7/23/2019 Entrega de Equipos de Proteccin Personal

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ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC ACTI

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI

N FIRMA FIRMA

1 Botas de segurdad

! Cas"o de segurdad

# Bar$%ue&o

' Ta(o)es (ara o*dos

+ Ore&eras adosa$,es a, "as"o

- Le)tes de segurdad tra)s(are)tes

. Le)tes de segurdad os"uros

/ Le)tes (ara o0"orte

Careta (ara so,dar

12 Careta (ara es3er,ar

11 4ua)tes "ortos de 3a)o$ra1! 4ua)tes (ara so,dar

1# 4ua)tes de )eo(re)o

1' Res(rador (ara so,dar

1+ F,tros (ara res(rador

1- Ma)d, (ara so,dar

1. Ma)gas (ara so,dar

1/ Es"ar()es (ara so,dar

RA5N SOCIAL ODENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO 6Dre""7)8 dstrto8de(arta3e)to8 (ro9)"a:

NOMBRE DEL E;UIPO DEPROTECCIN PERSONAL

FEC

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1 U)=or3es &ea)s

!2 Po,os a>u, "o) ,ogo

!1

!!

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!+!-

RESPONSABLE DEL RE4ISTRO

No3$re? Cargo? Fe"@a?

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C7dgo?

Vers7)? 21

Fe"@a de a(ro$a"7)?

IDAD ECONMICA

CAR4O

FIRMA FIRMA FIRMA

N TRABAJADORES EN EL CENTROLABORAL

FEC

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Fr3a?