Entéroscanner et entéroIRM: comment et pour quoi · artérielle tardive et portale = 35 et 80 s...
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Entéroscanner et entéroIRM:Entéroscanner et entéroIRM:
comment et pour quoi comment et pour quoi
Magaly ZappaMagaly Zappa
Radiologie, Hôpital BeaujonRadiologie, Hôpital Beaujon
De quoi dispose-t-on ?
Entéroscanner avec entéroclyse
Entéroscanner par voie orale
EntéroIRM avec entéroclyse
EntéroIRM par voie orale
Techniques de réalisationTechniques de réalisation
Entéroscanner avec entéroclysePréparation
À jeun depuis 8 h pour les solides
Pas de jeune hydrique car augmente la déshydratation et donc la
réabsorption
Pas de prémédication en France
Antispasmodique possible pendant le remplissage, peu avant
l’acquisition
Risque de vomissements plus important (arrêté dans notre
pratique)Maglinte, Radiol Clin N Am 2007Orjollet-lecoanet, J Radiol 2000
Kermarrec, J Radiol 2007
Entéroscanner avec entéroclyseSonde et remplisssage
Sonde naso-jéjunale sous scopie : sonde 8F (9 à 13 aux USA)
Au moins dans la première anse jéjunale pour limiter le reflux
gastrique
Remplissage avec un entéroclyseur si possible (++)
Eau tiède (confort du patient)
Quantité :
– 1,6 à 2 l (moyenne 1,8 l)
Pilleul, Radiology 2006
Entéroscanner avec entéroclyseAcquisitions
Acquisition abdomino-pelvienne sans IV vers 1,5 l,
Injection de 2 ml/kg de produit de contraste iodé au
débit de 3 à 4 cc/s en fonction du poids du patient
Kemarrec, J Radiol 2007Maglinte, Radiol Clin N Am 2007
Entéroscanner avec entéroclyseAcquisitions
Deux acquisitions :
artérielle tardive et portale = 35 et 80 s dans la majorité
des cas
Artérielle vraie (20 à 25 s) et 80 s si recherche de cause
d’hémorragie à bas bruit (permet de mieux voir les
malformations vasculaires causales)
– But diagnostique mais aussi pour diminuer les faux positifs
(spasmes) Schmidt, Eur Radiol 2006Kemarrec, J Radiol 2007
Maglinte, Radiol Clin N Am 2007
Entéroscanner avec entéroclyseContraste intra-digestif
Neutre = hypodense
– Eau :
réabsorbée rapidement mais moins lorsqu'elle est infusée
par l’entéroclyseur, et l’acquisition TDM est rapide
Moins de vomissements
70% distension optimale et 28% distension correcte
– Mannitol dilué (2,5 à 5%)
Moins de réabsorption
Meilleure distension (18 mm contre 13 mm avec l’eau)
Effets secondaires Boudiaf, Radiology 2004Kemarrec, J Radiol 2007
Entéroscanner avec entéroclyseContraste intra-digestif
Positif = hyperdense
– Hydrosolubles dilués de 4 à 15% ou baryte diluée à 6%
– Utilisé surtout aux USA (Maglinte)
– Pas d’injection IV de contraste iodé
Maglinte, Radiol Clin N Am 2007
Entéroscanner par voie orale
Jeune de 4 heures
Ingestion d’un produit de contraste neutre
– Eau (réabsorption
– Mannitol à 5%, méthylcelulose, PEG
Glucagon en fonction des équipes
Paulsen, Radiol Clin N Am 2007
Entéroscanner par voie orale
Un passage sans IV pour vérifier la distension
Injection de contraste IV identique à celle utilisée pour
l’entéroscanner avec entéroclyse
Paulsen, Radiol Clin N Am 2007
Différents contrastes possibles
– Contraste positif : hyperintense en T1 et T2 (abandonnés)
– Contraste négatif : hypointense en T1 et T2 (artéfacts, prix)
– Contraste biphasique : hypoT1 et hyperT2
Eau : réabsorbée trop rapidement (inconvénient majeur en
IRM car dure longtemps, 20 à 30 mn)
Mannitol à 5%, méthylcellulose, PEG : problème des effets
secondaires digestifs (diarrhée) – peuvent être diminués en
augmentant la dilution Giovagnoni, Abdom Imaging 2002Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005
Fidler, Radiol Clin N Am 2007
EntéroIRM Contrastes digestifs
EntéroIRM Entéroclyse
Patient à jeun
Sonde naso-jéjunale placée sous scopie après l’angle de Treitz
Entéroclyseur IRM-compatible
1500 à 2000 ml de contraste, 80-200 ml/min
Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005
EntéroIRM Voie orale
Patient à jeun
600 à 1500 ml de contraste absorbés per os
Utilisation d’un antipéristaltique : indispensable contrairement à en
TDM car les séquences sont plus longues, et donc plus sensibles
aux mouvements digestifs
Giovagnoni, Abdom Imaging 2002Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005
Fidler, Radiol Clin N Am 2007
EntéroIRMVoie orale vs entéroclyse
Par entéroclyse vs par voie orale, 38 patients
40 patients Distension moindre mais apport diagnostique identique Détection lésions muqueuses moins bonne Détection identique pour sténoses, complications
sens spécif VPP VPN
Entéroclyse 88 84 82 89
Voie orale 88 89 89 89 Negaard, Eur radiol 2007Masselli, Eur radiol 2008
Negaard, Scand J Gastroentérol 2008
Entéroclyse Voie orale
Douleurs abdominales + -
Inconfort abdominal + -
Répétabilité - +
EntéroIRMVoie orale vs entéroclyse
Voie oraleVoie orale
Plus agréable pour le Plus agréable pour le
patient +++patient +++
non irradiant ++non irradiant ++
plus facile de réalisationplus facile de réalisation
Meilleure analyse du Meilleure analyse du
mésentèremésentère
Suffisant en pratiqueSuffisant en pratique
Entéroclyse Entéroclyse
meilleure distension ++meilleure distension ++
Monitorage du remplissageMonitorage du remplissage
lésions muqueuses lésions muqueuses
superficielles +++superficielles +++
EntéroIRMEntéroIRMSéquences (I)Séquences (I)
Pondération T2Pondération T2
Visualisation des anses Visualisation des anses
pleines (« transit du grêle de pleines (« transit du grêle de
luxe») avec analyse luxe») avec analyse
muqueuse, du calibre, de muqueuse, du calibre, de
l’épaisseur de la paroil’épaisseur de la paroi
Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000
Furukawa, Radiographics 2004
EntéroIRMEntéroIRMSéquences (II)Séquences (II)
Pondération T1Pondération T1
Étude de l’intensité et de Étude de l’intensité et de
l’aspect de la prise de l’aspect de la prise de
contraste de la paroi, et de la contraste de la paroi, et de la
prise de contraste des prise de contraste des
ganglionsganglions
Avec suppression de graisse Avec suppression de graisse
pour mieux visualiser la prise pour mieux visualiser la prise
de contrastede contrasteGourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
Gourtsoyiannis, Eur Radiol 2001
EntéroIRMEntéroIRMPlansPlans
Coronal Coronal
– Explore l’ensemble du grêle en une acquisition Explore l’ensemble du grêle en une acquisition
– Similaire au transit du grêle (dernière anse ++)Similaire au transit du grêle (dernière anse ++)
AxialAxial
– Complète l’exploration Complète l’exploration
– Analyse en double incidenceAnalyse en double incidence
Complément ?Complément ?
– Autre planAutre plan
– Coupes plus fins sur la région maladeCoupes plus fins sur la région malade
Quel examen dans quelle Quel examen dans quelle indication ?indication ?
EntéroIRM par voie orale
Maladie de Crohn +++Maladie de Crohn +++
⇒ Evaluation de l’activité
⇒ Evaluation de la longueur et de la localisation de la ou des
atteintes = cartographie
⇒ Recherche des complications (abcès)
⇒ évaluation des traitements
EntéroIRMAvantages et limites
Avantages
Séquences rapides d’une apnée Étude dynamique Excellent contraste tissulaire Acquisition dans différents plans
de espace Absence d’irradiation Meilleure tolérance du
gadolinium Femme enceinte
Limites
Résolution spatiale et temporelles nettement inférieures à celle du scanner
Accessibilité et coût Claustrophobie Manque d’habitude des
radiologues (qui trouvent le scanner plus facile à interpréter)
EntéroIRM vs entéroscanner dans la MC
Deux études prospective
– Entéroscanner vs entéroIRM vs transit du grêle
– Entéroscanner vs entéroIRM
– Ref = iléocoloscopie + biopsies
Résultats
– Sensibilité IRM/scanner/TG similaire
– IRM/scanner > TG pour complications extraluminales
– Qualité des images : IRM plus basse que TDM (p=0.005) car moins bonne résolution spatiale
Lee, Radiology 2009
Sémiologie IRMSémiologie IRM
Epaississement pariétalEpaississement pariétal
Intensité du rehaussement pariétalIntensité du rehaussement pariétal
Aspect du rehaussement:Aspect du rehaussement:
– Stratifié, en cocardeStratifié, en cocarde
– HomogèneHomogène
Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)
Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)
SclérolipomatoseSclérolipomatose
Fistules et abcèsFistules et abcès
Dilatation présténotiqueDilatation présténotiqueMaglinte, Radiol Clin N Am 2003
Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
Sémiologie IRMSémiologie IRM
Epaississement pariétalEpaississement pariétal
Intensité du rehaussement pariétalIntensité du rehaussement pariétal
Aspect du rehaussement:Aspect du rehaussement:
– Stratifié, en cocardeStratifié, en cocarde
– HomogèneHomogène
Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)
Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)
SclérolipomatoseSclérolipomatose
Fistules et abcèsFistules et abcès
Dilatation présténotiqueDilatation présténotiqueMaglinte, Radiol Clin N Am 2003
Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
T 2T 2
T1 gadoT1 gado
Sémiologie IRMSémiologie IRM
Epaississement pariétalEpaississement pariétal
Intensité du rehaussement pariétalIntensité du rehaussement pariétal
Aspect du rehaussement:Aspect du rehaussement:
– Stratifié, en cocardeStratifié, en cocarde
– HomogèneHomogène
Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)
Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)
SclérolipomatoseSclérolipomatose
Fistules et abcèsFistules et abcès
Dilatation présténotiqueDilatation présténotiqueMaglinte, Radiol Clin N Am 2003
Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
Signe du peigne (hyperhémie)Signe du peigne (hyperhémie)
AdénopathiesAdénopathies
SclérolipomatoseSclérolipomatose
Fistules et abcès
Dilatation pré sténotique
Entéroscanner
CliniqueClinique
– Anémie chronique ferripriveAnémie chronique ferriprive
– Saignement digestif inexpliquéSaignement digestif inexpliqué
– Douleurs abdominales chroniquesDouleurs abdominales chroniques
– Syndrome de Koenig hors maladie de Crohn (low Syndrome de Koenig hors maladie de Crohn (low
grade SBO)grade SBO)
Entéroscanner
ContexteContexte
– Recherche de tumeur endocrine du grêleRecherche de tumeur endocrine du grêle
Métas hépatiques sans primitif, pancréas normalMétas hépatiques sans primitif, pancréas normal
Clinique de syndrome carcinoïdeClinique de syndrome carcinoïde
– Autres maladies chroniques du grêle (maladie Autres maladies chroniques du grêle (maladie
coeliaque, complications +)coeliaque, complications +)
– Grêle radiqueGrêle radique
– Evaluation de la longueur de grêle restant après Evaluation de la longueur de grêle restant après
résections multiplesrésections multiples
Entéroscanner oral au mannitol
Evaluation du grêle restant après résectionEvaluation du grêle restant après résection
Bilan de grêle radiqueBilan de grêle radique
Maladie de Crohn (si IRM impossible ou non Maladie de Crohn (si IRM impossible ou non
disponible)disponible)
Entéroscanner avec entéroclyse
Impérativement pourImpérativement pour
– Syndrome de KoenigSyndrome de Koenig
– Tumeur du grêle surtout endocrineTumeur du grêle surtout endocrine
Le plus souvent possible pourLe plus souvent possible pour
– Tout le reste !!Tout le reste !! Maladies chroniques du grêleMaladies chroniques du grêle
Bilan de saignement digestif ou d’anémie ferripriveBilan de saignement digestif ou d’anémie ferriprive
Entéroscanner aux hydrosolubles
Recherche de fistule ou fuite extra digestive (post
opératoire)
Les autres indications en cas de contre indication à
l’injection IV de contraste iodé
Conclusion
IRM – Maladie de Crohn– Par voie orale
Scanner – Toutes les autres indications– Permet de faire un bilan global– À part dans certaines indications, le plus souvent
possible avec entéroclyse