Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010...
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Pr Frédéric Auber
Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
Université de Franche-Comté UFR Sciences Médicales et Pharmaceutiques
• Entérocolite ulcéro-nécrosante – Connaître la physiopathologie, les principes du
traitement, les indications et modalités du traitement chirurgical.
• Volvulus du grêle et anomalies de rotation mésentérique – Connaître l’embryologie de l’anse intestinale primitive
et les mécanismes des anomalies de rotation, les modalités diagnostiques et thérapeutiques.
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Eichenwald EC, Stark AR. N Engl J Med 2008:358:1700-11. VLBW=very low birth weight=birth weight < 1500g
Epidémiologie
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• Entérocolite ulcéro-nécrosante du prématuré – La forme la plus fréquente des entérocolites – 0,7-1,1 NEC pour 1000 naissances vivantes – Le plus souvent intervalle libre > 8-10 jours / naissance – Incidence inversement proportionnelle au terme de
naissance/poids de naissance – Mortalité : 15-30% – Mortalité inversement proportionnelle au terme de
naissance/poids de naissance
Epidémiologie
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Henry MCW, Moss RL. In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010
VLBW=very low birth weight=birth weight < 1500g
Epidémiologie
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Physiopathologie
TLR=toll-like receptor
Neu J, Walker WA. N Engl J Med 2011:364:255-64.
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Diagnostic
Classification de Bell Critères de définition de la NEC selon Bell (Kliegman RM. J Pediatr 1990; 117:836)
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• Stade I: NEC suspectée
– Etat général : • Altération non spécifique, incluant apnée,
bradycardie, léthargie et instabilité thermique – Signes digestifs:
• résidus gastriques et recherche de sang dans les selles positive
– Radiologie: • normale ou non spécifique
Bell
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• Stade IIA: NEC « légère »
– Etat général : • Idem stade I
– Signes digestifs: • distension abdominale avec ou sans sensibilité,
bruits abdominaux absents et sang dans les selles – Radiologie:
• iléus avec anses dilatées et pneumatoses intestinales focales
Bell
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• Stade IIB: NEC modérée :
– Etat général : • acidose modérée et thrombocytopénie
– Signes digestifs: • Œdème/infiltration de la paroi abdominale,
sensibilité à la palpation avec ou sans masse palpable
– Radiologie: • pneumatose importante et ascite. Présence possible
d'air dans la veine porte intra-hépatique (pneumatose portale)
Bell
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• Stade IIIA: NEC avancée :
– Etat général : • Acidose, coagulopathie • Oligurie, hypotension
– Signes digestifs: • Œdème diffus, abdomen érythémateux et induré
sans masse palpable – Radiologie:
• ascite importante et anse sentinelle persistante sans signe de perforation
Bell
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• Stade IIIB: NEC compliquée:
– Etat général : • détérioration des signes vitaux et des paramètres
paracliniques, choc et instabilité. – Signes digestifs:
• signes de perforation – Radiologie:
• Pneumopéritoine
Bell
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4h plus tard
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Critères de définition de la NEC selon Bell (Kliegman RM. J Pediatr 1990; 117:836) • Stade I: NEC suspectée
– Clinique: non spécifique, incluant apnée, bradycardie, léthargie et instabilité thermique – Status digestif: résidus gastriques et recherche de sang dans les selles positive – Radiologie: normale ou non spécifique
• Stade IIA: NEC « légère » – Clinique: Idem stade I – Status digestif: distension abdominale avec ou sans sensibilité, bruits abdominaux absents et perte
de sang dans les selles – Radiologie: iléus avec anses dilatées et pneumatoses intestinales focales
• Stade IIB: NEC modérée – Clinique: acidose modérée et thrombocytopénie – Status digestif: oedème de la paroi abdominale, sensibilité à la palpation avec ou sans masse
palpable – Radiologie: pneumatose importante et ascite. Présence possible d'air dans la veine porte intra-
hépatique. • Stade IIIA: NEC avancée
– Clinique: acidose respiratoire et métabolique, ventilation assistée pour apnée, hypotension, anurie, neutropénie, coagulation intravasculaire disséminée.
– Status digestif: oedème diffus, abdomen érythémateux et induré. – Radiologie: ascite importante et anse sentinelle persistante sans perforation.
• Stade IIIB: NEC avancée – Clinique: détérioration des signes vitaux et des paramètres paracliniques, choc et instabilité
électrolytique. – Status digestif et radiologie: signes de perforation
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Autres modes d’exploration
• Echographie doppler • NIRS (Near Infra-red spectroscopy)
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Diagnostics différentiels
• Enterocolite de l’enfant né à terme – Souffrance périnatale – Cardiopathies congénitales – Maladie de Hirschsprung
• Perforation intestinale focale spontanée • Volvulus intestinal • Iléus réactionnel (sepsis)
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Perforation intestinale focale spontanée
• Prématurés • Pneumopéritoine spontané • 2 premières semaines de vie • Etat général conservé, pas de signes
inflammatoires ou infectieux • Survenue indépendante de l’alimentation • Radiographie = pas de pneumatose intestinale • Anapath = muqueuse saine
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Coates EW et al. Pediatrics 2005:116:e241-6.
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Stratégies préventives
Neu J, Walker WA. N Engl J Med 2011:364:255-64.
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Stratégies thérapeutiques
• Repos digestif, sonde nasogastrique en aspiration • Nutrition parentérale • Antibiothérapie intra-veineuse à large spectre • Traitement des troubles hémodynamiques,
respiratoires et hydro-électrolytiques • Surveillance multimodale (clinique, leucocytes,
plaquettes, Radio, +/-pressions intra-vésicales, NIRS)
• Avis chirurgical précoce
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« Arsenal » chirurgical
• Ponction exsufflatrice • Drainage • Laparotomie
– Dérivation digestive – Résection intestinale - Dérivation – Résection-anastomose – Parfois, « wait and second look » – « Clip and drop » – Laparostomie
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Indications
• NEC Bell I et IIA : – Traitement médical
• NEC Bell IIB stable – Traitement médical ou chirurgie
• NEC Bell IIB se détériorant – Bell IIIA: – Chirurgie (ou drainage)
• NEC Bell IIIB: – Chirurgie (ou drainage)
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Moss RL et al. N Engl J Med 2006:354:2225-34.
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« Arsenal » chirurgical
• Ponction exsufflatrice – Perforation focale spontanée – NEC IIIA (perforée) avec très mauvaise
tolérance respiratoire, avant la chirurgie
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Laparotomie
• Dérivation digestive : – Economie de résection – Complications des stomies, chirurgie itérative
• Résection – Dérivation – Ablation des zones de nécrose – Complications des stomies, chirurgie itérative
• Résection-anastomose – Chirurgie en 1 temps – Pas toujours possible
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« Arsenal » chirurgical
• Drainage ou laparotomie – Bell IIIA (perforée) – Détérioration clinique constante malgré
réanimation maximale – Indications controversées ou « au cas par cas »:
• Absence d’amélioration • Pneumatose portale • Occlusion persistante
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« Arsenal » chirurgical
• Enterocolite multifocale: – Dérivation d’amont – « clip and drop » – « Wait and second-look »
• Enterocolite diffuse: – « Wait and second-look » – Laparostomie – Accompagnement palliatif
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Second-look
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Second-look
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Second-look
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Laparostomie
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Evolution
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Evolution • Mortalité
– 15-30 %
Fitzgibbons SC et al. J Ped Surg 2009:44:1072-6.
![Page 61: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/61.jpg)
• Syndrome du grêle court – 25 % (?) – 3ème cause de
transplantation intestinale chez l’enfant
Evolution
Fishbein TM. N Engl J Med 2009:361:998-1008.
![Page 62: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/62.jpg)
• Complications des enterostomies (50%) – Prolapsus – Sténose – Rétraction – Désunion – Hernie parastomiale – Twist – Fistules – Irritation cutanée – Deshydratation, troubles hydro-électrolytiques
• Date rétablissement débattue
Evolution
![Page 63: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/63.jpg)
• Sténoses intestinales – 10-35 % – Le plus souvent coliques – En moyenne à 3 semaines d’évolution mais
parfois plus tardives – Dépistage par radiographie standard d’abdomen
et lavement opaque rétrograde
Evolution
![Page 64: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/64.jpg)
Rees C, Pierro A, Eaton S. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2007:92:F193-F198.
Anomalies de développement neurologique:
Evolution
NEC vs no-NEC
![Page 65: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/65.jpg)
Rees C, Pierro A, Eaton S. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2007:92:F193-F198.
Anomalies de développement neurologique:
Evolution
Medical-NEC vs Surgical-NEC
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Evolution • Mortalité
– 15-30 % • Syndrome du grêle court
– 25 % • Complications des enterostomies
– 50 % • Sténoses intestinales
– 10-35 % • Complications neurologiques • Retard de croissance
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![Page 68: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/68.jpg)
Malrotation intestinale
Volvulus sur mésentère commun
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Volvulus intestinal
• Volvulus total du grêle vs volvulus segmentaire
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Volvulus intestinal
• Volvulus total du grêle vs volvulus segmentaire • Volvulus total du grêle
– Malrotation intestinale le plus souvent – Autres causes de mésentère commun (laparoschisis, hernie de
coupole diaphragmatique) – Parfois primitif (prématurés)
• Volvulus segmentaires – Brides post-opératoires – Bride congénital, bride omphalo-mésentérique sur Meckel – Hernies internes – Sur ileus méconial (mucoviscidose) (parfois volvulus total) – Sur atrésie digestive – Primitif = idiopathique…..
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Volvulus sur mésentère commun
• Pic de fréquence durant le premier mois de vie (75%), et la majorité avant 1 an (90%)
• Mais susceptible de survenir à tous les âges (y compris adulte)
• Le plus souvent sur anomalie de rotation isolée. • Facteur de risque principal = mésentère étroit • Parfois dans le contexte d’un laparoschisis, d’une
omphalocèle ou d’une hernie de coupole diaphragmatique
• Parfois dans un contexte polymalformatif.
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Mésentère commun et malrotation • Incidence estimée : 1 pour 6000 naissances
vivantes • Véritable incidence sous estimée ? (0,2 % des
opacification hautes,… 1% des autopsies …) • Parfois dans un contexte polymalformatif.
– laparoschisis, omphalocèle, hernie de coupole diaphragmatique
– Hétérotaxie – Malformations ano-rectales, cardiopathies, diaphragme
duodénal • Aneuploïdies : Trisomie 21
![Page 73: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/73.jpg)
Disposition intestinale normale – Description classique de la rotation
• Intestin moyen vascularisé par l’AMS • Allongement rapide de l’intestin moyen : > anse
intestinale primitive • Rotation de l’anse intestinale primitive autour de
l’axe de l’AMS, de 270° dans un sens anti-horaire (vue par en avant) – 90° dans la hernie physiologique ( 6ème-10ème semaine) – 90° pendant la réintégration (10ème semaine) – 90° dans l’abdomen
• Fixation : accolements des mésos
![Page 74: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/74.jpg)
Embryologie médicale. Langman, Sadler, Pagès. Editions Pradel, 6ème édition.
Embryon humain 6 semaines
![Page 75: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/75.jpg)
Embryologie médicale. Langman, Sadler, Pagès. Editions Pradel, 6ème édition.
![Page 76: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/76.jpg)
Embryologie médicale. Langman, Sadler, Pagès. Editions Pradel, 6ème édition.
Embryon humain 8 semaines
![Page 77: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/77.jpg)
Embryologie médicale. Langman, Sadler, Pagès. Editions Pradel, 6ème édition.
![Page 78: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/78.jpg)
Embryologie médicale. Langman, Sadler, Pagès. Editions Pradel, 6ème édition.
![Page 79: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/79.jpg)
Peycelon M, Kotobi H. EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2012: [Article40-440].
![Page 80: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/80.jpg)
Peycelon M, Kotobi H. EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2012 [Article40-440].
![Page 81: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/81.jpg)
Disposition intestinale normale – Croissance différentielle (Kluth 2003)
• Etude sur l’embryon de rat • Facteur principal : croissance du duodénum sous
la racine du mésentère commun • Croissance de la partie proximale de l’intestin
moyen « pousse » le caecum • Positionnement « passif » du caecum en fosse
iliaque droite durant la réintégration de l’anse intestinale primitive
![Page 82: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/82.jpg)
Kluth D, Fiegel HC, Metzger R. Seminars in Pediatric Surgery. 2011;20:145-51.
Embryons rat J14 J14,5 J15 J16
J14 J14,5
J15 J16
![Page 83: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/83.jpg)
Little DC, Smith SD. In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010
Disposition normale Absence de “rotation”
Brides de Ladd
“Rotation” incomplète
![Page 84: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/84.jpg)
Mésentère commun et malrotation • Incidence estimée : 1 pour 6000 naissances
vivantes • Véritable incidence sous estimée ? (0,2 % des
opacification hautes,… 1% des autopsies …) • Parfois dans un contexte polymalformatif.
– laparoschisis, omphalocèle, hernie de coupole diaphragmatique
– Hétérotaxie – Malformations ano-rectales, cardiopathies, diaphragme
duodénal • Aneuploïdies : Trisomie 21
![Page 85: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/85.jpg)
Circonstances de diagnostic
![Page 86: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/86.jpg)
Diagnostic du mésentère commun • Découverte dans un contexte malformatif
classique (laparoschisis, hernie de coupole diaphragmatique)
• Découverte fortuite chez un patient asymptomatique
• Découverte devant une complication: – Volvulus aiguë – Volvulus « chronique » ou obstacle duodénal
sur les brides de Ladd, ou volvulus intermittent
![Page 87: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/87.jpg)
Applegate KE. Radiographics 2006;26:1485-1500.
![Page 88: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/88.jpg)
Diagnostic prénatal
• Volvulus sur malrotation intestinale: rare Diagnostics les plus fréquent en prénatal : • Sur ileus méconial (mucoviscidose) • Sur atrésie digestive • Primitif = idiopathique…..
![Page 89: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/89.jpg)
Volvulus prénatal sur mucoviscidose
Crédit échographie: Dr Alain Martin
![Page 90: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/90.jpg)
Volvulus aiguë
• Volvulus aiguë : – Symptomatologie sur-aiguë – Urgence vitale – Occlusion par strangulation
• Stase lymphatique, ischémie veineuse, puis artérielle, nécrose, état de choc, perforation,… décès
– Douleurs abdominales d’apparition brutale, vomissements bilieux, rectorragies, troubles hémodynamiques.
![Page 91: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/91.jpg)
Symptomatologie sub-aiguë ou chronique
• Volvulus « chronique » ou obstacle duodénal sur les brides de Ladd, ou volvulus intermittent – Symptomatologie « chronique » – Douleurs abdominales récurrentes – Vomissements bilieux récurrents
![Page 92: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/92.jpg)
Diagnostic positif du volvulus aiguë
• Radiographie d’abdomen sans préparation • Opacification du cadre duodénal (TOGD,
….avec le D !) • Echographie doppler • TDM abdominale avec injection • Parfois,… pas le temps de faire de
l’imagerie : laparotomie ou coelioscopie exploratrice d’emblée !
![Page 93: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/93.jpg)
![Page 94: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/95.jpg)
![Page 96: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/96.jpg)
Cadre duodénal normal
![Page 97: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/98.jpg)
![Page 99: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/99.jpg)
![Page 100: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/100.jpg)
![Page 101: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/101.jpg)
Echographie doppler
![Page 102: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/102.jpg)
Echographie doppler
Position normale Position normale
Position anormale
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Whirlpool sign
![Page 104: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/104.jpg)
Traitement du mésentère commun • Indication chirurgicale indispensable si
symptomatique ! • Indication « au cas par cas » sur les découvertes
fortuites – « couple » TOGD-Lavement opaque – Intérêt +++ de la coelioscopie exploratrice – Traitement par coelioscopie
![Page 105: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/105.jpg)
Traitement du volvulus sur mésentère commun
• Extrême urgence chirurgicale • Parfois sans imagerie si tableau clinique typique et
signes cliniques de gravité • Procédure de Ladd (décrite en 1932) • Chirurgie « à ciel ouvert » ou coelioscopie
![Page 106: Entérocolite ulcéro-nécrosante · In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010 Disposition normale Absence de “rotation” Brides de Ladd “Rotation” incomplète](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022041800/5e50a9d07d0ff24c8775caef/html5/thumbnails/106.jpg)
Ladd’s procedure : les étapes clefs
- Détorsion du volvulus - Evaluation vitalité
- Pas de résection - Résection … limitée - Second-look
- Section des brides de Ladd - Elargissement du mésentère - Appendicectomie - Positionnement de la masse intestinale en position
de non-rotation : grêle « à droite » - colon « à gauche »
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Little DC, Smith SD. In Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth edition 2010
Ladd’s procedure
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Peycelon M, Kotobi H. EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2012 [Article40-440].
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Peycelon M, Kotobi H. EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2012 [Article40-440].
Ladd’s procedure
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Ladd’s procedure : Voies d’abord
- Open : - Transverse droite dans l’hypochondre droit - Médiane (« grands » - adultes)
- Cœlioscopie - Mesentere commun asymptomatique +++ - Volvulus aiguë (mais attention au traumatisme des anses
ischémiées)
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Complications • Mortalité (?) • Invagination (3 % ?) • Syndrome du grêle court • Re-volvulus (5% ?) • Occlusion sur bride (10 % ?)