-a
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Teraputica do DCL na Califrnia (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo multi-cntrico (10 centros
especializados em DA), 578 doentes
Valores mdios: idade 75.1 anos,
escolaridade 14.9 anos, MMSE 26.6
pontos, BRDRS 1.7 pontos
77.4% raa caucasiana, 47.8% mulheres;
DM em 19.6%; HTA em 63.3%; EAM
prvio em 7.8%; AVC/AIT prvio em
13.0%
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
28,7%
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Teraputica do DCL na Califrnia (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
P
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Ginseng (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
61 doentes, durao12 semanas; KRG (Korean red ginseng) em alta dose, KRG em
baixa dose e controlo (1:1:2); todos os doentes estavam tratados com anti-DA h
pelo menos 6 meses
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Ginseng (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Ensaio aberto, prospectivo, 12 semanas; 58 pessoas com DA tomaram ginseng e 39
serviram de controlo; avaliados s 12 semanas; pararam o frmaco; re-avaliao s
24 semanas
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Ginkgo biloba (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
96 doentes DA, com pelo menos 50 anos; aleatorizao com dupla
ocultao: extracto de gingko biloba EGb761, donepezil (5mg/d, 4 semanas
e depois 10mg/d) ou os dois; 22 semanas durao
Resultados de eficcia semelhantes (cognitivos, funcionais,
neuropsiquitricos, escala de depresso) nos trs braos do estudo, com
ligeira tendncia a superioridade na teraputica de combinao
Tolerabilidade melhor no brao s com EGb761
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Ginkgo biloba (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo na comunidade, 6 meses, extracto padro de gingko biloba
120mg/dia versus placebo
176 participantes com demncia ligeira a moderada (++ Centro Sade)
Sem efeito na ADAS-cog ou qualidade de vida relatada pelo cuidador
(QOL-AD)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Ginkgo biloba (3)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Galantamina na fase grave de DA
Joo Massano | 26 Junho 2009
DA fase grave: 207 galantamina e 200 placebo
Eficcia superior ao placebo ao nvel da cognio (SevereImpairment Battery)
Sem eficcia demonstrada nas AVD
Eventos adversos semelhantes nos 2 grupos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Inibio dupla das colinesterases: poupana de SB na DA?
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo de seguimento do volume da SB na DA, em 26 doentes tratados com os 3 inibidores das colinesterases (10 mg donepezil, 32 mg galantamina e 9-12mg rivastigmina)
RM com voxel based morphometry: incio e s 20 semanas
Grupo tratado com rivastigmina mostrou declnio menor do volume da SB
Hiptese dos autores: talvez a inibio dupla das colinesterases (acetil e butiril) tenha um efeito benfico sobre a perda de volume de SB e conectividade subcortical na DA
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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I-Che e memantina: dois para o tango
Joo Massano | 26 Junho 2009
142 doentes s cuidados no
farmacolgicos, 122 com I-Che e
116 com I-Che+memantina
Seguimento mdio 30 meses;
anlises tendo em conta co-
variveis
Combinao diminui a taxa de
declnio cognitivo e funcional
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Estudo retrospectivo: 140
teraputica combinao, 387 s com
I-Che e 416 sem teraputica
Seguimento mdio 62 meses; tidas
em conta co-variveis habituais
Tempo para internamento em lar foi:
< I-Che < I-Che+memantina
No houve diferenas no tempo
decorrido at morte entre os 3
-
I-Che e sncope
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo de coorte de base populacional
19803 pessoas com demncia a tomar I-
Che e 61499 controlos
Mais idas ao hospital nos doentes tratados,
por sncope, bradicardia, para insero de
pacemaker definitivo e por fractura da
anca
2 variveis diferem entre os grupos!
(doena e medicamento)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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AINEs e DA (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
1019 clrigos do Religious Orders Study; seguimento durante 12 anos
Avaliao 328 crebros
Sem relao entre uso de AINEs e: diagnstico clnico de DA (209
casos), declnio cognitivo e patologia cerebral (placas e tranas)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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AINEs e DA (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Anlise conjunta de 6 estudos
observacionais
13 499 pessoas; 820
desenvolveram demncia
Uso de AINEs (cerca 30% do
total) reduziu risco de demncia;
paracetamol no tem qualquer
efeito no risco
No h diferenas entre AINEs
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Estatinas e risco de DA
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo prospectivo, 6992 participantes;
ao fim de 9 anos 582 tinham DA; foi
ento avaliado o uso de estatina ou no
(apenas dicotmico) e o tipo (lipoflica
vs. no lipoflica), bem como o uso de
outros frmacos anti-dislipidmicos
S o uso de estatinas se associou a uma
diminuio do risco de ter DA,
independentemente do tipo (hazard
ratio 0.57; IC 95% 0.37-0.90)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Dimebon na DA ligeira a moderada (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
26 semanas
Sem outra medicao
antidemencial
Placebo vs. dimebon
20mg 3id
-
Dimebon na DA ligeira a moderada (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Eficaz ao nvel da cognio, AVDs e sintomas neuropsiquitricos
Bom perfil de segurana e tolerabilidade (boca seca, humor ligeiramente deprimido)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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PBT2 na DA (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
PBT2: composto que atenua a aco
do zinco e do cobre na
oligomerizao da beta amilide
12 semanas; placebo, PBT2 50 ou
250mg id
DA inicial, medicados com I-Che
MMSE, ADAS-cog, bateria N-Psic
(WMS, RAVLT, TMT, fluncia
categrica), NPI
Biomarcadores plasma e LCR
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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PBT2 na DA (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Objectivo1rio atingido: boa tolerabilidade
Objectivo1rio no atingido: no alterou MMSE
nem ADAS-cog
Objectivo 2rio parcialmente atingido na dose
250mg: melhoria cognitiva (s TMT parte B e
fluncia categrica funes executivas)
Objectivo 2rio atingido: diminuio dos nveis
de A -42 no LCR (dependente da dose)
No alterou nveis de Zn, Cu e biomarcadores
de DA no plasma: indicador de mecanismo de
aco no SNC
No alterou NPI, restantes testes cognitivos
Boas indicaes de segurana e eficcia
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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DA: o que h de novo em teraputica
Joo Massano | 26 Junho 2009
Disponvel em www.geecd.org
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Intervenes no farmacolgicas (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Reviso sistemtica de estudos aleatorizados e controlados: apenas 3
encontrados (2 comparavam eficcia na cognio e 2 nas AVDs)
No h evidncia de eficcia ao nvel da cognio ou AVDs
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Intervenes no farmacolgicas (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo 4 semanas, 19 MCI e 10 DA fase ligeira, programa de reabilitao cognitiva
(planeamento actividades, treino de assertividade, tcnicas de relaxamento, tcnicas
para lidar com o stress, uso de auxiliares de memria, treino de memria, treino
motor)
MCI: melhoria nas AVDs, humor, memria verbal e no verbal (12 MCI controlo)
DA: melhoria na memria verbal
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Intervenes no farmacolgicas (3)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Intervenes no farmacolgicas (4)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Sndromes de Demncia
Frontotemporal
Actualizao Clnica
23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009
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DFT apresentando-se como psicose (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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DFT apresentando-se como psicose (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Pensamento desorganizado, comportamento desorganizado, alterao personalidade, disfuno cognitiva (pr-frontal),2 alucinaes (cobras), 1 parania
DFTtpica
Esquizofrenia?
DFT-DNM
Dvidas
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DFT no progressiva (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
71 casos de bvFTD (45 progressivos e 26 no progressivos), com pelo menos 3
anos de seguimento
Etiologia dos no progressivos: desconhecida
Difcil diferenciar os grupos com base na clnica, mas diferentes nos resultados
cognitivos (Addenbrookes Cognitive Examination-revised) e algumas caractersticas
de suporte ao diagnstico
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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DFT no progressiva (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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DFT no progressiva (3)
Joo Massano | 26 Junho 2009
24 casos de bvFTD e 12 controlos foram sujeitos
a RM e FDG-PET quantitativo
Os casos foram divididos em 15 com RM anormal
e 9 com RM normal
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Os 15 com RM anormal tinham hipometabolismo nas regies mdio e rbito-frontal e os 9
com RM normal tinham metabolismo igual aos controlos
A avaliao cognitiva e de sintomas comportamentais no separou os dois grupos: fenocpias?
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TDP-43 (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
FTLD-U, FTLD-MND, ALS:
proteinopatiaTDP-43
multissistmica?
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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FTLD-U no TDP-43 (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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FTLD-U no TDP-43 (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
FTD espordica com predomnio de alteraes comportamentais e de
personalidade
Idade mdia aparecimento 40 anos, durao mdia 7 anos (M>H: 9 vs. 5)
Histologicamente FTLD-U no TDP-43 (++) ou DLDH (+); incluses
neuronais intranucleares nalguns casos
Nova entidade clnico-patolgica?
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PGRN nveis plasmticos como marcador
Joo Massano | 26 Junho 2009
Mtodo mais barato de
rastreio de eventuais
mutaes da PGRN
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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FTLD: em que p estamos? (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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FTLD: em que p estamos? (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Outras Demncias
Actualizao Clnica
23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009
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A batalha continua
Joo Massano | 26 Junho 2009
Sem concluses nem pistas inovadoras
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Relao cognio sintomas axiais na DP
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo prospectivo a 6 anos: 24 doentes Parkinson (Hoehn&Yahr 2) e 20
controlos
Relao sintomas motores axiais e cognio
J apresentado detalhadamente nesta reunio
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Memantina na DCLewy e D-DP (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo 24 semanas, grupos paralelos
72 doentes com Demncia com
Corpos de Lewy ou Demncia
associada doena de Parkinson (34
para memantina e 38 para placebo)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Memantina na DCLewy e D-DP (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Memantina: melhoria CGIC e ateno nos testes de velocidade motora,
mas no no MMSE, DAD, NPI e UPDRS
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Demncia rapidamente progressiva (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Busca de casos com autpsia entre Jan/2000 e Set/2007, no Mayo Clinic
Medical Records Linkage System com as palavras rapid, dementia (n=96)
Seleco dos que tm curso de doena at morte, no mximo, de 4 anos
e diagnstico histopatolgico de doena neurodegenerativa (n=22)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Demncia rapidamente progressiva (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Diagnstico histopatolgico
CJD: 8 (todos < 12M)
FTLD-MND: 5
CBD/PSP: 4
DLBD: 3
DA: 2
Tpico: estado confusional ps-op ou
associado a doena, depois bem
durante 2 anos, seguida de progresso
rpida at morte (4-12M)
Idades: 33-85 anos
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Demncia rapidamente progressiva (3)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Pesquisa no Mayo Clinic Medical Record Linkage System, entre 1996 e 2006,
de casos com demncia rapidamente progressiva; idade entre os 17 e os 45
anos; progresso desde o incio sintomas at morte no mximo em 18
meses
Excluso de casos com encefalopatia esttica e atraso mental
N=22 (50% mulheres), idades 18-44 anos
18% casos com histria familiar de alterao neurolgica semelhante ao
probando
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Demncia rapidamente progressiva (4)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Demncia rapidamente progressiva (5)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Doena de Creutzfeldt-Jakob: aumento de incidncia?
Joo Massano | 26 Junho 2009
Demonstrao de que o facto de haver mdicos informados e motivados
melhora a deteco da doena e o nmero de autpsias at simula
aumento de incidncia para o dobro!
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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DCJ e transfuso sangunea
Joo Massano | 26 Junho 2009
Rastreio das causas de morte de pessoas sujeitas a transfuso de dadores
falecidos com DCJ
36 dadores e 436 receptores (329 falecidos), 144 sobreviveram pelo menos 5
anos aps a transfuso
Nenhum dos falecidos teve DCJ
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Doena de Creutzfeldt-Jakob: LCR
Joo Massano | 26 Junho 2009
Apresentado detalhadamente hoje
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Doena de Creutzfeldt-Jakob: ensaio clnico
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo observacional, 107 doentes que podiam escolher receber
quinacrina 300mg no incio do seguimento ou mais tarde
Bem tolerado mas no alterou o curso da doena
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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No esquecer causas menos frequentes (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Homem 37 anos com dfices de memria, apatia, perda de inibio
Passados 4 anos: crises epilpticas focais occipitais com generalizao aps 4 anos
Sem parkinsonismo ou mioclonias
Diagnosticada DFT aos 44 anos de idade
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Doena de Kufs
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No esquecer causas menos frequentes (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Siderose superficial
Homem 71 anos, com deteriorao
cognitiva e funcional com 1 ano de
evoluo
Surdez grave bilateral desde h 2
anos
MMSE 22/30
Alteraes memria, capacidade
visuo-construtiva e fluncia verbal
Sem outras alteraes, incluindo
cerebelosas ou extrapiramidais
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Sintomas neuropsiquitricos e
psicolgicos. O Cuidador.
Actualizao Clnica
23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009
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Antipsicticos e mortalidade na demncia
Joo Massano | 26 Junho 2009
Aleatorizao para continuar, durante 12
meses, antipsictico (n=64) ou passar a
placebo (n=64)
Antipsicticos: tioridazina, cloropromazina,
haloperidol, trifluoperazina, risperidona
Medida primria: mortalidade aos 12 meses
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Antipsicticos e alteraes metablicas
Joo Massano | 26 Junho 2009
186 homens e 236 mulheres; CATIE-AD (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
Alzheimers Disease): quetiapina, risperidona, olanzapina, placebo (2:2:2:3)
Ganho substancial de peso nas mulheres com olanzapina (cerca de 70g/semana de uso); nos
homens no houve alterao do peso
Ganho de peso significativo no grupo que usou antipsicticos em relao ao que no usou
(antes das 12 semanas, das s 24 e depois das 24 semanas)
Olanzapina e quetiapina associadas a ganho substancial de peso e olanzapina a aumento da
cintura e diminuio de HDL
Sem alteraes de glicose, triglicerdeos e TA
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Centros de Dia
Joo Massano | 26 Junho 2009
30 doentes admitidos em Centro de Dia e 30
controlos com cuidados caseiros; avaliados no
incio e ao fim de 2 meses; avaliao do cuidador
(sintomas depressivos e Caregiver Burden Inventory)
Centros de Dia: melhoria sintomas
comportamentais dos doentes e alvio do fardo
dos cuidadores
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Musicoterapia (1)
Joo Massano | 26 Junho 2009
Musicoterapia: uso sistemtico de
instrumentos musicais para melhorar a
comunicao entre terapeutas e doentes
Demncia moderada a grave: 30 doentes para
musicoterapia e 29 para controlo (actividades
educacionais e de lazer)
3 ciclos de 10 sesses (30 min cada) ao longo
de 16 semanas (avaliao s 8, 16 e 20
semanas); MMSE permaneceu estvel (9-10/30)
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Musicoterapia (2)
Joo Massano | 26 Junho 2009
20 doentes (e cuidadores respectivos); 15 semanas; metade para terapia e metade
para os cuidados habituais; 3 terapeutas profissionais com certificao profissional
em musicoterapia
Interveno incluiu cantar, desenhar por inspirao musical, criar instrumentos
musicais, tocar instrumentos musicais e escrever canes.
MMSE permaneceu estvel nos dois; GDS, GQoL e NPI melhoraram
significativamente no grupo da musicoterapia; melhoria tambm no humor,
ansiedade e irritabilidade do cuidador
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Aromaterapia
Joo Massano | 26 Junho 2009
Demncia moderada a grave; MMSE
mdio 9
14 submetidos a aroma de lavanda 3
vezes por dia durante 1h; 14 controlos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Cuidador: interveno psicoeducacional
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estudo controlado, aleatorizado; 115 cuidadores de pessoas com DA
4 meses: interveno padro vs. interveno psicoeducacional (curso em que era
ensinado como lidar com o stress que advm de cuidar, estratgias para lidar com
alteraes neuropsiquitricas, aumento da satisfao com a vida)
Avaliao de stress, qualidade de vida e sade percebida do cuidador (Zarit, SF-36,
GHQ-28)
Melhoria no grupo de IP em todas as medidas
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Questes ticas e legais
Actualizao Clnica
23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009
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MCI, DA e conduo
Joo Massano | 26 Junho 2009
20 DA ligeira, 20 MCI, 19 controlos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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tica e capacidade dos idosos com doena mental
Joo Massano | 26 Junho 2009
This Consensus Statement offers to mental health clinicians caring for older people with
mental disorders, caregivers, other health professionals and the general public the setting
out of and discourse in ethical principles which can often be complex and challenging,
supported by practical guidance in meeting such ethical needs and standards, and to
encouraged good clinical practice.
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Concluses
Joo Massano | 26 Junho 2009
Estilo de vida saudvel e intelectualmente estimulante parece compensar na
deteriorao cognitiva (+ na preveno); importncia do rastreio e controlo de FRV
medidas de sade pblica? Campanhas de informao e sensibilizao?
Esforo notvel para a melhoria dos meios de diagnstico, sobretudo ao nvel da
especificidade da etiologia do quadro clnico (biomarcadores) custo-eficcia?
Empenho crescente para a obteno de mais e melhores teraputicas, especficas
para o processo fisiopatolgico em questo (sobretudo Doena de Alzheimer)
Progresso (empenho?) aparentemente menor em relao teraputica dos
sintomas neuropsiquitricos
Teraputica no farmacolgica: bom esforo, algumas novidades. Faltam dados
slidos baseados na evidncia que possam recomendar a(s) interveno(es)
Aspectos ticos e legais: gentica clnica, independncia e auto-determinao
(conduo, testamentos, outras decises de vida)
Cuidador: informar e educar; rastrear e tratar sintomas depressivos
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
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Envelhecimento Cerebral e Demncia
Actualizao Clnica
Joo MassanoServio de Neurologia Hospital S. Joo e Faculdade Medicina Universidade do Porto
23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009