SVEUILITE/UNIVERZITET VITEZ TRAVNIKFAKULTET ZDRAVSTVENE NJEGE STUDIJ I CIKLUSA;GODINA STUDIJA; I CIKLUS;III GODINASMJER: FIZOTERAPIJA I RADNA TERAPIJA

Rehabilitacija nakon kraniocerebralnih povredaSEMINARSKI RAD

Travnik, listopad 2014.

SVEUILITE/UNIVERZITET VITEZ TRAVNIKFAKULTET ZDRAVSTVENE NJEGE STUDIJ I CIKLUS;GODINA STUDIJA; I CIKLUS;II GODINASMJER:FIZIOTERAPIJA I RADNA TERAPIJA

Rehabilitacija nakon kraniocerebralnih povredaSEMINARSKI RAD

IZJAVA: Ja Enisa Begov student Sveuilita/Univerziteta Vitez Travnik,Indeks broj odgovorno i uz moralnu i akademsku odgovornost izjavljujem da sam ovaj rad izradila potpuno samostalno uz koritenje citirane literature i pomo profesora odnosno asistenta. Potpis studenta:__________________

STUDENT: Enisa BegoviPREDMET: Fizioterapija u pedijatrijiPROFESOR: Dr. Prof. Ivona StankoviASISTENT: mr. Anesa Zaimovi Moyer

SADRAJ

1.UVOD......................................................................................................................................42.RAZRADA TEME..................................................................................................................6 2.1.LAKE KRANIOCEREBRALNE POVREDE...................................................................7 2.1.1.CILJEVI LIJEENJA..................................................................................................7 2.1.2.POTRES MOZGA.......................................................................................................8 2.1.3.NEUROLOKA OSNOVA KONCEPTA..................................................................9 2.1.4.FRAKTURE LOBANJE............................................................................................11 2.2.TEKE KRANIOCEREBRALNE POVREDE...............................................................13 2.2.1.PANATOMIJA..........................................................................................................15 2.2.2.PATOFIZIOLOGIJA.................................................................................................163.LITERATURA.......................................................................................................................174.ZAKLJUAK........................................................................................................................18

1.UVOD

Kraniocerebralne ozljede obuhvaaju irok raspon najrazliitijih ozljeda strukture glave,pri emu su esto vidljive ozlejde obrnuto proporcionalne ozlejdama endokranijskih struktura (mozga, mozgovnih ovojnica,kranijskih ivaca ili krvnih ila).

Kraniocerebralne ozljede jedan su od vodeih javno zdravstvenih problema u svijetu. Trauma glave vodei je uzrok smrti u osoba do 40-ih godina ivota, osobito mlaih od 25 godina. Vodei uzrok kraniocerebralnih ozljeda su prometne nesree,potom padovi, sportske ozelejde i ozlejde vatrenim orujem preivjeli nakon traumatske ozljede mozga esto imaju znaajne kognitivne smetanjem,smetnje ponaanja i komunikacije,a kod nekih se razviju i kronine komplikacije

Kraniocerebralne ozljede meu najznaajnijim su i najeim problemima koje lijenik susree u svakodnevnoj praksi. Prvo, veoma su este, u Sjedinjenim Amerikim Dravama na etvrtom su mjestu po uestalosti kao vodei uzrok smrtnosti ukupno, a u osoba mlaih od 45 godina zauzimaju prvo mjesto. Dva milijuna godinje ima tako ozbiljne ozljede glave da mora biti hospitalizirano. Od ukupnoga broja smrti uzrokovanih traumom, 50% je uvjetovano zatvorenim ozljedama glave, a 30% ozljedama glave nanesenima vatrenim orujem.

Drugo, klinika prezentacija ozljeda ima veliki raspon (kada ih kvalificiramo prema ozbiljnosti i teini), od lakih i potpuno bezazlenih sve do najteih ozljeda uope, neizbjeno fatalnih. Svaki lijenik mora svladati temeljne spoznaje i naela postupanja s ozlijeenima u prvoj fazi nakon ozljeivanja: to je period kada se najmlai i najneiskusniju meu lijenicima susreu s njima i donose odluke o kojima umnogome ovisi daljnja pacijentova sudbina. Osim toga, osnove se moraju poznavati izvanredno dobro i zato to ponekada ozljede, koje se kliniki prezentiraju kao lake i bezopasne, mogu u vrlo kratkom vremenu prijei u kategoriju najozbiljnih. Pogrjene procjene mogu imati i ozbiljne mediko-legalne implikacije i utjecati na lijenikovu karijeru.

Tree, trokovi lijeenja toliko su veliki da ih ne mogu podnijeti ni najbogatije zemlje svijeta. U SD-u se samo na bolniko lijeenje potroi godinje 25 milijardi dolara, to je godinji proraun jedne manje europske drave (npr. veliine Republike Hrvatske). Veliinu posrednih trokova koji nastaju nakon akutne faze lijeenja kraniocerebralnih ozljeda (skrb o invalidnim osobama, cijena rehabilitacije, skrb o osobama u trajnom vegetativnom stanju i vrijednost izgubljenih radnih sati nemogue je izraunati.

Najstariji pisani dokument o ozljeama glave jest papirus Edwina Smitha, iz vremena 1700 godina ppirje Krista. U njemu su opisane etiri depresivne frakture,a preporukom da se rane ostave otvorene,kako bi se endokranijska upljina slobodno drenirala,re da se rane premazuju otopinom sainjenom od ljekovitih trava.

2.RAZRADA TEME

Rehabilitacija osoba s ozljedom mozga dugotrajan je, kontinuiran i vieznaajan (nerijetko i doivotni) proces. Ukljuuje rjeenje potencionalnih neurokirurkih, opih medicinskih, neurolokih, urolokih , oftamolokih , ortopedskih ortorinolaringolokih problema. Motoriki, osjetni , kognitivni i komunikacijski poremeaj moraju se prepoznati, procijeniti i adekvatni lijeiti.

Program rehabilitacije osoba s ozljedom mozga zahtijeva timski pristip, s iskusnim lanovima tima, koji je organski i funkcionalno multi-i interdisciplinaran. Multidisciplinarni-oznaava sudjelovanje vie razliitih medicinskih i nemedicinskih strunjaka razliitih profila. A interdisciplinirani- meusobnu suradnju strunjaka unutar pojedinih problema u rehabilitaciji i u cijelini. Rehabilitacija esto traje i godinu dana , i odvija se u razliitim okruenjima. Stacionarna medicinska rehabilitacija samo je poetna faza u rehabilitaciji osoba s ozljeodm mozga. Rehabiliracija osoba s ozeljedama mozga poinje ve nakon akutnog neurolokogg/ konzervativnog zbrinjavanja , po stabilitaciji opeg stanja ozlijeenika, u okruenju JIL. Cilj joj je prevencija moguih komplikacija i sekundarnih oteenja, te posjeenje senzomotornog oporavka i vraanja izgubljenih funkcija.

Slika 1. Kraniocerebralne povrede

Rehabilitacija osoba s ozljeodm mozga ne zavrava otpusnom iz Centra za rehabilitacijum ve se nastavlja u ambulantnim uvjetima, te u zajednici i obitelji , s ciljem potpune reintegracije osobe s ozljedom mozga. Prema ishodu lijeenja i rehabilitacije potrebno je procijeniti moguu preostalu radnu sposobnost u ozljeenika, provesti profesionalnu orjentaciju i edukaciju, uz adekvatan izbor zanimanja i osiguranje radnog mjesta.

2.1.LAKE KRANIOCEREBRALNE POVREDE

Lakim kraniocerebralnim ozljedama nazivamo sve ozljede glave u kojima nije dolo do ozljeivanja lubanje i endokranijalnim strukturama. Rije je o potpuno svjesnim , orjentiranim i komunikativnim pacijentima , bez neurolokog deficita ili bilo kakvih znakova koji upuuju na mogunost razvoja neurolokih komplikacija ozljede. U oko 40% sluajeva prisutne su rane i laceracije mekih tkiva oglavne (skalpa)[footnoteRef:2] [2: Levic Z. Osnovi savremene neurologije. Zavod za udzbenike I nastavna sredtva, Beograd 2005.]

2.1.1.CILJEVI LIJEENJA

Pri prvom pregledu pacijenta s lakim ozlejdama glave potrebno je pridravati se klinikog protokola,kako bismo:

1. Sa sigurnou (ako je to ikada u potpunosti mogue) potvrditi da se radi o lakoj ozljedi;2. Procijenili potrebu za radiografskom obradom3. Kiruki obradili rane skalpa i4. Donijeli odluku o reimu daljnje opservacije pacijenta.

Lake kraniocerebralne ozeljede (KCO) veoma su este i one izolirane i one udruene s drugima ozlejdama u polutraumatiziranih pacijenata. Uvelikoj seriji od 1904 hospitalizirana pacijenta u jednogodinjem razdoblju , 1777 (94 %) imali su lake, 64 (3%) srednje teke i 63 (3%) veoma teke KCO. U skupini tekih KCO umrlo je 30 pacijenata (48 %). S klinikog sapekta,kaje KCO nemaju veliku vanost, zacjeljuju spontano i nije im potrebno posvetiti posebnu panju. Vane postaju u posebnim okolnostima. [footnoteRef:3] [3: http://www.neurohirurgija.in.rs/povrede_mozga.html]

1. Kada se zbog neznaja ili nepanje previse znakovi koji upuuju na razvoj sekundarnih komplikacija zbog kojih lake ozljede prelaze u kategoriju tekih , za ivot opasnih ozljeda.2. Kada nakon lake ozljede glave doe do pacijentove patoloke fikscije za ozljedu i donaknadnog razvoja neurotske reakcije ili psihosomatskih manifestacija.3. Kada ozljeda ima mediko-legalne konsvenkvencije,a posebno kada pacijent nakon ozljeivanja kani ostvariti protuupravnu imavinsku korist ili neki drugi benefit (invalidninu,mirovinu,odreena radna prava i sl.).

U svim gore navedenim okolnostima izuzetno je vaan prvi pogled i procjena ,koju ,kako smo ve spomenuli , najee obavljaju manje podueni i manje iskusni lijenicci, koji su ogovoreni i za primarnu izvornu medicinsku dokumentaciju.

2.1.2.POTRES MOZGA

Koncept potres mozga zadrao se desetljeima u svojoj Prvotnoj jednostavnosti i ljepoti. Smratra se da dolazi do udara u glavu (ili glave o nekoj predmet ili podlogu) koji izaziva trenutani prekid modanih funkcija koji se manifestira potpunim prekidom svijesti te poremeajem vegatativnih i vestibularnih funkcija. Pretpostavljalo se da nema strukturnih oteenja , a udar djelovanjem kao s golemom spuvom brie plou na kojoj je zapisana memorija , te nastaje amnezija .

Je li to ba tako jednostavno?Ovdje su izloeni neki noviji koncepti,a samo jedno je sigurno: nita jo nije definitivno potvreno i potpuno jasno.

Slika 2.Potres mozga

2.2.3.NEUROLOKA OSOVA KONCEPTA

Istraivanja posljednjih desetljeca pridonijela su boljem razumijevanju nastanka, interreakcije i poremeaja ovjekovih viih mentalnih funkcija. Kao to je dobro poznato, mozak je sFiziolokog i psiholokog stajalita mogue podijeliti na tri odvojena sustava meusobno povezana s brzbroj veza: 1. Modano deblo;2. Diencefalon i limbini sustav i3. Kortikalni susutav.[footnoteRef:4] [4: Levic Z. Osnovi savremene neurologije. Zavod za udzbenike I nastavna sredtva, Beograd 2005.]

1. Modano deblo je najstariji dio mozga , a povezuje ostale diejlove mozga s kraljenicom modanom i periferijom. Kroz deblo dolaze u mozak sve informacije s periferije koje se nakon prespajanja u diencefalonu usmjeravaju prema korteksu. Bez ovog priljeva informacija kortikalna je funkcija nemogua, a, osim toga, impulsi iz debla ekscitiraju (aktiviraju) korteks, pripremajui ga za prijem novih informacija. Novi se impulsi primaju s poveanom pozornou, u starih koji se ponavljaju nastupa fenomen habituacije (trajno ponavljanje istih impuls biva ignorirano). S aspekta stanja svijesti (budnosti) postoje fizioloke varijacije u razini aktivnosti debla: od pune budnosti do pospanosti i sna (ili nesvijesti).

Slika 3. Modano deblo

2. Diencefalini sustav se nalazi u sredinjem dijelu mozga i prima podraaje iz modanog debla, specijalnih senzornih susatava i iz korteks. Njegova glavna zadaa jeste monitoriranje i filtracija ulaznih informacija,on odluuje koje su informacije vane funkcioniranje organizma kao cjeline.[footnoteRef:5] [5: http://www.neurohirurgija.in.rs/povrede_mozga.html]

3. Kortikalni sustav obavlja visoko specijalzirane funkcije . Liejva hemisfera,koja je najee dominantna, zaduena je za funkciju goovra. Nedominantna slui za spoznaju prostora i zbivanja u njemu. Oteenja ovog sustava dovode do smetnji u percepciji informacija s perfierije, njihovoj kognitivnoj obradbi i onemoguuju interpretiraciju, usporedbu i pohranu novih informacija. Prefrontalni je korteks vaan za planiranje i donoenje odluka, te za usmjeravanje jedinke k izvrenju planiranih ciljeva.

2.1.4.FRAKTURE LOBANJE

Tisue kraniograma snima se u kraniotraumatiziranih pacijenata na hitnom prijemu,traumatolokim centrima i radiolokim odjelima; samo 2-3 % njih ima pozitivan nalaz lezija katanih struktura glave. Postojanje frakture je , prema miljenju laika, ali prema slubenim stavovima pravosua ,pouzdano obiljeje teke kraniocerebralne povrede. Neurotraumatolozi, potkrjepljujui svoj stav brojnim argumentima, smatraju procjenu stanja svijesti najvanijim dijagnostikim postupkom, potiskujui vanost radiolokih pretraga u drugi plan. Ovakav stav podupire i injenica postojanja relativno velikoga broja veoma tekih ozljeda bez lezije kotanih struktura i obrnuto, odreen broj fraktura nije praen endokranijalnim oteenjima te nema utjecaja na funkcioniranje mozga.[footnoteRef:6] [6: Levic Z. Osnovi savremene neurologije. Zavod za udzbenike I nastavna sredtva, Beograd 2005.]

Slika 4: ematski prikaz preloma lobanje koji ima vie linija preloma, ali ne vri pritisak na mozak

U ovom su poglavlju rasvijetljene neke od ovih kontroverznih i objanjeno je:(i) Kakv je stvarno znaaj detekcije fraktura na kraniogramima;(ii) Kakv kliniki postupak primijetiit fraktura dijagnosticirana ;(iii) Kako izbjei neophodne pretrage, a ne napraviti profesionalni propust.

EPIDEMIOLOGIJA Odmah na poetku izlaganja treba naglasiti kako je detekcija kotane lezije najvaniji nalaz u lakih kraniocerebralnih ozljeda, jer upozorava lijenika na mogunost razvoja interakcijiskih hematoma i infekcija. U velikoj seriji od 3 558 kraniotraumatiziranih pacijenata, 80% nije imalo poremeaj svijesti ni neuroloki deficit.

U toj seriji u 51% pacijenata je poduzeta radiografska obradba, s pozitivnim radiololokim nalazom u samo 1,3% pacijenata (od 1 815 radiografiranih pacijenata dijagnosticirane su frakture u njih 24). U istoj skupini, kada su izdvojeni pacijenti s nekim od znakova koji upuuju na leziju ivanog sustava, situacija se radikalno mijenja: od 712 pacijenata 84% (598) je radiografirano i nalaz je bio pozitivan u 5% (30) pacijenata.

Uestalost fraktura mnogo je vea u hospitaliziranih pacijenata s tekim kraniocerebralnimozljedama: od 974 pacijenta iz internacionalne studije 65% (637) imalo je frakture lubanjskog svoda, a 21% (202 pacijenta) radioloki manifestnu frakturu na bazi lubanje. Frakture svoda u toj seriji bile su triputa ee. Odnos uestalosti izmeu linearnih i depresivnih fraktura je 82%:18%.

Slika 5 : tipovi hematoma. Epiduralni hematom je krvni ugruak izmedju kosti lobanje i omotaa mozga (dura mater); subduralni hematom je ugruak izmedju omotaa mozga i mozga; intracerebralni hematom je ugruak unutar mozga.

2.2.TEKE KRANIOCEREBRALNE POVREDE

Intracerebralni su hematomi krvni ugrci koj nakon traume nastaju intraparenhimalno, u pravilu , udrueni s drugima strukturnim lezijama i sa akutnim subduralnim hematomom, ASDH.

Najprije, ne postoje izolirani traumatski intracerebralni hematomi s jasnom granicom izmeu hematoma i okolnoga neoteenog mozga, kao to se to ponekada moe nai u cerebrovaskularnih oboljenja. Na nesreu, u medicinskom se argonu oba klinika entiteta prema lokalizaciji nazvaju intracerebralnim hematomima, a distinkcija se postie prefiksima traumatski, odnosno spontani hematom. [footnoteRef:7]Laici, ali, naalost, i neki manje obrazovani ili manje paljivi lijenici po automatizmu su skloni smatrati ih ako ne jednakim, a ono veoma slinim. To je daleko od istine jer je rije o dva nozoloki potpuno razliita entiteta koji se razlikuju po svemu: etiologiji, patoanatomskoj i klinikoj prezentaciji, po dijagnostikome protokolu koji treba primjeniti, po terapijskim opcijama i najzad prema prognozi i ishodu lijeenja. [7: Levic Z. Osnovi savremene neurologije. Zavod za udzbenike I nastavna sredtva, Beograd 2005.]

Slika 6: Nakon otvaranja lobanje (kraniotomija) prikazuje se ugruak krvi iznad tvrde moda ovojnice (epiduralni hematom) koji se odstrani i nakon toga se zaustavi krvarenje.

Uestalost i znaaj:Incidencija ICH je istovjetna incidenciji tekih kranicerebralnih ozljeda,oko 3% od svih ozeljeda glave.ETIOLOGIJA- Njihiv nastavak je povezan s tekim kraniocerebralnim traumom , esto su rezultat prometnih nezgoda i padova,a rjee nastaju pri izravnom udaru u glavu, npr. U fizikom obraunu.

KLAIFIKACIJAKlasina podjela prema vremenu nastanka istovjetna je onoj ASDH-a iz koje se ove ozljede najee i vezuju , na:(i) Akutne ICH (stare 3 dana)(ii) Subakutne (3dana- 3 tjedna)(iii) Kronine (satrije od 3 tjedna)

Ako klasifikaciju razmotrimo s klinikog aspekta, mogue je napraviti podjelu na samo dvije potpuno odvojene skupine, koje se manifestiraju razliitim klinikim prezentacijama, pristupima tretmanu i prognozom: na skupinu intraduralnih intracerebralnih hematoma (1 do 10 dana) i kroninih, starijih od deset dana. Niti podskupina subakutnih hematoma niti kroninih hematoma nema posebnu kliniku vanost.[footnoteRef:8] [8: http://www.neurohirurgija.in.rs/povrede_mozga.html]

Slika 7: strelica pokazuje hronini subduralni hematm, a povrina mozga je naznaena linijom

2.2.1.Panatomija

ICH su kolkcije krvi i krvnih ugruaka unurat modanog parenhina,najee u supkortikalnoj bijeloj masi i gotovo po pravilu su udrueni patoanatomskim lezijama karakteristinim za teke kraniocerebralne ozljede, u koje ubrajamo:1. Kortikularne kontuzije,2. Difuza oteenja bijele mase3. Rasprsnue renjeva mozga4. Razmekanje mozga5. Akutni subduralni hematomi[footnoteRef:9] [9: http://www.neurohirurgija.in.rs/povrede_mozga.html]

2.2.2.Patofiziologija

Novija su istaivanja dokazala sa su u nastanku tekih kraniocerebralnih ozljeda suddjeluju dva kljuna imbenika:(i) Velika brzina inpakta koja djeluje na kranij (ii) inejnica da sile djeluju na kranij koji nije fiksiran ve slobodno pokretan.

Ova dva su elementa od najvee vanosti za mehanizam nastanka obih ozljeda o akutnim subduralnim hematomima, ASDH i to nije sporno , jer ASDH sastavni dijelovi skro svake teke kraniocerebralne ozljede. sporno, jer su ASDH sstavni dijelovi skoro svake teke kraniocerebralne ozljede. Ukratko da ponovimo, zbog razliite brzine pokretljivosti mozga s obzirom na njegovu okolinu, dolazi do prskanja krvnih ila (najosjetljivije su kortikalne mostne vene, koje se ulijevaju u duralne sinuse.), udaranje mozga o nepravilni kotani reljef na bazi lubanje: posljedica su kortikalne kontuzije i rasprskavanje renjeva. Isti mehanizam odgovoran je i za nastanak difuznih oteenja bijele mase.[footnoteRef:10] [10: Levic Z. Osnovi savremene neurologije. Zavod za udzbenike I nastavna sredtva, Beograd 2005.]

3.ZAKLJUAK

Ukoliko oteenje nisu prevelika, integracija bi trebala biti uspjena . ivot nakon takve ozljede moe biti itekako kvlitetan i ispunjen. Njavie ovisi o osobi samojm i zbog toga je u trenutku ozljde i oporavka vano imati pozitivne ljude uz sebe .

To je od iznimne vanosti i obino radi veliku razliku u oporavku . Pokazalo se da pacijenti koji iza sebe imaju potporu puno bre napreduju i krajnji oporavak je obino bolji od osoba koji sami prolaze kroz oporavak.

4.LITERATURA

1. Levic Z. Osnovi savremene neurologije. Zavod za udzbenike I nastavna sredtva, Beograd 2005.2. Internethttp://www.neurohirurgija.in.rs/povrede_mozga.html

4